Esta es una tragedia que no se la deseo a nadie. Un ejemplo de lo peligroso que puede llegar a ser la incompetencia y la falta de importancia que le damos a ciertos trabajos e industrias. Es más que claro que en esa línea de trabajo no hay espacio para errores de ninguna clase y sin duda tiene que haber una reforma y reestructuración de la farmacéutica y farmacia. 
La farmacéutica Genfar

La acción de retirar los dos medicamentos por parte de la farmacéutica se puede ver como un acto de no maleficencia ya que se evita futuros incidentes y comprueba si fue por el mal procesamiento que se ocasionó lo sucedido. En caso de que si fueran los culpables, al ser una persona jurídica la única opción en que ellos podrían responder por sus actos es por medio de un incentivo monetario. Por lo que aunque la vida no tiene precio no hay otra acción que ellos pudieran hacer para compensar su error.

La farmacéutica es responsable directamente de lo sucedido debido a que no es posible que en la fórmula se indique un medicamento y se entregue otro. Esta debe tener controles más estrictos con los encargados de despachar las drogas acerca de su formación, si están leyendo de forma correcta la fórmula, son competentes a la hora de trabajar y si tuvieron la capacitación adecuada. 

Es importante resaltar que los efectos secundarios de cada uno de los medicamentos son muy diferentes, dado que un solo genera cefalea, vómitos y vértigos mientras el otro produce una depresión del sistema respiratorio; así mismo, el control de la dosis en niños fue un parámetro determinante. Por lo anterior, con la administración del tramadol se denota que no solo los efectos secundarios sino la excesiva dosis administrada condujeron la inesperada muerte de los niños que con el medicamento adecuado no se esperaba.

Éticamente se violaron dos principios:
1.Beneficencia: Hace referencia a prevenir el daño, o hacer el bien a otros; en nuestro caso particular las acciones de los implicados debieron estar enfocadas en proteger al paciente y evitar cualquier situación o condición que pudiese generarle daño.
2. No-maleficencia: Consiste principalmente en no dañar a otros, lo que incluye: No matar, no causar dolor y no incapacitar, evidentemente fue afectado pues se generó un daño irreversible a los dos niños y sus familias.

A ella le dijeron que eso era un purgante, pero ahora los médicos le dicen que era otro medicamento y que ahora sus hijos están muertos porque tuvieron una sobredosis. Ella y todos los ciudadanos confían es las farmacéuticas y ahora, por una confusión, han muerto sus hijos. La farmacéutica y la farmacia donde le vendieron el medicamento deben responder por esto y ahora todos deben tener cuidado e informarse de los medicamentos que compran. 

 La farmacéutica estaba segura de que el error no lo habían cometido ellos porque son producidos en plantas diferentes y nunca se mezclan en el transporte. Aun así, para velar por la tranquilidad y salud de todos, hizo lo que recoger todas las unidades de ambos medicamentos para asegurar que no volverá a pasar lo mismo. La experta en ética confirma que fue un acto de buena voluntad, éticamente correcto.

Se están violando los principios de beneficencia y no maleficencia. La discusión ética cambia si la responsabilidad es de la farmacéutica, la farmacia o el vendedor, pero esto no justifica el acto. La farmacéutica actuó de manera adecuada al retirar los medicamentos, es un acto de buena voluntad. Pero ahora, ¿qué se debe hacer? ¿Es correcto indemnizar a la familia de los niños? ¿Es ético pagar por una vida? El dinero no cubrirá el dolor que siente esta familia, tal vez un apoyo psicológico y un acompañamiento sean mucho más valiosos.

Administrar un medicamento a dosis 10 veces mayores a la indicada es evidentemente letal, sobre todo si se trata de un medicamento analgésico que afecta el sistema nervioso. La responsabilidad de este evento es producto de una cadena de errores; por eso, es importante que las farmacéuticas fabriquen envolturas de medicamentos que sea distintivas para cada tipo de fármaco, que las farmacias tengan conocimiento de los medicamentos que venden y que los padres de los niños verifique que le están dando a sus hijos el medicamento correcto.      

Para farmacias Cruz, este fue un error que trasciende también a otras instancias. Evidentemente, hubo un error, no intencionado, de la trabajadora que vendió un medicamento equivocado en farmacias Cruz Verde; pero que sirve que experiencia para abrir un debate acerca de la responsabilidad de otras instancias en la equivocación con medicamentos. Sabemos que no hubo intencionalidad de la farmacia; sin embargo, la farmacia toma partido de la responsabilidad de su trabajadora e invita a los padres a revisar los medicamentos que compran y administran a sus hijos.  

A nuestra consideración, este caso abrió un debate importante para sobre la responsabilidad de las instancias en estos casos. Más allá de las implicaciones legales, que creemos que son necesarias para sancionar a la farmacia, hay implicaciones de la farmacéutica e incluso de la madre. Las farmacéuticas deben fabricar medicamentos con envolturas distintivas, las farmacias tienen que educar mejor a sus trabajadores, los padres deben verificar lo que dan a sus hijos y el ministerio de salud deberías diseñar un mejor protocolo para sancionar y evitar estos casos. Está claro que el principio de beneficiencia y no maleficiencia fue infringido desde todas las instancias del caso y que esto sucede cuando los profesionales de la salud, incluyendo los profesionales en farmacia, no aplican los valores profesionales de excelencia y responsabilidad.