Estágio iniciado em 12/04/2021 e finalização prevista para 30/06/2021.

Durante o período de estágio eu pretendo aprimorar as minhas habilidades de raciocínio clínico e adquirir experiência através do acompanhamento de diferentes casos clínicos. Estou começando o período de estágio com um sentimento de insegurança e ansiedade.

DADOS SUPERVISOR ACADÊMICO
Gabriela C. Schaefer.
(51) 98129-9895  |  gabriela.schaefer@uniritter.edu.br

DADOS DOS LOCAIS DE ESTÁGIO
1. Catsindoor Clínica de Felinos, Porto Alegre/RS. Período 12/04/2021 a 30/06/2021. Supervisor Camila Selzer Ninomiya, e-mail: vetcamilaselzer@hotmail.com. 

 

Um felino doméstico, fêmea, sem raça definida, pelagem curta na cor preta, castrada, de 17 anos de idade e um peso aproximado de 4,400kg. O paciente possui o diagnóstico de Doença Renal Crônica (DRC) há dois anos e buscou atendimento para exames de rotina e avaliação da sua doença renal. Após a realização de exame ultrassonográfico, foi evidenciado a existência de efusão em espaço retroperitoneal adjacente ao rim esquerdo e, em menor quantidade, ao rim direto. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de Pseudocisto Perinéfrico bilateral secundário a Doença Renal Crônica, em felino doméstico, acompanhado durante estágio curricular supervisionado. 

Durante anamnese a tutora relatou que desde o seu diagnóstico de DRC em há dois anos, o paciente teve variações em seu escore corporal, sofrendo emagrecimento progressivo e após alguns meses, recuperando parcialmente seu peso. Durante o acompanhamento deste paciente ele manteve seu peso próximo a 4,400kg e escore corporal 6 (escala de 1 a 9). A tutora relatou normorexia, polidipsia, poliúria e normoquesia. O animal vive em apartamento, sem acesso à rua e com contactantes felinos. 

No exame físico o paciente apresentou-se levemente desidratado (6%), com a temperatura corporal normal (38°C) e pressão arterial sistólica dentro da normalidade (140mmHg). Não foi observado aumento de volume e algia em região abdominal. Como forma de controle de sua hidratação, o recebe 100ml de fluidoterapia subcutânea a cada 48 horas.

A presença de renomegalia uni ou bilateral possui diversos diagnósticos diferencias, entre os principais estão linfoma renal, nefrite intersticial granulomatosa por peritonite infecciosa felina, doença renal policística, hematoma, pielonefrite e hidronefrose. A ultrassonografia é o método de escolha para a diferenciação do pseudocisto perinéfrico e as demais causas de renomegalia. 

O linfoma renal é um importante diagnósticos diferencial de pseudocisto perinéfrico. No linfoma renal, a imagem ultrassonográfica apresentará espessamento subcapsular hipoecoico no rim. O diagnóstico de linfoma renal é feito através do método de punção aspirativa por agulha fina ou biopsia renal.  

A doença renal policística é caracterizada pela presença de múltiplos cistos que deslocam o parênquima renal. Nessa doença os cistos são considerados verdadeiros pois possuem um envoltório epitelial, ao contrário dos pseudocistos perinéfricos que são envolvidos apenas por uma camada fibrosa. Na maioria dos casos de doença renal policística existe um envolvimento hereditário, prevalecendo as ocorrências em gatos da raça persa. Os diagnósticos podem ser diferenciados por meio de um exame ultrassonográfico, pois a doença policística irá apresentar a imagem de múltiplos espaços anecóicos envolvidos por camadas epiteliais, envolvendo parcialmente o rim. Enquanto isso, o pseudocisto perinéfrico é visto com um acúmulo de conteúdo anecogênico envolvendo completamente o rim. 

Foi coletado sangue periférico para avaliação de hemograma, leucograma e bioquímicos. O hemograma e contagem de plaquetas apresentaram resultados dentro dos valores de referência para gatos. O leucograma apresentou linfopenia 308uL (valor de referência: 1500 a 7000uL), podendo estar associada ao estresse crônico ou inflamação crônica. Foi encontrada a presença de corpúsculos de Heinz (aproximadamente 8%). Os corpúsculos de Heinz estão associados a exposição do animal a substâncias oxidantes e podem estar presentes em diversas doenças, como por exemplo diabetes mellitus, hipertireoidismo e linfoma. As análises bioquímicas revelaram creatinina 3,20mg/dL (valor de referência: 0,8 a 1,6mg/dL) e ureia 128,10mg/dL (valor de referência: 32 a 54mg/dL). As análises de fósforo, potássio, albumina e fosfatase alcalina estavam dentro dos valores de referência para gatos.

A urina foi coletada por cistocentese guiada por ultrassonografia, mantida sob refrigeração e proteção luminosa e enviada ao laboratório poucas horas após a coleta. O antibiograma utilizou o método de cultura em meio sólido Ágar Sangue e Ágar MacConkey e não apresentou crescimento bacteriano. O exame relação proteína/creatinina utilizou o método Vermelho de Pirogalol e Colorimétrico (Labtest) e apresentou o resultado 0,42 (valor de referência: < 0,54 normal) em que a proteína urinária era 15mg/dL e a creatinina urinária 35,25mg/dL. A urinálise apresentou densidade urinária 1.016 (valor de referência: 1020 a 1040) indicando que a urina não está sendo concentrada de forma ideal, porém ainda não apresenta alterações importantes de filtração glomerular. A urina apresentou ausência de cilindros e de proteína. As demais análises químicas e sedimentares apresentaram resultados dentro da normalidade.   

A ultrassonografia foi realizada utilizando o equipamento Mindray Z50 Vet. Os rins apresentaram-se simétricos, em topografia habitual e com dimensões reduzidas (rim esquerdo mediu 2,73cm e rim direito mediu 2,61cm). A arquitetura e ecogenicidade encontraram-se normais, sem evidência de dilatação de pelve ou litíase, perda moderada da definição corticomedular e cortical espessada. As alterações renais são compatíveis com o diagnóstico de doença renal crônica. Foi visualizado a presença de líquido livre anecogênico em espaço retroperitoneal, adjacente ao rim esquerdo e em menor quantidade adjacente ao rim direito. Devido à ausência de epitélio envolvendo o conteúdo, foi confirmado ser pseudocisto perinéfrico intracapsular bilateral. Em abdômen médio/caudal esquerdo, caudal ao rim esquerdo, foi observado uma área amorfa hiperecogênica, com ecotextura heterogênea, medindo cerca de 4,47 x 1,14cm. Esse achado pode estar associado a neoformação ou processo inflamatório. Fígado, estômago e bexiga urinária encontravam-se dentro da normalidade. Baço e pâncreas encontravam-se com dimensões aumentadas e demais características dentro da normalidade. Foi evidenciado espessamento de alças intestinais em segmento duodeno (0,30cm) e jejuno (0,29cm), podendo estar associado a linfoma ou doença intestinal inflamatória. 

Foi realizado uma ultrassonografia de controle 15 dias após o primeiro exame, onde foi observado rins com contornos irregulares, perda moderada da relação corticomedular, cortical espessada, ecogenicidade elevada e dilatação de pelve em ambos os rins (pelve esquerda mediu 0,30cm e pelve direita mediu 0,37cm). As dimensões permaneceram reduzidas (rim esquerdo mediu 2,93cm e rim direito mediu 2,60cm). Observou-se aumento significativo da quantidade de líquido livre em espaço retroperitoneal em relação ao exame anterior. 

O pseudocisto perinéfrico é caracterizado pelo acúmulo de fluído ao redor de um ou ambos os rins, e recebe o nome de pseudocisto por não estarem envoltos a uma camada de tecido epitelial. O fluido extravasado pode estar localizado de forma intracapsular, entre o parênquima e a cápsula renal, ou extracapsular, entre a cápsula renal e a parede peritoneal. O paciente relatado apresenta PPN intracapsular em ambos os rins. A quantidade de fluido extravasado adjacente ao rim esquerdo era significativamente maior do que a quantidade adjacente ao rim direito. Não foi visualizado nenhuma estrutura sugestiva de tecido epitelial envolvendo o fluido, evidenciando que estava sendo visualizado pseudocisto e não cisto verdadeiros. 

O exame citopatológico do fluído que compõe o pseudocisto apresentará na maioria dos casos o resultado de transudato, com valores de ureia e creatinina semelhantes ao encontrado no sangue do paciente. O fluído drenado do PPN da felina Chiquita apresentou achados citopatológicos sugestivos de processo cístico, com valor de creatinina 2,90mg/dL, enquanto no sangue da paciente o valor de creatinina medido foi de 3,20mg/dL.

A etiologia da doença é pouco conhecida, podendo estar associado a causas traumáticas em que há extravasamento de urina entre a cápsula e o parênquima renal; estar associado a neoplasias, como por exemplo carcinoma de células de transição; pode ser o resultado de inflamação causa pela necrose de gordura perirrenal; ou pode ser de origem idiopática. Não existe predisposição de sexo ou raça para o surgimento do PPN. Em geral ocorre em gatos acima de 8 anos de idade e frequentemente em associação com doença renal crônica. 

 

 

Pergunta 1: O tratamento definitivo de pseudocisto perinéfrico é a ressecção cirúrgica da cápsula do pseudocisto, e a drenagem do fluido pode proporcionar um alívio momentâneo ao paciente. Porque o tratamento de escolha no caso relatado foi a drenagem cística? Quais são os prós e contras para a realização do tratamento definitivo? 

Resposta: O tratamento definitivo não foi cogitado para este caso pois o paciente já apresentava em exame ultrassonográfico rins pequenos, com pouca diferenciação corticomedular e por isso, submeter o animal idoso a uma cirurgia seria muito arriscado. 

 

Pergunta 2: A paciente possui diagnóstico de doença renal crônica a alguns anos e possivelmente o surgimento do pseudocisto perinéfrico associado a DRC. Qual a etiologia explica esse surgimento?

Resposta: Há relatos da associação entre PPN e DRC, porém nunca foi relatado o exato mecanismo de porquê um PPN é formado e qual a sua ligação a uma DRC. 

 

Pergunta 3: Qual o prognóstico do paciente caso não seja feito tratamento para PPN? Existe a possibilidade de rompimento da cápsula fibrosa e extravasamento do líquido para a cavidade abdominal?

Resposta: O prognóstico normalmente dependerá da evolução do quadro de doença renal. Caso haja o rompimento da cápsula fibrosa, o fluido é extravasado e pode vir a ser reabsorvido pelo peritônio ou causar uma peritonite. 

 

A ressecção cirúrgica do pseudocisto é feita através da drenagem do fluido e ressecção da cápsula fibrosa que envolve o pseudocisto. Caso seja necessário, é realizado nefropexia do rim à parede abdominal (ESMANN, 2000). Esse procedimento não interrompe a produção do fluido, apenas liberta o rim da pressão exercida pelo rim e permite que o fluido seja absorvido pela cavidade peritoneal (BECK, 2000). A vantagem desse procedimento é proporcionar alívio ao desconforto abdominal atribuído ao pseudocisto e evitar sinais clínicos como vômito e anorexia, que podem ocorrer em alguns casos (BECK, 2000). Para um melhor prognóstico, o tratamento cirúrgico é recomendado para gatos que apresentam pouco ou nenhum sinal de azotemia. Animais que possuem elevados sinais de azotemia, como por exemplo, vômito, anorexia, perda de peso e anemia, tendem a ter um prognóstico mais reservado (BECK, 2000). No gato deste relato não foi considerada a realização de ressecção cirúrgica devido a sua idade avançada e seu grau de azotemia, sendo considerado um procedimento de alto risco para o felino, optando-se pela realização de um método menos invasivo.

A nefrectomia pode ser realizada quando há comprometimento unilateral, porém, estudos demonstram que quando o animal possui doença renal pode ocorrer uma rápida progressão no rim remanescente (OCHOA, 1999). Gatos tratados com ressecção cirúrgica sem a excisão do rim tiveram maior sobrevida, portanto recomenda-se que todas as alternativas sejam feitas antes de submeter o animal a nefrectomia (OCHOA, 1999). 

A drenagem do pseudocisto guiada por ultrassom é realizada como um método paliativo e temporário, pois o fluido tende a reacumular em um intervalo de poucos dias e algumas vezes o volume de fluido aumenta após a drenagem (OCHOA, 1999). A drenagem aparentemente não tem efeito benéfico sobre a função renal, medida pela taxa de filtração glomerular (OCHOA, 1999). 

O tratamento de escolha para o caso do presente relato foi a drenagem guiada por ultrassonografia. Essa escolha baseou-se em ser uma forma segura de proporcionar alívio ao animal e diminuir a pressão exercida pelo fluido sob o rim acometido, sem que seja necessário submeter o paciente a um procedimento anestésico e cirúrgico. 

As drenagens foram feitas guiadas por ultrassonografia e foi utilizado uma seringa de 20ml, uma torneira de 3 vias, um extensor e um cateter. A primeira drenagem ocorreu no momento da descoberta do PPN e foi possível coletar 150ml de fluido do rim esquerdo e o rim direito não apresentou quantidade suficiente de fluido para ser drenado com segurança. O paciente retornou após 15 dias e foi visualizado um aumento significativo de volume no PPN esquerdo, sendo possível a coleta de 350ml de fluido. Ocorreram mais 6 drenagens com intervalo de 15 dias e em todas foi possível a coleta de aproximadamente 150ml do rim esquerdo, enquanto o direito permaneceu sem quantidade suficiente para ser drenado. Após um mês desde o último retorno, foi visualizado uma pequena quantidade de fluido no PPN esquerdo não sendo possível a sua drenagem. 

Concluímos que a drenagem terapêutica guiada por ultrassonografia pode ser uma alternativa segura para os animais que não podem ser submetidos a um procedimento cirúrgico.  Foi evidenciado que após 4 meses de tratamento e um total de 8 drenagens realizadas, houve diminuição do fluido formado no PPN. Será necessário um maior acompanhamento para poder ser afirmada a resolução do pseudocisto deste paciente. 

 

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