•       Nombre: Juan Pérez

•       Edad: 10 meses

•       Sexo: Masculino

•       Procedencia: Área rural dispersa, departamento de Cauca.

Motivo de consulta: Diarrea de 5 días de evolución, fiebre y decaimiento.

Enfermedad actual: Madre refiere que Juan ha presentado diarrea líquida, sin moco ni sangre, unas 8-10 veces al día, desde hace 5 días. Asociado a esto, ha tenido fiebre no cuantificada intermitente y ha estado muy irritable, llorando constantemente y rechazando el alimento. La madre comenta que Juan venía perdiendo peso progresivamente desde hace 2 meses y que su apetito había disminuido significativamente. Actualmente, la madre lo alimenta con sopas aguadas y ocasionalmente leche de vaca diluida con agua de panela. No ha recibido lactancia materna exclusiva desde los 2 meses.

Antecedentes:

•       Perinatales: Nació a término (38 semanas) por parto vaginal domiciliario. Peso al nacer: 2800 g. No hubo complicaciones.

•       Patológicos: No refiere enfermedades previas diagnosticadas. No hospitalizaciones. No alergias conocidas.

•       Farmacológicos: No toma medicamentos actualmente.

•       Nutricionales: Lactancia materna exclusiva hasta los 2 meses. Luego, alimentación con leche de vaca diluida y sopas caseras con alto contenido de agua. Introducción de sólidos a los 6 meses, pero de forma irregular y con poca variedad (principalmente arroz y papa).

•       Socioeconómicos y ambientales: Viven en una casa de bahareque con piso de tierra, sin acueducto ni alcantarillado. El agua la obtienen de un pozo cercano y la consumen sin hervir. La madre es ama de casa y el padre trabaja como jornalero, con ingresos inestables. Tienen otros dos hijos menores de 5 años. La madre tiene educación primaria incompleta.

•       Inmunizaciones: Carné de vacunación incompleto para la edad (solo tiene BCG y primera dosis de DPT).

Examen físico:

•       Signos vitales: Temperatura: 38.5°C, FC: 150 lpm, FR: 45 rpm, TA: 70/40 mmHg.

•       Antropometría: Peso: 5.5 kg, Talla: 70 cm. Perímetro braquial: 9.5 cm.

•       Inspección general: Lactante en malas condiciones generales, irritable, con llanto débil. Piel pálida, seca, con poca turgencia. Signo del pliegue positivo. Cabello ralo, despigmentado y quebradizo. Mucosas secas. Ojos hundidos. No edema. Marcada emaciación de músculos glúteos y muslos.

•       Examen por sistemas:

·      Cabeza y cuello: Fontanela anterior ligeramente deprimida. No adenopatías.

·      Tórax: Simétrico, ruidos respiratorios audibles sin agregados.

·      Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos. Llenado capilar de 4 segundos.

·      Abdomen: Blando, depresible, ruidos hidroaéreos aumentados. No masas ni visceromegalias.

·      Extremidades: Delgadas, hipotónicas.

·      Neurológico: Reflejos osteotendinosos presentes, aunque disminuidos. Irritable.

Resultados de laboratorio y estudios complementarios (iniciales en urgencias):

•       Hemograma: Hb 8.0 g/dL, Hcto 24%, VCM 70 fL, Leucocitos 15.000/mm³ (Neutrófilos 70%, Linfocitos 25%, Eosinófilos 2%, Monocitos 3%), Plaquetas 400.000/mm³.

•       Electrolitos: Na 128 mEq/L, K 2.5 mEq/L, Cl 90 mEq/L.

•       Glucosa: 55 mg/dL.

•       Albúmina sérica: 2.0 g/dL.

•       Coprológico: Abundantes leucocitos, algunos eritrocitos, presencia de Giardia lamblia en quistes.

Preguntas

1. Basado en la antropometría, ¿qué tipo y grado de desnutrición presenta Juan? Justifique su respuesta utilizando los Z-scores.

2. Describa al menos 5 signos clínicos presentes en el examen físico que apoyan su diagnóstico de desnutrición severa.

3. ¿Cuáles son los diagnósticos adicionales o complicaciones que Juan presenta al momento de la consulta? (Considere los hallazgos de laboratorio y examen físico).

4. Enumere al menos 3 factores de riesgo socioeconómicos y ambientales que contribuyen a la condición de Juan.

5. Describa el plan de manejo inicial en la fase de estabilización para Juan, considerando sus signos vitales alterados y los hallazgos de laboratorio. ¿Qué soluciones y a qué velocidad las administraría?

6. ¿Qué abordaje nutricional específico implementaría en la fase de rehabilitación para Juan, una vez estabilizado? Mencione el tipo de alimentos, la frecuencia y la forma de progresión.

7. ¿Qué medicamentos específicos indicaría para las complicaciones infecciosas y parasitarias identificadas?

8. ¿Cómo abordaría la educación a la madre de Juan para prevenir futuras recaídas? Mencione al menos 3 puntos clave.

9. ¿Qué importancia tiene la vacunación en un paciente con desnutrición severa y cómo abordaría la situación de Juan?

•Nombre: María González

•Edad: 15 años

•Sexo: Femenino

•Procedencia: Ciudad de Popayán, área urbana.

Motivo de consulta: Pérdida de peso progresiva, dolor abdominal crónico y fatiga.

Enfermedad actual: María es traída por su madre quien refiere que la adolescente ha perdido aproximadamente 10 kg en los últimos 6 meses. La pérdida de peso ha sido acompañada de dolor abdominal tipo cólico, intermitente, predominantemente en el cuadrante inferior derecho, que mejora parcialmente con la defecación. Refiere episodios recurrentes de diarrea (3-4 veces al día), con presencia ocasional de moco y, en una oportunidad, estrías de sangre. Se siente muy fatigada, con dificultad para concentrarse en sus estudios. Su apetito ha disminuido, y refiere sentir distensión abdominal después de las comidas. Ha faltado a clases debido al malestar.

Antecedentes:

•Patológicos: Refiere haber sido diagnosticada con "colon irritable" hace 2 años, pero no ha tenido seguimiento médico regular. No alergias.

•Farmacológicos: Ocasionalmente toma antiespasmódicos para el dolor abdominal.

•Nutricionales: Dieta variada, pero en los últimos meses ha restringido algunos alimentos por temor a que le causen dolor o diarrea. No consume lácteos desde hace 3 meses por creer que le empeoran los síntomas.

•Socioeconómicos y ambientales: Vive con sus padres y un hermano menor en un apartamento. Ambos padres trabajan, la situación económica es estable. María cursa 9º grado de secundaria.

•Inmunizaciones: Esquema completo para la edad.

Examen físico:

•Signos vitales: Temperatura: 37.0°C, FC: 85 lpm, FR: 18 rpm, TA: 100/60 mmHg.

•Antropometría: Peso: 38 kg, Talla: 1.60 m. IMC: 14.8 kg/m².

•Inspección general: Adolescente pálida, con facies de cansancio. Piel seca, uñas quebradizas. No edema. Emaciación leve.

•Examen por sistemas:

o Cabeza y cuello: Mucosas orales pálidas. No adenopatías.

o Tórax: Murmullo vesicular conservado. Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos.

o Abdomen: Blando, depresible. Dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha. Ruidos hidroaéreos aumentados. No visceromegalias.

o Extremidades: Disminución de la masa muscular en muslos y brazos.

o Neurológico: Fuerza y sensibilidad conservadas. Reflejos normales.

Resultados de laboratorio y estudios complementarios (solicitados en consulta):

•Hemograma: Hb 9.5 g/dL, Hcto 29%, VCM 78 fL, Leucocitos 8.000/mm³ (Neutrófilos 60%, Linfocitos 30%, Eosinófilos 5%, Monocitos 5%), Plaquetas 350.000/mm³.

•Electrolitos: Na 138 mEq/L, K 4.0 mEq/L, Cl 102 mEq/L.

•Glucosa: 90 mg/dL.

•Albúmina sérica: 2.8 g/dL.

•Proteína C reactiva (PCR): 35 mg/L (elevada).

•Velocidad de Sedimentación Globular (VSG): 45 mm/h (elevada).

•Coprológico: Leucocitos ++, eritrocitos +, no parásitos.

•Calprotectina fecal: 250 µg/g (elevada, valor normal <50 µg/g).

PREGUNTAS

1.Clasifique el estado nutricional de María según los hallazgos antropométricos y los Z-scores. ¿Es una desnutrición aguda, crónica o crónica agudizada? Justifique.

2.Con base en la historia clínica y los resultados de laboratorio, ¿cuál es el diagnóstico más probable que explica la condición de María? Justifique con al menos 3 hallazgos específicos.

3.¿Qué otros diagnósticos diferenciales importantes deberían considerarse en este caso?

4.¿Qué estudios adicionales solicitaría para confirmar el diagnóstico sospechado y evaluar la extensión de la enfermedad? (Ej. estudios de imagen, endoscopia).

5.Elabore un plan de manejo nutricional integral para María, considerando su patología subyacente. ¿Qué tipo de dieta recomendaría? ¿Necesitaría suplementos nutricionales específicos?

6.¿Qué rol tienen los medicamentos antiinflamatorios o inmunomoduladores en el manejo de la enfermedad de María? ¿Consideraría iniciar alguno?

7.¿Cómo abordaría el impacto psicosocial de la enfermedad en una adolescente de 15 años? ¿Qué tipo de apoyo recomendaría?

8.Describa el seguimiento a largo plazo que María debería recibir, incluyendo la monitorización de su estado nutricional y la actividad de su enfermedad.