وتتخلص الحقائق في أن المدعى_____و تعاقد مع الشركة_____للعمل بمهنة مدير برنامج اعتباراً من تاريخ _______م. ويتنهي عقده في تاريخ ____م.رفع المدعي هذه الدعوى و أوضح في لائحة الدعوى المقدمة من المدعي بالرقم______بتاريخ______ه الموافق______م. طلباته بالزام الشركة المدعى عليها بدفع مبلغ_______دولار أمريكي أو ما يعادلها بالريال السعودي مبلغ _____والتي تتمثل كبدل شهر إنذار ومستحقات نهاية الخدمة عن مدة ____ سنوات_____ شهر____ يوم, بالأضافة إلى تعويض عن فترة المتابعة والمصروفات التي تحملها في سبيل تحصيل حقوقه من المدعى عليه مبلغ وقدره_____ دولار أمريكي أو ما يعادلها بالريال السعودي  مبلغ و قدره ______ ريال 

التاريخ ---- ه

الموافق ل ---- م

برقم: ----

سعادة الرئيس و أعضاء اللجنة العليا 
لائحة اعتراضية برقم ---- بتاريخ ---- ه. نسبة لقرار اللجنة الأولية لتسوية نزاعات العمل في منطقة ---- قضية رقم --- 
 نيابة عن موكلنا ---- بحكم التوكيل المصرح من قبل وزارة العدل في ---- بتاريخ ---- ه و يموجب هذا القانون نعترض على القرارات المذكورة كما يلي: 
 

أولا: الحقائق 

تتلخص الحقائق أن المدعى عليه --- قد وقع عقدا مع شركة ---- للعمل كمدير برامج ابتداء من ---- م و الذي انتهت مدته بتاريخ ---- م. ثم رفع المدعى عليه قضية و برقم ادعاء ---- بتاريخ ---- ه. الموافق ل ---- م. حيث كانت متطلباته بأن الشركة المدعية قد تعهدت بدفع ---- دولار أمريكي أو ما يعادلها من ريال سعودي عند إشعارها. مثلا ---- ريال سعودي الذي يشكل راتب شهر واحد مع دفعها لمستحقات نهاية الخدمة لمدة --- سنة\سنوات ----- اشهر و ---- يوم. أضافة لتعويضها للمرحلة القادمة و النفقات المحتملة حتى يقوم بجمع كل المستحقات من  المدعي بقيمة ---- دولار أمريكي أو ما يعادلها من ---- ريال سعودي 
 قام المدعي بالرد على تصريح المدعى عليه مشيرا بأن ما سيحدث بعد فسخ العقد 

 مكتب المحاماة لـ.......
 التاريخ:.....هـ 
الموافق:........م 
رقم:...... 
سعادة رئيس وأعضاء اللجنة العليا

 فيما يخص بيان الاعتراض رقم:____ بتاريخ____هـ. لقرار اللجنة الرئيسية لتسوية نزاع العمل في منطقة_____ قضية\ حالة رقم ____.
 بالنيابة عن موكلنا ____ بحكم الوكالة القانونية الصادرة عن وزارة العدل في ___ بتاريخ ___هـ. بموجب هذا نقدم اعتراضنا على القرار كما يلي:
 أولا: الحقائق الحقائق تم اختصارها بأن المدعي ___ قد قام بتوقيع عقد مع شركة____. للعمل كمدير برامج ابتداء من ___م. وينتهي عقده في ___م. وقد قام المدعي برفع هذه القضية وأوضح في بيان الادعاء رقم___ بتاريخ____هـ والموافق ____م. مطالبه وهي ان الشركة المدعي عليها ملزمة بدفع مبلغ ____ دولار امريكي أو ما يعادله بالريال السعودي، بمعني  ____ ريال سعودي. والذي يشمل مرتب شهر واحد بدل إشعار واستحقاق نهاية الخدمة لمده ____ سنوات، ____ أشهر و___أيام. بالإضافة الى التعويض عن المدة المقبلة والتكاليف التي يتكبدها للحصول على مستحقاته من المدعي عليه بالمبلغ الإجمالي ___ دولار امريكي او ما يعادل ذلك _____ريال سعودي.  

تاريخ..... هجري 

الموافق ل.......ميلادي 

سعادة الرئيس وأعضاء اللجنة العليا

لائحة اعتراضية رقم....... تاريخ .......... هجري 

لقرار اللجنة الإبتدائية لتسوية الخلافات العمالية في منطقة.......... حالة رقم. 

بالنيابة عن موكلي ......... استنادًا إلى سند التوكيل المشرع/المرخص من وزارة العدل في........... بتاريخ.............. 

بموجب هذه الوثيقة نقدر اعتراضنا على القرار كما يلي: 

أولًا: وقائع الاعتراض 

يمكن تلخيص وقائع الاعتراض بأن المدعي ...... قام بتوقيع عقد مع شركة......... للعمل كمدير لبرنامج ابتداء من .......... ميلادي وانتهاء في .......... ميلادي. قدم المدعي هذه القضية وبين في لائحة الدعوى رقم......... تاريخ............ هجري الموافق ل........ ميلادي مطالبه بأن الشركة المدعى عليها ملزمة بدفع ........ دولار أمريكي أو مايقابله بالريال السعودي مثلًا.......... ريال سعودي والتي تمثل راتب شهر واحد بدل إنذار ومستحقات نهاية الخدمة لفترة .........سنوات ............أشهر ......... أيام بالإضافة إلى تعويضات لفترة المتابعة والنفقات المتكبدة لجمع