UM GRANDE NÚMERO DE BDZ PODE SER SINTETIZADO A PARTIR DE MODIFICAÇÕES EM SEIS LOCAIS, MANTENDOSE A ESTRUTURA BÁSICA. SÃO DROGAS LIPOSSOLÚVEIS, AMPLA ABSORÇÃO PELO TRATO GASTROINTESTINAL, AMPLA TAXA DE LIGAÇÃO A PROTEÍNAS, METABOLISMO HEPÁTICO, BOA PARTE DELES APRESENTAM METABÓLITOS ATIVOS.AGEM NOS RECEPTORES GABA. 

O lítio deve ser evitado nos pacientes chamados de cicladores rápidos (4 ou mais episódios por ano), pois   a  resposta  tem sido  insatisfatória; em pacientes com  insuficiência  renal,   disfunção  do  nódulo  sinusal,  arritmias  ventriculares graves,  e  com  insuficiência  cardíaca  congestiva. 

Pacientes  que  apresentam vários  episódios  de mania,  depressão  seguida  de mania, mania  grave, mania secundária,  adolescentes  com  abuso  de  drogas  como  comorbidade  também respondem pobremente ao lítio.

Em pacientes  com hipotireoidismo pode-se usar o  lítio  se  for  acrescentado o hormônio da  tireóide.

Na gravidez, o  lítio deve  se possível  ser  evitado  no  primeiro  trimestre.   Para  o  seu  eventual  uso  deve-se levar em conta  a relação entre o risco de ocorrerem malformações com o uso do lítio, ou sem o seu uso, caso houver descontrole dos sintomas (WGBD,2002). 
O  ácido  valpróico  é  um  anticonvulsivante  tradicionalmente  utilizado  na epilepsia: crises de ausência simples ou complexas, e em outros tipos. Pode ser de   liberação  gástrica  (ácido  valpróico)  ou  entérica  (divalproato),  que  é melhor tolerada. É  tão eficaz quanto o  lítio no  tratamento da mania e mais eficaz   em cicladores  rápidos e mania disfórica  (Bowden et al. 1994; WGBD, 2002).   Tem sido  preferido  ainda   em  quadros   maníacos  de  pacientes  com  traumatismo craniano, e em  bipolares refratários ao lítio e/ou carbamazepina.

O uso do ácido valpróico deve ser evitado em pacientes que apresentam  insuficiência hepática, hepatite,  hipersensibilidade à droga e durante a gravidez.
Interações Medicamentosas
O  lítio  tem  sido  usado   na  depressão  bipolar, mas  nem  sempre  é   eficaz. Caso  não  haja  resposta  e  ele  esteja  sendo  utilizado  nas  doses  máximas recomendadas, a alternativa é associar um antidepressivo: bupropriona ou ISRS (paroxetina, citalopram) que,  em princípio, tenderiam a provocar menos viradas maníacas, do que os tricíclicos, mantendo-se o antidepressivo pelo menor tempo possível.

Uma alternativa é o uso da lamotrigina (Calabrese,  et al. 1999; WGBD, 2002).    
Se o primeiro episódio de mania  for bastante grave, psicótico ou causar  importante  ruptura na vida do paciente, ou se  for seguido de  ciclotimia, o tratamento de manutenção deve ser bastante  longo, podendo durar   de até 4 anos, ou até mais. Uma alternativa ao lítio é o ácido valpróico. A eficácia da  carbamazepina em prevenir recaídas  não está bem estabelecida (WGBD, 2002).  

Em pacientes  refratários pode-se usar uma combinação de estabilizadores de  humor usualmente  um  anticonvulsivante  com  o  lítio;  pode-se  ainda acrescentar um antipsicótico, e eventualmente até a clozapina. 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
No  tratamento  agudo  e  de manutenção  dos  diferentes  quadros maníacos (mania  clássica,  hipomania,  ciclagem  rápida)  inicia-se,  em  geral  com  um  dos estabilizadores do humor de primeira  linha  (lítio, ácido valpróico), associado ou não  a  benzodiazepínicos  ou  antipsicóticos  (Schatzberg,  1998;  Bowden,  1998; Bauer, 1999; Goldberg, 2000; Suppes et al. 2001,2002).

A resposta favorável ao lítio está associada à presença de humor eufórico, um padrão clássico de mania seguida  de  depressão,  recuperação  completa  entre  os  episódios,  poucos episódios  prévios,  uma  história   pessoal  de  resposta  ao  lítio,  e  uma  história familiar  de  resposta  ao  lítio  ou  de  transtorno  bipolar  (Bowden  ,1995;  Ketter  e Wang, 2002). A resposta pode demorar de duas a 4 semanas e está associada, como  já vimos, a valores séricos que devem se situar, para o  lítio, entre    entre 1,0 e 1,2 mEq/l, na fase aguda.   

Se  associado  ao  quadro  de mania  existe   inquietude  ou  insônia  intensas, pode-se  associar  benzodiazepínicos  potentes  como  o  clonazepam  (Bowden, 1998). 

Se  ocorrerem   sintomas  psicóticos,  agitação  psicomotora  ou 

agressividade,  são  utilizados  antipsicóticos:  haloperidol,  risperidona  ou  a olanzapina. Os novos antipsicóticos eventualmente estão sendo propostos como terapia  isolada  nos  episódios  maníacos  agudos  (risperidona,  olanzapina, ziprazidona) (Lakshmi, 2002, WGBD 2002).   

 Efeitos colaterais  e reações adversas   

Os  efeitos  colaterais mais  comuns  da  carbamazepina  são  ataxia,  diplopia, dor epigástrica, toxicicidade hepática, náuseas, prurido,   rash cutâneo, sedação, sonolência, tonturas (Swan, 2001).
Os efeitos  colaterais mais  comuns  são: ataxia, aumento do apetite, ganho de  peso,  desatenção,  fadiga,  náuseas  sonolência,  sedação,  diminuição  dos reflexos,  tremores, tonturas (Swann, 2001). 
Os mais comuns são acne, aumento do apetite, edema,  fezes amolecidas, ganho  de  peso,  gosto  metálico,  leucocitose,  náuseas,  polidipsia,  poliúria, tremores finos.  É importante destacar que o lítio tem uma faixa de níveis séricos terapêuticos bastante estreita, podendo facilmente atingir níveis tóxicos (vômitos, dor abdominal, ataxia, tonturas, tremores grosseiros, disartria, nistagmo, letargia,

Uso clínico e doses diárias   

Antes  de  iniciar  o  tratamento  com  lítio,  é  necessário  um  exame  clínico  e laboratorial  incluindo  dosagem  de  creatinina,  uréia,  eletrólitos,  T4  livre,  TSH, hemograma,  eletrocardiograma  (em  pessoas  com  mais  de  40  anos  ou  com possibilidade  de  apresentarem  cardiopatias)  e  teste  de  gravidez,  se  houver algum risco.  

No uso do lítio é fundamental o controle laboratorial dos níveis séricos   que, no  início devem  ser  verificados 5 dias após   a estabilização das doses,  sendo que o sangue deve ser coletado 12 horas após a última tomada (+ ou   2 horas). 

O nível sérico para o tratamento da fase aguda da mania deve estar entre 0,9 e 1,2 mEq/l,  e  na  fase  de manutenção,  entre  0,6  e  0,9 mEq/l.

A  dose  para  uso como potencializador de antidepressivo é de 600 a 900 mg/dia (0,4 a 0,6 mEq/l no sangue) e deve ser utilizado por 2 meses, no mínimo.

As doses diárias recomendadas variam de  750/2500 mg, divididos em três tomadas.  No  tratamento  da  mania  aguda  recomenda-se  que  sejam  atingidos níveis  séricos  de  50-100µg/ml,  embora  não  esteja  bem  estabelecido,  como  no lítio, que exista uma correlação entre os níveis séricos e a eficácia clínica. 
As doses diárias variam de 400 a 1600 mg/dia, em média 1000 a 1200mg, e devem ser aumentadas aos poucos para evitar efeitos colaterais como sedação, tonturas e ataxia. A recomendação de que sejam atingidos níveis séricos de 8 a 12  µg/ml  é  baseada  no  seu  uso  como  anticonvulsivante,  mas  não  foi estabelecida uma correlação dos níveis séricos com a eficácia clínica. 

  

 Foi constatado também que o diazepam pode ocasionar valores diminuídos na determinação da glicosúria, que ocorre em diabéticos, causando um resultado falso negativo, quando o método utilizado é o da glicose oxidase 

Segundo Young (2000), foi constatado no banco de dados da farmacologia francesa uma incidência de 0,4% de diminuição fisiológica de glicose no soro de pacientes que fizeram a administração de diazepam. Foi constatado também um efeito presumido hepatotóxico com aumento de bilirrubina, devido a utilização de diazepam. Já na dosagem de HDL colesterol, a uma concentração de 20 ng/mL, o diazepam não causou nenhum efeito analítico no método de química seca. Nadosagem de triglicerídeos a utilização de diazepam não causa alterações ANALÍTICAS, MESMO que o paciente tenha uma overdose aguda.

 Segundo Young (2000) pacientes submetidos a colecistectomia que utilizarammidazolam apresentaram retardo no aumento da glicemia em teste de curvaglicêmica em relação aos que não utilizaram o medicamento.

A farmacologia dos fitoterápicos é difícil de ser padronizada, pois são diversas drogas com diferentes ações e composições. Algumas preparações são as homeopáticas, que são diferentes das alotrópicas, porque são eliminadas seriamente, restando apenas o princípio ativo, portanto, são muito mais seguras, não tendo outros componentes da erva. Os florais de Bach preparados por flutuação na água e sol, são utilizados para queixas emocionais e espirituais, e não para queixas físicas específicas. A aromaterapia é usada por inalação, massagens, com óleos que podem ser tóxicos, se em concentrações elevadas, podendo causar alergia ou irritação cutânea. Nos Estados Unidos, as cápsulas e comprimidos são muito utilizados. Também existem ervas, que são misturadas com álcool e água, no entanto, podem oferecer risco para crianças ou gestantes dependendo da concentração de álcool. Os Digitálicos são medicamentos à base de ervas, entretanto, podem ser perigosos em doses muito elevadas, pois são muito fortes. 

É importante que a enfermagem pergunte sobre o uso de fitoterápicos, chás, pois estes podem influenciar nos tratamentos, prolongando sangramentos, ou diminuindo o nível de outros medicamentos no sangue, como a erva de são joão.