http://www.viconsaga.com.br/share/8368

1- Nome do paciente

2- Data de nascimento

3- Sexo (Masculino, feminino, outros)

4- Município e bairro/localidade

5- Evolução (cura / óbito)

2- Data de nascimento

3- Sexo ( Masculino, feminino, outros)

4- Estadiamento clínico ( Indeterminado, cardíaco, Digestivo, misto)

5- Raça/ cor ( preta, parda, branca, amarelo, outros)

6- Fez uso do Benzonidazol ( sim, Não)

7- período de tratamento observado ( 60, 80 dias)

Qual sua idade?

Como você se identifica em relação ao seu gênero?

Como você se identifica em relação à sua orientação sexual?

Qual posição sexual você se identifica?

Qual seu nível de escolaridade?

Você trabalha atualmente? Em que área? Qual a media salarial que você tem atualmente?

1- Tipo de exploração da propriedade (lavoura de soja, milho., cana de açucar...)

2- Agrotóxicos utilizados (....)

Qual dia e horário você mais usa o aplicativo?

O que você busca ao usar esse aplicativo?

Como você descreve sua experiência com os aplicativos? Por quê?

Você sente que age diferente na abordagem dentro do aplicativo em comparação a quando acontece na vida real?

2- Data de nascimento:

3- Bairro da escola:

4- Houve histórico de diarreia na escola nos últimos 3 meses? Se sim, em que turma/cargo foi de maior incidência?:

5- Quantos episódios aproximadamente?:

6- Algum episódio exigiu atendimento médico?:

7- As crianças são acompanhadas ao banheiro?:

8-Qual a frequência de limpeza da cantina e dos banheiros?:

9- As crianças costumam comer o que é oferecido na escola ou trazem de casa?:

10- Na cantina, é utilizado toucas e luvas ao manusear os alimentos?:

11- As crianças são instruídas a lavarem as mãos antes e depois do intervalo e da refeição?:

12- Qual tipo de esgotamento sanitário presente na escola?:

13- Observa-se presença de vetores (moscas, baratas) no ambiente escolar?:

14- A água é submetida a testes de qualidade e segurança?:

15- Qual a conduta adotada quando alguém se queixa de dores abdominais e enjoos ou quando uma criança apresenta diarreia?:

Você costuma conversar sobre ISTs com os parceiros que conhece pelos apps? Se sim, como é essa conversa?

Quais formas de prevenção você utiliza com pessoas que saem a partir dos app?

Você faz alguma negociação do sexo seguro nos aplicativos? Se sim, como seria essa negociação? Se não, por que não negocia?

Já teve relações sem preservativos por que o seu parceiro exigiu? 

Você pergunta alguma coisa para se sentir seguro em relação a ISTs antes de sair com a pessoa? Se sim, o que costuma perguntar?

Você sabe o que é o PrEP? Pode me falar com suas palavras o que você sabe?

Você já teve relação sexual com alguém que usava PrEP? Como foi essa experiência para você? Se sentiu seguro?

Durante essa relação, você usou alguma outra forma de prevenção (como camisinha)?

Você sabe o que PEP? Pode me falar com suas palavras o que você sabe?

Você já fez uso de PrEP ou PEP em algum momento da sua vida? Se sim, o que te motivou a usar? E como foi a experiência para você? Se não, por qual motivo você nunca utilizou? Já considerou essa possibilidade?

1) Sexo:

Feminino

Masculino

2) Idade:

Texto Livre

3) Raça

Branca

Preta

Parda

Amarela

Indígena

4) Patologia diagnosticada:

Anemia Falciforme

Doença Falciforme

Diagnóstico não fechado

Não sei informar

5) Tem crises dolorosas com frequência?

Sim

Não

6) Em caso de sim, com que frequência essas crises ocorrem?

Texto livre

7) Precisa utilizar medicamentos para controle das crises de dor?

Sim

Não

8) Quais medicamentos para dor utilizou nos últimos 3 meses? Inclua todos os medicamentos utilizados

Texto Livre

9) Esses medicamentos ajudaram no alívio da dor?

Sim

Não

10) Realizou o uso de alguma outra medida além de medicamentos para alívio da dor?

Sim

Não

11) Caso sim, qual?

Texto Livre

Com que frequência você realiza testes para ISTs? Onde costuma fazer?

Como você acha que é o serviço de saúde para você sendo da comunidade LGBTQIAPN+?

Você declara sua orientação sexual nas consultas?

O que facilitaria ou incentivaria você a procurar mais os serviços de testagem e prevenção na cidade?

Como você faz para puxar a conversa de alguém para se encontrar com você?

Você coloca foto do rosto no perfil ou manda quando é solicitado? Se sim, quais critérios você tem para mandar? Se não, porque você não envia?

Você manda nudes? Se sim, qual os critérios para você enviar?

Você já vivenciou ou presenciou algum tipo de discriminação nos aplicativos de relacionamento? Se sim, poderia contar pra a gente como foi?

Acha que alguns estigmas sociais também acontecem nos os aplicativos?

Você poderia dizer se já sofreu algum estigma ou exclusão dentro do aplicativo? Como lida com isso?

Já deixou de procurar atendimento de saúde por medo de julgamento? Poderia contar mais sobre?

Você sente que há informação suficiente nos aplicativos sobre ISTs? O que falta?

O que você gostaria que mudasse para melhorar o cuidado em saúde da comunidade?

Você se sente seguro em usar o aplicativo?

Tem algo que você gostaria de acrescentar e que não foi perguntado?

1. Nome

2. Idade

3. Sexo

4. Cor

5. Ocupação

   
   

   Formulário 2: Informações de saúde

   
   

   1. Realização de exercícios físicos

   2. Uso de medicamento regular

   3. Tipo de medicamento de uso regular

   4. Diagnóstico de doenças

   5. Percepção da própria saúde

Histórico de sintomas: frequências de crises, intensidade, localização

Crises de dor : frequentes ou não

Tratamento: Hidroxiureia ou outro

1- A cisternas está funcionado?

2- Período de intervalo entre as manutenção?

3-Período de funcionamento desde a instalação?

1- Unidade de saúde de referencia:

2- Nome do paciente:

3- Idade:

4- Ocupação:

5- Escolaridade:

6- Sexo:

7- Peso:

8- Altura:

9- IMC:

10- Tem cuidador?

11- Locais de armazenamento de medicamentos em casa( Sala, quarto, cozinha)

12- Limitações? ( Auditiva, visual, motora)

13- Raça/ Cor ( Branco, Pardo/ Negro, Amarelo, Indígena)

Nome:

Data de nascimento:

Sexo: Masculino (M) Feminino (F)

Raça:

peso atual:

altura:

IMC:

Está em tratamento para perda de peso?

() sim () não

Já realizou tratamento para perda de peso alguma vez?

Há quanto tempo você está acima do peso? ( ) infancia ( ) adolescencia ( )casamento ( ) gravidez

você tem diagnóstico para alguma doença? se sim, quais?

Raça

Idade

Sexo

Alterações

Idade:

Série/turma:

Você usa a água da escola para: (marque tudo que usar)

A água é limpa (transparente)?

A água tem gosto ruim ou cheiro forte?

Você já ficou doente depois de beber água da escola?

Já sentiu algum desses sintomas depois de beber água da escola?

A caixa ou cisterna da escola é limpa com frequência?

A água da escola já acabou algum dia?

Você já viu bicho, sujeira ou folha na água da escola?

Você confia em beber a água da escola?

Sexo

Endereço

Nome do Animal

Sexo

Idade

Raça

Sinais Clínicos

( ) Onicogrifose

( ) Lesão em ponta de orelha

( ) Alopecia Multifocal

( ) Hiperqueratose em narina

( ) Alopecia periocular

Resultado do teste rápido DPP

( ) Reagente

( ) Não reagente

( ) Inconclusivo

Resultado do ELISA

( ) Reagente

( ) Não Reagente

( ) Inconclusivo

· Gênero

· Idade

· Altura

· Peso

· Residência

· Nível Escolar

· Estado Civil

· Moradia (Mora só ou com parentes)

· Quando começou a sentir os sintomas de fibromialgia?

· Como você soube que seus sintomas poderiam ser fibromialgia?

· Quando você foi diagnosticado com fibromialgia?

· Houve alguma doença que foi diagnosticada erroneamente antes do diagnóstico correto de fibromialgia?

· Sobre ter outra doença diagnostica por um médico?

·  Você experimentou sentimentos de depressão após o diagnostico?

·  Qual é o seu nível geral de dor comparada de quando foi diagnostica com fibromialgia e atualmente?

·   Qual é a sua impressão geral da gravidade de sua condição?

·   Tem problemas cognitivos? (por exemplo, esquecimento, raciocínio lento, dificuldade de concentração, indecisão). Se sim, quais?

O extrato de Brosimum gaudichaudii permanece estável na base cosmecêutica sob condições aceleradas e de estresse?

O extrato é fotostável na base e na embalagem proposta?

O extrato interfere na eficácia do sistema conservante?

A adição do extrato afeta a espalhabilidade de modo indesejado?

Existe correlação entre viscosidade e espalhabilidade?

1. Identificação numérica do paciente (ID):

2. Data da notificação:

3. Município de notificação:

4. Unidade de Saúde ( ou outra fonte notificadora):

5. Data de Diagnostico:

Notificação Individual

6. Data de Nascimento:

7. Idade (anos):

8. Sexo:

Masculino

Feminino

Ignorado

9.Gestante ( em trimestre):

1°Trimestre

2º Trimestre

3º Trimestre

4ºIdade gestacional Ignorada

5º Não

6º Não se aplica

7º Ignorado

10.Raça/Cor:

11- Escolaridade

0- Analfabeto

1- 1 a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1" grau) 2 - 4 série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)

3- 5 à 8 série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1 grau)

4- Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau)

5- Ensino médio incompleto

6- Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau)

7- Educação superior incompleta

8-Educação superior completa

9- Ignorado

10- Não se aplica

Seção 1 – Dados Sociodemográficos

Identificação do questionário:

Idade (em anos): __

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Outro

Procedência: ( ) Urbana ( ) Rural

Escolaridade:

( ) Analfabeto

( ) Ensino Fundamental

( ) Ensino Médio

( ) Ensino Superior

Renda familiar mensal:

( ) Até 1 salário mínimo

( ) 1–3 salários mínimos

( ) 4–6 salários mínimos

( ) Acima de 6 salários mínimos

Seção 2 – Fatores de Risco

Tabagismo: ( ) Nunca fumou ( ) Ex-fumante ( ) Fumante atual

Tempo de tabagismo (anos): __

Quantidade média/dia: __

Etilismo: ( ) Nunca ingeriu álcool ( ) Ex-etilista ( ) Etílismo atual

Tempo de etilismo (anos): __

Quantidade média/semana: __

Comorbidades associadas:

[ ] Hipertensão arterial

[ ] Diabetes mellitus

[ ] Doença pulmonar crônica

[ ] HIV

[ ] Outras: _______

História familiar de câncer de cabeça e pescoço? ( ) Sim ( ) Não

Seção 3 – Dados Clínicos

Localização anatômica da neoplasia:

( ) Cavidade oral

( ) Faringe

( ) Laringe

( ) Seios paranasais

( ) Glândulas salivares

( ) Outras: _____

Tipo histológico (CID-O): _______

Estadiamento clínico no diagnóstico (TNM):

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV

Sintomas iniciais apresentados:

[ ] Dor

[ ] Disfagia

[ ] Rouquidão

[ ] Perda de peso

[ ] Sangramento

[ ] Outros: _____

Tempo entre início dos sintomas e diagnóstico médico (em meses): __

Seção 4 – Tratamento

Tratamento realizado (pode marcar mais de uma opção):

[ ] Cirurgia

[ ] Radioterapia

[ ] Quimioterapia

[ ] Cuidados paliativos

Tempo entre diagnóstico e início do tratamento (em meses): __

Houve interrupção no tratamento? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, motivo: _______

Seção 5 – Desfechos

Situação atual do paciente:

( ) Remissão completa

( ) Doença em tratamento

( ) Recorrência

( ) Óbito

Tempo de sobrevida após diagnóstico (em meses): __

Seção 6 – Observações

Observações adicionais do prontuário (campo aberto):

( )Sim

( )Não

2_ Autorizo o compartilhamento da minha localização para mapeamento das áreas de atuação, para o Projeto:

( ) Sim

( )Não

3_ Endereço Completo

4_Nome Completo

5_Data de Nascimento

6_Gênero

( ) Masculino

( ) Feminino

( ) Prefiro não informar

7_Celular/WhatsappInformar penas os números

( ) -

8_Endereço de Email

9_Escolaridade

( ) Fundamental Incompleto

( ) Fundamental Completo

( ) Médio Incompleto

( ) Médio Completo

( ) Superior Incompleto

( ) Superior Completo

10_Situação de Trabalho

( ) Empregado

( ) Desempregado

( ) Estudante

( ) Estagiário

11_Quais as atividades junto ao Projeto você tem participado (a)?Podendo marcar mais de uma

( ) Curso de Inglês

( ) Esquena Enem

( ) Clube do Livro

( ) Pinte e Saúde

( ) Petoc

( ) WebSérie

( ) Informática Básica - UFBA (manhã)

( ) Informática Básica - UFBA (tarde)

( )Robótica - Marechal Rondon

( )Robótica - Alto do Cabrito

12_Qual o grau de escolaridade dos seus responsáveis (pai, mãe ou responsáveis legais)?Marque o maior grau de escolaridade entre os responsáveis

( )Não possuem escolaridade

( )Ensino fundamental incompleto

( )Ensino Fundamental completo

( )Ensino Médio incompleto

( )Ensino Médio completo

( )Ensino Superior incompleto

( )Ensino Superior completoPós-graduação (especialização, mestrado ou doutorado)

13_Algum dos seus responsáveis já estudou em uma instituição federal de ensino (como IF, universidade federal, etc.)?

( )Sim

( )Não

Se ingressou mais não concluiu. Porque?

1- Nome do paciente

2- Data de nascimento

3- Sexo (Masculino, feminino, outros)

4- Município e bairro/localidade

5- Evolução (cura / óbito)

6- Idade

7- Nome dos pais (para menores de idade)

8- Telefone para contato

9- Rua e número

10- Coordenadas geográficas (Latitude, Longitude)

11- Data/hora da coleta das coordenadas

12- Data do início dos sintomas

13- Teve que procurar atendimento médico? (Sim/Não)

14- Local do atendimento médico

15- Provável fonte de infecção (suspeita)

16- Fonte de água principal

17- Destino do lixo

18- Destino do esgoto

19- Número de pessoas no domicílio

20- Número de outros sintomáticos no domicílio

21- Observações adicionais

22- Nome do profissional que preencheu a ficha

23- Data do preenchimento

2- Inserir link do seu questionário do Vicon no seu projeto do Padlet

https://www.viconsaga.com.br/share/8892/formulario-a

·  A desregulação da dor no sistema nervoso central é uma das principais causas de fibromialgia (Certo/Errado/ Não sei dizer)

·  A fibromialgia é a inflamação das "fibras" ou "músculos. (Certo/Errado/Não sei dizer)

·  Trabalho e estudo significativos, estresse e fatores psicológicos, como preocupações diárias, ansiedade e depressão, podem aumentar a incidência de fibromialgia. (Certo/Errado/Não sei dizer)

·  Não há indicadores laboratoriais específicos ou anormalidades de imagem para diagnosticar a fibromialgia, e o diagnóstico é baseado principalmente nos sintomas. (Certo/Errado/ Não sei dizer).

·  O tratamento da fibromialgia se concentra no alívio dos principais sintomas (por exemplo, dor, sonolência ao acordar) e é um tratamento multimodal que combina tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. (Certo/Errado/Não sei dizer).

·  O acompanhamento regular é necessário nos estágios iniciais do tratamento ou até que os sintomas se estabilizem, e os regimes de tratamento devem ser ajustados de acordo com a melhora da condição, a eficácia do tratamento e as complicações. (Certo/Errado/Não sei dizer)

·  Os sintomas geralmente podem ser aliviados com intervenções ativas, incluindo medicamentos, exercícios, controle de doenças e desenvolvimento de bons hábitos de saúde. (Certo/Errado/Não sei dizer)

·  O exercício moderado é eficaz no alívio da dor e dos sintomas e é a base do tratamento da fibromialgia. (Certo/Errado/Não sei dizer)

https://www.viconsaga.com.br/share/8943/leshmaniose

Sim ( ) Não ( )

Infecção Urinária ( )

Hipertensão  ( )      

Diabetes Gestacional ( )

Doença pulmonar   ( )

Hiperêmese grave( )

Epilepsia  ( )     

Pré-Eclâmpsia  ( )

Trauma  ( )   

Sim ( ) Não ( )

Infecção Urinária ( )

Hipertensão  ( )      

Diabetes Gestacional ( )

Doença pulmonar   ( )

Hiperêmese grave( )

Epilepsia  ( )     

Pré-Eclâmpsia  ( )

Trauma  ( )