순서: 송은채, 최유민, 권민서, 최현서, 최시현.

역할을 한칸씩 미는 방식으로 순서 변경할 계획

첫 번째 학습내용 정리자는 수업 직후 학습내용을 정리하여 게시한다.

두 번째 학습내용 정리자는 수업당일까지 중복되지 않도록 학습내용을 보완 추가한다.

문제 담당자는 목요일까지 학습 내용을 기반으로 적용 가능한 문제를 작성해 공유한다.

금요일까지 답변자가 답변하고 이에 대해 추가적으로 팀원 전체가 의견 공유하며 주차별 학습을 마무리한다.

●정리 담당자는 단순한 복사·붙여넣기를 하기보다 팀원들이 주차별로 꼭 알아야 하는 내용을 이해하고 넘어 갈 수 있도록 정리한다.

●질문은 이해도를 점검하기 위한 단순 확인 문제 대신 사고 확장과 비판적 사고를 유도하는 형태로 만든다.

●교재 내 사진, 강의자료, 유튜브 영상 등 학습에 도움되는 자료를 첨부하여 학습을 돕는다.

●팀원들은 comments 란을 통해 서로의 정리, 질문,답변에 피드백을 주고 받는다

Situation 시 소개introduction은 필수적!

-본인의 부서&이름, 전화 받는 사람의 부서&이름,환자의 이름

Intervention: 항구토제 + 생강 섭취

Comparison: 항구토제

Outcome: 오심구토 정도 또는 구토 횟수

1. 임상질문만들기(PICO)

2. 근거의 검색 최선의 근거 찾기

3. 비평적 분석

4. 임상적 의사결정

5. 실무적용

6. 평가 및 실무 확산

정의:

임상적 의사결정을 내릴 때,

최상의 근거를 의료인의 임상적 전문성 환자의 선호도와 가치 활용 가능한 자원과 통합하여 적용하는 것

- ECF 주요 양이온, 삼투 유지

- 기능: ECF 유지, ECF ↔ ICF 삼투 균형 유지, 신경 흥분 전도, 근육수축

- 저나트륨혈증(<135mEq/L)

↳ 원인: Na 배설↑, Na 섭취 부족, 혈장 Na dilution

↳ 세포흥분성 변화: ECF ↔ ICF Na 차이 감소,

세포 탈분극↓

↳ 세포 부종: ECF -> ICF 수분 이동, 세포 기능장애

↳ 증상: 의식변화, 근육허약, peristalsis↑, 저혈압

(심근 수축력 영향X)

↳ 치료&간호: Na 서서히 보충,(고혈압O→)mannitol, (중증→)3% NaCl 용액 투여(천천히)

- 고나트륨혈증(>145mEq/L)

↳ 원인: Na 배설↓, 섭취↑, 수분 섭취↓(NPO), 수분 소실↑

↳ 세포흥분성 변화: ECF ↔ ICF Na 차이 증가,세포 탈분극↑

↳ 세포 부종: ECF 삼투성↑→ 세포 탈수

↳ 증상: 기억,인지 변화(저혈량→ 발작 / 고혈량→ coma), muscle twitching→골격근 허약, 심장 수축력↓

↳ 치료&간호: furosemide 이뇨제. 금기가 아니라면 수분 섭취

- ICF 주요 양이온

- 기능: 신경흥분 전도, 단백질 합성 조절, 활동전위 유지, 심근 기능 촉진

- 저칼륨혈증(<3.5mEq/L), 모든 신체계통에 영향

↳ K 섭취 부족, 과다 소실(vomiting..), ECF→ ICF로 K 이동(insulin 과다..)

↳ 증상: 경련, deep tendon reflex↓, 호흡근↓, 약한 맥박, 저혈압, peristalsis↓, anxiety

↳ 치료&간호: 경구 K 투여, IV 투여(고칼륨혈증, cardic arrest 주의, 서서히 투여), aldactone 사용(furosemideX), K함유 음식 섭취(건포도, 바나나..), 근육허약 낙상 예방, 변비 예방(고섬유질 식이), 호흡근 약화 우려

- 고칼륨혈증(>5.0mEq/L)

↳ 원인: 체내 K 축적→ 신부전, ICF→ ECF K 이동(burn, acidosis..), K 과잉투여

↳ 기전: 막전위 감소→ 쉽게 흥분, Nerve&muscle 흥분, muscle weakness

↳ 증상: weak, 경련, diarrhea, 과잉활동(GI), 심실빈맥, 심실 조기수축, 허약감

↳ 치료&간호: Furosemide, Kayexalate(장에서 배설), 수분섭취, regular insulin + 10% 포도당 주입

-ICF(2/3): K+ 많음

-ECF(1/3): plasma(1/4, 총1/12), IF(3/4, 총1/4). Na+ 많음

•인체의 전해질

-칼륨(3.5-5.0 mEq/L)-심장

-나트륨(135-145 mEq/L)-체액(수분)

-마그네슘(1.3-2.1 mEq/L)-면역계

-칼슘(8.5-10.5mEq/L)-신경전도 안정화, 칼슘과 서로 영향 주고받아서 심장박동과 관련, 지혈, 뼈

•체액 이동

-삼투: 낮->높 물 이동

-확산: 높->낮 용질 이동 (용액 농도 같아질 때까지)

-여과: 압력차(높->낮) -> 용매,용질 이동

-능동수송: 농도차이 거슬러 저->고 이온,분자 이동

•수분-전해질 균형 영향 요인

-RAAS system: BP높임(혈관수축, ADH, 알도스테론, 수분 및 나트륨 재흡수)

-알도스테론(부신): 나트륨,수분 재흡수

-ADH(뇌하수체 후엽): 갈증중추(시상하부) 자극 & 수분재흡수 증가,소변 감소

-ANP(심실): <->알도스테론

                     나트륨 재흡수 억제(신장에서)->소변 증가->BP감소

•용량 불균형

-체액 과다: 수분 및 나트륨이 ECF에서 정체 (혈관 내-과혈량 / 간질강 내-부종)

-체액 부족: 세포 수분함량 동일, ECF 수분 부족, RR증가

•삼투성 불균형

-고삼투성: 수분이 세포 내->외. -세포탈수

-저삼투성: 수분 과다, 나트륨 부족, 수분이 세포 외->내. -세포부종

1. 오렌지 주스, 건포도와 같은 음식을 섭취하도록 돕는다.

2. 3% NaCl 용액을 매우 천천히 투여한다.

3. K 배설이뇨제를 사용하도록 한다.

4. furosemide 이뇨제를 사용하도록 한다.

대상자는 저칼륨혈증 상태이다. 칼륨의 정상벙위는 3.5-5.0 mEq/L 이고 나트륨의 정상범위는 135-145 mEq/L이기 때문이다.

경증일 경우에는 경구로 K 투여,중증일 경우에는 IV로 KCl을 투여한다.

음식을 통해 K을 섭취하는 식이요법을 쓸 수도 있다. 대부분의 식재료에 K이 있지만 특히 시금치,건포도 등을 섭취하면 도움이 된다.

오답: 2번-저나트륨혈증 치료법

3번,4번-고칼륨혈증 치료법

• 칼슘(Ca++): 9.0~10.5mEq/L

• 이온화되지않은 칼슘(40%)_ 혈청 단백질, 알부민과 결합

• 이온화 칼슘(45%)_ 혈액 또는 ECF에 존재, “활동성”

• 기능: 뼈의 강도와 밀도 유지, 근육의 수축에 필요한 신호전달, 심근의 수축과 이완

• 조절 기전: PTH, Vt.D _  저칼슘혈증에 작용 -> 칼슘을 높임

                          Calcitonin(갑상선에서 분비)_ 고칼슘혈증에 작용 -> 칼슘을 낮춤

• Hypocalcemia(저칼슘혈증): Ca< 9.0 mEq/L

ㄴ 원인: Ca 섭취 부족, Ca 배설 증가, 이온화 칼슘부족, 부갑상선 기능 저하, Ca 요구량 증가

ㄴ 임상증상: 근육 떨림, Trousseau's 징후, Chvostek's 징후, 연동운동증가

ㄴ 치료와 간호: Ca를 혈관에 침윤되지 않게하며 서서히 투여(심질환자 투여 시 주의)

                       우유& 브로콜리& 생선& 치즈& 연어 등 고칼슘식이

                       경련 발생 시 낙상 주의

• Hypercalcemia(고칼슘혈증): Ca>10.5 mEq/L

ㄴ 원인: 부갑상선기능항진증, Ca 재흡수 증가, Ca 배설감소

ㄴ 병태생리기전: 장기적인 부동상태 - 뼈에서 Ca 유리 -> 신장 결석 유발

                          혈청 Ca 증가 -> Na의 세포막 투과성 방해 -> 신경과 근육 활동 억제

=> 근력 운동 필요

ㄴ 임상증상: 근긴장도& 신경근육 흥분성 감소, 병리적 골절, 심근의 과도한 수축(심장마비)

ㄴ 치료와 간호: Isotonic fluid IV를 통해 주입, furosemide계 약물 이용, Thiazide계 이뇨제 중단, Ca kilate 약물 이용, 산성 과일주스&말린 자두& 다량의 물 섭취

• 마그네슘:(Mg++): 1.3~2.1mEq/L

• ICF 양이온 중 두번째로 많음

• 기능: 근육을 ”이완“,  Vt.D 활성화시켜 칼슘 흡수 촉진

• Hypomagnesia(저마그네슘혈증): Mg< 1.3mEq/L

ㄴ 원인: 부적절한 Mg 섭취, 과다한 Mg 소실, Mg 흡수장애

ㄴ 임상증상: Trousseau's 징후, Chvostek's 징후, tetani 근경련, 환각, 저혈압, 연동운동 감소

ㄴ 치료와 간호: 마그네슘 경구 및 근육주사로 주입, (중증도 저마그네슘혈증일때) 느린 속도로 Mg 5g, 40mEq를 5% 포도당 1000c에 첨가해 주입, 견과류&시금치&바나나&아보카도&통곡물&생선 등 Mg함유식품 섭취

• Hypermagnesia(고마그네슘혈증): Mg>2.5mEq/L

ㄴ 원인: Mg 과다주입, Mg포함 제산제 과다 복용, Oliguria

ㄴ 병태생리기전: acetycholine 유리 차단 - 근세포 흥분성 감소& 심장에 영향, 심근층 억제

ㄴ 임상증상: 신경근육계 흥분성 감소, 저혈압, 기면, 호흡의 억제, 심장마비

ㄴ 치료와 간호: calcium gluconate 이용, Furosemide 사용, Mg 함유 제산제 복용하지 않도록

• 인산(P): 3.0~4.5 mEq/L

• ICF의 주요 음이온

• 인과 칼슘은 반비례 관계로 균형 유지, PTH와 Vt.D에 의해 정교하게 조절

• 기능: 비타민 B복합체 활성화, 산염기 균형

• Hypophosphatemia(저인산혈증): P<3.0mEq/L

ㄴ 원인: 인 흡수 감소, 인 배설 증가, 인의 ICF로의 이동

ㄴ 임상증상: 심근 수축력 감소, 근육허약, 혼수

ㄴ 치료와 간호: 경구 phosphorus 보충제 제공

• Hyperphosphatemia(고인산혈증): P>4.5mEq/L

ㄴ 원인: 인 흡수 증가, 인 배설 감소

ㄴ 병태생리 기전: 인 증가 -> 세포막 흥분성 증가

ㄴ 임상증상: 신경근육의 자극 과민성과 tetany(칼슘경직)

ㄴ 치료와 간호: Hypocalcemia 교정 필요, 적절한 수분 공급

수분 전해질 불균형 대상자의 정맥 요법

• 정맥요법의 목적: 적절한 수분과 전해질 및 영양분 공급을 통해 체내 부족한 수분, 영양소 균형을 유지하고 적절한 대사활동을 회복싴키기 위한 치료

1. 체액량의 보충

2. 결핍성분의 보충

3. 유지수액요법

정맥 투여 수액 종류

1. Crystalloids 정질액_ 혈관 외 공간으로 자유롭게 확산 가능

• Saline: Isotonic, Hypotonic, Hypertonic

• Dextrose in water(DW)

• Lactated Ringer;s solution

1. Colloids 교질액_ 혈관벽을 통해 쉽게 확산되지 않는 알부민과 같은 큰 단백질 함유

• Albumin

• Dextrans

• Hydroxyethyl Starch(HES)

• Gelatin_Gelofusion

• Mannitol

• Blood transfusion

탈수

• Isotonic dehydration: 수분과 전해질 비율이 동등한 상태의 탈수

• Hypotonic dehydration: 전해질 손실> 수분 손실 상태의 탈수

• Hypertonic dehydration: 수분 손실> 전해질 손실 상태의 탈수

ㄴ 간호중재

1. 심박출량 감소: v/s CVP 등 관찰, 심근수축력 증가 위한 약물 및 O2공급

2. 구강 점막 통합성 문제: Oral care

3. 부정맥: EKG monitoring, K 및 Ca 증가로 인한 부정맥 위험일 때 필요 시 insulin+ 20% dextrose 투여

4. 수액요법

• N/V: glucose + electrolyte 조제용액, Diarrhea: 2-3L replacement

• IV fluid therapy (dehydration 종류에 따라 fluid 선택)

ㄴ 평가: I/O balance 유지, 소변량 및 요비중 정상범위, oral 불편감 및 합병증 없음

· 염기(Base): 용액에서 수소이온과 결합하여 중화, 수산이온(OH-) 방출, pH↑

· pH: 수소 이온의 농도를 나타내는 지수

↳ normal pH of ECF: 7.75~7.45

↳ 산성 pH < 7, 알칼리 pH > 7

· 산↑, 염기↓=> pH↓(산증) / 산↓, 염기↑ => pH↑(알칼리증)

· 산염기 균형 중요성: 체내 항상성 유지, 질병의 진단과 치료, 환자 상태 모니터링, 치료효과 평가

· pH 균형 조절 기전(완충 먼저, 이후 보상작용)

↳ ⓵완충계: Bicarbonate, Phosphate, Protein→ H+를 흡수/배출

↳ 탄산-중탄산 완충: ECF에서 가장 중요, 탄산:중탄산염=1:20, 중탄산(HCO3-)+수소이온→탄산(H2CO3), 탄산→ 물(H2O)+이산화탄소(CO2), 이산화탄소는 폐를 통해 제거 / 탄산+수산이온→중탄산+물

↳ 인 완충: ICF, 주로 신세뇨관에서 수소이온과 나트륨 이온 교환, HCl+NaHPO4(완충)→ NaCl / NaOH+NaH2PO4(완충)→Na2HPO4+H2O

↳ 단백질 완충: 대부분 ICF, ECF, 산/염기로 존재하면서 필요에 따라 수소이온 방출/결합, ICF→ Hb: 혈장으로부터 CO2 흡수→ 탄산으로 전환, 탄산이 해리될 때 Hb 단백질이 수소이온과 결합 / ECF→ 혈장단백질

↳ ⓶보상작용: Respiratory, Kidney

↳ 호흡: 혈액 내 CO2↑→ 교뇌&연수 호흡조절중추→ 화학수용체에서 호흡수 조절

호흡수↑→ 혈액 내 CO2↓ / 호흡수↓→ 혈액 내 CO2 ↑

↳ 신장: 마지막 조절 인자, 호흡기를 통해 배출되지 못하는 비휘발성 산(황산,인산 등) 배출

↳ 여과된 중탄산 이온 재흡수, 암모니아→ 원위세뇨관에서 H+에서 결합, NH4+형성, 소변으로 배출

↳ 인산염을 통한 산의 배출: H+와 사구체에서 여과된 인산수소이온 HPO42-와 결합, H2PO42-으로 배설

· 산-염기 불균형

↳ Assessment: 문진→ Activity, Elimination 등 / Physical Exam→ hydration 상태, Acid-base 상태

↳ Diagnostic test: Arterial Blood Gas Analysis

↳ ABGA: pH→ pH 농도 조절 기전에 의해 유지

↳PaCO2: 혈액 중 CO2 양, 세포 대사 산물, 호흡 시 폐를 통해 제거, normal PaCO2→ 35~45mmHg

↳ PaO2: 혈액 중 산소의 양, normal PaO2→ 80~100mmHg

↳ HCO3: 혈장의 중탄산염 탄산완충계 표시, normal→ 22~26mEq/L

↳ SaO2: 산소와 결합된 Hb 백분율, normal→ 95% 이상

↳ Base Excess: 혈액 중 Hb를 제외한 염기 정상범위, -1.0~1.0mmol/L

· Acidosis_Metabolic: 원인 다양→ 중탄산염 재흡수↓/배출↑, 설사, 신부전 등 / 증상→ 두통, 무기력, 호흡기 보상(과호흡), 부정맥_고칼륨혈증(수소↑, 세포 내 칼륨과 교환)

↳ 치료: 원인 교정, 전해질 균형 유지(수액/전해질), 중탄산염 투여, 삼투성 이뇨 확인

· Acidosis_Respiratory: 원인→ 폐 환기↓, 호흡중추 손상/억제, COPD 등 / 증상→ 과환기, 두통, 빈맥, 고칼륨혈증

↳ 치료 및 간호: 기도 유지, 환기↑, 원인 치료, 신소공급, 반좌위, 수분공급 등

↳ 만성적 호흡성 산증 주의 사항: CO2가 항상 높음, 고농도 산소 투여 시 호흡중추 자극 억제

이때 혈압을 효과적으로 상승시키기 위해 추가로 투여할 수액으로 부적절한 것은?

A. 0.9% NaCl 1L

B. 5% Dextrose water 1L

C. 5% Albumin 1L

D. Lactated Ringer's solution 1L

5% Dextrose water 는 포도당이 물에 섞여있는 형태의 수액으로 혈관 내로 주입되었을때 포도당이 세포내로 빠르게 이동하게 되고 혈관에는 남는게 거의 없다 따라서 출혈성 쇼크를 일으킨 환자의 혈압을 높이기 위해서는 5% Dextrose water 1L는 부적절하다.

또한 A,C,D 번의 수액도 혈압을 일시적으로 상승시킬수 있으나 출혈로 인해 부족해진 적혈구, 혈장, 혈소판을 보충해 줄 수 없음으로 수혈을 하는것이 가장 좋은 방법이다.

●Hiv 감염으로 인한 AIDS
•생존력: 건조 환경 취약, 다른 바이러스보다 생존력 높음(실온 혈액 42h)
•Hiv 보유자---증상발현--->AIDS 환자 (약 10년)
이유: CD4+ T cell이 감소해서 감염에 취약해지는 병인데 매년 평균 50 ㎣씩 감소
•초기에는 발열,피로->T림프구 200/㎣ 미만시 각종 곰팡이,세균 감염
•감염경로:체액, 혈액 노출
•치료: 항바이러스제, 항레트로바이러스 요법
•교육: 체액,혈액 노출 되지 않도록 할 것! 면도기, 칫솔, 손톱깎이 등은 개인용품 사용. 백혈구 수치가 낮을 때 감염 주의 할 것, 감염 증상(열,기침,종기,소변 시 불편감 등) 나타나면 병원 방문할 것.
●알러지,과민반응
본래 무해한것에 과잉 대항
•1~3형 알러지:항체 관여, 4형 알러지:항체 관여 X
•1형->anaphylaxis 시 치명적 응급 상태
•4형->이식 장기에 대한 거부 반응 등

원인

• 신세뇨관에서 중탄산염 재흡수 감소 또는 배출 증가

• 당뇨병성 혼수_케톤산 형성

• 산성 물질 과다 섭취

• 설사, 신부전

증상

• 두통, 무기력, 허약감, 오심/구토

• 호흡기 보상- 과호흡, 호흡수 증가

• 부정맥_ 고칼륨혈증(수소이온 증가로 세포내 칼륨과 교환)

치료 및 간호

• 원인교정

• 전해질 균형 유지를 위한 수액요법/ 전해질 투여

• 중탄산염 투여

• 삼투성 이뇨 확인을 위해 I/O, Bwt 확인

• 호흡성 산증

원인

• 폐에서 이산화탄소 배출감소

• 호흡중추 손상 또는 억제, 기도 폐쇄

• 만성적 폐질환

증상

• 과환기

• 두통, 졸음, 의식 저하

• 빈맥

• 고칼륨혈증

치료 및 간호

• 기도 유지 및 환기 증가

• 원인 치료

• 산소 공급

• 반좌위, 흉부 타진, 폐 물리요법, 필요 시 항생제 치료

• 수분 공급

• 기관지 확장제 투여

• 만성적 호흡성 산증

: 호흡 중추 자극 요인인 이산화탄소가 항상 높은 상태 -> 고농도 산소 투여 시 호흡중추 자극 억제

• 대사성 알칼리증

원인

• 구토, 설사, 비위관 흡인 등으로 인한 산의 소실

• 중탄산이온 과다 제거

• 칼륨 소실

• 고알도스테론증

증상

• 과소환기

• 어지러움, 의식저하

• 골격근 약화, 이완성마비, 빈맥

• 저칼슘혈증: Trousseau, Chvostek sign

치료 및 간호

• 전해질 투여(K, Ca)

• 호흡기능 유지 확보

• 호흡성 알칼리증

원인

• 폐의 이산화탄소 배출 증가

증상

• 어지러움, 사지의 무감각 또는 저림

• 저칼륨혈증

• 저칼슘혈증

치료 및 간호

• 과호흡시 rebreathing bag

• 저칼슘혈증 증상시 calcium gluconate 투여

1차방어: 눈썹, 피부, 점막, 침 등 (선천면역)

2차방어: 호중구, 대식세포, NK cell 등 (선천면역)

3차방어: T-cell, B-cell, 항체 (획득면역)

• 면역: 외부에서 침입하는 병원체, 독소 등을 해로운 물질로 인식하고 처리하여 인체를 보호하고자 하는 시스템

• 방어기능, 자기-비자기 구별, 염증반응(선천면역)

선천성 면역: 비특이적, 수 시간, 외부 물질 공격 기억X

획득 면역: 특이적, 수 일, 특정 병원체를 기억O

자기와 비자기의 구별 기전_MHC

• HLA system= 인간의 MHC system

• 인간백혈구 항원 HLA: 모든 사람의 백혈구와 유핵세포 표면에서 발현, 부모로부터 유전, 6번 염색체

• 주요 조직적합 유전자 복합체 MHC: 세포의 주민등록증과 같은 역할, 자기&비자기를 판단할 수 있는 단백질 표시

• Class 1~3 MHC

ㄴ Class 1 MHC: 모든 핵을 가진 세포에 존재, 세포 내 항원 제시

: 감염시 Class 1 MHC 분자변형_ macrophage + helper T cell에 의해 ‘비자기‘로 인식 -> cytokine 분비 -> Killer T cell 활성화

ㄴ Class 2 MHC: 대식세포, B세포 등의 APC에 존재, 세포 외부 항원을 T세포에 제시

• 염증에 관여하는 세포

1. 호중구

• 백혈구의 40~70%

• phagocytosis

• 모든 염증의 초기 반응을 수행

1. 호염기구

• 알러지 및 항원에 대한 반응으로 histamine 분비

1. 호산구

• 기생충 감염, 알러지 반응에 관여

1. 대식세포/ 단핵구-혈액

• phagocytosis, 손상된 조직 회복, cytokine 분비

1. 림프구

• T-cell, B-cell, NK cell

ㄴ T-cell immunity -> 세포 매개성 면역

ㄴ B-cell immunity -> 항체 매개성 면역

1. 비만세포

• 조직에 분포, 호염기구와 같이 IgE 항체와 결합

1. 보체

• 혈액 내에서 항체의 기능을 보충해주는 단백질

• 활성화되면 세포용해, 살균, 모세관삼투압 변화, 살균작용을 촉진

염증반응

1. 손상인식

2. 혈관 반응 단계

3. 백혈구 이동단계

4. 식균 제거 단계

5. 회복

• 주요증상

        : 발열, 발적, 부종, 통증, 기능소실

동종이식에 대한 면역 반ㅇㅇ

ㄴ 직접 동종이식_ 급성 거부 반응

ㄴ 간접 동종이식_ 만성 거부 반응

이식 거부 반응

1. 초급성 거부: 이식편 내 혈관내피 손상과 혈관 혈전증

2. 급성 거부: 이식편 내 동종항원에 반응하는 T세포와 항체가 매개

3. 만성 거부: 이식편 동종항원에 반응하는 T세포가 분비하는 사이토카인이 혈관 평활근세포와 섬유모세포의 성장을 자극

1. Rebreathing bag을 이용하여 호흡하게 한다.

2. 고농도의 산소를 투여한다

3. 기관지 확장제를 투여한다

4. 전해질 균형 유지를 위하여 빠르게 투여한다

따라서 호흡성 산증인 환자에개 할 수 있는 것으로 가장 적절한 것은 3번 기관지 확장제 투여이다.

1: rebreathing bag은 호흡성 알칼리증 환자의 과호흡 시의 치료에 해당한다.

2: 만성적 호흡성 산증일 경우에 고농도 산소를 투여하면 호흡중추 자극이 오히려 억제될 수 있다.

4: 전해질 투여는 주로 대사성 알칼리증 환자의 치료에 해당한다.

1. 암의특성 

      1) 양성종양

         - 분화가 잘되어 있고 정상세포와 유사

         - 주위 조직을 밀면서 성장

         - 피막으로 쌓여있음 ( 완전절제 용이)

         - 전이가 없고천천히 자람

       2) 악성종양

          - 분화가 잘 되어있지 않고 세포가 미성숙

          - 주위 조직을 침윤하며 성장

          - 피막이 없음 ( 완전 절제 어려움)

          - 전이가 흔하고 빨리자람

  ** 분화도

      - 종양 세포가 원발 부위의 정상조직과 얼마나 유사한지에 애한 지표

      -> 잘 분화되었다 ( 원발부위의 세포와 비슷하며 정상세포에 가까운 구조를 가지고 있음)

       -> 분화가 잘 이루어지지 않았다 ( 원발부위가 어디인지 알수없으며 정상세포와 거리가 멀다)

     - grade1 ( 정상세포와 비슷) ~ grade2 (중정도의 분화도)~ grade3 ( 미분화, 원발부위의 조직 확인이 가능하나 정상세포의 특성이 거의 없음) ~ grade 4( 정상조직의 특성이 거의 없고 원발부위 확인이 어려움)

  2. 암 발생 원인

    1) 화학적 요인 : 담배, 석면, 카드뮴 등

    2) 물리적 요인: 방사선, 자기장 노출

    3) 음식 및 환경: 가공육, 붉은 고기, 미세먼지, 비만 등

   *4) 바이러스 감염

       (1) Epstein- Barr virus : 림프종, 비인두암

       (2) B형간염 (HBV) : 원발성 간암

       (3) HPV: 자궁경부암, 외음부암, 항문생식기암, 두경부암

     5) 면역 유전자 : 종양유전자, 종양 억제 유전자

  3. 암 발생 순위

    1) 남여 전체

      - 갑상선암, 대장암, 폐암, 유방암, 위암

    2) 남자

      - 폐암, 전립선암, 대장암

    3) 여자

     - 유방암, 갑상선암, 대장암

  * 병기

     - 국한 : 암이 발생한 장기를 벗어나지 않음

     - 국소진행 : 암이 인접한 장기나 림프절 침범

     - 원격전이 : 멀리 떨어진 다른 부위에 전이

  4. 조기발견의 중요성

   => 암은 조기발견에 따라 치료향상이 높아짐

  1) 암 예방

     - 1차 예방 ( 암에 걸리기 전 상태에 대응)

     - 2차 예방 ( 질병을 일찍 발견하고 치료 -> 조기발견)

     - 3차 예방 ( 암의 악화나 합병증 및 후유증 최소화)

  5. 암종별 검진 주기 및 연령

    1) 위암 ( 만 40세 이상 남여, 2년주기, 위내시경, 위장조영술)

    2) 대장암( 만 50세 이상 남여, 매년, 분변잠혈검사)

    3) 간암( 간암발생고위험군의 만 40세 이상 남여, 6개월주기, 간초음파, 혈액검사)

    4) 유방암( 만 40세 이상여성, 2년주기, 유방촬영술)

    5) 자궁경부암( 만 20세 여성, 2년주기, 자궁경부 세포검사)

    6) 폐암 ( 만 54세 이상 74세 이하 폐암 발생 고위험 군의 남여, 2년 주기, 저선량 흉부 CT촬영)

* 간암 고위험군 : 간경변증, 간염바이러스에 의한 만성질환자

* 폐암 고위험군 : 30갑년 이상의 흡연력이 있는 현재 흡연자, 폐암 검진의 필요성이 높아 보건복지부 장관이 고시하는 사람

1. 위암은 만 40세 이상 대상, 매년 주기, 위내시경으로 검진할 수 있다.

2. 대장암은 만 50세 이상 대상, 매년 주기, 대장내시경으로 검진할 수 있다.

3. 간암은 만 40세 이상 간암 발생 고위험군에 한해서 6개월 주기로 간초음파로 검진할 수 있다.

4. 자궁경부암은 성경험이 있는 만 20세 이상 여성을 대상으로 2년 주기, 자궁경부 세포검사로 검진할 수 있다.

5. 폐암은 만 50세 이상 74세 이하 고위험군 대상으로 3년 주기로 저선량 흉부 ct촬영으로 검진할 수 있다.

따라서 정답은 3번입니다.

2. 산소결핍이 아니면 산소 투여는 불필요하다.

3. 기관지 확장제는 호흡성 산증 환자의 치료에 해당한다.

4. 전해질 투여는 주로 대사성 알칼리증 환자의 치료에 해당한다.

약물 상호작용 및 부작용: 새로 시작한 면역억제제 (예: Tacrolimus)는 다른 약물과 상호작용이 많고, 특히 간 대사 효소에 영향을 미치므로 복용 중인 모 든 약물과의 상호작용 및 부작용(예: 고혈압, 당뇨 등)을 확인해야 한다.

만약 마약성 진통제(예: Morphine, Fentanyl)가 포함되어 있다면, RR 28회/min 의 빈호흡이 통증 때문인지, 호흡 저하의 위험 없어 용량을 증량해도 되는지 판단할수 있다.

베이스 용량(Basal Rate) 증가: 지속적인 통증을 완화.

볼루스 용량(Bolus Dose) 증가: 돌발통증 완하,한 번의 투여로 효과적인 통증 완화를 유도

락 아웃 시간(Lock-out Interval) 확인: 환자가 자주 통증을 호소하므로 락 아웃 시간이 너무 길어 통증 조절이 지연되는 것은 아닌지 확인 필요.

항바이러스제 결정-예방적 투여 필요성 및 용량 확립

면역 저하 균형 -간 손상 위험 vs. 과도한 면역 저하 위험 사이의 치료적 판단

간호사: 많이 아프시죠,, 오늘 수술하셔서 많이 아플 거예요. 질문 몇 가지만 드릴게요. 수술 부위만 아프신 거예요? 통증이 옮겨간 것 같다거나.. 하는 다른 부위는 아프신 곳 없으세요? 수술하고 나서부터 계속 아프셨어요? 혹시 통증 부위가 어떻게 아프신 걸까요? 찌르고 쑤시는듯이 아프실까요, 쥐어짜거나 뒤틀리는 것 같이 아프실까요, 아니면 화끈거리세요? 1점부터 10점 중에 몇 점 정도로 아프세요? 숨 좀 옅게 여러 번 쉬시면 덜 아픈가요? 진통제 더 드릴 수 있는지 의사 선생님께 확인 한 번 해드릴게요. 그래도 이 장치(IV PCA)가 있으니까 조금만 더 힘내주세요.

김ㅇㅇ님: "진통제가 들어가고 있나요? 이건 계속 누르고는 있는데 아파요,,,"

간호사: 진통제 잘 들어가고 있는지 수액세트 먼저 확인해보겠습니다. 잘 들어가고는 있는데, 아까 PCA 사용법이나 설명은 들으셨어요?(아까 설명 듣고 이해했다고 함) 이거 눌렀을 때랑 안 눌렀을 때 1에서 10점 중에 각각 몇 점 정도로 아프세요? 주치의 선생님께 진통제 더 많이 들어갈 수 있게 설정 바꿀 수 있는지 여쭤보고 조치 취해드릴게요. 그래도 진통제 잘 들어가고 있고, 저희도 있으니까 너무 불안해 하지 마시고 최대한 마음 편하게 계셔주세요.

소변량이 급격히 감소하거나 섭취량에 비해 배설량이 매우 적다면 급성 거부 반응과 같은 신장의 기능 저하를 의심해보아야한다. 또한 I&O 측정을 통해 환자가 너무 많은 수분을 보유하고 있지는 않은지 또는 수분이 부족하지는 않은지를 판단하여 적절한 간호를 하여야한다. 체내 수분 과부하는 고혈압, 폐부종 등을 유발할 수 있고 탈수는 이식 신장의 관류를 저하시켜 기능에 손상을 줄 수 있다. 그렇기에 환자가 오랜기간 만성신장 질환을 앓아온만큼 I&O를 측정하여 철저한 모니터링을 하는 것이 중요하다.

- 생명을 위협하는 순환장애 상태

- 산소요구량> 산소공급량 : 필요한 수준 충족 X (저산소증 유발-> 염증 유발인자 생성)

- shock의 대표적인 증상, 저관류의 반응은 저혈압으로 나타남

산소운반과 shock

- 산소운반 결정요소 : 심박출량, Hb농도, 동맥혈 산소분압/ 산소포화도

- 산소운반량이 일정수준이하 ( 조직의 산소부족) -> 산소전달 - 소모의 의존성 발생 = shock상태에서는 산소 소모량이 운반량에 비례하여 감소 -> 혐기성대사, 젖산생성 -> lactic acidosis 유발

조직관류와 shock

- BP= CO( HR x Stroke volume)x SVR

- *평균동맥압(MAP) = (SBP+ DBPx2)/3 -> 65mmHg 이상 유지 필요

Shock 의 단계

  1. 1단계(초기단계) :

     - 절대적/상대적 혈액량 감소, 조지관류는 유지, 증상 징후 뚜렷x

     - 체액 이동-> 혈액량 증가-> 혈관수축-> 심박동수 증가-> 혈압유지

  2. 2단계 보상단계

    1) 신경계 보상( 압력수용기/ 화학수용기)

         -호흡수, 깊이 증가

         - 심근 수축력, 심박동수 증가

         - 관상동맥 확장으로 심근으로의 산소공급 증가

         - 정맥귀환량 증가

            => 혈압상승, 주요장기 관류 유지

     2) 호르몬 보상

         - 부신속질(아드레날린)-> 혈당량증가, 심박동수 증가-> 혈압상승

         - 간(당질 코르티코이드)-> 클리코겐 분해 증가-> 혈당상승

         - 알도스테론 분비-> 수분, 염분 재흡수 -> 요 배설량 하강, 체액량 상승 -> 혈압 상승

     3) 화학적 보상

          - 심박출량 하강, 폐혈류량 하강( 환기/관류 이상)-> 과호흡 초래-> 호흡성 알칼리증 유발

  3. 진행단계

    - 보상기전의 실패로 심박출량 유지 x

    - 세동맥 수축, ATP 생성 감소, 혐기성대사(산증), 모세혈관 정수압 증가, 조직의 허혈 악화

     => 대사성/호흡성 산증, 말초부종, 부정맥, 저혈압, 사지 냉감, 의식수준 낮아짐, 전해질 불균형

  4. 무반응/ 비가역 단계

     - 세포괴사 , 다발성 장기부전, 사망

1) 원인: 순환혈액량 소실(출혈성 소실, 혈장량 소실)

2) 증상

v/s-BP감소, PR증가, RR증가, SpO2감소

소변량 30cc/hr 이하 (민감지표)

3) 간호: 소실된 체액 보충, 산소화 유지

산소요법

수액요법(ns, 수혈)

약물요법(혈관수축제-NE, 수축력 증가제-dobutamine, 심근관류 향상-NTG)

2. cardiogenic shock

1) 원인: 심장의 문제

심근 손상 - 심근경색증

심장판막질환, 심근염, 심근병증

2) 기전

SV감소 -> CO감소 -> 심장 내 혈액 체류 -> 좌심실 이완기말 용적 증가 -> 심실 산소요구량 증가 -> 심근 내 압력 증가 -> 관상동맥 크기 감소 -> 심근으로의 혈류량 감소 -> 심근의 저산소증 => shock 상태에 빠짐

3) 치료

원인에 대한 근본적인 치료-early revascularization(PCI, CABG)

그 외 치료는 시간 확보 목적-혈전용해제, 승압제(dopamine -> dopamine+dobutamine), 저산소혈증/산증 교정, 저혈당 교정, 부정맥 관찰 및 치료

3. obstructive shock

1) 원인: 심장외적 원인으로 인해 심장의 펌프 기능 문제 발생, 심장과 연결되어 있는 혈관의 폐쇄

2) 증상: 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 빈호흡, 차갑고 축축한 피부, 의식 변화, 불안, 어지러움 등

3) 치료: 원인 질환 교정(특히 구조적 폐쇄의 경우)

tension pneumothorax: needle decompression, chest tube

cardiac tamponade: pericardiocentesis

pulmonary embolism: heparin, thrombolytics

4. distributive shock

1) 원인: 말초혈관의 저항 감소, 상대적 저혈량증발생

2) septic shock

-진행단계: SIRS-sepsis-severe sepsis-septic shock

-septic shock에서 혈전증과 장기부전 발생 기전

혈관 구조 상처 발생 -> 지혈 기전 활성화 -> 혈액응고인자 활성화 => 혈전 발생

혈액응고인자 소실 -> DIC발생 -> 장기 부전

-초기 증상

S: shiver, fever/very cold

E: extreme pain/general discomfort

P: pale and discolored skin

S: sleepy, difficult to rouse, confused

I: "I fell like I might die"

S: short of breath

-Quick SOFA: SBP<100mmHg, 의식저하(GCS<13), 빈호흡(RR>22회/min)

-순차적 장기부전 사정도구

호흡상태 - SpO2, PaO2

순환상태 - MAP

간기능 - bilirubin

신장기능 - creatinine

혈액응고 - platelet

의식상태 - GCS score

-1hour 패혈증 회복 번들

혈액검사_젖산 확인(>2mmol/L)

항생제 투여 전 blood Cx.

광범위 항생제 투여

빠른 수액 주입

vasopressor 투여

3) anaphylactic shok

-유발요인 노출 피하고 제거

-epinephrine, steroid, antihistsamine, bronchodilators

- 맥박 130회/분 - 호흡수 27회/분 - 의식이 혼미 - 소변량 감소 - 피부가 차고 축축함 - SpO2 85%

1. 심인성 쇼크 2. 저혈량성 쇼크 3. 패혈성 쇼크 4. 폐쇄성 쇼크 5. 아나필라틱 쇼크

1. 심인성 쇼크: 심장 기능 저하로 혈액을 충분히 공급하지 못하는 상태

2. 저혈량성 쇼크: 순환혈액량 소실로 인한 쇼크(출혈성 소실, 혈장량 소실)

3. 패혈성 쇼크: 감염에 의해 발생하는 쇼크

4. 폐쇄성 쇼크: 심장과 연결되어 있는 혈관의 페쇄가 주된 원인으로 발생하는 쇼크

5. 아나필락시스 쇼크: 알레르기 반응으로 인한 쇼크

   
   

   이 환자는 현재 교통사고로 인해 응급실에 도착 했으므로 출혈로 인한 저혈량성 쇼크를 의심해볼수 있다

1번 환자 - 제일 마지막으로 병원에 도착했으며 복통을 동반한 요로감염의 증상을 보임

2번 환자 - 쇠파이프가 두개골을 뚫고 뇌조직 내부까지 들어간 외상을 보임

3번 환자 - 제일 먼저 응급실에 도착하였으며 대변에서 출혈을 동반한 설사 증상을 보임

4번 환자 - CPR을 받으며 이송된 환자이며 경동맥에서 맥박이 잡히지 않음

5번 환자 - 기침을 하며 콧물을 흘림

1. 열탈진: 체온 정상~40도까지 다양, 의식 수준 정상

2. 열사병: 심부체온 40도 이상 상승, 의식 수준 변화 동반

3. 처치: 고온 환경으로부터 이동하여 보호, avpu의식사정

-교상

1. 절지동물, 뱀에 의한 물린 사고

2. 국소적 반응 - 독성 반응 - 아나필락시스

3. 독사에 물렸을 경우 독니 자국 관찰 ㅇ

4. 뱀에 물린 경우: 물린 부위 움직임 최소화, 탄력붕대를 감아 차단(이때 동맥차단금지, crt확인), 물린 부위를 심장보다 낮게, 항독소가 있는 지역응급의료센터 이상급으로 이송

5. 벌에 물린 경우: 벌침 제거, 얼음주머니, 호흡 확인. 호흡 곤란 시 Epi, 안티히스타민, 스테로이드

-낙뢰

1. 감전 시 신체 통과 경로 및 노출시간 확인

2. 심정지 시 심폐소생술

3. 화상전문센터/화상전문병원 치료 고려

-저체온증

1. 맥박 소실, 무호흡 등이 있으면 심정지에 준하여 심폐소생술

2. 저체온증 심정지 상태에서는 사후경직 같은 명백한 사망의 증거 없으면 무조건 심폐소생술(정상체온보다 오래 뇌 생존가능성 유지)

-동상

1. 급속 재가온법 시 동상 부위를 모두 담그기, 통증 매우 심하므로 진통제 사용

-고산병

1. 가능한 빨리 낮은 곳으로 이동, 산소 투여, 충분한 휴식

-익수

1. 물에 빠져 호흡곤란 경험(침수) - 저산소증,심정지(익사)

2. 건성익사: 소량의 물 흡입 후 후두경련 발생, 저산소증으로 사망

3. 척수손상 가능성 있는 환자 먼저 구출

1. 4번 환자: 골든타임 4분 지날수록 뇌손상 위험 증가, 사망률 증가->K1 즉각적인 처치가 필요, 생명이나 사지를 위협하는 상태

2. 2번 환자: 뇌손상, 대량 출혈 가능->K2 생명or사지, 신체기능에 잠재적 위협, 빠른 치료가 필요한 경우

3. 3번 환자: 저혈량성 쇼크 가능 ->K3 치료가 필요한 상태로 진행할 수도 있는 잠재적 가능성을 고려하는 경우

4. 1번 환자: 전신감염 예방 필요, 통증 경감 필요

->K4 환자의 나이, 통증이나 학화/합병증 가능성 고려, 1~2시간 안에 처치/재평가를 시행하면 되는 상태

5. 5번 환자: 발열 없는 일반적 감기->K5 만성적 문제 또는 악화 가능성이 낮은 상태

•젊은 연령층의 가장 흔한 사망 원인 중 하나

•다발성 손상/중증외상의 기준

1. 생리학적 기준

- 의식수준 V이하 또는 GCS 13,

SBP<90mmHg, RR<10 또는 >29

2. 신체검진 소견에 따른 기준

- 관통 또는 자상(머리, 목, 가슴, 배, 상완부, 대퇴부),

연가양 흉곽(flail chest_ 두개 이상의 갈비뼈 골절)

- 두 개 이상의 근위부 긴뼈 골절, 압궤,

벗겨진, 썰린 사지

- 손목, 발목 상부의 절단, 골반 뼈 골절,

열린 또는 함몰 두개골 골절, 마비

3. 손상기전에 따른 기준

- 추락: 성인_ 6m 이상(건물 3층 높이 이상),

소아_ 3m 이상(건물 2층 높이 이상)

- 고위험 교통사고

: 차체 내부 눌림(찌그러짐)_30cm 이상

차체 찌그러짐_ 45cm 이상

자동차에서 이탈(튕겨져 나감), 동승자의 사망,

차량 전복,

자동차-보행자/개인형 이동장치/ 자전거 충돌,

시속 30km 이상의 속도로 충돌,

오토바이 시속 30km 이상의 속도

- 폭발에 의한 직접적 영향

<다발성손상 multiple trauma 응급처치>

•신속한 외상초기평가

_생명을 위협할 수 있는 손상유무의 확인과 처치를 위해

1. 기도유지 여부 및 호흡을 평가

2. 혈역학적 상태와 증상을 평가

3. 환자의 의식 상태와 동공반사, 사지운동 평가

4. 전신의 손상부위 확인

5. 처치와 함께 이송 중 활력징후, 산소포화도,

의식 등의 평가를 5분마다 반복

•현장 처치 시간 및 외상초기평가는

최대 10분 미만

<중독/독극물 섭취 poisoning>

•유해 물질 섭취 또는 이에 과다하게 노출

•중독 의도파악(사고, 자살, 범죄 등 구분 필요), 목격자, 현장 정보 중요

<중독/ 독극물 섭취 poisoning 응급처치>

•기도개방

•산소공급

- 일산화탄소 중독

: 산소포화도 수치와 상관없이

비재호흡 마스크 이용_ 15L 산소 투여

- 제초제(파라쿼트)중독

: 중증 호흡부전이 아닌 이상 산소투여X

•shock의 징후 관찰

•정맥로 확보

•Gastric lavage (위장세척)

•이뇨제, 혈액투석 등

•해독제 확인

<수술>

•질병 또는 외상에 대해 피부나 점막을 절개하고의료기구를 이용하여 자르거나, 조작을 가하여 질병을 직접 처리하는 외과적 치료 행위

•목적/마취 범위/수술 범위 등 다양

•로봇 수술 등 다양

<수술의 분류>_목적별

•진단 diagnostic

•치료 curative: 원인 제거

•고식 palliative: 질병 완화

•미용 cosmetic: 외모 교정

•예방 preventive: 질병예방

•재건술 reconstructive: 기능향상 및 복구

•이식 transplantation

: 기능에 문제가 발생한 장기 교체

<수술의 분류>_긴급도별, 범위별

•긴급도

- 정규 elective: 계획된 수술

- 응급 emergent: 즉각적인 수술적 중재가 필요한 경우

- 긴급 urgent: 24~48시간 이상 지연될 경우,

환자 생명의 위협이 예상되어 즉각적인 중재

• 범위

- 단순 simple

- 최소침습 minimally invasive surgery

- 근치 radical

<수술명 관련 접미어>

•-ectomy: 절제술, 제거

•-ostomy: 개구술_

•-otomy: 절개술

•-lysis: 용해술, 파괴

•-orrhaphy: 봉합술, 수선

•-plasty: 성형, 재구성

수술실 안전 관련 사고 발생

=> <수술실 안전 관리_sign in/ time out/ sign out>

sign in(수술실 입구 도착 후) 환자와 함께

1. 수술정보확인

- 환자확인, 잉름, 생년월일(등록번호)

- 수술명

- 수술부위

- 동의서

2. 수술부위 표식 확인하기

3. 마취 전 사정결과 확인하셨습니까?

4. Pulse Oximeter 부착 및 작동에 문제가 있습니까? (매니큐어, 장신구)

5. Allergy가 있나요?

6. 기관삽관에 문제 가능성이 있습니까? (치아, 기관절개, 틀니 등)

7. 수혈 준비 유무

8. 적절한 수액주입을 위한 IV Line 확보가 되어 있습니까?

9. 예방적 항생제 대상자입니까?

Time out(수술실 마취 전) 환자 참여X

1. Time Out 참여자 소개

집도의, 마취의, 간호사

2. 진료과 의료인, 마취통증의학과 의료인, 간호사가 다음 사항을 구두로 확인

- 환자확인

- 수술부위

- 수술명

[수술 관련 위험성 검토]

3. 수술 중 우려되는 사항에 대해 준비가 되어 있습니까?

4. 수술에 필요한 관련 기록, 영상, 검사 자료가 준비되어 있습니까?

5. 수술 절개 전 1시간 이내 예방적 항생제가 투여되었습니까?

6. 모든 수술기구는 멸균 완료되었으며, 사용 가능한 상태입니까?

Sign out(수술실 피부 봉합 후)

[간호사가 확인할 사항]

1. 완료된 수술명이 ( )이 맞습니까?

2. 기구, sponge, needle 등 수술에 사용한 모든 물품의 개수가 맞습니까?

3. 검체(검체명, 좌/우, 구분, 개수)가 해당 환자의 것이 맞습니까?

4. 수술 중 사용한 수술기구와 장비는 문제가 있었습니까?

5. 환자회복과 관련한 이동경로는 무엇입니까? (귀가, 병동, ICU, 기타 중 택1)

- 수술 전: 입원/통원수술 센터 입원, 간호력/건강사정, 수술동의서, 진단적 검사 확인 등

- 수술 중: 수술실 이송, 환자 확인, 마취, 피부준비 등

- 수술 후: 활력징후, 통증관리, 상처 및 배액관 관리, 재활간호 등

· 수술 전 간호 사정: history&physical assessment

- 수술 후 합병증 위험 요인

↳ 나이: 65세 이상 노인

↳ 과거 수술 및 마취 이력: 수술명, 수술일자, 알러지(조개-iodine, 바나나-latex) 등

↳ 질병력: Allergy, Bleeding tendency, Cortisone-steroid 사용이력, DM, Emboli, Heart dz, Infection(Immunosuppressive drug 사용 등)

↳ 투약력: 항고혈압제, 스테로이드, 항응고제, 혈당강하제 등

↳ 신체 사정: 활력징후, 심혈관계(고혈압, 심음, DVT 등), 호흡기계(흡연력, 호흡음, 호흡기질환 등), 비뇨기계(배뇨곤란), 신경계(의식수준, 정신과적 문제 등), 근골격계(ROM 등), 영양상태, 피부상태 등

· 수술 전 간호 사정: 검사실 검사

- 수술 전 환자 상태 및 잠재적 합병증 위험 예측

- 검사항목: 전혈구 검사, 혈애ᅟᅢᆨ응고검사, 대사패널, 혈액형검사, 소변검사, 임신 여부(여성) 등

- 영상검사: 흉부 Xray, CT, MRI, PET/CT 등

- ECG: NTG, beta blocker 등

- PFT

- 심리사회적 문제 사정: 불안, 두려움, 불면증 등

· 수술 전 간호 진단

- 지식부족: 수술 과정, 수술 후 관리 등

- 불안, 수면 장애 등

- 통증: 수술 전 질환의 특성에 따라

· 수술 전 간호 계획 및 수행1

- 지식부족 관련내용: 수술 전 교육, 수술 전 교육 점검표 확인

↳ 유인물, 비디오 등 수술 전 교육

↳ 디지털 헬스케어를 통한 간접 경험(VR)

↳ 수술동의서: 수술 유형/방법, 목적, 집도의, 수술 중 혈액제제 사용 관련 위험 등

↳ 금식

↳ 약물: 기존 투여중인 약물은 내과/마취과 협진

↳ 장 준비: 관장/하제 -> 장내 박테리아 감소

↳ 피부 준비: 수술 부위 감염 예방, 제모

1. 환자의 알레르기 유무

2. 수술 부위 및 절차의 일치 여부

3. 수술 중 예상되는 문제 (출혈, 합병증 등)

4. 수술 기구의 완전한 계수 일치 여부

5. 환자의 통증 관리 계획

1. 환자의 알레르기 유무 - sign in

3. 수술 중 예상되는 문제 (출혈, 합병증 등) -time out

4. 수술 기구의 완전한 계수 일치 여부 - sign out

5. 환자의 통증 관리 계획 - 병동으로 돌아간 후 회복기간에 포함

1. 전신마취를 할경우 의식 소실 과정에서 일시적으로 흥분,섬망이 나타날 수있다.

2. 전신 마취의 합병증인 악성 고열증은 급성 합병증으로 전신마취시 사용한 약물로 인해 발생한다.

3. 수술실의 낮은 온도와 마취제로 인한 체온조절기능의 저하로 저체온이 발생 할 수있다.

4. 척추마취일 경우 주로 하반신 부위 수술에 적용하며 필요시 추가적인 마취가 가능하다.

5. 경막외 마취는 저혈압 및 심박출량의 저하 문제 발생 위험이 감소하며 마취시간이 오래걸린다.

1. 전신 마취의 4단계 중 2번째 단계인 excitement(흥분, 섬망) 단계에서, 의식 소실 과정에서 흥분, 섬망이 나타난다.

2. 저전신 마취의 합병증인 malignant hyperthermia를 옳게 설명한 선지이다.

3. 차가운 수술실 환경에의 노출과 마취제로 인한 체온 조절기능의 저하로 마취 합병증 중 하나인 저체온이 발생할 수 있다.

4. 척추마취 시 마취시간 연장 및 재시도가 불가능하므로 틀린 선지이다.

5. 경막외마취는 경막외 공간에 가는 카테터를 삽입하여 마취제를 주사하는 것이다. 경막외마취에서는 저혈압 및 심박출량 저하 문제의 발생 위험이 감소하고, 마취시간이 오래 걸리는 특징이 있다.

•심호흡, 강화폐활량계, 기침 교육

_ 흉강확장을 위한 연습, 폐 합병증 예방에 매우 중요

- 강화폐활량계: 숨을 들이마시면서 공을 올림,

들이마신 후 3~5초 숨을 참음

★ 심호흡과 기침: 분비물 배출, 폐렴과 무기폐 예방,

기침 시 절개 부위 지지 필요

•흉부 물리요법 방법 교육_ 분비물 배출 촉진, 가스 교환 증진

★ 조기 이상

<수술 전 교육: 심혈관계 합병증 예방>

•수술 후 심혈관계 합병증

: 심부정맥혈전증(DVT), 정맥혈전색전증(VFE), 폐색전증(PE)

•혈전/색전증의 고위험군

- 비만, 40세이상, 암환자, 기동성 저하 또는 부동 상태, 척추손상, 골반골절, 고관절치환술, 슬관절치환술, 과거력(혈전색전증, 폐색전증, 하지정맥류, 부종),

경구피임약복용, 흡연, 심박출량 감소

•중재

1. 수술 전 항응고제 처방 및 복용법 교육

2. 수술 후 압박스타킹 또는 공기압박장치 사용

3. 다리운동_수술 후 첫 48시간 동안,

1-2시간 마다 5-10회 반복

4. 조기이상 early ambulation, 체위변경

- 수술 전 간호계획 및 수행: 불안, 수면 문제 등

:수술 전 의무기록/환자준비

<수술 중 간호_수술팀_협업과 소통>

•수술 전담간호사

•소독 간호사 Scrub nurse

_수술에 필요한 기구와 재료를

집도의의 요구에 맞춰 준비, 전달,

수술 전체 과정 및 해부학적 구조에 대한 이해 필요,

수술 전 후 사용한 기구/물품/거즈 개수 등

•순환간호사 Circulating nurse

_수술실 환경 관리, 물품 공급,

무영등, 내시경, 초음파 장비등의 기계 조정

외부 의료진과의 연락 유지

수술 후 사용한 기구 세척 및 멸균 점검

수술 전 후 사용한 기구/물품/거즈 개수 등

•마취 회복실 간호사

_환자의 의식, 활력징후, 기도 유지 등 마취 및

마취 후 회복 과정 판단, 회복실 퇴실 기준 확인 등

<수술 중 간호_수술실 환경>

•실내 공기 교환을 통한 오염 감소,

권장되는 온도(20-23도)와 습도(30~60%)유지

•환자- 저체온 예방 간호 필요

★ 수술실 배치

- 제한되지 않은 영역(unrestricted)

: 수술실 내부 회의실, 환자 대기공간, 탈의실, 휴게실 등

외부인 출입 가능 공간

- 부분 제한 영역(semirestricted)

: 복도, 멸균물품보관구역, 마취준비실 등

수술실과 인접한 공간, 보호장구 착용 필요

- 완전 제한 영역(restricted)

: 수술이 이루어지는 수술실_보호장구 착용

-> 수술복, 가운, 장갑, 마스크, 모자(머리두건, 신발커버 등)

<수술 중 간호_외과적 손씻기>

•손, 팔, 손톱 등을 일반비누 또는 향균비누로

3분 이상 손가락부터 팔꿈치까지 문질러 씻기

•손은 팔꿈치보다 높게 들어올려 헹구도록

•수술실로 들어와 소독 타우러로 손과 전완을 닦기

-> 무균 가운과 장갑 착용

•무균 영역: 소독 가운 앞, 팔꿈치 위 5cm 커프까지/

*가운 뒷 부분은 무균 영역이 아님

<수술 중 간호_마취>

마취 유형_전신마취, 국소 또는 부위 마취

1. 전신 마취(general anesthesia)

_ 중추신경계 차단으로 의식, 감각, 기억상실,

반사/근긴장도 감소, 고도의 기술과 장비 필요

•흡입

- 가스 또는 액체 마취제를 기체(nitrous oxide, N2O)로

만들어 마스크와 기관내관을 통해 폐로 주입

- 기관내 삽관(endotracheal tube) 필요

: 마취기계와 연결하여 호흡을 관장

- 대부분의 주요 수술(상복부, 두경부, 흉부 등)

- 합병증: 연조직 손상, 후두 경련, 식도 내 삽관 등

•정맥내

- 간단하고 신속한 마취 유도 가능,

흡입제 마취 전 유도 마취제로 주로 사용

- Barbiturate계: thiopental sodium(pentothal),

약한 진정작용, 완전 무의식

- Ketamine: 해리성 마취제, 진단적 처치나 짧은 수술, Propofol: 속효성

•흡입+진정제: 안전하고 조절 가능, 마취유도

- 기억상실 - 진통 - 근이완 유도

•단계

- induction(유도): 마취제 투여부터 의식 소실까지의 시간, 통증감각이 둔화, 진정상태가 시작

; 어지러움, 졸음, 통증감각소실, 청력 과장 등의 증상

-> 어두운 조명, 안전한 자세유지 필요

- excitement(흥분, 섬망)

: 의식소실 과정에서 흥분, 섬망이 나타나는 시간

; 호흡이 불규칙, 침분비 및 근육 움직임이 증가

-> 마취 전문의 및 전문간호사의 집중 관찰이 필요

- surgical ansthesia(외과적 마취)

: 수술을 시작하여 진행하기에 적합한 깊이의 마취 단계

; 골격근 이완, 통증 반사 소실, 안구운동 감소,

호흡과 혈압이 안정적으로 유지

- danger/overdose(위험)

: 마취제 투여가 과다한 경우 발생,

; 호흡부전, 심한 혈압저하, 심정지 등 발생

-> 즉각적인 처치(마취제 중단 및 소생술) 필요

• 마취 보조제: 신경근이완제, 마약성진통제 등

- 악성 고열증(Malignant hyperthermia)

: 급성 합병증으로 전신마취 시 사용한 약물로 인해 발생, 근육 내 K, 대사율 증가

- 고체온 응급간호

: 흡입마취제 중단, 얼음주머니, 차가운 정맥주사, 찬물 위세척, 단트롤린(dantrolene, 주사제) 투여,

수술 2~3시간 후 또는 회복실에서 발생 가능

- 저체온: 마취제로 인한 체온 조절 기능 저하,

차가운 수술실 환경에 노출 되어 발생,

워머/따뜻한 수액 사용

2. 국소 마취(local anesthesia)

• 국소크림도포

: 마취하고자 하는 피부 또는 점막에 국소적으로 작용

• 국소침윤: 절개, 상처, 병변 주위에 직접 주사

3. 부위 마취(regional anesthesia)

• 영역 차단

• 신경차단

: 국소마취제를 통해 하나의 신경 또는

그 주변 수술 부위의 신경 다발에 주사

• 척추마취(spinal anesthesia)

: 지주막하강(L3-4, L4-5)에 마취제 주사,

주로 하반신 부위 수술에 적용

-> 빠른 시간 내 마취 가능, 수술 후 저혈압의 위험,

마취시간 연장 및 재시도 불가능, 두통

• 경막외마취(epidural anesthesia)

: 경막외공간에 가는 카테터 삽입하여 마취제 주사

-> 저혈압 및 심박출량 저하 문제 발생 위험 감소,

추가적 마취 가능,

마취시간이 오래 걸리고, 술기가 어려움

• 국소/부위 마취 시 간호

- 무균술준수, 환자의 정서적 지지, 환자 상태 사정,

정보 제공, 환자 체위 유지 등

• 합병증: 아나필락시스, 마취제 용량 과다 등

- 중추신경계자극, 심장억제

-> 무의식, 저혈압, 무호흡, 심정지, 사망

- 안절부절못함, 흥분, 횡설수설한 언어, 두통, 시야혼탁,

금속성맛, 오심, 구토, 진전, 발작, 맥박&호흡&혈압 상승

- 국소합병증: 부종, 염증(초기)-> 농양, 조직괴사(후기)

- 기도유지, 산소투여, 환자 상태 면밀한 사정

- barbiturate 투여

- 에피네프린: 이유 없는 서맥 발생시 심정지 예방

• 진정 후 의식사정_ RamsaySedation Scale, RSS

- 진정제 투여 후 진정정도를 평가, 6등급 척도

- 바람직한 진정 상태 2~3등급

< 수술 중 간호_ 간호진단 >

• 손상 위험성

• 감염 위험성

• 가스교환 장애

< 수술 중 간호_ 간호중재 및 진단 >

• 수술 체위

• 수술 침대로 이동 -> 앙와위

-> 마취 후 수술 체위로 변경(순환간호사)

- 앙와위/배위(supine): 복부, 유방절제술

- trendelenburg: 하복부, 골반수술

- 복와위(prone): 척추수술

- 측위(lateral): 신장, 폐수술

- 쇄석위(lithotomy): 산부인과수술

- Jackknife: 직장, 항문 수술

• 수술 중 적절한 체위 유지, 변경 필요

_ 모세혈관재충만 사정, 순환, 호흡, 신경전도 차단 예방 필요

• 합병증_ 상완신경총 마비, 요골/척골신경 마비 등

정의: 환자를 마취 회복실(PACU) 또는 중환자실(ICU)로 이송한 후 모니터링을 시작하는 단계

1. 시기별 분류

• 1단계 (수술 직후 ~ 초기)

  • 5~15분 마다 활력징후(V/S) 측정 및 면밀 관찰

  • 핵심 확인: 기도/호흡기 상태, 의식 상태

• 2단계 (수술 후 1~2시간)

  • 수술 전 상태로 회복 여부 확인

  • 핵심 확인: 의식 수준 회복, 안정적인 활력징후, 호흡 기능(산소포화도) 정상화

• 3단계 (안정기)

  • 상태 안정 확인 후 병동으로 이동하여 관찰 지속

회복실(PACU) 퇴실 기준

PADSS (Post-Anesthesia Discharge Scoring System)

• 평가 점수: 0 ~ 10점 만점

• 이송 기준: 총 9점 이상 시 병동 이송 가능

5대 평가 항목

1. Activity (활동성)

2. Respiration (호흡)

3. Circulation (순환/혈압)

4. Consciousness (의식)

5. Color / O₂ Saturation (피부색/산소포화도)

   
   

   A. 호흡기계 관리 (최우선 순위)

   목표: 무기폐(Atelectasis) 및 폐렴 예방 (전신마취 후 가장 흔한 합병증)

   • 호흡기계 사정

     1. 기도 개방 여부: 병동 도착 즉시 확인.

     2. 산소 투여: 필요 시 2L/min (SpO₂ 95% 이상 유지, 첫 24시간 평가).

     3. 호흡 양상: 호흡수, 깊이 확인 (마취로 인한 호흡억제, 얕고 빠른 호흡 감시).

     4. 청진 및 관찰: 폐음 청진, 흉벽 대칭성, 호흡부속근 사용, 기도폐색 징후(코골이, 협착음).

   • 주요 간호 중재

     • 심호흡과 기침: 객담 배출 격려.

     • 강화폐활량계(Incentive Spirometer): 폐포 재팽창 유도.

     • 자세: 반좌위(Semi-Fowler's position) → 횡격막 하강 유도하여 폐 확장.

   B. 심혈관계 사정

   • 순환기계 사정

     1. 모니터링: 병동 도착 시 혈압 저하, 맥박, 말초혈관 부종 등 확인.

   • 혈전 예방 중재

     1. 물리적 요법: 압박스타킹, 공기압박장치(IPC) 사용 → 정맥 정체 방지.

     2. 약물 요법: 필요 시 Enoxaparin(헤파린 유도체) 투여 → 혈전색전증, 폐색전증 예방.

   
   

   C. 신경계 사정

   • 위험 요인: Hypoxia(저산소증), 과다 출혈 후 CNS 문제 발생 가능성.

   • 사정 항목:

     1. 수술 전·후 의식 수준(LOC) 및 신경학적 상태 비교.

     2. 불안 등 정서적 상태 사정.

   
   

   D. 체액 및 배설 관리 (★쇼크 감지)

   • 소변량 모니터링 (가장 중요)

     • 기준: 시간당 소변량 30cc/hr 이하일 경우

     • 조치: 즉시 의사에게 보고 (Notify) (저혈량성 쇼크, 신부전 의심).

   • 배액 및 배설 사정

     • I&O (섭취량/배설량): 체액 불균형 확인.

     • 배액관: 음압! 유지 필수, 배액 양상(색, 양) 확인.

     • 배뇨: 요정체 유무 확인, 유치도뇨관 개방성 사정.

       ->: 저혈량 증상이 단순 탈수인지 출혈인지 감별 가능.

소양증 (Pruritus)

• 정의: 피부를 긁거나 비비고 싶은 불유쾌한 가려움증

• 기전: 진피-표피 접합부의 신경섬유 자극

• 악화 요인: 건조, 체온상승, 발한, 정서적 스트레스, 카페인, 술

• 간호중재 및 치료:

  • 2차 감염 예방: 손톱 짧게, 벙어리 장갑 착용 (야간 소양증 심한 경우)

  • 환경: 시원한 수면 환경 (혈관수축 유도), 가벼운 옷/침구

  • 약물: 보습제, 항히스타민제, 칼라민 로션 또는 1% 멘톨 로션

두드러기 (Urticaria/Hives)

• 증상: 흰색/붉은 색의 부종성 구진(papules), 팽진(wheals)

• 기전: 히스타민 방출 → 혈관 확장, 단백 누출

• 간호중재 및 치료 :

  • 응급: 후두 부종, 호흡곤란 동반 시 에피네프린 피하주사

  • 약물: 항히스타민제, 부신피질호르몬제(급성), 오말리주맙(중증)

  • 관리: 따뜻한 환경 피하기 (혈관확장 방지), 낙상 주의

2. 감염성 피부문제 _ 세균 (Bacterial)

공통: 보통 모낭에서 발생, 따뜻하고 습도가 높은 환경

• 모낭염 (Folliculitis): 모낭 및 주변 표피층 감염. 붉은 좁쌀 같은 작은 뾰루지. (원인균: 황색포도알균)

• 종기 (Furuncle): 모낭 심부 및 진피, 피하조직 감염. 크고 단단한 결절, 농양. 필요 시 배농. (원인균: 황색포도알균)

• 봉와직염 (Cellulitis): 넓은 부위의 진피, 피하조직 감염. 전신증상 동반 가능. 패혈증 합병증 가능성. (원인균: 황색포도알균, 사슬알균)

3. 감염성 피부문제 _ 바이러스 (Viral)

단순포진 (Herpes Simplex)

• 기전: 감염 후 신경절에 잠복해 있다가 취약한 경우 활성화 (재발 빈번)

• 유형:

  • 제1형(HSV-1): waist 위, lip blister(입술 물집)

  • 제2형(HSV-2): genital(성기)

• 관리: 깨끗하고 건조하게 유지, 자연치유 또는 항바이러스제

대상포진 (Herpes Zoster)

• 원인: Varicella zoster (소아기 수두 일으킨 후 잠복)

• 특징: 면역력 저하 시 바이러스 증식

• 증상 (Key):

  • 신경절을 따라 무리지어, 띠 모양으로 발생

  • 보통 몸통 등 한쪽에 국한

  • 통증이 먼저 발생하고 1-3일 후 붉은 발진/수포

  • 얼굴, 각막 침범 시 심한 후유증

• 치료: 항바이러스제 및 진통제 사용

4. 감염성 피부문제 _ 진균 (Fungal/곰팡이균)

백선 (Tinea)

• 원인: 표재성 진균 (피부사상균, dermatophyte)

• 진단: 우드 등 검사 시 황록색의 형광 관찰

• 관리: 위생 철저, 항진균제 복용/연고

칸디다증 (Candidiasis)

• 원인: Candida albicans (표재성 곰팡이균)

• 특징: 따뜻하고 습한 환경에서 호발 (서혜부, 질, 구강 등), 면역력 저하 시 발생

• 증상: 통증, 소양감, 흰 색의 분비물

• 치료: 니스타틴(nystatin), 아졸(azole)계열 연고, 플루코나졸, 암포테리신 B