Ingresso 2018.2

Internato em pediatria no UDAP, HAN e ambulatórios de Hepatologia e Neurologia

Os pacientes da UDAP frequentemente apresentam doenças raras com múltiplas condições associadas, demandando atenção de múltiplas especialidades médicas e da equipe multiprofissional. Iniciei os estudos verificando as principais suspeitas diagnósticas dos meus pacientes no UpToDate oferecido pela EBSERH, incluindo em minha leitura os diagnósticos diferenciais de maior prevalência na população. Iniciei, também, revisão de conteúdos básicos da Pediatria, priorizando assuntos demandados pela preceptoria. No meu primeiro plantão de enfermaria, fiz a admissão da paciente A.L.L.A. de 7 meses e 3 dias que recebeu alta da UTI pediátrica.

A primeira semana foi desafiadora, exigindo tanto aprendizado sobre doenças graves e/ou pouco frequentes, quanto domínio de conhecimentos básicos da Pediatria. Além disso, foi necessário habilidade para estabelecer um vínculo efetivo com os pacientes e seus genitores/acompanhantes, de forma a possibilitar um melhor cuidado e acompanhamento.

Na semana, tive contato com 4 casos na enfermaria, 3 de Sd. Nefrótica corticoresponsiva e uma GNPE, permitindo discussões aprofundadas sobre cada caso.

Na minha última experiência na pediatria, tive a oportunidade de vivenciar o dia a dia dessa especialidade e gostei muito do ambiente acolhedor e das interações com as crianças e suas famílias, tanto na rotina de sala de parto, quanto em neonatologia, puericultura e ambulatórios.

Atualmente, estou no Hospital Ana Nery, na enfermaria de cardiopediatria. A semana de adaptação a esse ambiente foi bastante desafiadora, pois os casos que encontramos são, na maioria das vezes, raros e complexos. Cada paciente traz uma história única e, muitas vezes, uma condição que exige um olhar bastante individualizado. O trabalho desenvolvido pelos fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos e enfermeiros com crianças é extremamente específico e essencial para um acompanhamento adequado. Infelizmente, muitos pacientes, especialmente os que vêm do interior, enfrentam dificuldades para acessar esses profissionais capacitados, o que torna a ideia de "suporte integral" apenas um conceito teórico.

A primeira semana na enfermaria foi desanimadora; fiquei três dias deslocado nas visitas, pois não entendia 10% do conteúdo discutido. No entanto, após estudar os casos, sinto que evoluí bastante e já participo mais ativamente das discussões. Estou motivado para a vivência das próximas semanas

durante a primeira semana todo período de internamento, da admissão até a alta, de um paciente com Doença Falciforme SC, admitido na emergência com STA, tendo sido proveitoso para revisar a patologia e condutas no manejo do quadro.

Outro aspecto positivo é o fato de estar dividindo o campo de prática com colegas de outras universidades, possibilitando um intercâmbio de aspectos positivos observados nos serviços em que tivemos práticas para que possamos aplicar e nos aprimorar durante este rodízio.

Esta é a minha primeira semana no estágio de pediatria. Precisei iniciar o rodízio uma semana após meus colegas devido a um estágio externo eletivo.

Meu retorno tem sido um pequeno desafio, ainda estou me adaptando à rotina do serviço, já que cheguei uma semana depois, mas já considero que o primeiro dia foi gratificante. A equipe da pediatria é sempre muito acolhedora com os alunos.

Estarei durante este mês na unidade de pequenos lactentes (UPL). Minhas expectativas para este estágio são revisar meus conhecimentos adquiridos na pediatria do quinto ano relativos à puericultura, diagnósticos e tratamento das patologias mais comuns nessa faixa etária e o exame físico.

Estou finalizando a minha segunda semana na Nefropediatria do HGRS, e tem sido uma experiência incrível!

Durante as duas semanas, tive a oportunidade de evoluir 7 casos na enfermaria (o que considero uma boa rotatividade) discutir as perspectivas, condutas e prescrição de cada um deles e estudar mais afundo cada caso. O caso mais interessante até agora foi um paciente com má formação do trato urinário (uropoatia obstrutiva congênita), DRC estágio 4 e ITU alta, sendo um paciente bem grave e que conseguimos manejar o caso e dar o seguimento adequado, atualmente ele já está em melhora e com possibilidade de acompanhamento ambulatorial, que não tinha previamente. Portanto, foi uma experiência muito gratificante.

Além disso, tenho conseguido participar das discussões com Dr. Dilton preceptor da EBMSP que também tem sido bem proveitoso.

>> Estou imerso no rodízio de pediatria II, na primeira fase, na Unidade Metabólica. A unidade metabólica é voltada para a otimização de peso de crianças com Deficiência Energético Proteica grave. Nessa unidade, há dois professores da universidade, Dra Marina (nefropediatra) e Dra Ângela que é especialista em alergias allimentares. Além das duas professores, há 03 plantonistas, Dra Alfa Barata, Dra Tereza Ribeiro e Dra Indira que é nutróloga infantil.

>> A primeira impressão sobre a unidade foi a mais estranha possível. Geralmente, estive acompanhando a especialidade de nutrologia à distância. Geralmente são interconsultores que são chamados quando precisamos, em outras enfermarias, passar uma sonda em um paciente e precisamos que avaliem e estabeleçam. Geralmente em pacientes intubados é o mais comum. Pela primeira vez, na universidade, pude ter um contato mais direto com a especialidade e mudar radicalmente a impressão que eu tinha sobre a especialidade.

>> Eu sempre via o nutrólogo como o médico que entendia um pouco mais de nutrição. Contudo, nas visitas fui percebendo a importância da nutrição e como as diversas patologias em crianças podem causar distúrbios funcionais em pacientes com deficiência energético proteica. Acabei gostando muito.

>>Na primeira semana, fiquei com 01 paciente. A paciente era Jennifer Lara, uma paciente de 17 anos, feminina, com Progeria. Progeria é uma síndrome rara que causa o envelhecimento acelerado do metabolismo e das células do corpo dos pacientes com tal síndrome. Jeffiner tem uma DEP grave, pesando apenas 11.550 kg no primeiro dia da primeira semana. Ela luxou o quadril há 03 meses enquanto corria na areia da praia, brincando com seus amigos. Tentou realizar uma redução manual, mas a luxação era refratária e veio para o Hospital em contexto de transferência do Hospital Ortopédico do Estado, a fim de realizar uma redução cirúrgica do quadril.

>> Contudo, Jennifer tem uma taxa de envelhecimento 7x mais acentuada que um paciente normal, logo ela tem biologicamente 7x mais idade do que cronologicamente tem. (7x7 =119 anos ) Houve, portanto o questionamento, vale a pena abordar cirurgicamente uma paciente com 119 anos para realizar uma redução de quadril, sabendo que a expectativa de vida dela já foi ultrapassada ?

OBS: Pacientes com Progeria vivem por volta de 13 anos, segundo a literatura.

>> Jennifer tem, de exames complementares, obstrução de carótidas, uma desnutrição energética grave, uma anemia secundária a essa desnutrição, e um erro alimentar importante já que sua alimentação em casa só se baseia em sucos industrializados, embutidos e carnes ultraprocessadas.

>>A primeira semana do internato trabalhou com essa questão que terá seu desfecho na segunda semana.

Davi foi o meu segundo paciente na enfermaria que chegou ainda no dia 14/10 no PE, em que eu não estava presente.

Contudo, assumi o paciente no dia 15/10, após ler as consultas do ambulatório. Davi tem 14 anos, com diagnóstico de epidermólise bolhosa distrófica e é acompanhado pela Nutrologia, genética, pediatria geral, odontologia do C-HUPES.

Apresenta uma fibrose extensa em terço médio e superior de esôfago devido a cicatrização de bolhas em mucosa. Veio com DEP grave para o ambulatório, pesando 20.1 kg e com 138 cm, com zscore se distanciando progressivamente da média, estando em janeiro com zscore de IMC -3, passando para -4 em agosto e -6 durante o internamento. Apresentava Hb de 8.2 e veio realizar endoscopia digestiva com dilatação esofágica.

Diante da DEP grave progressiva, foi prosposto em enfermaria que realizassem a gastrostomia a fim de otimizar a nutrição deste paciente. Contudo, o kit de gastrostomia pediátrica disponível no Hospital era demasiadamente calibroso para a luz do esôfago do menor, impossibilitando a passagem.

Portanto, Davi começou um processo de otimização de hemoglobina com ferro venoso a fim de atingir Hb de 11, segundo proposta da nutrologia e tinha EDA com dilatação esofágica programada para 24 de outubro.

Quinta-feira, 17/10/24 foi o primeiro dia de ambulatório na gastro-pediatria. Neste dia, atendi Maiara, uma menina de 08 anos que tinha uma dor abdominal difusa. Na investigação, descobriu-se que Maiara já havia sido internada no HUPES, quando tinha 05 devido à uma constipação que não existia mais.

Contudo, a dor difusa de Maiara estava associada com a alimentação. Segundo a avó, quando a neta comia leite e derivados apresentava diarreia intensa e dor abdominal. Refere que tentou retirar o leite da menor há cerca de 04 meses, mas o pai da menor não acreditava nela e continuava dando leite e derivados pra menor.

Por fim, a avó realizou em sua cidade de origem (Valença) um teste de tolerância à lactose, que não tinha resultado ainda. Por fim, no exame físico foi detectado manchas hipocrômicas em toda a extensão do dorso, pruriginosas, e descamativas que associou-se, no contexto, com ptiríase. Como conduta, foram estabelecidos o retorno da menor em 06 meses com o resultado do teste de tolerância à lactose e uso de cetoconazol pomada durante 01 mês, duas vezes ao dia. De orientações gerais, manteve-se a dieta restrita de leite e derivados.

Davi, o paciente de 14 anos, com diagnóstico de Epidermólise bolhosa iniciou no dia 18 a reposição de ferro venoso a fim de otimizar a hemoglobina e realizar a dilatação esofágica.

Contudo, no dia 19/10 passou a apresentar uma cefaleia intensa, 10/10 refratária ao uso de analgésicos associada a turvação visual. Sem outros comemorativos. Foi associado a equipe de Oftalmologia.

Percebeu-se que Jennifer, a paciente de 17 anos com progeria, mostrava nos controles uma taquicardia sustentada com FC acima de 120 bpm em todas as medições. Foi acionada a equipe de cardiopediatria a fim de avaliar a possibilidade de introduzir betabloqueador. Aprovado pela equipe de cardiopeditria, introduziu-se atenolol 12.5 mg 1 Vez ao dia para a paciente. Aguarda-se resultado das medidas tomadas.

-Criança R.V.F, masculino, 1 ano e 1 mês, nasceu e desenvolveu-se sem atrasos no DNPM e após a ingesta de carne segundo a genitora começou apresentar febre, sialorreia e irritabilidade evoluindo para náusea, com piora da irritabilidade e regresso do DNPM, não conseguindo sustentar a cervical e inabilidade de manter-se em pé, marcos alcançados previamente e devidamente registrados pela família. No PA da sua cidade de origem pensou-se em broncoaspiração, foi regulado até o HGE e nada foi constatado no exame de broncoscopia. O o quadro da criança piorou com sonolência, hipoglicemia (hgt 52), nesse momento a suspeita foi de meningoencefalite, foi prescrito Cefri+ Aciclovir, nesse contesto, a criança evolui para acidose metabólica necessitando de leito de UTI e dieta enteral. A sd nesse momento foi de Acidúria Glutárica tipo 1, doença genética rara que afeta o metabolismo dos aminoácidos, confirmada em RM de crânio e consanguinidade entre os pais e prima com o mesmo diagnóstico. Criança segue bem e já recebeu alta hospitalar.

Criança L.T.S feminina, com ITU recorrentes desde o nascimento, com 10 internações em 09 meses de vida, estas prolongadas. Inicialmente quando fui visita-la o que me chamou atenção foi a sua aparência fisica rs (texto menor formal,ok)... ela parecia muito uma boneca de tecido, a quantidade e a implantação dos cabelos saltam os olhos, o queixo pontiagudo, lábios finos e olhinhos que reviravam a todo instante, as mãos e pés são desproporcionais, com dedos levemente achatados, a criança tem o DNPM em atrasado. Ela é acometida por uma síndrome genética rara chamada Síndrome de Rubinstein-Tybi que é o acometimento do cromossomo 16 que pode ser uma deleção ou mutação de um gene.

Sigamos com novas descobertas no campo da genética pediatrica.

Jennifer cursou no final de semana com manutenção da taquicardia sustentada. Portanto, novamente foi consultada a cardiologista pediátrica, Dra Renata, sobre a possibilidade de progredir dose de Atenolol para 25 mg. A proposta foi aceita. Será progredido dose hoje, após a visita técnica.

Oftalmo responde interconsulta de Davi.

Oftalmo indicou que irá realizar consulta com Davi no ambulatório amanhã, 22/10, para avaliar cefalia precedida de turvação visual.

Oftalmo respondeu interconsulta indicando a possibilidade diagnóstica de ambliopia para o menor. Não fechou diagnóstico porque a preceptora da oftalmopediatria está de férias. A consulta foi conduzida por residentes. O olho direito apresenta opacidade. Davi tinha alguns exames para serem realizados a fim de extrair dois dentes cariados. Como não abre muito a boca, será necessário realizar extração dentro do centro cirúrgico. Solicitamos hoje os exames para facilitar os exames pré-operatórios ja que ele mora em Vitória da conquista e o deslocamento é grande. Será realizada TC de mandíbula, Tc de maxila, Ecocardiograma, Eletrocardiograma, e exames laboratoriais.

Além das complicações de saúde do bebê, foi impossível ignorar que essa mãe também é uma criança que sofreu violência sexual. A gravidez em adolescentes tão jovens é, muitas vezes, resultado de abuso, e isso acrescenta complexidade ao cuidado médico.

Infecções congênitas, como as que esse bebê apresentou, podem ser transmitidas durante a gestação ou o parto, e geralmente são resultado de falhas no pré-natal. A sífilis congênita, por exemplo, pode ser evitada com diagnóstico e tratamento materno adequados (a penicilina é uma droga barata, disponível no SUS e de fácil acesso), mas ainda afeta muitos recém-nascidos, principalmente em situações de vulnerabilidade. Quando não tratada, pode causar graves problemas de desenvolvimento. Neste caso, foram feitos os exames de triagem para sífilis congênita, todos felizmente negativos. Além disso, a criança passou pelo tratamento com penicilina cristalina e a mãe recebeu as doses necessárias de penicilina benzatina.

O herpes simples neonatal, outra infecção observada, requer tratamento rápido com antivirais para prevenir complicações - nossa paciente está no D13 do tratamento com Aciclovir. Já o parvovírus B19, embora menos comum, pode causar anemia grave e outras complicações sérias no bebê - após avaliarmos a lactente cuidadosamente, não notamos nenhuma consequência advinda desta infecção.

Esse caso, além de evidenciar a importância do pré-natal e da prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, chama atenção para a necessidade de proteger crianças e adolescentes de situações de abuso e violência. O suporte para essa jovem mãe deveria ir além do tratamento médico, envolvendo também assistência psicológica e social para ajudá-la a enfrentar as consequências desse trauma. Solicitamos acompanhamento da psicologia - que a mãe recusou - e foram acionados assistência social, conselho tutelar e ministério público.

Levamos o caso da luxação de quadril esquerdo de jennifer para ser debatido entre os médicos do Hospital Ortopédico. Os ortopedistas avaliaram que não era possível realizar uma redução aberta, que iria solucionar, teoricamente, todos os problemas mecânicos da paciente. Isso porque ja tinha mais de 02 meses que jennifer luxou o quadril e, portanto, já deve ter formado uma neoarticulação que mudou a estrutura física do acetábulo, não sendo mais possível encaixar novamente a cabeça do fêmur na posição.

Com isso, propô-se realizar a cirurgia de Gilderstone. Essa cirurgia se baseia na extração da cabeça do fêmur. A perna da menor ficará encurtada e ela provavelmente irá andar de muletas, além de usar sapato com nível do lado esquerdo. Isso deixou a paciente descontente, mas os cirurgiões foram contra levar essa paciente a uma cirurgia aberta de 03 horas, com as carótidas ocluídas e subnutrida.

Os cirurgiões levantaram a hipótese, na reunião, de permitir que a paciente vá para sua residência em Riachão do Jacuípe a fim de reencontrar parentes e descansar um pouco da rotina hospitalar. Será proposto em reunião conjunta com a família amanhã

Davi realizou Dilatação esofágica hoje - 25/10

Procedimento foi um sucesso. Houve dilatação do esôfago de 6 cm para 11 cm. Não houve sangramento significativo. Menor está em observação, aguardando para alta hospitalar. Seguimos no aguardo.

Jennifer recebeu alta. Foi dada a possibilidade à menor de voltar para casa por 04 dias a fim de rever familiares, conforme debatido na reunião ontem. Contudo, Jennifer não deverá voltar pro HUPES. Seguirá em cuidados do Hospital Ortopédico que dispõe de equipe de reabilitação pós cirúrgico mais adequado do que o que HUPES oferta. Portanto, hoje ela terá alta hospitalar.

Davi é avaliado pela fonoaudiologia e segue com dor à deglutição 26/10

Davi cursou com dor pós procedimento. Por isso, não terá alta hoje. Foi avaliado pela fonoaudiologia que acredita que seria interessante encaminhá-lo para a rede pública do município de vitória da conquista para realizar atividades com fonoaudiologia em região próxima à sua casa. Escreveremos relatório na alta.

Davi cursou hoje com pico febril de 38º após receber 1 concentrado de hemácias a fim de atingir valor mínimo de 11 de hb, conforme solicitado pela nutrologia.

Ficou-se o questionamento sobre a origem da febre. Origem reacional à transfusão? Ou seria uma origem associada à infecção. O cheiro das feridas estava mais forte pela tarde, logo, preferiu-se introduzir cefepime e depois transicionou-se para ciprofloxacino oral, pela plantonista do hospital.

Davi segue com dor desde o dia que realizou a dilatação esofágica. Segue solicitando analgésico.

O segundo dia de ambulatório eu atendi uma paciente de 18 anos que estava no processo de transição da pediatria para a gastroenterologia adulta.

A paciente era portadora de síndrome de Cowden. Essa paciente realiza colonoscopias e EDA com regularidade, mas há mais de 02 anos não faz. Tem dejeções com sangue com certa regularidade.

A paciente tem um erro alimentar importante, se alimenta pela manhã com café com bolo, almoça café com bolo e jantar café com cuscuz. Só come duas frutas, uva e melancia. Por conta dessa seletividade alimentar alta, foi encaminhada para nutrição, ginecologia (iniciou vida sexual) e odontologia pela dor de dente que apresenta após morder um caroço de milho cru.

Foi solicitado novamente os exames que ela não realizou e encaminhou-se para gastroenterologia adulta, tendo alta da gastroenterologia pediátrica.

A interação com os plantonistas, embora não sejam nossos preceptores diretos, tem sido fundamental. Eles se mostram sempre dispostos a ajudar, esclarecendo dúvidas e propondo temas para discussão.

Nas sextas-feiras, a Dra. Isabel realiza uma discussão clínica de um caso previamente enviado, o que se tornou um dos momentos mais enriquecedores da semana. Nos debruçamos sobre o caso, analisando cada problema e elaborando a prescrição. Essa iniciativa surgiu da percepção dela sobre a dificuldade que muitos de nós enfrentamos com a prescrição. Esse tipo de discussão prática poderia ser uma atividade mais frequente na graduação, pois facilita muito o aprendizado.

Realizei mais duas admissões (A.M.G.B de 3 anos e 10 meses e B.F.S de 1 ano e 6 meses). Preparei a alta de S.S.S. após encerramento do ciclo de antibioticoterapia devido a infecção por MRSA secundária a lesões de pele causadas por NET (já sem lesões com perda de integridade da pele ou mucosas no momento da alta).

No ambulatório de hepatologia, ocorreu a necessidade de aplicar as estratégias de comunicação de notícias difíceis para melhor explicar o diagnóstico genético do paciente. A confirmação genética do diagnóstico e o esclarecimento sobre as medidas terapêuticas foram realizadas de forma clara e foram compreendidas pela mãe e pelo paciente adolescente. Ofereci o suporte possível e esclareci as dúvidas, evitando expressões inadequadas.

Mantive meus estudos de revisão para assuntos básicos da Pediatria e assuntos específicos necessários para o tratamento dos pacientes que acompanho.

Davi teve alta no dia 30-10. O paciente não apresentou melhora da odinofagia mas foi conversado com médico assistente da nutrologia que propôs que já era esperado. Portanto, foi dado alta ao paciente que aguarda carro da prefeitura para ser conduzido para sua residência.

Paciente Jennifer realizou cirurgia hoje no Hospital Ortopédico. A cirurgia foi um sucesso, segundo o relato da pediatria do hospital. Irá iniciar reabilitação precocemente.

No dia 29, com a alta de Jennifer, no dia 28, foram redistribuídos os pacientes da unidade metabólica; Benício era um paciente que estava sendo acompanhado por meu colega interno Igor e nesse dia passou a ser evoluído por mim.

Benício é um paciente de 1 ano e 6 meses que desde os 04 meses de vida passou a cursar com diarreia com mais de 10 dejeções por dia, líquidas. Junto com as diarreias é frequente que o menor curse com infecções respiratórias, que ora estão associadas com febre, ora não e que, motivaram cerca de 08 episódios de internamento nesses 1 ano e 02 meses que está sintomático. Nos internamentos, o menor fez uso de antibioticoterapia empírica para os mais prováveis agentes etiológicos de infecção respiratória e de síndrome diarreica, mas o quadro sempre retornava. Benício foi internado no Martagão, Municipal. Hupes (previamente em agosto), Manoel Vitorino, Irmã Dulce e na UPA, com alta sem ser regulado para um hospital de referência. Contudo, ninguém descobriu a causa da sua síndrome. Em um dos episódios de infecção respiratória recorrente, foi coletado cultura de secreção de orofaringe, positiva para pseudomonas e pensou-se em fibrose cística, descartada tanto pelo teste do pezinho, como pelos testes do suor que realizou. Por fim, há cerca de 02 semanas, o menor foi acometido por diarreia com 10 dejeções por dia, líquidas, sem acometimento nutricional, com peso e estatura adequados para a Idade, em que foi conduzido para a UTI da UDAP com fins de investigação. Com melhora do quadro, há cerca de 05 dias subiu para a enfermaria para manejo e investigação. Hoje benício tá há 05 dias com dejeções pastosas, com perda de peso zscore -2.6 e frequência de 05 dejeções diárias. Apresenta restos alimentares nas fezes, sendo possível observar beterrada, cenoura e pão nas fezes. Aguarda EDA e colono para documentar investigação.

Encerro o meu primeiro rodízio no HGRS, finalizando a terceira semana na enfermaria de Nefropediatria. Saio muito grato pelas oportunidades de aprendizado em um ambiente com discussões muito ricas e preceptoria sempre disposta a ensinar.

A partir da semana que vem estarei na EMEPED do Roberto Santos, sigo com muitas expectativas.

Boa semana a todos!

A primeira semana foi repleta de novas experiências, como estamos rodando em apenas uma turma, sou o único interno na UTI, dessa forma pude exercer todas as atividades que os acadêmicos tem acesso, além de fazer as admissões, evoluções e acompanhamento diário das rotinas de uma UTI, tive a oportunidade de acompanhar a nossa preceptora Dra. Carolina Amoretti durante uma punção lombar para realizar a infusão de um medicamento de um paciente que já é acompanhado pela Pediatria do c-HUPES, sendo essa uma oportunidade que não tinha tido durante todo o meu tempo de internato.

Confesso que estou muito ansioso para as semanas que virão.

No mesmo dia, pude atender uma criança no ambulatório de Cardiopediatria com Síndrome de Costello, sendo que durante o atendimento, a paciente estava muito confortável comigo a com sua genitora na sala, tornando-se um "case" de sucesso perante nossa preceptora Dra. Isabel, pois a mesma tem uma fama de não ser adepta/sentir-se confortável com outros internos ou residentes.

Além disso, na quinta foi dia de nos despedir das residentes que estiveram lá no último mês (Dra. Thuane Teixeira e Dra. Paula Medina), as mesmas me acolheram de forma calorosa, me ajudaram a compreender a dinâmica da unidade e me ajudaram também a agregar conhecimento para além da UTI. Elas com certeza tornaram minhas três primeiras semanas mais fáceis na UTI-Ped.

A segunda semana na enfermaria de Cardiopediatria foi excelente.

Foi a semana de maior aprendizado ate agora, tive a oportunidade de acompanhar os mesmos pacientes durante 5 dias. Consegui aprofundar aspectos como condutas, fisiopatologia, diagnóstico, semiologia cardiovascular e abordagem cirurgica da Coarctação da Aorta com valva aórtica bicúspide, DTSAV e Ventrículo único do tipo esquerdo.

Discutir os pormenores de um paciente com dupla via de entrada em Ventrículo único do tipo esquerdo foi o momento mais marcante da semana. As discussões teóricas sobre tetralogia de Fallot e atresia tricuspide também foram engrandecedoras

A triagem neonatal no Brasil, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde, abrange uma série de exames com o objetivo de identificar precocemente condições que podem comprometer o desenvolvimento do bebê no futuro. Além do "Teste do Pezinho," que detecta doenças como hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias, fibrose cística, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita, a triagem neonatal inclui também os exames da "Orelhinha," "Coraçãozinho," "Olhinho" e "Linguinha." O Teste da Orelhinha avalia a audição do recém-nascido para detectar possíveis perdas auditivas, permitindo intervenções precoces que favorecem o desenvolvimento da linguagem e da comunicação - é o EOA, teste de emissões otoacústicas. Já o Teste do Coraçãozinho, realizado por meio da oximetria de pulso, mede os níveis de oxigênio no sangue e ajuda a identificar problemas cardíacos congênitos, possibilitando encaminhamento rápido para tratamento de condições que o bebê poderia vir a falecer rapidamente caso não fosse identificada a alteração precoce. O Teste do Olhinho é outro exame fundamental, pois identifica alterações oculares, como catarata congênita e retinoblastoma, prevenindo problemas graves de visão ou cegueira. Por fim, o Teste da Linguinha avalia o frênulo lingual para diagnosticar possíveis alterações que podem afetar a amamentação e o desenvolvimento da fala.

Esses testes fazem parte do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN).

Tive a oportunidade de aprender bastante com as especialidades envolvidas no tratamento dos pacientes que acompanho, sempre revisando os assuntos demandados durante as atividades de enfermaria. Apesar de eu tentar estudar com maior ênfase às doenças e tratamentos mais comuns na população pediátrica geral, noto que ainda preciso aprender muito para atender de forma mais qualificada esta população.

Na terceira semana do ambulatório de Hepatologia pediátrica tive oportunidade de acompanhar um número relativamente pequeno de discussões, mas fiz bastante proveito das discussões que tive oportunidade de acompanhar. Acredito que realizei os atendimentos de forma satisfatória, orientando os familiares de forma adequada e estando atento às principais possíveis complicações da história da doença de meus pacientes.

No início da quarta semana, fui para o meu último dia de ambulatório de Hepatologia no internato de Pediatria, recebendo Feedback positivo. Sinto que realizei meu último atendimento de forma bastante satisfatória, necessitando de poucas orientações da preceptora, devido aos aprendizados que adquiri com os dias de ambulatório anteriores.

Além da incompatibilidade sanguínea e deficiências enzimáticas c omo já apontado, temos outras causas de icterícia neonatal como a icterícia do leite materno - em alguns casos, o leite materno pode conter substâncias que dificultam o metabolismo da bilirrubina ou, no caso de baixa ingestão de leite, reduzir a eliminação da bilirrubina pelas fezes; infecções congênitas; síndrome de Crigler-Najjar e síndrome de Gilbert.
O tratamento da icterícia neonatal depende do nível de bilirrubina e da idade do recém-nascido em horas. A fototerapia é a principal abordagem terapêutica, reduzindo os níveis de bilirrubina ao promover a excreção dessa substância. Em casos mais graves, pode ser indicada a exsanguineotransfusão.

A relação entre atresia de vias biliares e infecção por CMV tem sido amplamente estudada, pois o CMV pode desempenhar um papel na progressão e complicação dessa doença. A atresia biliar é uma condição rara e grave em que os ductos biliares são obstruídos ou ausentes, impedindo o fluxo normal da bile, o que leva a danos progressivos no fígado e à necessidade de intervenção precoce, como a cirurgia de Kasai.

Pesquisas sugerem que a infecção por CMV pode estar associada ao desenvolvimento de atresia biliar, pois o vírus provoca uma resposta inflamatória intensa que pode afetar o tecido hepático e os ductos biliares. Em recém-nascidos com atresia biliar, a infecção por CMV tem sido associada a um prognóstico mais desfavorável, com maior risco de progressão para insuficiência hepática e necessidade de transplante hepático. A presença do vírus pode agravar a inflamação e contribuir para o aumento da fibrose hepática.

Dada essa relação, é importante realizar o rastreamento de infecção por CMV em pacientes com atresia biliar, uma vez que o tratamento antiviral em casos confirmados pode ajudar a reduzir a carga viral e o impacto da inflamação hepática, favorecendo um melhor manejo da doença.
O diagnóstico é confirmado por PCR de CMV no sangue ou urina. Em casos sintomáticos ou em recém-nascidos de alto risco, como aqueles com atresia de vias biliares, o tratamento antiviral pode ser indicado para reduzir a carga viral e prevenir complicações adicionais. Segundo a SBP, a decisão do tratamento depende da gravidade dos sintomas e do impacto potencial no desenvolvimento do bebê. Neste caso, optamos por Ganciclovir durante 42 dias devido à gravidade do caso.

A hipomagnesemia familiar com nefrocalcinose é uma doença genética rara, caracterizada por baixos níveis de magnésio no sangue e pelo acúmulo de cálcio nos rins. Essa condição é causada por mutações genéticas que prejudicam a reabsorção adequada de magnésio e cálcio nos túbulos renais, resultando em uma excreção excessiva dessas substâncias. A deficiência de magnésio pode causar sintomas como fraqueza muscular, espasmos, convulsões e, em casos graves, arritmias cardíacas, devido à importância do magnésio no funcionamento neuromuscular e cardíaco.

A nefrocalcinose, por sua vez, refere-se à deposição de cálcio nos tecidos renais, o que pode levar a danos progressivos nos rins e ao risco de formação de cálculos renais. Essa condição aumenta a chance de insuficiência renal a longo prazo, o que torna essencial o monitoramento frequente da função renal.

O tratamento da hipomagnesemia familiar com nefrocalcinose envolve a reposição contínua de magnésio, muitas vezes por via oral e, em casos mais graves, por via intravenosa. No entanto, mesmo com a reposição, a nefrocalcinose tende a ser uma condição crônica e de difícil manejo.

A sífilis congênita é uma infecção transmitida de mãe para filho durante a gestação ou no momento do parto, causada pela bactéria Treponema pallidum. Quando uma gestante tem sífilis e não é tratada adequadamente, o risco de transmissão ao feto é elevado.

Os sintomas da sífilis congênita podem variar bastante. Alguns bebês nascem aparentemente saudáveis, mas desenvolvem sintomas nas semanas ou meses seguintes. Os sinais podem incluir lesões cutâneas, anemia, icterícia, dificuldades respiratórias, hepatoesplenomegalia e, em casos graves, malformações ósseas e neurológicas. Uma de nossas pacientes internadas, desenvolveu ambas as complicações: neurossífilis e malformação óssea.

Quando não tratada, a infecção por sífilis pode causar sequelas permanentes, como surdez, dificuldades cognitivas e problemas ósseos.

O diagnóstico da sífilis congênita é feito através de exames sorológicos em gestantes durante o pré-natal e em recém-nascidos suspeitos de infecção.

Em geral, o tratamento padrão para recém-nascidos com sífilis congênita é a penicilina, que é altamente eficaz contra o Treponema pallidum. Bebês com sinais clínicos de sífilis congênita, exames alterados ou mães que não foram tratadas adequadamente durante a gestação costumam receber penicilina cristalina intravenosa, administrada a cada 12 horas durante os primeiros sete dias de vida e a cada 8 horas a partir do oitavo dia, durante um período de 10 dias.

Nos casos em que o recém-nascido não apresenta sinais clínicos, mas há suspeita de infecção devido ao tratamento inadequado da mãe, uma alternativa é a administração de uma dose única de penicilina benzatina intramuscular. No entanto, é importante que o bebê receba acompanhamento com exames sorológicos durante o primeiro ano de vida, para garantir que a infecção foi completamente tratada.

As PAC são infecções pulmonares que afetam crianças fora do ambiente hospitalar, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) destaca que essa condição é mais comum em crianças menores de cinco anos e pode ser causada por diversos agentes, incluindo vírus, bactérias e, mais raramente, fungos.

Os principais agentes etiológicos variam com a faixa etária. Em crianças menores de cinco anos, os vírus respiratórios, como o vírus sincicial respiratório (VSR), adenovírus e influenza, são causas comuns. Em crianças mais velhas, as bactérias, como Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae, são mais frequentemente envolvidas.

O quadro clínico da PAC pode incluir febre, tosse, taquipneia, retrações intercostais e dispneia. Em casos graves, a criança pode apresentar dificuldade respiratória severa, cianose (coloração azulada das extremidades), desidratação e alterações no nível de consciência, requerendo atendimento médico imediato.

O diagnóstico é clínico, baseado nos sintomas e no exame físico. Exames de imagem, como a radiografia de tórax, podem ser indicados em casos mais graves ou que não respondem ao tratamento inicial. A SBP recomenda o uso de antibióticos em casos de pneumonia bacteriana, sendo a amoxicilina a escolha inicial para pneumonias leves a moderadas em crianças menores de cinco anos. Para casos graves, ou quando o agente é Mycoplasma pneumoniae, podem ser necessários outros antibióticos, como macrolídeos (Claritromicina, Azitromicina).

A prevenção é essencial e inclui a vacinação contra agentes comuns, como o Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae e o vírus influenza.

No momento estou na segunda semana do rodízio de emergência pediátrica no HGRS. Tem sido uma experiência incrível em que consigo discutir casos variados. Hoje dos alta a um paciente muito interessante, com diagnóstico de Hidrocefalia Congênita, o qual criei um vínculo com ele e sua família, necessitou de 5 neurocirurgias e permaneceu na unidade por quase um mês, mas com a organização da equipe da pediatria e neurocirurgia conseguimos dar alta em excelentes condições. Ademais, consegui acompanhar casos de infecções respiratórias, Anemia Falciforme, neuroinfeccoes e nefropediatria, os quais consegui aplicar os conhecimentos adquiridos na enfermaria da especialidade.

Tem sido um rodízio sensacional e estou tentando ao máximo aproveitá-lo.

Nesse contexto, o primeiro tópico ao qual fui exposta durante esta experiência foi a avaliação nutricional da criança.

A avaliação nutricional na pediatria é essencial para monitorar o crescimento e o desenvolvimento infantil, identificando precocemente desvios nutricionais que possam comprometer a saúde da criança no momento e também na idade adulta.

Os indicadores antropométricos mais utilizados incluem peso, altura (ou comprimento), índice de massa corporal (IMC) e perímetro cefálico para crianças menores de dois anos.

Esses valores são comparados às curvas de crescimento da OMS, e os resultados são expressos em Z-scores. O Z-score indica o número de desvios padrão que o valor medido está acima ou abaixo da mediana da população de referência.

A análise com base nos Z-scores permite avaliar condições específicas, como desnutrição aguda (peso/altura), desnutrição crônica (altura/idade), obesidade e risco de sobrepeso.

Além dos parâmetros antropométricos, a avaliação nutricional envolve a análise de ingestão alimentar e aspectos clínicos, como sinais de deficiências ou excessos nutricionais. É importante também considerar fatores socioeconômicos e de saúde que possam influenciar o estado nutricional, como infecções, alergias alimentares e histórico familiar.

Para esse paciente, o que pude analisar é que o componente que mais influenciou em seu quadro de desnutrição foi a ingesta alimentar: ele apresentava disfagia secundária ao quadro neurológico e não conseguia se alimentar bem por via oral. Foi necessária a passagem de sonda nasoenteral e, posteriormente, uma gastrostomia. O tratamento foi tão bem sucedido que, quando cheguei na enfermaria, ele já estava prestes a ter alta, pois havia atingido o peso alvo.

A desnutrição energético-proteica (DEP) grave é uma condição resultante de uma ingestão insuficiente e prolongada de calorias e proteínas que é frequentemente associada a fatores socioeconômicos, doenças crônicas ou condições agudas que aumentam as necessidades metabólicas ou comprometem a absorção de nutrientes e que irão afetar maneira significativa o crescimento e o desenvolvimento da criança.

O diagnóstico se baseia na avaliação clínica e no uso de parâmetros antropométricos, como peso para altura, altura para idade e índice de massa corporal, expressos em Z-scores. Valores de Z-score abaixo de -3 indicam desnutrição grave, especialmente quando associados a sinais clínicos evidentes. Além disso, exames laboratoriais podem ser utilizados para identificar distúrbios hidroeletrolíticos, anemia e infecções associadas.

Em relação ao tratamento, inicialmente, a fase de estabilização busca corrigir hipoglicemia, hipotermia, desidratação e infecções, evitando a administração excessiva de calorias e proteínas para prevenir a síndrome da realimentação. Na fase de reabilitação, alimentos ricos em energia e proteínas são introduzidos de forma gradual, juntamente com suplementação de vitaminas e minerais. Em nossa enfermaria, rotineiramente, para crianças com DEP grave, iniciamos uma dieta de 75% do VET (valor energético total), para evitar síndrome de realimentação, evoluindo para 100% do VET para manutenção do peso e posteriormente 125% para realizar o catch-up (ganho de peso). Em alguns casos, podemos progredir ainda mais esta dieta. Além disso, realizamos reposição de vitaminas, zinco e ferro.

A VOP é uma causa de hipertensão portal não-cirrótica, caracterizada pela obstrução das veias portais de menor calibre (pequenas e médias), sem a presença de cirrose. Sua etiologia ainda não foi totalmente compreendida, porém fatores como predisposição genética, infecções bacterianas recorrentes, exposição a toxinas, uso de medicamentos e condições autoimunes podem estar relacionados.

Os pacientes frequentemente apresentam hipertensão portal com varizes esofágicas, esplenomegalia e preservação da função hepática - porém muitos evoluem para perda de função e cirrotização ao longo do tempo. O diagnóstico é apenas por meio de biópsia hepática, que revela alterações vasculares específicas. O manejo é predominantemente sintomático, ainda não há um tratamento de cura, infelizmente. Em anexo, segue um artigo de revisão para que os colegas também possam conhecer mais sobre a doença.

A síndrome nefrótica na infância é composta por proteinúria maciça (≥ 50 mg/kg/dia ou relação proteína/creatinina urinária > 2 mg/mg), hipoalbuminemia (< 2,5 g/dL), edema e hiperlipidemia - foi interessante descobrir que o valor de referência para proteinúria maciça em crianças difere daquele dos adultos.

As causas podem ser primárias, sendo uma das mais frequentes a doença por lesões mínimas, ou secundárias, relacionadas a infecções, lúpus eritematoso sistêmico, ou condições genéticas/metabólicas.

Em relação ao tratamento, ele se baseia principalmente na corticoterapia, sendo que os pacientes que respondem rapidamente e de maneira efetiva provavelmente apresentam uma síndrome nefrótica relaciona a doença de lesão mínima. Em casos resistentes, podem ser utilizados imunossupressores como ciclosporina ou tacrolimus.

Para controle sintomático, é feito o uso de diuréticos (controle do edema), e recomenda-se uma dieta com restrição de sódio e controle hídrico em casos severos.

Eles chegaram para nós em um contexto de melhora, pois seu irmão mais velho obteve a guarda por meio do Conselho Tutelar e foi iniciado tratamento em sua cidade de origem. Ainda assim, o quadro apresentado a nós foi chocante: os dois meninos têm menos de 30 quilos., de acordo com os cálculos de escore Z apresentam muito baixa estatura e uma desnutrição grave.

Um nível de desnutrição como este por si só já é preocupante, mas não foi o único dos problemas que identificamos: péssimo estado de conservação de unidades dentárias, um dos garotos precisará de extração de todas as unidades dentárias durante o internamento. Além disso, apresentam deformidades importante na coluna, hipercifose e escoliose. E o mais importante: apresentam uma dificuldade grave de fala, com difícil articulação de palavras, tornando a comunicação com qualquer outra pessoa muito complicada. Ainda estamos investigando se esta é uma consequência do ambiente insalubre em que cresceram ou se existe algum componente patológico associado.

Esse caso foi um dos mais marcantes que vivenciei até agora, pois vai além dos aspectos clínicos e expõe a complexidade das relações humanas e sociais que impactam diretamente a saúde. A negligência materna e o isolamento social privaram esses jovens não apenas de nutrientes essenciais para seu desenvolvimento físico, mas também de estímulos indispensáveis para seu desenvolvimento cognitivo, emocional e comunicativo.

Trago o relato de um caso interessante, de um paciente de 10 anos de idade com elevação de transaminases e icterícia. Descartadas hepatites virais e alterações anatômicas, algumas das suspeitas levantadas para seu quadro são a hepatite autoimune e doença de Wilson. Nossa hipótese de doença de Wilson foi reforçada quando, durante o internamento, em uma avaliação com a Psiquiatria, foi identificado quadro de psicose.

A doença de Wilson é causada por mutações no gene ATP7B, que afeta o transporte hepático de cobre, levando ao acúmulo progressivo em órgãos como fígado, cérebro, rins e córnea. Em crianças, os sintomas iniciais geralmente são hepáticos, incluindo hepatite aguda ou crônica, cirrose e, menos frequentemente, falência hepática fulminante. As manifestações neurológicas e psiquiátricas incluem tremores, distonia, dificuldade de fala, psicoses ou mudanças comportamentais.

O diagnóstico é baseado em história clínica e exames laboratoriais que mostram ceruloplasmina sérica baixa, aumento de cobre urinário e hepático, além da presença do anel de Kayser-Fleischer em casos neurológicos. Nosso paciente foi avaliado pela Oftalmologia, sem alterações identificadas. A dosagem de ceruloplasmina e cobre urinário infelizmente não é disponível no SUS, mas conseguimos uma doação para que ele possa fazer o exame na rede suplementar.

O tratamento inclui o uso de quelantes de cobre, como D-penicilamina ou trientina, suplementação com zinco para reduzir a absorção intestinal de cobre, dieta pobre em alimentos ricos em cobre e, nos casos graves, transplante hepático.

Durante a quarta até a sexta semana deste rodízio, tive a oportunidade de atuar na enfermaria de nefropediatria, o que foi uma experiência extremamente proveitosa. Esse período permitiu um aprendizado significativo sobre o manejo de condutas, a identificação de novos casos de síndrome nefrótica e o acompanhamento de pacientes com doença renal crônica (DRC).

As discussões eram muito enriquecedoras, e os momentos de aprendizado, valiosos. As professoras se mostraram extremamente solícitas, e tínhamos uma preceptora diferente a cada dia. Isso, de certa forma, tornou a experiência ainda mais positiva, pois nos proporcionava uma ampla gama de conhecimentos transmitidos por diferentes profissionais.

Dois casos, em especial, foram marcantes para mim durante esse período. O primeiro foi o de um menino de 2 anos com síndrome nefrótica de recidiva frequente, que havia feito uso inadequado de corticoterapia após a última consulta ambulatorial. Acompanhar a progressão de sua melhora durante o internamento foi muito gratificante.

Por outro lado, vivenciamos um momento de grande tristeza com o falecimento de outro paciente. Embora eu não estivesse acompanhando diretamente o caso, mantinha contato diário com ele, o que reforçou em mim a compreensão de que o sofrimento junto ao paciente e à família faz parte do processo e é inerente a esta profissão.

H fez a gastrostomia e ficou progredindo a dieta durante a semana. Ele manteve a dieta contínua, com progressão para diminuir o tempo de infusão até a dieta ficar em boulos, como irá fazer em domicílio, com dieta artesanal. Durante a 4 semana, H apresentou episódios de distenção abdominal e teve que reajustar a o valor energético total, devido ao aumento de peso do paciente. Sai da UM sem ver a alta de H, mas sabia que ele estava progredindo bem. Ele chegou com 10,5 kg e já estava com mais de 14, com a dieta sendo realizada com infusão em 1h por 2h de descanso.

B foi um caso a parte. Apesar da investigação, não chegamos em nenhum diagnóstico. A suspeita principal é de erro inato da imunidade e devido a melhora do quadro diarréico, passando a ter 2 dejeções por dia, pastosa, e ao ganho de peso, no qual o paciente estava eutrófico, e a ausência de sinais e sintomas infecciosos, foi optado por dar alta da enfermaria com acompanhamento ambulatorial.

A UM foi um ótimo lugar para aprender sobre uso de fórmulas e sua diferentes funções, como manejar um paciente com DEP grave e outras questões acerca de dieta, como intolerância a lactose, alergia a proteína do leite, bem como doença celíaca e outras doenças inflamatórias intestinais.

Fui bem recepcionado na enfermaria. Os preceptores e os residentes foram muito solícitos. Diferente da UM, a UDAP é uma enfermaria mais cheia, com pacientes com diferentes patologias e, muitas delas, raras e com diagnósticos difíceis.

A é um menino de 1 ano e 8 meses, com suspeita de erro inato no metabolismo da glicose. É um paciente que apresenta episódios de hipoglicemia desde a maternidade e que evoluiu com crises convulsivas, necessitando uso de anticonvulsivantes. Ele foi internado na UDAP no contexto de uma hipoglicemia sintomática no município de origem, com regulação para o HUPES para investigação. Ele é um paciente acompanhado no ambulatório e, apesar de discutido por diferentes especialidades, é um paciente com difícil diagnóstico. Na enfermaria ele apresentava episódios diários de hipoglicemia assintomática, que eram corrigidas espontaneamente após momentos de agitação, como choro ou brincadeiras.

I é uma paciente de 6 anos com diagnóstico de dermatopolimiosite juvenil. Ela preencheu os critérios, com fraqueza muscular, CPK elevada, eletroneuromiografia evidenciando processo miopatico crônico e também pápulas de Grotton e Heliotropo. Ela é acompanhada no ambulatório de reumatologia e foi internada para realizar esquemas de imunossupressão para melhorar a doença de base. Ela estava com muita dor em MSD e com suspeita de uma infecção, visto em exames de imagens. Foi realizado antibióticos e diversas terapias imunossupressoras, como pulsoterapia com metilprednisona, ciclofosfamida e imunoglobulinas. Após as terapias, a paciente apresentou melhora da dor em MSD e também melhora da fraqueza e alterações de pele, relacionadas a doença de base. Ela recebeu alta com indicação de manter acompanhamento ambulatorial e retorno para nova terapia imunossupressora.

Nela tive a atividade de noticias difíceis com Dra. Lara. Foi um momento muito enriquecedor onde fizemos um bate papo sobre experiências prévias, como profissional de saúde ou como paciente, sobre ter dado ou recebido uma noticia difícil. Após isso fizemos uma simulação com os colegas de 2 casos e também uma auto-avaliação onde destacamos pontos positivos e negativos do nosso atendimento.

O paciente A continuou com episódios de hipoglicemia assintomático, tratados com correção oral. Foi colocado um TIG, que não melhorou a frequência dos episódios, que ocorriam cerca de 3x por dia, pós-prandial. A equipe de endocrinologia descartou a possibilidade de insulinoma. Foi conversado com especialista sobre possíveis causas e, como teste, foi orientado colher uma amostra crítica em vigência de hipoglicemia, para avaliar o comportamento da insulina. Se a insulina estivesse alta, favoreceria um desbalanço no metabolismo da mesma; se estivesse normal, era provável que as hipoglicemias ocorrem em vigência de um desbalanço no metabolismo contra-regulatório.

A paciente T, de 13 anos, também tinha um caso muito estranho. Ela sofria de uma fraqueza progressiva que acontecia principalmente após quadros virais. A fraqueza evoluía progressivamente durante dias, necessitando ficar acamada, perdendo a voz, com disfagia e, por fim, com sonolência e rebaixamento do nível de consciência, necessitando IOT, que melhorava espontaneamente e sem sequelas após cerca de 5-7 dias. Esta paciente ja tinha sido intubada 16 vezes desde os 6 anos de idade, quando teve o primeiro episódio, e teve 3 intubações só esse ano, sendo internada na UDAP em vigência deste quadro. Foi realizado investigação com RNM de crânio e consulta com múltiplas especialidades. A paciente tem suspeita de mitocondriopatia e teve alta, para investigação ambulatorial após permanecer dias assintomática e sem queixas na enfermaria.

A continuou internado, mantendo os episódios de hipoglicemia assintomática. Foi suspenso a TIG e estávamos tentando pegar a amostra crítica mas, o paciente sempre retirava os acessos e sempre que era detectado a hipoglicemia e a punção ia ser realizada, o paciente se agitava e chorava e os níveis de glicemia subiam até o normal. Todos os dias a equipe tentava coletar a amostra crítica, mas sem sucesso. Foi solicitado uma TC de abdome total que evidenciou um nódulo irregular abaixo do umbigo de 1,1 cm. Foi realizado a investigação com USG, que não evidenciou vascularização e o achado ficou como inespecífico.

C foi uma paciente que ficou comigo esta semana. Ela tinha 10 anos e uma história de poliartralgia desde os 3 anos, pior em joelho D. Há 1 ano a paciente evoluiu com piora da poliartralgia, com limitação de movimento do MID e um histórico de perda de peso importante nos últimos meses. Ela tinha um linfonodo supraclavicular D palpável, mas que não tinha aparência patológica. C ficou em investigação com a reumatologia, que pediu os anticorpos e outros exames para descartar possíveis causas infecciosas, e com a oncologia, que avaliou a paciente e solicitou biopsia do linfonodo, apesar de julgar como uma doença não oncológica.

R foi um paciente de 12 anos que evoluiu com fraqueza de MMII (perdendo a capacidade de andar), perda de peso e alterações de pele no inicio deste ano. Após procurar diversos serviços de saúde foi diagnosticado com dermatopolimiosite juvenil, fechando critério com fraqueza, grotton e heliotropo, elevação de CPK e alteração na eletroneuromiografia. Ele foi regulado para acompanhamento com reumatologia pediátrica do HUPES, para realizar tratamento imunossupressor. Durante internamento realizou pulsoterapia, e tratamento com metrotrexate e prednisona. O paciente evoluiu com melhora, retornando a andar com certa fraqueza, e recebeu alta com acompanhamento ambulatorial e proposta de tratamento com imunoglobulina.

A foi para UTI devido a uma crise convulsiva em vigência da hipoglicemia mas, retornou logo para enfermaria. Na UTI, realizou a amostra crítica que evidenciou uma insulina elevada no momento de hipoglicemia. Ele aguarda laudo de RNM de crânio e exoma, previsto para final de dezembro. Na próxima terça haverá uma reunião interdisciplinar para abordar o caso dele.

Um paciente novo é E, ele tem 4 meses e tem uma bicitopenia, com hepatoesplenomegalia e passado de episódios febris, diarreia, crises convulsivas com hipertonia e regressão dos marcos do desenvolvimento. A principal suspeita para ele é leucemia mielomonocítica juvenil, uma doença muito rara cujo tratamento definitivo é transplante e que o diagnóstico depende de testes genéticos que não são realizados neste hospital. Aqui foram solicitados alguns exames genéticos para descartar erros inatos do metabolismo ou causas infecciosas antes de encaminhar o paciente. Ele vai realizar RNM de crânio para investigação.

G é uma paciente com celulite orbitaria que complicou com um abcesso retro orbital. Acho que foi o caso menos atípico que tive. Ela esta em uso de clindamicina e ceftriaxone, com melhora significativa do edema em olho D. Ela evoluiu sem dor, secreção, alterações visuais e aguarda novo exame de imagem para definir a conduta.

Gostei bastante do rodizio! Acredito que pude conhecer um pouco mais sobre a pediatria e estudar alguns temas importantes. Fico triste pois a maioria dos pacientes tem doenças raras, que dificilmente vão aparecer em uma emergência ou posto de saúde e que, muitas, o tratamento não cabe a um médico generalista. Apesar disso, sempre é bom ter a oportunidade de conhecer novas patologias e poder estuda-las de perto.

Gostaria de registar minha impressão sobre os ambulatórios:

- No 1° mês fiquei no ambulatório de infecções congênitas em que pude conhecer crianças que fazem acompanhamento para descartar suspeitas de HIV, sífilis e toxoplasmose congênita. A maioria das crianças que vi não tinha alterações patológicas e tinham exames de rastreio negativos, mantendo seguimento conforme protocolos do MS para excluir a presença de infecção.

- No 2º mês fiquei no ambulatório de cardiologia pediátrica. Pude aprender um pouco das principais causas de cardiopatia na infância, bem como exames de rastreio e alguns tratamentos. Pude apurar meu exame físico cardiológico e auscultar alguns sopros infantis.

A dinâmica do dia a dia consistia em atender às admissões e acompanhar a evolução dos pacientes que permaneciam no setor de emergência, divididos entre a sala amarela, sala laranja e, quando necessário, a sala vermelha.

O manejo de asma aguda, bronquiolite viral e crises de anemia falciforme foram os três principais desafios clínicos enfrentados durante esse período na emergência pediátrica. Considero que foi uma experiência muito interessante e enriquecedora. A atuação assistencial poderia ter sido ainda mais completa se tivéssemos tido a oportunidade de atender diretamente à porta da emergência. No entanto, mesmo assim, essa etapa do rodízio foi bastante proveitosa e agregadora para minha formação.

Além disso, contar com profissionais altamente qualificados no hospital fez toda a diferença. As discussões realizadas foram muito produtivas e contribuíram significativamente para o meu aprendizado.

O mesmo posso dizer do ambulatório de gastropediatria, onde fomos muito bem acolhidos e tivemos a oportunidade de vivenciar uma experiência de aprendizado igualmente rica e inspiradora.

Foi muito importante atuar fora do HUPES e observar como funcionam outros serviços além da nossa unidade de origem. Essa vivência ampliou minha visão sobre a prática médica e os diferentes contextos assistenciais. Além disso, foi enriquecedor dividir o campo de prática com colegas de outras universidades, trocando experiências e conhecimentos.

As atividades nos ambulatórios designados também foram extremamente proveitosas em termos de aprendizado. Sou grato a todos os professores que se fizeram presentes e que contribuíram para o meu desenvolvimento durante este período. Sem dúvida, este rodízio deixará saudades.

Ontem encerrei meu ciclo no HGRS, após 8 semanas de muito aprendizado, gratidão e ressignificação. Tive a oportunidade de aprender com excelentes profissionais e compartilhar a experiência com outros colegas de diferentes faculdades e semestres.

Nas ultimas semanas acompanhei 3 pacientes, os tres com quadros crônicos e graves (anemia falciforme, e os outros 2 com processos oncológicos) e assumi como missão tentar tornar a estadia deles no hospital a mais leve possível, e o retorno deles era lindo de se ver. Não podia ter pedido por uma experiência melhor.

Encerro o ciclo con a certeza de ter sido o melhor rodízio do internato.

Muito obrigado a todos que fizeram parte dele.

A diarreia aguda é definida como a eliminação de fezes líquidas ou semilíquidas em frequência aumentada por até 14 dias. Na infância, as causas mais comuns incluem infecções por vírus como rotavírus e norovírus, bactérias como Escherichia coli, Salmonella e Shigella, além de fatores dietéticos, como alimentos inadequados ou contaminados, e condições ambientais precárias, como a falta de saneamento básico.

Segundo o Ministério da Saúde, a desidratação associada à diarreia é classificada em três graus: sem desidratação, quando a criança apresenta estado geral bom, olhos normais, mucosas úmidas e sede normal; desidratação leve a moderada, com sinais como irritabilidade, olhos fundos, mucosas secas, aumento da sede e sinal da prega com retorno lento; e desidratação grave, caracterizada por letargia, olhos muito fundos, mucosas muito secas, incapacidade de ingerir líquidos e sinal da prega com retorno muito lento, superior a dois segundos - nosso paciente se encontrava no último grau.

O manejo da diarreia aguda em crianças, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde, é baseado em três planos principais: A, B e C. Esses planos orientam o tratamento de acordo com o grau de desidratação da criança.

• Plano A: Indicado para crianças sem desidratação. O foco é na prevenção da desidratação e da desnutrição. Recomenda-se aumentar a ingestão de líquidos caseiros, SRO, chás, água e sucos naturais. A alimentação deve ser mantida ou retomada, incluindo o aleitamento materno.

• Plano B: Utilizado para crianças com desidratação leve a moderada. Nesses casos, a reidratação deve ser feita em uma unidade de saúde utilizando SRO. A recomendação é administrar 50 a 100 mL/kg de SRO em até 4 horas. Após essa fase, a criança deve ser reavaliada. Se a desidratação for corrigida, o manejo segue o Plano A. Caso contrário, o processo é repetido ou ajustado.

• Plano C: Indicado para crianças com desidratação grave. O tratamento deve ser realizado em ambiente hospitalar, com reidratação endovenosa utilizando solução isotônica (Ringer Lactato ou soro fisiológico). A dose inicial recomendada é de 100 mL/kg, sendo administrada em etapas: 30% do volume nas primeiras 30 minutos e os 70% restantes nas próximas 2 horas e meia. Durante esse período, a criança deve ser monitorada de perto.

A suplementação de zinco, recomendada pelo Ministério da Saúde em crianças menores de 5 anos (10-20 mg/dia por 10-14 dias), ajuda a reduzir a duração e a gravidade da diarreia. O uso de antibióticos é reservado para casos específicos, como infecções por Shigella ou cólera grave.

Além disso, é essencial orientar a família sobre os sinais de alarme, como vômitos persistentes, febre alta, sangue nas fezes e redução na produção de urina, bem como sobre medidas preventivas, como higiene das mãos, consumo de água tratada e manipulação adequada dos alimentos.

A ITU é uma das patologias mais comuns na infância e pode se manifestar em diferentes formas, desde bacteriúrias assintomáticas até quadros graves, como pielonefrite. Seu diagnóstico e manejo precoce são cruciais para evitar complicações como cicatrizes renais e insuficiência renal crônica. Nos lactentes e crianças pequenas, os sintomas podem ser inespecíficos, como febre isolada, irritabilidade e ganho de peso inadequado. Em crianças maiores, sinais clássicos como disúria, dor suprapúbica e aumento na frequência urinária são mais frequentes.

O diagnóstico clínico deve ser confirmado com exames laboratoriais. A coleta adequada da urina é essencial, especialmente em crianças não-continentes. Métodos como cateterismo vesical ou punção suprapúbica são recomendados para evitar contaminação. A urocultura é o padrão-ouro para diagnóstico, identificando o agente etiológico, sendo a Escherichia coli responsável pela maioria dos casos.

O tratamento depende da gravidade da infecção e da idade da criança. Nos casos leves, com cistite simples, o manejo ambulatorial com antibióticos orais é suficiente, enquanto na pielonefrite ou em casos em lactentes menores de três meses, é indicado tratamento hospitalar com antibióticos intravenosos. A escolha do antibiótico deve considerar o perfil de resistência bacteriana local. Após a resolução do quadro agudo, investigações adicionais, como ultrassonografia renal e estudo urodinâmico, podem ser necessárias em crianças com infecções recorrentes ou fatores de risco para malformações do trato urinário.

A estabilização inicial inclui reposição volêmica e correção de coagulopatias, enquanto terapias específicas focam no controle do sangramento, sendo os agentes vasoativos como octreotide e terlipressina amplamente utilizados nesse contexto.

O octreotide, um análogo da somatostatina, atua reduzindo o fluxo sanguíneo esplâncnico e, consequentemente, a pressão nas varizes esofágicas. Ele apresenta um perfil seguro para uso pediátrico, com administração subcutânea ou intravenosa contínua. Estudos apontam sua eficácia no controle do sangramento agudo em crianças, sendo uma das opções mais empregadas.

A terlipressina, um análogo sintético da vasopressina, também reduz o fluxo esplâncnico e a pressão portal. No entanto, seu uso em pediatria ainda é menos estabelecido em comparação ao octreotide, devido à menor quantidade de estudos específicos na população infantil. Além disso, a terlipressina exerce um efeito vasoconstritor que pode causar uma diminuição na perfusão renal e aumentar o risco de retenção de água, o que pode levar a hiponatremia. Esta condição pode, por sua vez, desencadear convulsões que são uma das manifestações graves da hiponatremia severa.

O principal tratamento "definitivo" da hemorragia inclui a ligadura elástica das varizes e, em casos refratários, procedimentos mais invasivos, como a derivação portossistêmica intra-hepática (TIPS) ou transplante hepático. As ligaduras elásticas são usadas como primeira opção, haja vista que cessam o sangramento e são realizados via endoscópica. O TIPS não é a melhor opção para pacientes que não tem previsão imediata de transplante hepático pois geram um bypass na circulação hepática, gerando hipofluxo para o órgão. Em anexo, sege esquema demonstrando como o TIPS funciona.

Ao chegar em nosso serviço, foi continuada dieta com leite de soja, instituído protocolo para DEP grave com progressão do VET, e a paciente respondeu com bom ganho ponderal, saindo do DEP grave. Nossa suspeita é de que a mudança das intervenções em curto intervalo de tempo e talvez com um VET inadequado não permitiu ganho ponderal adequado, visto que ela respondeu bem a intervenções simples e não apresenta indicativos de outras causas de desnutrição como síndromes diasbsortivas, por exemplo.

Como questionamos a maneira como o diagnóstico de APLV foi dado, iniciamos TPO para leite de vaca. Não foram observadas reações IgE mediadas, agora estamos monitorando o ganho ponderal para descobrir se se trata de uma reação não IgE mediada.

A APLV é uma das alergias alimentares mais comuns em crianças pequenas, com um impacto significativo na saúde e no desenvolvimento. Trata-se de uma reação imunológica adversa às proteínas presentes no leite de vaca, podendo ser mediada por IgE ou não-IgE. A forma IgE mediada apresenta sintomas imediatos, como urticária, vômitos e até anafilaxia, enquanto a forma não-IgE pode causar sintomas tardios, como gastroenterite eosinofílica ou proctocolite.

O diagnóstico da APLV deve começar com uma história clínica detalhada para identificar a relação entre a exposição ao leite e os sintomas apresentados. Testes laboratoriais, como IgE específica e testes cutâneos, são úteis para a forma IgE mediada, enquanto a avaliação de dieta de exclusão seguida de teste de provocação oral é considerada o padrão ouro para confirmação em ambos os tipos. Em casos de suspeita de reação gastrointestinal não mediada por IgE, a exclusão do leite por duas a quatro semanas e posterior reintrodução são fundamentais para a confirmação diagnóstica.

Em anexo, compartilho o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia.

A fibrose cística é uma doença genética grave que afeta as glândulas exócrinas, levando à produção de secreções espessas que comprometem o funcionamento de vários órgãos, como os pulmões, pâncreas, fígado e intestinos. Causada por mutações no gene CFTR, a doença é caracterizada por dificuldades respiratórias crônicas, como tosse, infecções pulmonares recorrentes e dispneia. Além disso, afeta o trato gastrointestinal, causando má absorção de nutrientes devido à insuficiência pancreática exócrina.

Sendo assim, a desnutrição é comum em pacientes com fibrose cística , que ocorre devido a uma combinação de fatores. A má absorção de nutrientes é o principal, já que a insuficiência pancreática impede a digestão completa dos alimentos. Além disso, esses pacientes têm necessidades energéticas aumentadas para manter a função pulmonar e lidar com infecções frequentes. A diarreia crônica e a secreção de muco espesso contribuem para a perda de nutrientes, agravando o quadro nutricional.

O tratamento nutricional é fundamental para pacientes com fibrose cística, com uma ênfase em dietas ricas em calorias e gorduras, suplementadas com enzimas pancreáticas e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K).

Tive também a oportunidade de conhecer o ambulatório de neurodesenvolvimento. Aprendi bastante sobre os desafios, orientações e condutas no manejo de pacientes com transtornos de desenvolvimento (incluindo pacientes com suspeita ou diagnóstico de transtorno do espectro autista). Escolhi este ambulatório por considerar insuficiente minha familiaridade com esses pacientes até então, apesar da alta prevalência dessas condições. Acredito que foi uma experiência extremamente enriquecedora e importante para minha formação.

Acredito que estarei finalizando o internato em Pediatria bastante mais capacitado do que entrei, tendo ampliado, revisado, aprimorado as minhas ferramentas para manejo de pacientes na população pediátrica. O estágio permitiu, principalmente, que eu conhecesse melhor os pacientes pediátricos que necessitam de internação hospitalar ou cirurgia, uma população que eu tive menos contato nas disciplinas anteriores de Pediatria.

Semana 01 (14/10 - 20/10): 

Nesta semana iniciamos o rodízio de pediatria na UDAP, somos três internos. Logo nos chama a atenção que a UDAP é uma enfermaria que recebe crianças um pouco maiores e adolescentes. É uma unidade que guarda certa semelhança com uma enfermaria de clínica médica, onde temos pacientes com uma variedade de doenças crônicas e complexas, porém com certas especificidades de uma unidade pediátrica. Já nesta semana tivemos contato com crianças com síndrome nefrótica, com hepatite B de transmissão vertical, com mal epilético de difícil controle, síndromes genéticas, erros inatos do metabolismo e imunodeficiências primárias, dentre outras condições.

Semana 02 (21/10 - 27/10): 

Na segunda semana do rodízio de pediatria na UDAP segui acompanhando três crianças com condições distintas que já tinha começado a acompanhar na 1ª semana. Uma das pacientes já se encontrava internada na enfermaria quando comecei o rodízio, trata-se de uma criança de 6 anos que abriu um quadro de síndrome nefrótica há aproximadamente 6 meses, corticorresistente e com múltiplas internações por descompensação desde a abertura do quadro. Uma segunda criança é um adolescente de 15 anos com diagnóstico de uma síndrome genética que cursa com mal epilético de difícil controle, internado por piora no padrão de crises após modificação do esquema terapêutico, passando a apresentar várias crises diariamente. Uma terceira criança foi admitida após consulta no ambulatório de Hepato, uma menina de 9 anos com diagnóstico de hepatite B transmitido verticalmente. A genitora compareceu ao serviço após o conselho tutelar da cidade de origem ser acionado pelo serviço de saúde local para que os genitores fizessem o acompanhamento médico necessário da menor. No ambulatório após verificar que a criança possuía níveis elevadíssimos de contagem viral, e já com indícios de comprometimento renal, associado à condição de vulnerabilidade social e perda de seguimento, optou-se por internar a menor para melhor avaliação diagnóstica, organização do plano de cuidado e vinculação ao serviço. Nesta semana, as visitas foram marcadas pela discussão sobre o impacto das condições sociais dos pacientes no cuidado à saúde. Os três pacientes que acompanhei nesta semana apresentavam algum nível de vulnerabilidade social que impactava no cuidado com os mesmos.

Semana 03 (28/10 - 03/11): 

Está foi uma semana curta na enfermaria devido ao feriado, e por ter ficado doente e me ausentado por alguns dias. Porém nesta semana continuei a paciente com síndrome nefrótica, e iniciei o acompanhamento de uma criança de 11 meses que apresentava ITU de repetição, com vários internamentos anteriores na UDAP. Também iniciei o acompanhamento de uma criança de 9 anos com dermato polimiosite ativa. Nesta semana a questão do cuidado com os cuidadores (nas maioria esmagadora mães, muitas vezes mães solo) foi uma questão chamou atenção. Também foi assunto frequente nas discussões casos suspeitos de Transtorno Factício, tivemos um caso suspeito na enfermarias, e a preceptoria destacou o qual importante é a documentação dos fatos em prontuário das inúmeras internações e o registro cuidadoso das discrepâncias entre as queixas apresentadas e as evidências clínica da história para viabilizar possível diagnóstico do transtorno.

Semana 04 (04/11 - 10/11): Esta é a última semana na UDAP, e felizmente pude ver a alta da criança com síndrome nefrótica que acompanhei durante todo período na enfermaria. Também continuei acompanhando a criança com dermatopolimiosite. Fiz a admissão e acompanhamento de uma criança de 10 anos que foi encaminhado para avaliação de perda progressiva da visão após episódios de lesão com mato que foi atirado contra seu rosto ao brincar com irmão. Porém ao ser avaliado pela oftalmologia, foi constatado que o menor não possuía perda visual significativa, e a queixa era incongruente com o exame oftalmológico. Está semana também foi interessante porque em um dos PEs, à tarde, Dr. Reinan fez uma revisão sobre IVAS partindo de casos clínicos nos quais fomos convidados a fazer uma espécie de role play. Dentre as condições discutidas, teve um caso de estridor laríngeo que necessitava de rápida intervenção. Aconteceu que logo após a discussão um paciente na enfermaria cursou com estridor laríngeo e pudemos acompanhar na prática o que tinha acabado de ser discutido. Vale ressaltar que as atividades formativas propostas por Dr. Reinan foram muito boas, e poderiam render ótimas atividades se incorporada formalmente como atividades de futuros rodízios como acontece com a oficina de notícias difíceis de Dra. Lara. Fica a sugestão.

Semana 05 (11/11 - 17/11): Nesta semana iniciamos no HAN, fomos muito bem recebidos pelas residentes e por Dra. Isabel. Inicialmente tivemos como desafio a adaptação em um novo serviço, com rotinas um pouco diferentes e outro sistema de registro médico. Também tivemos como desafio às especificidades de cardiopediatria, onde a semiologia é um pouco diferente, e se faz necessário um repertório teórico específico para entender a complexidade dos casos que chegam naquela enfermaria. Todos esses desafio puderam ser superados com o apoio das residentes e demais membros da equipe assistencial, em especial o desafio teórico, que com a paciência e generosidade Dra. Isabel conseguiu nos passar com muita facilidade. Esta semana também ficou marcada pela perda de dois pacientes que infelizmente não evoluíram como o esperado após a cirurgia. Uma destas pacientes eu acompanhei na enfermaria antes da cirurgia, e foi muito triste o desfecho.

Semana 06 (18/11 - 24/11): Nesta semana já estava um pouco mais ambientado e seguro na enfermaria. Admiti no PE desta semana um adolescente de 12 anos com hipoplasia ventricular e já tinha sido submetido à cirurgia de Glenn e estava sendo admitido para nova abordagem para cirurgia de Fontana. Também acompanhei um outro adolescente de 12 anos que tinha aberto um quadro de endocardite e foi encontrada uma CIV pequena, estava em fluxo cirúrgico. Também acompanhei outra paciente que abriu um quadro neurológico súbito, com fraqueza global, disartria, diplopia, vômitos e febre. Na investigação foi achado sinais sugestivo de endocardite e lesão de valva mitral sugestivo de febre reumática. A paciente ainda tinha RNM de crânio com formações modulares me parênquima cerebral. Nesta semana também discutimos um caso clínico de uma lactente com CIV, e com ICC.

Semana 07 (25/11 - 01/12): Nesta semana eu segui acompanhando o adolescente de 12 anos com endocardite e CIV que estava no fluxo cirúrgico, até que o mesmo foi encaminhado para cirurgia. Também segui acompanhando a paciente de de 16 com sintomas neurológicos, e com achados sugestivos de endocardite e de febre reumática, mas como a condição cardíaca não justificava abordagem imediata, diferente dos achados neurológicos, a paciente foi contra-regulada para unidade de origem para acompanhamento neurológico. Também admiti e acompanhei um lactente de 1 ano com síndrome de down com CIA + PCA, estava em fluxo cirúrgico. Nesta semana também participei da oficina de notícias difíceis da Dra. Lara.

Semana 08 (02/12 - 08/12): Esta é a última semana no HAN e do rodízio de pediatria. A sensação é de ter aprendido muito, e percebido a complexidade da pediatria, uma fala de um colega traduz muito um sentimento sobre o rodízio, o de superar a visão de que “a pediatria é uma infinita puericultura”. Foi uma experiência muito rica tanto na UDAP quanto na enfermaria de cardioped do HAN. Sobre a semana, eu segui acompanhando e admitindo (essa semana eu fiz muitas admissões) muitas criança para fluxo cirúrgico e tantas outras em cuidados na enfermaria pós PO. Também discutimos um caso clínico com Dra. Isabel de uma criança com Febre Reumática e ICC.

Na semana 1 estive com 2 casos de DEP grave e 1 caso de APLV, os casos de DEP me sensibilizaram bastante para a situação de vulnerabilidade das crianças atendidas, pude estudar sobre o protocolo DEP do Ministério da Saúde e tive aula com o Dr. Dilton sobre esse tema. A cerca do APLV eu aproveitei para estudar sobre diarreias e os tipos de fórmulas lácteas e também tive aula do Dr. Dilton sobre esse tema.

Na semana 2 acompanhei uma adolescente com suspeita de DIP no contexto de início da vida sexual de forma precoce (14 anos), diante desse tema eu li e tive aula sobre violência sexual e junto com a residente conversamos com a paciente sobre formas seguras de contracepção, além de encaminharmos para a ginecologista após a alta. Durante a semana 2 acompanhei o caso de uma criança que foi internada por abdome agudo obstrutivo e após abordagem cirúrgica desenvolveu quadro de dor neuropática no pé evoluindo com parestesia e dificuldade de caminhar, após extensa investigação encontramos que a causa do sintomas decorreu por acidente de punção lombar no momento da anestesia, sobre esse caso pude aprender sobre os fármacos utilizados na dor neuropática mas sobretudo aprendi ainda mais sobre relação médico/ paciente e o poder de uma comunicação clara, aberta e atenciosa. A médica responsável pela anestesia passou semanas sem atender ao chamado de interconsulta e após aparecer encontrou uma mãe raivosa e com ameaça de processos jurídicos.

Na semana 3 acompanhei um bebe de 2 meses com bronquiolite, a criança estava estável clínica e hemodinamicamente mas apresentava períodos de desconforto respiratório, durante o internamento evoluiu bem, em uso de sintomáticos e após 3-4 dias teve alta, com esse caso além de bronquiolite eu estudei sobre IVAS na pediatria. Nesta semana também acompanhei uma criança com microcefalia que foi encaminhada para enfermaria após 15 dias internada na UTI por pneumonia, na enfermaria ela foi admitida por Crise de Abstinência dos sedativos utilizados na UTI, com esse caso aprendi sobre o desmame de sedativos e como avaliar o WAT diariamente.

Na semana 1 e 2 acompanhei o caso de uma criança com síndrome nefrótica descompensada cursando com extensas tromboses arteriais em MMII. A criança não estava em acompanhamento regular na nefrologia, previamente apresentou um quadro de TVP há 8 meses sendo prescrito rivaroxabana mas interrompeu por conta própria e deu entrada neste internamento com trombose que se iniciava da região distal da aorta e acometia artérias ilíacas externas, artérias femorais bilaterias assim como tibiais e poplíteas. Apresentava cianose em MIE, parestesia e fraqueza muscular, após a introdução de anticoagulante a paciente melhorou ao longo dos dias, diante do quadro de trombose arterial extensa também iniciamos investigação etiológica junto a equipes de hematologia, endocrinologia e vascular. Nas semanas 1 e 2 também estive com uma criança com DRC dialítica, com isso tive a oportunidade de estudar sobre indicações de diálise e transplante renal além de aprender sobre a prescrição do paciente com DRC e principais complicações associadas.