Em 1987 surgiu o Sistema Único de Saúde (SUS), regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde n°8.080/90, investiu em propostas para a reformulação da assistência psiquiátrica, agregando movimentos a favor da desospitalização e desinstitucionalização das pessoas com transtorno mental5,6 cujas estratégias de tratamento encontravam-se centradas exclusivamente no hospital psiquiátrico e em alternativas pontuais de tratamento extra-hospitalar

O pressuposto é que não há um equipamento ou mesmo equipe de saúde considerado autossuficiente na produção do cuidado. Pela alta complexidade dos problemas de saúde, geralmente envolvendo vários campos de saber, pela interdisciplinaridade inerente às questões da saúde, e multiplicidade de atores sociais implicados com a gestão e o cuidado, as redes se tornam uma prerrogativa para seu funcionamento, sendo portanto inerentes ao trabalho voltado ao cuidado em saúde. É esta discussão que o presente artigo propõe como contribuição ao debate sobre o tema.

Família – PSF), ambulatórios, leitos de internação em hospitais gerais e ações de

suporte e reabilitação psicossocial.

Os Caps tem uma lógica da hierarquização e se organizam agregando os diferentes níveis de atenção à saúde em uma só unidade. Fazem surgir importantes questões na própria organização do SUS. Prestam atendimento especializado dos casos de transtornos mentais e são responsáveis pelo acompanhamento dos pacientes nas unidades de internação nos hospitais gerais.

Um dos princípios da reforma psiquiátrica é a desinstitucionalização, pressupondo a manutenção do portador do transtorno mental em seu território, ou seja, no seu cotidiano de relações sociais, e nessa perspectiva está contida a atenção à saúde contemplada pela atenção primária.

Os dados que constituem este artigo foram provenientes de fontes orais e escritas, sendo as escritas: discursos e artigos publicados em jornais de grande circulação na cidade de Juiz de Fora, na revista do Hospital Universitário da cidade e Revista do Instituto Histórico e Geográfico de Juiz de Fora, bem como os relatórios das Conferências de Saúde Mental.

As fontes orais foram coletadas no período de maio a julho de 2016, utilizando-se a técnica da história oral temática (HTO).A rede constituiu-se de seis participantes que experienciaram o atendimento prestado na UBS no período estudado: uma enfermeira, uma auxiliar de Enfermagem, uma assistente social e três médicos. Na HTO não é o número de entrevistados que determina a qualidade dos dados, e sim sua memória para registrar, a partir de lembranças, os fatos ocorridos.

A classificação e contextualização dos dados viabilizaram a discussão dos resultados, que foram triangulados à luz dos conceitos de desospitalização, desinstitucionalização, reabilitação psicossocial e cidadania.

Compreende-se como desospitalização a retirada da pessoa com transtorno mental do hospital psiquiátrico pela alta, que encerra uma internação.Quanto à desinstitucionalização, em saúde mental, esta não é ato isolado, estando em fielmente associada ao reconhecimento do processo e acolhimento do usuário pela sociedade e pelos serviços de saúde, entre eles a atenção básica.

Quanto ao processo de reabilitação psicossocial consiste na reconstrução do indivíduo, no tocante ao exercício pleno da cidadania, que implica a contratualidade entre indivíduo, rede social e ambiente, cenários estes que permitem as atuações de todos os indivíduos. Trata-se de um conjunto de ações que se destinam ao aumento das habilidades humanas, gerando, consequentemente, a minimização dos efeitos da desabilitação, deficiência e danos causados pela doença.

Em relação aos usuários e familiares, utilizou-se como critério de inclusão

para a entrevista aqueles que receberam cuidados de saúde mental nos mais diferentes níveis de atenção na rede, no intuito de observar de que maneira são implementadas essas ações do ponto de vista dos usuários e familiares. E como critério de exclusão, não se entrevistaram usuários internados na Unidade Psiquiátrica do Hospital Geral ou com dificuldades emocionais e cognitivas que impossibilitam sua participação.

Como técnicas e instrumentos de coleta de dados, optou-se a entrevista semiestruturada e a observação sistemática. O projeto foi submetido à análise do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (UECE) e aprovado.

Porta de entrada

Em Sobral, os serviços de saúde mental de possuem múltiplas “portas de entrada”.

No Caps-Geral há uma demanda organizada, com os encaminhamentos feitos a partir do apoio matricial ocorrido nas unidades de saúde da família, nível primário de atenção à saúde.

Cabe-lhe também promover apoio especializado aos serviços de atenção primária à saúde, possibilitando ampliar conhecimentos em abordagem, cuidados e encaminhamentos dos casos de transtornos mentais.

O fluxo de organização do Caps-Geral se dá também de maneira hierarquizada, por meio de uma demanda organizada que parte da atenção primária e chega até o serviço especializado, por meio da referência e da contrarreferência.

Nos finais de semana, os casos de urgência ou emergência em saúde mental são referenciados à Unidade de Internação Psiquiátrica em Hospital Geral (UIPHG), avaliados pelo plantonista clínico e depois submetidos a uma avaliação psiquiátrica. Assim, a população pode ser assistida, principalmente durante os fins de semana, quando os serviços de referência secundária Caps estão fechados.

A organização dos serviços de saúde mental de Sobral se aproxima de um tipo em que há espaços para a constituição de redes mediante de conexões e fluxos produzidos pelos próprios trabalhadores, no cuidado cotidiano, e dentro de um critério de liberdade que constitui o trabalho vivo em ato. No entanto, como é preciso reconhecer, há vários tipos de redes presentes no serviço, ao mesmo tempo. Esta multiplicidade é própria da saúde, desde que analisada com foco na micropolítica do trabalho das equipes.

Conforme o estudo demonstrou, os serviços de saúde mental em Sobral convivem com diferentes arranjos em rede. Ao se tomar como foco a micropolítica do processo de trabalho, na produção do cuidado, percebe-se o convívio de modos mais formais e burocráticos de ação, atividades que se parecem com a ideia de sistema em círculo, e redes construídas em ato, pela força e liberdade do trabalho vivo, buscando cumprir o projeto terapêutico na sua singularidade. Estas últimas, as redes rizomáticas, têm se constituído no cotidiano das práticas das equipes de trabalhadores de saúde mental, conforme mostra o estudo, embora se possa identificar a presença das demais.

Portanto, a promoção da saúde mental, em sua definição mais ampla, proporciona à população sanidade e habilidades para lidar com as adversidades da vida de forma positiva.

A promoção da saúde mental na atenção básica deve ser mediada por médico psiquiatra e enfermeira especialista, realizando consultas de rastreamento de transtornos, tanto dos pacientes em acompanhamento psicológico, quanto dos pacientes de demanda espontânea. Além do acolhimento adequado que não corresponde somente a uma etapa inicial do atendimento, mas deve estar presente ao longo de todo o processo de atenção à saúde. Isso implica que a Atenção Primária se responsabilize pelo acompanhamento contínuo dos usuários e suas demandas, mesmo que se verifique a necessidade de encaminhamento. Havendo uma boa articulação entre todas as instâncias da rede a fim de efetivar o cuidado integral.

- Desafios na formação profissional em saúde:
  - Influência do modelo positivista na formação de profissionais de saúde no Brasil.
  - Fragmentação do conhecimento e falta de alinhamento com as demandas da assistência.

- Benefícios da Educação Interprofissional (EIP) em saúde mental:
  - Melhoria na colaboração e na qualidade dos serviços de saúde.
  - Necessidade de metodologias que valorizem a colaboração e promovam uma cultura de formação e trabalho centrada no usuário.

- Experiências de implementação da EIP em saúde mental:
  - Contribuições do Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde (PET-Saúde) e da Estratégia de Saúde da Família (ESF).
  - Impacto positivo do trabalho em equipes interprofissionais na melhoria da condição de saúde dos usuários.

- Desenvolvimento do jogo InterRaps:
  - Processo de criação interprofissional com estudantes, preceptores e professores.
  - Objetivos do jogo: promover aprendizado interprofissional sobre a Rede de Atenção Psicossocial (Raps).
  - Estrutura do jogo: definição de proposta, desenho do tabuleiro, criação de estudos de caso e elaboração de cartas.
  - Dinâmica do jogo: imersão nos equipamentos de saúde da Raps, resolução de estudos de caso, interação interprofissional.
  - Elaboração do protótipo: tabuleiro poligonal com descrição dos serviços, estudos de caso representativos.
  - Considerações finais: articulação entre saúde, universidade e comunidade, potencial do jogo como ferramenta educacional interprofissional em saúde.
  - O jogo InterRaps como uma ferramenta promissora para promover aprendizado interprofissional em saúde mental.
  - Necessidade de avaliação contínua e apoio institucional para implementação bem-sucedida de metodologias ativas de ensino.

• Falta de Preparo Profissional;

• Sobrecarga de Trabalho;

• Acolhimento inadequado;

• Apoio Matricial Enfraquecido;

• Precarização das ferramentas de trabalho;

• Estrutura fisica inadequada;

Apesar desses fatores, constata-se que há expectativa da melhora desse setor de saúde na promoção do bem estar psicossocial, tendo em vista as suas potencialidades, se bem trabalhadas pelas gestões municipais, estaduais e federais.

Relatos dos profissionais sobre dificuldades de compreensão da proposta da reforma e consequências na organização dos serviços e na assistência

Os resultados registram o pensamento dos profissionais da UBS diante do desafio para atender as pessoas com transtorno mental mergulhados numa sociedade que ainda não se colocava a favor do movimento de reforma que aos poucos se instituiu.

Assim, as linhas de trabalho atuais buscam conexões entre a objetividade e a subjetividade, a fim de integrar a individualidade; relações interpessoais e a coletividade usando-as como ferramenta de produção de saúde mental na contemporaneidade.

Os resultados encontrados neste estudo revelaram que as dificuldades em atender as pessoas recém-desospitalizadas na UBS estudada relacionavam- se à escassez de recursos humanos e posturas estigmatizantes por parte de alguns profissionais, estabelecidas no modelo biomédico e na ausência de integração na atenção em saúde mental, o que inviabilizava o processo de referência e contrarreferência.

Em relação ao acolhimento, estudos reforçam a ideia de que a potência da atenção primária não é, de fato, aproveitada quanto ao acolhimento e manejo de casos da saúde mental,

As pessoas com transtornos mentais, ao se encontrarem na comunidade após anos de afastamento dos serviços de saúde pela internação, buscaram o serviço mais próximo na comunidade que era a UBS.

Ações de cuidado da equipe de saúde multiprofissional da UBS estudada foram evidenciadas neste estudo, identificando que a concepção da UBS como provedora da reabilitação psicossocial e promoção da cidadania não estava bem definida para essa equipe de saúde, pois o modelo de atenção em saúde mental oferecido na UBS da região ia ao encontro de um tratamento prioritariamente medicamentoso

8 enfermeiros - UBS Joinville(SC)

• Perguntas buscaram coletar informações sobre o sexo, formação, e tempo de atuação na UBS;

• Abordagem das pessoas que buscam o serviço: práticas, dificuldades, desafios;

• Necessidade do profissional sobre o acolhimento na saúde mental;

Foram divididos em 4 subcategorias para realização de entendimento da pesquisa

1ª - Escuta qualitativa á pessoa com transtorno mental;

2ª - Desafio no atendimento e acolhimento da pessoa e da família;

3ª - Segurança na abordagem da pessoa com transtorno mental;

4ª - Atividades da rede de saúde voltadas ao atendimento de saúde mental individual e multidisciplinar;

Quando questionados sobre as dificuldades na assistência ao usuário, os entrevistados citaram suas dificuldades e inseguranças frente à falta de experiência e a falta de conhecimento. Esses são problemas que dificultam o fortalecimento da rede, para o adequado manejo do usuário e a falta de outros profissionais. Assim, trabalhar na saúde mental é um desafio para os profissionais.

Diante disso, foi possível ter uma visão ampla da realidade por meio das atitudes e percepções do acolhimento humanizado ao indivíduo com transtorno mental. Neste sentido, é indispensável a busca da universalidade da assistência e ampliação do acesso aos serviços de saúde para a solidificação da atenção básica. Esta atua como facilitadora do acesso, diagnóstico e tratamento, através de sua estratégia estruturada na Saúde da Família, tendo como principal finalidade a melhoria da qualidade da atenção à saúde no nosso País.

Percebeu-se também que trabalhar em equipe interdisciplinar é fundamental para a reabilitação do usuário. De modo prático, é essencial desenvolver especializações na saúde mental para os enfermeiros da área prestarem um cuidado mais qualificado. A própria instituição de ensino, durante a formação dos enfermeiros, precisa inserir o acadêmico nessa área para, quando ele for atuar, se sentir seguro e preparado no trabalho que vai prestar.

Finalmente, esse estudo contribui ao enfatizar a importância dos profissionais que atuam no acolhimento e frente ao cuidado das pessoas com transtornos mentais. Abordagem essa que requer preparo, reuniões mensais entre equipes e pessoas em tratamento, manutenção de grupos operativos/ oficinas e visitas domiciliares. O estudo aponta ainda, insights sobre a rotina de acolhimento e suas dificuldades para contribuir com a modificação do espaço social das Unidades Básicas de Saúde.

Como limitação do estudo, destacam-se os resultados de experiência local, mesmo que os resultados corroborem com dados já publicados. Desse modo, propõe-se uma discussão sobre a percepção de outros profissionais atuantes no cuidado à pessoa com transtornos mentais.

A articulação entre ESF e CAPS é crucial para garantir um atendimento de qualidade aos usuários de saúde mental, oferecendo acolhimento adequado às suas necessidades e fortalecendo os vínculos entre os pacientes e a equipe de saúde. O estudo realizado em Pesqueira/PE investiga as práticas e estratégias de cuidado em saúde mental desenvolvidas pelas equipes de atenção primária nessa região, buscando compreender como a RAPS foi estabelecida e como as mudanças na assistência à saúde mental foram instituídas.

A integração efetiva da atenção primária na rede de saúde mental poderia aliviar a sobrecarga nos serviços especializados, como o CAPS, e permitir um escalonamento adequado dos casos. No entanto, essa integração é fragilizada pela falta de capacitação dos profissionais da atenção primária para identificar e referenciar adequadamente os usuários.

No nível secundário da RAPS, o CAPS, a Policlínica e o Hospital Dr. Lídio Paraíba lidam com casos de urgência e emergência psiquiátricas. No entanto, a falta de leitos psiquiátricos no hospital geral e a ausência de um CAPS III e de uma residência terapêutica são desafios para a estruturação completa da RAPS em Pesqueira. A internação psiquiátrica continua sendo muito utilizada, especialmente em casos emergenciais.

As principais dificuldades na assistência incluem a escassez de profissionais especializados, como psiquiatras e psicólogos, e a falta de capacitação em saúde mental para os profissionais da atenção básica. A ausência de contra-referência dos usuários entre os serviços prejudica o acompanhamento do tratamento, enquanto a falta de integração entre os serviços resulta em superlotação dos serviços especializados com casos que poderiam ser atendidos na atenção primária.

As estratégias de cuidado em saúde mental na atenção primária de Pesqueira/PE variam de acordo com a experiência e a vivência de cada profissional. As Unidades de Saúde se organizam de forma diferente, refletindo suas realidades locais. Grupos de apoio e atividades em grupo são realizados em algumas ESF para identificar perfis de usuários com transtorno mental e facilitar o desmame de medicamentos. O matriciamento, com a participação de profissionais de saúde mental, ajuda na coordenação desses grupos e no manejo de aspectos subjetivos. Consultas de enfermagem e visitas domiciliares também são práticas importantes para identificar riscos e vulnerabilidades. No entanto, a falta de visitas domiciliares por profissionais de nível superior é notável. A assistência ainda está muito centrada no diagnóstico do transtorno mental, em vez de abordar o sofrimento psíquico dos usuários. Profissionais da ESF relatam que sua relação com o CAPS é mais focada na referência de casos graves, mas recentemente têm buscado colaboração para o tratamento de usuários através de grupos terapêuticos. Em resumo, há uma variedade de práticas de cuidado em saúde mental na atenção primária, mas ainda há espaço para melhorias na abordagem integral e no fortalecimento da autonomia dos usuários.

A participação da família no acompanhamento terapêutico dos usuários de saúde mental é destacada como importante, porém muitas vezes difícil de alcançar. Muitos familiares preferem internar o paciente em vez de participar ativamente do tratamento, o que é percebido como uma forma de "se livrar" do "problema". O estigma em relação aos transtornos mentais persiste, levando algumas famílias a esconderem seus parentes afetados. Essa falta de cooperação familiar causa dor aos profissionais e dificulta o progresso do tratamento. No entanto, a participação da família é crucial para a reinserção social e o fortalecimento da autonomia do usuário. Os profissionais devem fornecer suporte às famílias e incentivá-las a se envolverem no processo de tratamento e reabilitação, visando criar um ambiente familiar positivo que facilite a reintegração do usuário na sociedade.

A consolidação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) possibilitará atendimento mais resolutivo desde a atenção primária, descontruindo paradigmas de estigmatização. No entanto, ainda há uma forte ênfase em consultas psiquiátricas e medicamentos, em detrimento de práticas terapêuticas que promovam a autonomia dos usuários, desviando-se dos objetivos da Reforma Psiquiátrica.

A falta de profissionais especializados e de capacitação na atenção básica é apontada como uma dificuldade, assim como a falta de atenção às questões de sofrimento psíquico nas Estratégias de Saúde da Família (ESF). O diálogo e o planejamento conjunto entre as equipes da ESF e do CAPS são fundamentais para o desenvolvimento do matriciamento e a implementação de projetos terapêuticos individualizados, visando oferecer uma assistência de melhor qualidade aos usuários de saúde mental.