Se utiliza con el fin de la recogida de datos para la Valoración

1) Comunicación verbal.
2)  Comunicación no verbal: Expresiones faciales y corporales 

 -Estructurada y dirigida: en la que se aplica un protocolo previamente elaborado.

 - Semiestructurada o semidirigida: Apropiadas en APS por su flexibilidad.
 - No estructurada o libre: también denominada de escucha. 

-CONCRECIÓN: Debemos evitar tecnicismos y utilizar mensajes comprensibles .
 -RESPETO: Hacia su forma de pensar, valores ideológicos y éticos.
 -EMPATÍA: Capacidad para comprender las emociones del usuario de forma total
 -ACTITUD ASERTIVA:
Desempeño pleno y con seguridad de los deberes y derechos concernientes al rol del profesional enfermero.

• Planificado: No es improvisada.
 • Sistemático: Requiere de una metodología
 • Continuo; Durante todo el tiempo que requiera
 • Deliberado: Precisa de una actitud reflexiva, consciente con un objetivo a realizar. 

1) Valoración inicial:
 • Se realiza en el primer contacto
 • Permite recoger datos generales sobre los problemas de salud del usuario y ver qué factores influyen 
 •Facilita la ejecución de las intervenciones.

2) Valoración continua:
• Se realiza de forma progresiva durante toda la atención
• Se realiza sobre el estado de un problema real o potencial
Tiene como objetivo:
- Recoger datos a medida que se producen cambios observando el progreso o retroceso de los problemas

-Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente.  Ejemplo: dolor, debilidad, frustración.

-Datos objetivos: Se pueden medir mediante una escala o instrumento. Ejemplo: cifras de PA, temperatura.

-Datos históricos: Situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado. Ejemplo: hospitalización o cirugía previa.

-Datos actuales: Acontecimientos que están sucediendo en este momento. Ejemplos: vómitos, dolor post-operatorio.

Necesidad fundamental: Necesidad esencial que tiene el ser humano para asegurar su bienestar perseverarse fisica y mentalmente

Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros" esferas en las que se desarrollan los cuidados.

1) Respirar adecuadamente:
2) Comer y beber adecuadamente
3) Eliminar por todas las vías
4) Moverse y mantener una postura adecuada
5) Dormir y descansar
6) Vestirse y desvestirse
7) Mantener la temperatura corporal
8) Mantener higiene corporal e integridad de la piel
9) Evitar los peligros del entorno
10) Comunicarse con los demás
11) Creencias
12) Autoestima
13) Recreación
14) Aprendizaje

Comienza desde el momento en que saludas a la persona usando la técnica de la observación, poniendo énfasis en:

-Aspecto general, color de la piel, expresión facial, vestimenta, deambulación y movimientos corporales, postura, constitución física.
 -Tipo de lenguaje, posibles dificultades de audición y/o visión
 - Orientación y estado de conciencia

Es el sistema en el que se efectúa:

1) Medición de Talla
2) Medición de Peso 

El control de los signos vitales incluye:

-Temperatura corporal: Se evalúa en 3 zonas anatómicas: axilar, bucal y rectal.
 -Pulso: número de veces que el corazón late por minuto Corresponde a la expulsión de sangre desde el corazón hacia las arterias.
-Frecuencia respiratoria: Se observan los movimientos respiratorios que pueden ser torácicos o abdominales. Ritmo y profundidad
-Presión arterial: Los resultados reflejan el funcionamiento cardiovascular de una persona y de la necesidad de referirlo a médico, frente a alteraciones
-Dolor: Es definido como “la experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real 
o potencial de un tejido”,

-Orejas y oídos: Observar simetría, higiene, preguntar por uso de audífono, sensibilidad a los ruidos, perdida auditiva, presencia de tinitus y dolor.

-Glándula tiroides: Se le pide a la persona que trague saliva, de esta manera subirá y bajará el cartílago cricotiroideo.

-Ganglios linfáticos:  Generalmente no deben ser palpables. Cuando su palpación es positiva, podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.

P = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagnóstica

E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición del problema de salud.

S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que aparecen como consecuencia del problema.

a) Diagnósticos reales: consta de tres partes:

Problema de salud + Etiología + Sintomatología. 

Ejemplo: Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p conducta expresiva (agitación, gemidos)

b) Diagnósticos de riesgo: consta de dos primeras partes:

Problema de salud + Etiología 

Ejemplo: Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c fractura.

Mediante la inspección podemos captar también el ambiente que lo rodea en una visita domiciliaria.  

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos.

· Ruido  hiperresonante: de tono más alto. Se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

· Ruido timpánico: de frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir el estómago lleno de gas
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, al percutir sobre huesos. 

· Auscultación directa: consiste en colocar la oreja sobre el cuerpo del usuario en la región que se quiere examinar. 

Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio, permitiendo tomar distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente. 

Al palpar una masa  podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se desplaza, etc. 

Para ello establece los siguientes ítems:

El profesional no debe de interpretar los dibujos, es la persona la que debe comunicar su significado.

Con este modelo tendremos información sobre:

 - La relación afectiva, próxima o distante, de los miembros de la familia.
  - Las relaciones con los amigos, vecinos o compañeros de trabajo.
  - Los lugares que ocupan las personas, en un plano afectivo.
  - Problemas y conflictos con el entorno.

·         Recogida de datos estadísticos relevantes 

·         Detección de señales/patrones y cambios en el estado físico.

·         Establecimiento de posibles hipótesis alternativas que podrían haber causado señales o patrones previos.

·         Validación.

·         Diagnóstico.