El error de cálculo en una prescripción manual llevó a indicar una dosis incorrecta del anticoagulante. Esta dosis, mal ajustada a las características clínicas del paciente, provocó una anticoagulación excesiva, lo que resultó en una hemorragia digestiva grave.

2. ¿Era prevenible?

Sí, el error era prevenible. La prescripción manual implica cálculos realizados a mano, lo que aumenta el riesgo de equivocaciones. El uso de sistemas electrónicos con cálculos automáticos, validaciones integradas y alertas de seguridad puede evitar este tipo de errores.

3. ¿Quién podría intervenir para controlarlo?

• El médico prescriptor, al revisar y confirmar con precisión los cálculos antes de firmar la receta.

• El farmacéutico, al identificar dosis inadecuadas derivadas de errores de cálculo durante la validación de la prescripción.

• La institución, al implementar herramientas tecnológicas y protocolos que eliminen o reduzcan la necesidad de cálculos manuales en la prescripción.

Contribuyeron al evento adverso al no proporcionar una guía clara, actualizada o basada en evidencia para el manejo clínico del paciente. Esto pudo haber llevado a errores en la toma de decisiones, omisiones en los cuidados necesarios o la aplicación incorrecta de tratamientos, generando consecuencias negativas para la salud del paciente.

2. ¿Era prevenible?

Sí, es prevenible. Con la implementación de protocolos clínicos adecuados, revisadas periódicamente y alineados con las buenas prácticas y guías clínicas actualizadas, se podrían haber evitado los errores o deficiencias que se llevaron al evento adverso

3. ¿Quién podría intervenir para controlarlo?

La dirección médica, los comités de calidad y seguridad del paciente, pero las jefaturas de servicios clínicos son responsables clave para intervenir. También pueden participar los equipos de educación médica continua.

Las indicaciones médicas poco claras pudieron haber generado confusión en la interpretación de la dosis correcta del anticoagulante, especialmente en una paciente con múltiples comorbilidades que requieren un ajuste cuidadoso del tratamiento. La ambigüedad o falta de precisión en la orden médica pudo haber llevado al personal a administrar una dosis inadecuada, desencadenando la hemorragia digestiva.

2. ¿Era prevenible?

Sí, este error era totalmente prevenible. Una comunicación médica precisa, con indicaciones claras y revisadas, así como un protocolo de verificación doble (por ejemplo, conciliación de medicamentos y validación por farmacia o enfermería), podría haber evitado la administración incorrecta del fármaco.

3. ¿Quién podría intervenir para controlarlo?

• Médico tratante: Emitiendo indicaciones completas, legibles y sin ambigüedades.

• Enfermera: Confirmando y aclarando dudas antes de administrar el medicamento.

Las indicaciones poco claras generan un entorno de inseguridad clínica que incrementa la probabilidad de errores, afectando de manera directa la seguridad del paciente,ya que dificultan la correcta interpretación y ejecución de los procedimientos médicos.

2.¿Era prevenible?

Este tipo de eventos era evitable, puesto que una transmisión efectiva y comprensible de las órdenes médicas es esencial para asegurar una atención confiable. La existencia de guías bien establecidas y una comunicación adecuada entre los miembros del equipo de salud disminuye considerablemente la posibilidad de fallos asistenciales.

3. ¿Quién podría intervenir para controlarlo?

• directivos clínicos: Ellos son los responsables de la supervisión y gestión de la atención médica.

• Jefes de servicio: Su intervención es clave para garantizar que se sigan protocolos claros y efectivos de comunicación dentro del equipo de salud.