QZ Personalführung vom 25.01.2024

MAG:

• Mitarbeitergespräche div. Methoden wie Fragebogen, Zettel ziehen

• Mitarbeitergespräche gut vorbereiten und persönlich einladen. Lohn vorab klären und auch Feedbacks einholen

• Wertschätzung dem Mitarbeiter entgegenbringen

LOHN:

• Wir haben die Lohnzusammenfassung von allen Kantonen der Schweiz besprochen.

• Lohn sehr unterschiedlich pro Praxis, Verbund.

• Jede MPK soll für ihren Lohn einstehen und muss dies individuell mit dem Arbeitsgeber besprechen.

• Caroline schaut ob unser QZ Verein noch etwas bewirken kann oder ein weiterführender QZ über diese Thematik organisieren kann.

Link

ellexx - Close the Gaps | ellexx

Moderation: Evelyne Bühler MPA/MPK

Referent/in: Vanessa Federer             

Inhaberin Beratungsfirma Vanessa Federer Externes Praxismanagement GmbH           Dipl. Wirtschaftsfachfrau VSK, MPA, Dozentin

Sponsoren: Gaudenz Weber

Apotheke zur Rose Leiter Marketing

Allgemeines:

Regeln zum QZ

•Kamera und Mikrofon sind an

•Wir sagen uns Du

•Was erzählt/besprochen wird bleibt im QZ

•Der QZ lebt vom Austausch, aktive Teilnahme erwünscht

Ablauf

•Inputreferat Vanessa Federer

•Austausch in Gruppen

•Austausch im Plenum/Fragerunde

Ziel

•Personalkosten kennen

•Strategien austauschen

Austausch in 5 Gruppen

Welche Praxisprozesse können optimiert werden, um die Patientenzahlen zu erhöhen

Welche Praxisprozesse haben auch noch Einfluss auf die Umsatzzahlen der Praxis

Allg. Austausch über Inputreferat

Austausch im Plenum/Fazit

Gruppe 1

Effizienz Thema, Teufelskreis umso mehr Patienten umso mehr Menschlichkeit geht verloren

Ärzte stoppen Patientenaufnahme/Einschreiben aktiv

Gruppe 2

Personal schwierig zu finden dass die geforderten Kompetenzen ausweist

Einsatz gut koordinieren bei unterschiedlichem Praxispersonal MPA/Arztsekretärinnen etc.

Aufwendige Nachkontrollen, wenn Personal nicht geeignet

Nicht noch mehr Patienten, keine Kapazität mehr in Hausarztpraxen

Gruppe 3

Gegenteil mir wollen weniger Patienten

HA pro Arzt zusätzlicher Umsatz mit Medikamenten, Achtung Margenordnung!

Kompensation bei wenig Patienten durch Mediabgabe

Achtung MPA-Schlüssel, Praxen die unternehmerisch nicht gut informiert sind, Kostenrechnung,

Unterschied angestellte Ärzte vs. selbstständige Ärzte,

Umsatzlohn vs. Fixlohn aus ärztlicher Sicht, motiviert nicht zu effizienterem Arbeiten, Angst vor Forderung, dass Mitarbeiter dann sagen dann gehe ich halt

Leistungskontrolle am Tagesende nicht vergessen zBsp Verbrauchsmaterialien verrechnen

Gruppe 4

Effizienz 1zu1 Regelung: Jeder Arzt hat eine zuständige MPA sogar 1,5 MPA, Patient wird von MPA geführt, Arzt nur noch Sprechstunde, Rezeptionistinnen am Empfang, Arztsekretärinnen für Administratives, Tel MPA’s und Arztsekretärinnen, alle 15 Minuten einen Patienten

Goodies sehr wichtig, gemeinsames Mittagessen oder Praxisausflug, Betriebsbindung,

Herausforderung jüngere Generation Lohnvorstellungen, die nicht der Realität entsprechen

Gruppe 5

1zu1 Betreuung, funktioniert super, aber es braucht viel Personal, sehr wertvoll, Konsequenzen für den Arzt, muss auch seine Effizienz steigern,

Textbausteine für KG-Einträge

Neues Geschäftsmodel gewisse Bereiche auslagern zBsp: Enzian Health Unterstützt bei organisatorischen/administrativen Prozessen, Es gibt verschiedene Systeme: Achtung Leistung muss auch bezahlt werden, somit muss wiederum die Wirtschaftlichkeit in der Praxis umgesetzt werden,

Vorbereitung Patienten heute fast nicht mehr möglich, was sich auf den Ablauf auswirkt

QZ Qualitätsmanagement vom 21.März 2024

Moderation: Caroline Fröhli, MPA/MPK

Kooperationspartner: zur Rose und Medics Labor AG

Welche Themen bewegen Euch aktuell im Bereich QM?

• Wissen an MA weitergeben

• Bowie Dick Test / Steri

• Newsletter QUALAB

• Praxishandbuch

• Ist eine Zertifizierung für die MPA/MPK nur Mehraufwand oder lohnt es sich?

• Datenschutz

• Mehrfacharzt

• CIRS Fälle

• 4-Augen-Prinzip

  
  

1. Inputreferat

Natasha Gentner, Medics Labor

q.check Lösung für externe + interne Qualitätskontrollen im Praxislabor

• ist unabhängig von der Praxissoftware

• Anbindung funktioniert am einfachsten mit Labcube, ist jedoch auch ohne möglich ohne

• Kosten: individuell (Labcube ja/nein, Medics-Kunde?), einmalig ca. CHF 800.- bis 1000.-, CHF 400.- bis 500.- pro Jahr

• Laborwerte können auch manuell eingetragen werden

• unabhängig vom Partner Labor

2.Inputreferat (siehe PPP Qualitätssicherung

in der Praxisapotheke)

Fabienne Plattner, zur Rose

• Ablauf Heilmittelkontrolle

  • Medikamentenapotheke und Qualitätssicherungshandbuch

  • 2-3h in der Arztpraxis

  • können auch unangemeldet vorbei kommen

• Tipps zur korrekten Medikamentenlagerung

  • Empfehlung: Alle sechs Monate Verfalldatenkontrolle und Kennzeichnung, Notfallkoffer, Lagerraum, Schränke und Sprechzimmer (inklusive Ampullen und Verbrauchsmaterial) ebenfalls prüfen

  • Aufbewahrung Lieferscheine Papierform/digital

• BTM + Psychotrope Substanzen

  • eine Betäubungsmitteljahresbilanz muss geführt und vom Arzt visiert werden

  • Psychotrope Substanzen: Ein- und Ausgang durch Lieferschein respektive durch Praxissoftware möglich und Bestand ersichtlich, dann muss keine separate Bestandsliste mehr geführt werden

3.Inputreferat (siehe PPP Qualität - Was ist das?/VITH)

Daniel Jung, Beratung & Coaching im Gesundheitswesen

• Strategie BAG (sicher, wirksam, patientenzentriert, rechtzeitig, effizient, chancengleich, integriert)

• Qualitäts-Charta: Transparenz, Verbindlichkeit, Nachhaltigkeit (alle Organisationen (z.B. FMH) haben diese Charta unterzeichnet

• Aktivitäten (QZ, CIRS, Notfallkonzept, Supervision)

• Why? What? How?

• VITH - Verordnung über Integrität und Transparenz im Heilmittelbereich

  • Rabatte sind gemäss FMH und Versicherern möglich, wenn die geldwerten Vorteile für Qualitätssicherung verwendet werden

  • Min. 51% der gewährten Rabatte werden an die Versicherer zurückerstattet - max. 49% kann der Leistungserbringer verwenden

  • Leistungserbringer muss belegen, für welche Qualitätsaktivitäten (z.B. CIRS, QZ, MPK-Sprechstunden, Q-Label, Patientenumfrage) er die Gelder verwendet

  • es kommt auf den Umsatz darauf an

  • jede Praxis kann sich anschliessen

  • Praxis ist in der Dokumentationspflicht

  • Nur für SD-Praxen spannend (Aargauer Praxen sind leider im Nachteil)

  • über Ärztenetzwerk auch möglich

Fragen/Bemerkungen aus den "breakout session"

• Temperaturkontrolle auch im Aargau ein MUSS

• HIN verschlüsselt an Patient mailen (siehe untenstehende Anleitung)

• Kann eine E-Mail unverschlüsselt an Patient versendet werden, wenn Pat. dem mit einer Unterschrift zustimmt oder im KG Verlauf vermerkt ist (ausgeschlossen z.B. Terminanfragen)?

  • JA, mit "hand!"-schriftlicher Zustimmung (Unterschrift), KG-Eintrag oder eine Emailbestätigung alleine genügen nicht! Die Emailadresse des Patienten muss zwingend verifiziert sein.

  • Pat. haben jedoch mühe die E-Mail zu öffnen (ev. kurze Anleitung vorab unverschlüsselt senden

• Datenschutz:

  • wichtig ist es immer mit zertifizierten Unternehmen zusammen zu arbeiten, va im Bereich IT und Cloudbackup

  • Wichtig ist: Schulungen der Mitarbeiter, wie vor Cyberangriffen geschützt werden kann, Software Firewalls pflegen

  • Verträge mit Dienstleistern: unterstehen diese dem Gesundheitsgesetz (zBsp, Labore, andere Ärzte, Apotheken, alle die zulasten OKP abrechnen) braucht es keine zusätzlichen Verträge, CAVE: private SPITEX oder Orthopädietechniker, am einfachsten ist es, wenn der Patient die Verordnung persönlich dem Dienstleister zukommen lässt, so übernimmt der Patient die Verantwortung der Datenweitergabe

  • Dienstleister, die Daten sehen oder hören während Service: keine speziellen Verträge nötig, IT-Support sollte dies in den Verträgen beinhalten, Labortechniker oder Stromer, sollten keinen unbewachten zutritt zu Daten haben. Genauso wie das Reinigungspersonal

    Eure Fragen wurden von Roger Tschumi, Datenschutzbeauftragter Argomed und Mehrfacharzt QMS beantwortet:

• Software/Beratung rund um das Thema Datenschutz: https://www.siriusag.com/

• Strahlenschutzkonzept wird vermehrt vom BAG verlangt

• Arbeitssicherheit noch unklar

• Medikamentenschrank muss immer abgeschlossen werden, auch wenn der Empfang besetzt ist

• Instrumente aus Desibad - braucht es einen "stichfesten Handschuh"?

• digitales Handbuch mit Chat-Lösung - Medelexis (Änderungen können einfach kommuniziert werden)

Herzinsuffizienzberatung in der Praxis

Moderatorin: Leila Dubsky, Caroline Fröhli

Kooperationspartner: Bayer, Sanofi, Medics (Roche)

Inputreferate

Bayer

Herzinsuffizienz Therapieoptionen heute und morgen

Sanofi

Lipidmanagement

Medics

Roche Pilotprojekt Smart Testing, digitale Lösung für die Überwachung von Herzkreislaufkrankheiten

Die Inputreferate dauerten verhältnismässig viel zu lange.

Leila Dubsky berichtete über ihre Erfahrungen in der Herzinsuffizienzberatung in der Hausarztpraxis und über ihre Rolle als MPA/MPK und klinischen Fachspezialistin (Klif).

Wundmanagement vom 05.09.2024

Moderatorin: Manuela Meijer

Co-Moderatorin: Caroline Fröhli

Kooperationspartner: Mölnlycke, Melanie Kechagias

Referentin:

Manuela Meijer, MPK klinischer Richtung und Wundexpertin SAfW

Melanie Kechagias, Account Manager Wound Care Division

Dipl. Pflegefachfrau &

ZertifizierteWundmanagerin ZWM

Standartsortiment:

Eruierung was in Praxen alles angewendet wird:

Ialugen plus Gazen

Betadine

Octenisept

Prontosan Wundspüllösung

Silikon Gazen

Hydrofaser ( zB. Aquacel)

Alginat

Fettgazen

Erläuterung Unterschied Wundspüllösung und Desinfektion

Wundspiellösung nicht gleich Desinfektion!

Inputreferat: Einfach machen (siehe PowerPoint)

Fallbeispiele:

4 Wunden werden in Gruppen besprochen und danach im Plenum ausgetauscht

Themenwünsche für nächsten QZ:

Fallbeispiele

Moderation: Sandra Portmann MPA/MPK

Kooperationspartner: zur Rose Michi Kurmann

Informationen zu Bestellwesen von Rheumamittel und Allgemeine Infos zur Plattform des Bestellwesen der Apotheke

Ablauf

Kleine übersichtliche Gruppe es wurde viel Ausgetaucht

Weitere Infos zum QZ:

Info-Material aus dem QZ die als Hilfsmittel nützlich sein können.

Purin-Rechner:              https://www.gichtliga.de/purinrechner

Osteoporose:                 https://www.sge-ssn.ch/media/Calcium_Mineralwasser.pdf

                                          Calciumrechner - Rheumaliga Schweiz

Fibromyalgie Bedeutung:

Fibromyalgie-Patienten werden oft zu Rheumatologen geschickt, weil diese Ärzte auf Erkrankungen des Bewegungsapparates und chronische Schmerzzustände spezialisiert sind. Rheumatologen haben Erfahrung mit komplexen Schmerzsyndromen und können daher eine umfassende Diagnose und Behandlung anbieten.

Ein weiterer Grund ist, dass die Symptome der Fibromyalgie denen von rheumatischen Erkrankungen ähneln können, wie z.B. Gelenkschmerzen und Steifheit. Daher ist es sinnvoll, einen Spezialisten aufzusuchen, der in der Lage ist, andere rheumatische Erkrankungen auszuschließen und eine genaue Diagnose zu stellen.

Einige Unterlagen dazu

Fibromyalgie oder Rheuma: Das sind die Unterschiede | FOCUS.de

Information über das Projekt KOMPASS wurde vorgestellt und weiter Infos siehe:

    https://www.rheumaliga.ch/fachpersonen/fortbildungen-mpa/selbstmanagement-foerderung-in-der-arztpraxis

Mit welchen Aufgaben kann ich als MPK unterstützen?

Moderatorin: Kim Balmer, MPA/MPK klinisch

Co-Moderatorin: Caroline Fröhli, MPA/MPK

Kooperationspartner: AstraZeneca (Jörg Pelzer), Medisuport

Referentin: Corinne Allgeier-Smith, Pneumologin

Ablauf

Inputreferat durch Corinne Allgeier-Smith über Physiologie, COPD und Therapie.

Austausch im Plenum über Rauchstopp, Deviseschulung, Allergietipps (Hausstaubmilden und Pollen)

Hilfreiche Webseiten

https://www.stopsmoking.ch/

https://www.lungenliga.ch/?gad_source=1&gclid=Cj0KCQiAire5BhCNARIsAM53K1h9ABOa6k_LeIp5xmBZtb2865i7PZDbQ8Z0JMj8nbYTAelpwD-OM3AaAhZSEALw_wcB

https://www.lunge-zuerich.ch/startseite

https://youtu.be/VFwwZDNBnUw

QZ Diabetes vom 28.2.2024

Inputreferat Sandy Maier, Novo Nordisk

Sandy stellt uns die PIONEER REAL Studie zu Rybelsus vor. Ausserdem stellt sie nochmals klar, dass die Verfügbarkeit von Ozempic nach wie vor mehr als kritisch ist. Neueinstellungen mit einem GLP1-RA sollen zwingend mit Rybelsus gemacht werden. Die Situation wird sich in den nächsten Monaten oder sogar Jahren (!) nicht verbessern.

Austausch in den Gruppenräumen und im Plenum

In Gruppen haben sich die Teilnehmerinnen über ihre Sprechstunden unterhalten. Wo liegen die Schwierigkeiten und wie könnte man die Probleme angehen.

Fazit ist, dass viele bereits ihre Sprechstunden aufgebaut haben und diese grundsätzlich gut funktionieren. Probleme gibt es v.a. mit «schwierigen Patienten» oder wenn die Ärzte keine klaren Aufträge geben, oder der MPK zu wenig Kompetenz zutrauen. Letzteres kommt v.a. bei älteren Ärzten vor. Mit diesen ist sicherlich ein regelmässiger Austausch (Rapport) über die gemeinsamen Patienten ein Ansatz, um ihnen zu zeigen, dass wir unser Handwerk verstehen.

Aktuelles

Zum Schluss haben wir noch über die Änderung der Kostenübernahme der Kombinationstherapie SGLT2-Hemmer / GLP1-RA gesprochen. Ab erstem April werden die Kosten für die Kombinationstherapie nur noch durch die KK übernommen, wenn der SGLT2-Hemmer aufgrund einer Herz- oder Niereninsuffizienz verordnet wurde. Bei alleiniger Diabetes Diagnose wird der Patient die Kosten für mind. ein Medikament selbst tragen müssen. Evtl. mit Kardiologen oder Nephrologen Lösungen suchen.

Kostenübernahme von Freestyle Libre Sensoren durch die Krankenkassen

Rezepte müssen durch einen Endokrinologen ausgestellt werden oder ihr könnt versuchen ein Kostengutsprachegesuch bei der Krankenkasse zu stellen. Für eine Kostenübernahme durch die KK braucht der Patient eine intensivierte Insulintherapie.

Natürlich kann man die Sensoren auch als Selbstzahler beziehen. Dann am besten direkt über die Firma Abbott unter www.freestylelibre.ch. Ein Sensor kostet dort

sFr. 67.90.-. In den Apotheken werden z.T. hohe Zusatzkosten verrechnet.

Verordnungsformular zur Podologie

Verordnungs-formular - Schweizerischer Podologen-Verband SPV (podologie.swiss)

Für die Aufbewahrungspflichten der Patientendokumentation gibt es kantonale Unterschiede!

Es darf noch frei ergänzt oder auch korrigiert werden:

Im Kanton ZH 2 Jahre, empf. generell 5 Jahre

Lieferscheine 5 Jahre

(die meisten Lieferanten bieten eine elektronische Ablage an)

BetmKV, Art 62, Abs 3

Lieferscheine BTM und psychotrope Stoffe 10 Jahre

OR Art. 958f

Rechnungen 10 Jahre

BetmKV, Art 62, Abs 3

BTM-Rezeptblöcke 10 Jahre

gem. QUALAB-Richtlinie

Laborjournal 5 Jahre

interne und externe Quali 5 Jahre

Telefonjournal 5 Jahre

«Gute Praxis zur Aufbereitung von Medizinprodukten» der Swissmedic (KIGAP)

Sterilisationsprotokolle, mind. 16 Jahre, empf. 20 Jahre

Röntgenverordnung RöV, Art. 20, Stand vom 06.02.2018

Strahlenschutzverordnung StSV, Art 33, Stand vom 01.01.2021

Röntgenbilder mind 10, empf. 20 Jahre

Strahlendosis dito

https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/umwelt-und-gesundheit/strahlung-radioaktivitaet-schall/ausbildung-im-strahlenschutz/strahlenschutzfortbildung.html, Liebe Gruss Daniela

Umsetzung des CCM in Klein- und Grosspraxen

Moderatorin: Kim Balmer, MPA/MPK klinisch

Co-Moderatorin: Evelyne Bühler, MPA/MPK

Kooperationspartner: Biomed, Andre Lachat

Ziel:

Diverse Inputs erhalten, Austausch (im Plenum)

Verteilung Klein-/Grosspraxen:

Aufteilung der Anwesenden ca. 50/50

• 1/2 haben bereits CCM-Sprechstunde

• 2/12 haben keine CCM-Sprechstunde

• 1/3 sind im Aufbau

CCM-Themen:

• Diabetes mellitus Typ II

• GDM

• Rauchstopp

• Wundmanagement

• Rheuma

• COPD/Asthma bronchiale

• Hypertonie/Herzinsuffizienz

• Medikamenten Check

Problematiken:

• Fragliche Aufgabenverteilen Arzt/MPK

  Klärende Gespräche vorab, Vorstellung im Team

• Spontanabruf von Arzt gewünscht

  Meist nicht möglich, Dringlichkeit bei Arzt und Patient erfragen und Termin vereinbaren oder Unaufschiebbaren innert 5-10min klären

• Personalmangel

  Evtl. Pensumerhöhung von Teilzeit-MPA's

• Unsicherheiten Arzt ob CCM sinnvoll

  Vorstellung Kompetenzen/Grenzen, Konzept erstellen mit PowerPoint/Vortrag/Gespräch etc.

• Abrechnen

  00.1430/00.1440 Diabetes

  00.1370/00.1375 Nachbetreuung/Betreuung/Überwachung... kann für Diverses eingesetzt werden da es sehr "schwammig" geschrieben ist. TARDOC ist im Bearbeitung (seit einiger Zeit)

  00.1345 Wundtoilette/Verbandwechsel

Allgemeine Inputs:

• bei regionalem Ärztenetzwerk vorstellen (z.B. QZ)

• Novartis stellt Material für Beratung zur Verfügung

• Fragebögen zur Interessenerkundigung der Patienten

• Es ist ok nicht alles zu wissen und dies auch so zu kommunizieren. "Das werde ich gerne für Sie abklären"

Senior Medical Science Liaison

Anita Langenegger

Referentin: Eveline Zbären, Ernährungsberaterin BSc SVDE

Kooperationspartner: Novonordisk, Bayer, Medics

Den Start des September Diabetes-QZ’s machte Eveline Zbären mit ihrem Inputreferat zum Thema Ernährung. Es blieb genügend Zeit, um Fragen zu klären.

Für Detailinformationen verweise ich gerne auf die angefügte Powerpoint-Präsentation und die Aufzeichnung.

Fallbeispiel aus der Diabetesberatung "Haferkur": Details sind in der Powerpoint-Präsentation der Moderatorin ersichtlich.

Im allgemeinen Austausch kam die Frage auf, wieso plötzlich gehäuft Anfragen der Krankenkasse bezüglich Kostenübernahme von Metformin kommen. Eine abschliessende Erklärung konnte nicht gefunden werden, gerne dürft ihr euch bei Problemen dieser Art an die Argomed (Caro) wenden.

Referenten: Keine

Kooperationspartner: Keine

Nach der Begrüssung teilten wir uns in 5 Gruppen auf und starteten mit der World-Café Methode:

Gruppe 1 Stärkung und Weiterentwicklung der Rolle MPAK

Gruppe 2 offene Fragen

Gruppe 3 Weiterentwicklung MPAK QZ Verein

Gruppe 4 "Wo drückt der Schuh?"

Gruppe 5 Wie können wir gemeinsam etwas bewegen

Jede Gruppe beschäftigte sich 6-7 Minuten mit all diesen Themen und konnten sie von den Antworten der anderen Gruppen inspirieren lassen.

Alle Erkenntnisse aus den Gruppen sind auf dem Padlet notiert.

Die letzten 45 Minuten beschäftigten wir uns mit den offenen Fragen. Die Antworten sind ebenfalls unter Kommentare im Padlet zu finden.

In der Abschlussrunde hat jede Einzelne die relevantesten Erkenntnisse aus der Gruppe erläutert. Hier die Zusammenfassung:

• Lernende - Abgänge

• Ärzte/MPK - gemeinsamer QZ

• Marketing MPK

• MPAK QZ Verein

  • gute Austauschplattform - online

  • physisches Treffen

• Bildungswesen

• wie weiter als MPA

• Abrechnung

• Beurteilung Bewerbungsdossier Lernende

• Berufsbildnerinnen-Treffen

• Wertschätzung von Ärzten zu wenig

• besserer Kontakt zu Berufsschulen/Prüfungsexperten

Der Vorstand wird sich Mitte November treffen und das weitere Vorgehen besprechen.

Moderation: Carmen Rattin MPK,

Co-Moderation: Caroline Fröhli MPK

Referentin 1: Coach und MPA Frau Monika Bock

Referentin 2: Bietet Vorkurs für Lernende Frau Sandra Kobel

Start des QZ mit einem Input Referat von Monika Bock zum Thema:

Wer passt in unser Team? Wie suche ist neue angestellte aus? Auf was muss ich achten bei vorherigen Arbeitszeugnissen und Lebensläufen.

Powerpoint Folgt…

Erweitern der beiden Stellenbeschriebe leitende und klinische Richtung in 2 Gruppen. Das ausgearbeitete Resultat findet ihr als bsp. 2 im Paddlet.

Schlussreferat von Sandra Kobel die selber einen Kurs für zukünftige Lernende anbietet zusammen mit medics. Dieser Kurs findet an 6 Nachmittagen mit den neuen Lernenden statt. Ihnen wird erklärt, was Ferritin, allg. bakt. usw. ist. Zum Abschluss des Kurses gibt es einen Apéro mit der zukünftigen MPK und den Eltern der Lernenden. Der Kurs kostet 650.- und ist auch für MPAs welche nicht zu Medics gehören während ihrer Lehre. Anmeldungen können unter www.medics.ch gemacht werden.

Abschluss des QZ mit Anfrage auf Wünsche im 2025. Gewünscht wurden Inputs für Teamsitzungen in Richtung Teambuilding.