És un conjunt de documents els quals hi contenen les dades, valoracions i informacions sobre una situació i evolució clínica d'un pacient durant el seu procés assistencial. Aquesta història clínica per llei ha d'estar escrita (en paper) o digitalitzada en tots els processos assistencials de la persona.

La HC ha de ser confidencial i privada, ja que és un dret del pacient i com a personal sanitari estan obligats a guardar el secret professional.

Dins de la història clínica s'inclouen els següents documents:

• Full clinicoestadístic: dades administratives i clíniques

• Anamnesi

• Valoració física, psicològica i de risc de cirurgia 

• Informes d’exploracions complementàries de proves del laboratori, d'anatomia patològica, imatge pel diagnòstic, citologies, entre d'altres.

  Ordres mèdiques: data i signatura, les indicacions terapèutiques prescrites pel metge. Inclou la medicació (amb dosi, freqüència i via de administració), la dieta o els sèrums intravenosos, entre d'altres.

• Evolució clínica postoperatòria

• Sol·licitud i autorització d’ingrés

Les funcions de l'HC són:

• Assistencial: fa possible la comunicació entre els professionals ja que s'escriuen tots els tractaments, processos i l'evolució del pacient durant el temps.

• Docent: permet que els professionals es formin en els seus estudis.

• Investigació per estudis epidemiològics, de la població, entre d'altres.

• Gestió sanitària: s'utilitza per veure i avaluar la qualitat dels serveis sanitaris amb el fi de millorar els recursos.

• Juridicolegal: serveix com a prova jurídica en cas de judici o reclamacions legals en l'àmbit sanitari.

Altres documents mèdics: a partir dels tractaments poden desenvolupar-se diferents documents específics de cada pacient.

• Full d’interconsulta: conté la informació necessària per consultar un altre servei o trasllat hospitalari d'ingrés del pacient i la resposta per part dels professionals.

• Informe d’anestèsia: conté la informació necessitada per realitzar l'anestèsia i la valoració prequirúrgica, durant la cirurgia i postoperatori.

• Informe quirúrgic: recull tota la informació sobre la cirurgia incloent les dades personals del pacient, el tipus d'intervenció quirúrgica, els diferents protocols a seguir, entre d'altres.

• Informe d’urgències: s'usa quan un pacient s'atén a urgències. S'inclouria a la HC en el cas d'ingrés hospitalari i en el cas de no ser ingressat s'arxiva al Servei d'Urgències.

Són fulls que recullen la informació necessària per a conèixer el tractament i facilitar l'ús i l'administració dels medicaments que té.

Conté:

• Medicació prescrita (dosi i vies administració)

• Control de medicació

El consentiment informat és la conformitat lliure, voluntària i conscient d'un pacient, que és acceptada en ple ús de les seves facultats, després de rebre tota la informació possible relacionada amb una actuació que afecta a la seva salut.

1. Acceptació:

Si s'accepta normalment és de forma verbal, però ha de ser per escrit quan són tractaments que suposin un risc o inconvenients per la salut del pacient, com en el cas de la Sra. Maria que s'ha de fer una intervenció quirúrgica. Si fos una urgència vital pel pacient no seria necessari.

2. Negació:

En el cas que el pacient es nega a donar el consentiment s'ha de respectar la decisió, ja que tot pacient té dret a negar-se a realitzar-se un procés diagnòstic o terapèutic, encara que li suposi un risc per a la salut. Aquesta negativa també ha de constar per escrit. En aquest cas ha de ser informat dels procediments alternatius que existeixin.

3. Funcionalitat

El metge haurà d'informar de tots els riscos de forma clara, comprensible i concreta. El document ha de ser signat pel pacient o el seu representant legal, i aquest podrà canviar d'opinió i anul·lar el consentiment si ho decideix així.

4. Menors d'edat

Quan són pares o representants legals els que es neguen s'ha de fer constar a la Història Clínica el perquè d'aquesta negació, per si fos necessari sol·licitar autorització judicial. En el cas que fos una urgència vital es duran a terme les actuacions necessàries, encara que els pares es neguin.

És un conjunt de mètodes organitzats i sistemàtics per proporcionar als pacients unes cures d'infermeria individualitzades i específiques segons la persona.

Objectius:

• Identificar les necessitats de cada pacient.

• Saber quines són les prioritats de les cures, els objectius i els resultats desitjats.

• Crear una base de dades sobre els pacients.

• Establir un pla de cures i portar a terme les actuacions necessàries d’infermeria.

• Conèixer l’eficàcia de les cures.

S'inclouen els següents mètodes:

• Registre d’higiene

• Registre de mobilització

• Registre de cada tècnica realitzada (data, hora, pacient i professional que ho ha realitzat)

• Registre d'ingesta

• Registre d'eliminació

• Realitzar balanç hídric

El seguiment postoperatori és important, ja que és el període de temps des de la finalització de la cirurgia fins a la recuperació completa del pacient, aquesta te com a objectiu assegurar que el procés de recuperació es desenvolupi sense complicacions. Llavors es refereix al conjunt de cures i evolucions que es realitzen després d'una cirurgia per assegurar la seva recuperació.

Parts del registre de seguiment postoperatori:

• Dades del pacient

• Dades de la intervenció quirúrgica

  • Data i hora de la cirurgia

  • Tipus d'intervenció

  • Equip quirúrgic

  • Anestesia

• Evolució postoperatòria

  • Signes vitals

  • Estat de consciència

  • Nivell de dolor

  • Símptomes

  • Presència d'hemorràgies, drenatges o secrecions.

• Tractaments a administrar

  • Medicament

  • Dosi / via d'administració / hora

• Cures d'infermeria

  • Valoració ferida quirúrgica

  • Control de drenatges, sondes...

  • Mobilitzacions

  • Alimentació / hidratació

• Complicacions

El registre de les constants vitals, una competència bàsica de l'auxiliar. Dins de les competències bàsiques del tècnic auxiliar de cures d'infermeria està la presa i anotació de les constants vitals de tots els pacients de la unitat d'hospitalització a la qual pertany.

El prendre i registrar les constants vitals és una competència d'un auxiliar d'infermeria. Aquest registre es realitza a tots els pacients d'unitat hospitalària i de consulta. Per tant, és individual de cada pacient.

Les 5 constants són:

• Pols:

  • Estable: 60-80 bpm

  • Taquicàrdic: +100 bpm

  • Bradicàrdia: -50 bpm

• Respiració:

  • Eupnea: 14-20 rpm

  • Taquipnea: +24 rpm

  • Bradipnea: -10 rpm

• TA:

  • Normotensió: 140/90 mmHg

  • Hipertensió: +140/90 mmHg

  • Hipotensió: -90/60 mmHg.

• Temperatura:

  • Normal: 35-36.9°

  • Febrícula: 37-37.9°

  • Febre: 38-39.9°

  • Hipertèrmia: +40°

• Saturació O2:

  • Normal: 95-100%

  • Hipòxia: 90-95%

  • Hipòxia severa: -90%

Són les ingestes i les pèrdues de líquids d'un pacient en un temps determinant (normalment és de 24 hores). Aquestes són compensades diàriament, no obstant això, hi ha determinades situacions les quals el treball físic, entre d'altres, poden desajustar aquest equilibri.

El contingut d'aigua ingerida (aigua de beguda, líquids, aigua continguda en els aliments) i les pèrdues (via pulmonar, sudoració, orina i la femta) es parla de balanç hídric quan la resta entre els dos factors és igual a 0. No obstant, en el cas de desajust ens trobem que si ens dona de resultat major a 0, estem parlant de retenció de líquids i si ens dona negatiu el resultat, parlem de deshidratació.

L'informe clínic d'alta és un document fonamental. És creat pel metge responsable en finalitzar cada episodi assistencial d'un pacient. Resumeix l'atenció sanitària rebuda durant aquest ingrés.

El pacient ha de rebre una còpia, ja que és una obligació del centre sanitari i un dret del pacient.

Continguts mínims:

1. Dades del document: nom del document, data d'ingrés i alta, identificació del facultatiu responsable, servei i unitat.

2. Institució emissora

3. Identificació completa del pacient

4. Dades del procés assistencial.

Parts:

• Dades administratives

• Dades assistencials

  • Motiu de consulta

  • Antecedents personals

  • Història actua

  • Exploració

  • Dades complementàries

  • Comentaris i evolució

  • Judici clínic

  • Tractament

  • Revisió

És un document on s'informa de les observacions sobre l'estat general del pacient, si han hagut incidents com, ara bé, caigudes, canvis en l'estat físic i emocional, entre d'altres.

És un document per controlar i documentar tot el procés d'esterilització de material quirúrgic o mèdic reutilitzable. Aquest registre serveix per garantir la seguretat i qualitat del material esterilitzat.

Per a què serveix:

Aquest registre serveix per assegurar que el material que s'ha d'utilitzar és segur pel pacient i no sigui portador de bateries o de ADN d'un altre pacient.

Que inclou:

1. Tipus de material esterilitzat

2. Data i hora d'esterilització

3. Identificació de la persona

4. Mètode d'esterilització

5. Resultat dels controls biològics

6. Observacions o incidències

L'anamnesi és una entrevista inicial que un professional sanitari fa al pacient per recollir informació sobre l'estat de salut, antecedents personals o familiars, símptomes...

És de gran importància per poder diagnosticar, decidir i planificar tractaments i proves.

2. Objectiu

L'objectiu principal és recollir informació rellevant que pugui ser rellevant per un diagnòstic o un tractament. Serveix per orientar al mèdic o infermer a càrrec del pacient i detectar antecedents familiars o personals importants.

3. Parts de l'anamnesi

• Dades d'identificació del pacient

• Motiu de consulta

• Malaltia actual

• Antecedents familiars

• Antecedents personals

• Hàbits i estils de vida