• Blod – med eller uden slim – i afføringen

• Sort afføring

• Ændrede afføringsvaner, der varer i mere end to uger

• Skiftevis forstoppelse og tynd afføring i mere end to uger

• En fornemmelse af, at tarmen ikke tømmes ordentligt, når du er på toilettet

• Smerter ved afføring

• Luft i tarmene eller ondt i maven igennem mere end to uger

• Konstante maveproblemer

• Blodmangel, vægttab eller feber i lang tid uden grund

Forskel mellem højre og venstre side

Højre side af tyktarmen:

• Mavesmerter

• Træthed

• Vægttab

• Udspilet mave

• Feber

  
  

Venstre side af tyktarmen/endetarmen:

• Blod i afføringen

• Ændrede afføringsvaner

• Mavesmerter

• Ca. 2 ud af 3 knuder sidder i venstre side/endetarm

Hvis tumoren sidder i endetarmen (rectum):

• Lægen laver en rektaleksploration (føler med en finger i endetarmen).

• Tumoren kan mærkes direkte, hvis den sidder lavt.

• Lægen vurderer størrelse og placering af tumoren.

  
  

En kikkertundersøgelse (koloskopi) af tarmen bruges til at finde årsagen til fx blod i afføringen. Lægen fører en tynd slange med kamera ind i tarmen for at se, hvordan den ser ud indvendigt. Undervejs kan lægen:

• Tage vævsprøver (biopsier)

• Fjerne små polypper

• Skylle og suge, hvis der er afføring i vejen

Det giver en god og sikker måde at stille en diagnose, fx om der er kræft.

Før undersøgelsen:
Man skal have et lavement (man skyller endetarmen og den nederste del af tarmen med væske) for at tømme den for afføring. nogle timer før, så tarmen er tom.

• Lægen kan se hele tyktarmen og finde tumorer eller polypper.

Vævsprøver (biopsier):

• Under undersøgelserne tager lægen små prøver af vævet.

• Prøverne sendes til mikroskopi på et laboratorium.

Mikroskopi bruges til at finde ud af ;

Med denne metode kan lægen på den sikreste måde stille diagnosen.

• Om tumoren er ondartet (malign) eller godartet (benign).

• Hvilken type kræft det er (f.eks. adenokarcinom : det er en ondartet kræft i overfladeceller den mest almindelige type kræft i tyktarmen.

Undersøgelse for skjult blod i afføringen:

• Skjult blod kan være et tidligt tegn på tarmkræft.

• En lille afføringsprøve undersøges i laboratoriet.

• Prøven kan du enten aflevere hos lægen eller tage derhjemme (fx i screeningsprogrammet).

• Blod i afføring kan også skyldes hæmorroider eller små rifter – det betyder ikke altid kræft.

CT-kolografi (CT-scan)

• En røntgenundersøgelse af tyktarmen.

• Bruges til at finde polypper og kræftknuder.

• Anvendes hvis lægen ikke kan gennemføre en fuld koloskopi, eller hvis koloskopi ikke er mulig.

MR-kolografi: (MR-scan)

• Et alternativ til CT-kolografi, hvor man bruger MR-scanning i stedet for røntgen.

Kamerakapsel (forsøg):

• En kamera-pille, man sluger.

• Den tager billeder af hele tarmen indefra.

• Bruges på forsøgsbasis nogle steder i Danmark.

• Hvis du tilbydes den, får du grundig information først.

• Blod kan farve afføringen sort, hvis blødningen kommer langt oppe fra i mave-tarmkanalen f.eks. tyktarmens højre side eller fra mavesækken

• Frisk, rødt eller ældre mørkerødt blod kan sidde uden på afføringen, være blandet op i afføringen eller komme ud som blodigt slim

• Hvis det bløder kraftigt, kan der være hele klumper af blod (koagler)

• Frisk blod i wc-kummen eller på toiletpapiret 

Når cellerne deler sig unormalt og skaber en unaturlig tilvækst, kaldes det for en tumor (svulst)

De kan deles op i to former, godartede (benigne) og ondartede (maligne)

Det kan ske, hvis immunforsvaret er svækket. Det kan også skyldes KRAMS faktorer.

• Cancer cellerne er anderledes opbygget og fungerer anderledes end de oprindelige celler

• Svulsten vokser ind i det omgivende væv, og den spredes via blodet og lymfen til andre organer, hvor der dannes metastaser.

• Selvom svulsten er fjernet kirurgisk eller med stråler eller medicin (kemo), kan den komme igen

Formål med operation

• Fjerne hele det kræftramte tarmstykke + lymfeknuder

• Sikre alt kræftvæv er væk → helbredende behandling

• Helbredende, hvis sygdommen er lokaliseret

  
  

Inden operationen

• Bedøvelse: altid fuld narkose, evt. kombineret med epidural (smertelindring)

• Tarmforberedelse: afføringsmidler og flydende kost ved behov (afhænger af knudens placering)

• Forebyggelse af blodpropper:

  • Daglige indsprøjtninger med lavmolekylært heparin

  • Støttestrømper under/efter operation

• Antibiotika: gives for at reducere risiko for infektion

• Livsstil: anbefales at stoppe rygning/alkohol

• Vigtigt: informere om al medicin og kosttilskud

  
  

Operationsteknikker

• Laparoskopi (kikkert):

  • Små snit i maven

  • Mindre smerter, hurtigere opheling, færre arvæv

  • Bruges i ca. 90 % af planlagte operationer

• Åben operation:

  • Større snit i maven

  • Bruges ved akutte tilfælde, komplicerede eller store tumorer

• Varighed (indgreb): Typisk 2-6 timer

  
  

Efter operationen

• Fjernet væv sendes til patologisk undersøgelse

  • Mikroskopisk analyse af kræftudbredelse

  • Stadie og behov for evt. forebyggende kemoterapi afgøres

  • Svar efter ca. 1 uge

  • Indlæggelse ca. 2–6 dage

    
    

Stomi (kun ved behov)

• Som oftest: tarmender sys sammen → ingen stomi

• Midlertidig/blivende stomi kan anlægges:

  • Ved høj risiko for utæt sammensyning

  • Ved akutte operationer

• De fleste lever fint med stomi, hvis nødvendigt

  
  

Mulige komplikationer (10–20 %)

• Lungebetændelse

• Hjerte-komplikationer

• Infektion i operationssår/bughule

• Utæthed i sammensyning af tarm (anastomoselækage)

  • Kræver ofte akut reoperation og midlertidig stomi

• Forbigående ændret afføring / inkontinens efter operation

  
  

Akut behandling (ca. 10 % af patienter)

• Årsager: tarmslyng, blødning, hul på tarmen

• Tarmslyng behandling:

  • Oftest via kikkert (koloskopi) → indsættelse af stent for passage

  • Alternativt anlæggelse af midlertidig stomi ved akut operation

• Når stabil: planlagt operation udføres senere

• Overordnet: Hovedsageligt er der tale om godartede polypper i tarmen, der over lang tid og relativt sjældent kan udvikle sig til kræft.

• Æget risiko over 50 år

• Overvægt

  - Blivende vægttab mindsker risikoen

• Rygning

  - Jo mere rygning, jo højere risiko.

  - Rygestop mindsker risikoen uanset alder.

  - Jo flere år røgfri, jo bedre.

• Alkohol; Højere risiko ved øget indtag.

  - Nogle af de stoffer leveren nedbryder alkohol til, er kræftfremkaldende, f.eks. acetaldehyd

  - Alkohol påvirker tarmbakterier negativt og kan på den måde øge risikoen.

• Tarmsygdomme som Crohns sygdom og ulcerøs kolitis

• Kost: På Sundhed.dk står der at kostens rolle ift udvikling af colon-cancer ikke er bevist*.

• På cancer.dk står der følgende 3 linjer:

  - Okse, svin og lam. Anbefalet kun 350g om ugen.

  - Særligt kød, der er røget, saltet og tørret (pølser, bacon, pålægsprodukter etc.)

• Arveligt; polypper i tarmen kan udvikle sig.

(Cancer.dk)

*Sundhed.dk:

• Kostens rolle i udvikling af tyktarmskræft er ikke bevist. Kost rig på frugt og grøntsager kan muligvis bidrage til at beskytte mod tyktarmskræft, og man har tidligere også ment, at fiberrig eller kaloriefattig kost reducerede risikoen for tyktarmskræft.

• Hvis kræften har spredt sig til lymfeknuder (stadium III)

• Nogle gange ved højrisiko stadium II (tumor gennem tarmvæggen, men ingen knuder)

Formål: mindske risikoen for tilbagefald

Behandlingsforløb

• Gives som tabletter (hjemme) eller drop (ambulant)

• Hver 2.–3. uge

• Samlet varighed: 3–6 måneder

• Ofte hjemmekemoterapi vha. centralt venekateter

Hyppigst brugte kombination af medicin

5-Fluorouracil (5-FU) + folininsyre

• Drop hver 14. dag → lille pumpe frigiver 5-FU over 2 døgn hjemme

Capecitabin (tabletter)

• Tages morgen + aften i 14 dage → 7 dages pause

Oxaliplatin (aldrig alene)

• Sammen med 5-FU/folininsyre → FOLFOX (hver 14. dag)

• Sammen med capecitabin → CAPOX (hver 3. uge)

• Bruges ikke til ældre eller stadium II

Bivirkninger

5-FU/capecitabin

• Ofte milde og forbigående

• Kvalme, træthed, diarré, mundbetændelse, våde øjne, hudafskalning på hænder/fødder

• Ca. 1 ud af 10 må indlægges pga. bivirkninger

• DPD-gen-test tages før start (sjælden risiko for alvorlig toksicitet)

  
  

Oxaliplatin

• Kuldeoverfølsomhed lige efter behandling (svært ved kolde drikke, kold luft)

• Føleforstyrrelser/snurren i hænder/fødder → kan vare måneder

• Efter 3 mdr: 1/7 får varige gener

• Efter 6 mdr: næsten 50 % får varige føleforstyrrelser

• Flere bivirkninger end 5-FU/capecitabin alene

• Ca. 1 ud af 4–5 bliver midlertidigt indlagt

Koloskopi: Ved mistanke eller positiv afføringsprøve føres et kamera op i tarmen for at se efter polypper eller kræft.

Vævsprøve (biopsi): Tages under koloskopi og sendes til mikroskopi for at afgøre, om det er kræft og hvilken type.

Scanninger (CT/MR): Bruges til at undersøge, om kræften har spredt sig.

Stadieinddeling: Kræftens udbredelse vurderes i stadier fra 1 til 4.

Stadie 0 : Kræften er kun i det yderste lag af tarmens slimhinde.

Stadie I : Kræften er vokset ind i tarmvæggen, men ikke udenfor og ikke til lymfeknuder.

Stadie II : Kræften er vokset gennem tarmvæggen, men har ikke spredt sig til lymfeknuder.

Stadie III : Kræften har spredt sig til nærliggende lymfeknuder, men ikke til andre organer.

Stadie IV : Kræften har spredt sig til andre organer (f.eks. lever, lunger – kaldet metastaser).

• Kunstig tarmåbning for afføring gennem maven

• Bruges når tarmender ikke kan sys sammen sikkert

• Kan være midlertidig (3–6 mdr) eller permanent

Typer af stomi

• Ileostomi – tyndtarm føres ud (typisk højre side af maven)

• Kolostomi – tyktarm føres ud (typisk venstre side af maven)

Årsager til stomi

• Radikal fjernelse af kræftvæv

• Beskytte sammensyning af tarmen (anastomose)

• Sikrere operation hos svækkede patienter

• Akut behandling (tarmslyng, hul på tarmen)

• Placering inden operation

• Afmærkes på maven af stomisygeplejerske

• Tager højde for anatomi, tøj, fysisk aktivitet og patientens ønsker

Midlertidig stomi

• Giver sammensyningen ro til at hele

• Fjernes igen efter ~3–6 måneder

• Almindelige former:

• Midlertidig kolostomi (ofte ved akut tyktarmsoperation)

• Midlertidig ileostomi (ofte ved endetarmskræft)

Akut stomi

• Ved livstruende tilstande: bughindebetændelse, tarmslyng

• Ofte midlertidig → lukkes efter 3–6 mdr

  
  

Permanent stomi

• Når tarmen ikke kan sys sikkert sammen

• Hyppigt ved ældre/svækkede eller ved omfattende kræft

• Permanent kolostomi: typisk venstre side → afføring som før

• Permanent ileostomi: typisk højre side → tyndere og hyppigere afføring (1–1½ L/dag)

• Helbredende, hvis få metastaser kan fjernes kirurgisk

• Lindrende (palliativ), hvis sygdommen ikke kan helbredes → forlænge livet og mindske symptomer

  
  

Hvor kan kræften sprede sig?

• Lymfeknuder (hyppigt)

• Lever og lunger (hyppigste organer)

• Bughulen (peritoneal karcinose)

• Andre organer

  
  

Helbredende behandling (udvalgte patienter)

Operation af metastaser

• Lever og lunger: fjernelse kan helbrede hos udvalgte → ofte kombineret med kemoterapi før/efter

• Peritoneal karcinose: cytoreduktiv kirurgi (fjernelse af al synligt tumorvæv)

  • HIPEC (skylning med varm kemoterapi) bruges kun i få, udvalgte tilfælde

  • I DK udføres på Aarhus UH og Herlev/Gentofte

    
    

Lindrende/palliativ behandling

Kemoterapi

• Bruges ved:

  • Udbredt sygdom uden mulighed for operation

  • Efter operation, hvis der er rester af kræft

  • Tilbagefald

• Formål: reducere kræftmængde, forlænge livet, lindre symptomer

• Medicin: 5-FU, capecitabin, irinotecan, oxaliplatin

  
  

Målrettede behandlinger (antistoffer)

• Bevacizumab: hæmmer blodkar → gives med kemoterapi

• Cetuximab/panitumumab: kræver RAS-wildtype tumor → gives med kemoterapi

• BRAF-hæmmer (encorafenib): til patienter med BRAF-mutation → kombineres med anti-EGFR antistof

  
  

Immunterapi

• Kun ved metastatisk (udbredt) sygdom

• Kræftcellerne skal have såkaldt MSI-H eller dMMR (defekt DNA-reparationssystem)
    → findes hos ca. 4–6 % af patienter med fremskreden tyktarmskræft

• Immunterapi gives primært hvis kemoterapi ikke virker, eller som førstevalg netop ved MSI-H/dMMR

  
  

Lindrende strålebehandling

• Bruges mod smerter eller enkelte metastaser (= stereotaktisk stråleterapi)

  
  

Aflastende indgreb ved tarmstop (tarmslyng)

• Operation for at skabe passage:

  • Fjerne det blokerede område

  • Omlægning (”omkørsel”) af tarm

  • Stomi

  • Stent gennem tumoren

• Gøres hvis tarmfunktionen er truet

  
  

Kontrol og effektvurdering

• CT-scanning og blodprøver hver 2.–3. måned under behandling

• Kemoterapi fortsættes så længe der er effekt og acceptable bivirkninger

• Første linje virker bedst → senere linjer har oftest mindre effekt

Være opmærksom på om der er forandringer på huden, som kræver behandling, og at patienten selv er tryg ved at udføre plejen

• Observere for tegn på infektion, blødning, ændringer i tarmfunktionen og uregelmæssig sårheling efter operation (muligvis stomi)

• Vurdere ernæringsstatus og støtte ved nedsat appetit og vægttab

  
  

Støtte ved bivirkninger af behandlingen
Kemoterapi:

• Observere hårtab, kvalme, diarré, slimhindeproblemer, udslæt og træthed

• Sikre god mundhygiejne og forebygge infektioner

• Vejlede i kost og væskeindtag samt støtte ved kvalme

Strålebehandling:

• Observere og pleje huden i det bestrålede område

• Afhjælpe tør mund, synkeproblemer, inkontinens og hudgener

  
  

Håndtering af senfølger og symptomer
Træthed/fatigue:

• Hjælpe borgerens med struktur i hverdagen og støtte til passende fysisk aktivitet og praktiske opgaver (hvis muligt, alt efter borgerens tilstand)

Smerter:

• Observere og dokumentere smerter

• Vurdere effekten af smertebehandling og anvende non-farmakologiske metoder som afledning og lejring m.m

Psykiske reaktioner:

• Give tid til samtale, skabe tryghed og registrere ændringer i humør og adfærd

• Støtte ved angst, depression, kognitive vanskeligheder og henvise efter behov til faglige kollega (tværfaglig samarbejde)

Kropsbillede og stomi:

• Give støtte til accept af ændret krop og hjælpe med stomipleje og praktisk mestring

Livsstil og forebyggelse

• Prøv og motivere til rygestop, sund kost, begrænsning af alkohol og daglig motion (KRAMS-faktorer)

• Vejlede i egenomsorg og forebyggelse af komplikationer såsom forstoppelse, vægttab, hudproblemer og blodpropper

  
  

Tværfagligt samarbejde og borgerinddragelse

• Samarbejde med sygeplejersker, læger, diætister, fysioterapeuter og psykologer

• Involvere og støtte pårørende, anerkende deres behov og belastning

  
  

Dokumentation og opfølgning

• Dokumentere observationer, plejehandlinger og borgerens reaktioner / ønsker / behov

• Medvirke til planlægning og opfølgning med fokus på livskvalitet, funktionsniveau og forebyggelse af tilbagefald

- Hvis man går længe uden at blive behandlet, er der stor risiko for forværring og at kræften kan sprede sig til andre væv.

- Hvis man får kemobehandling, svækkes kroppen og der opstår ofte bivirkninger som; træthed/udmattelse, hårtab, smerter, tendens til blå mærker, og problemer med hud, slimhinder og kvalme. Da immunforsvaret også svækkes, stiger risikoen for infektioner. Man kan også opleve nedsat sexlyst.

- Der kan opstå føleforstyrrelser som følge af kemo-behandling.

- Hvis man opereres kan man risikere at der sker fejl, eller at knuden er større eller sidder anderledes end antaget. Dette giver en større skade på væv, og/eller en større operation end ventet.

Diverse komplikationer - Liste:

- Blødninger

- Infektioner:

• Dårlig syning af tarm

• Svækkelse af immunforsvar

• Spredning til andre organer og væv

• Udmattelse

• Smerter

• SSA'er kan observere og vurdere patientens smerter, samt assistere med smertestillende medicin efter ordination. De kan også vejlede patienten i ikke-medicinske smertelindringsmetoder, som f.eks. afspændingsteknikker. 

• Modulation, som kan være kolde omslag, eller varme. Blid berøring eller massage. Musik eller anden afledning fra smerteoplevelsen

• Omsorg, nærvær, let berøring (oxytocin, ro)

• Relation til pårørende og patient

• God lejring - Fowler's Lejring

• Tjekke respirationsfrekvens, evt. SAT

• Give hurtigvirkende inhalationsmedicin

• Mundswap, vand og evt. medicin

• Skifte nattrøjen

Station 2: Den terminale fase

I skal i station 2 med den terminale fase med udgangspunkt Rosa.

De sidste dage har Rosa været sengeliggende og kun haft få vågne øjeblikket. Hun har ikke indtaget føde eller væske i 3 døgn.

Hos Rosa:

Bodil, Susanne, Jens og Stine har været samlet i hjemmet og på skift siddet ved hende de sidste to døgn.

Bodil og Susanne ønsker begge at være til sted hos Rosa, når hun går bort.

I gruppen skal i udarbejde et digitalt produkt om de fysiske tegn på dødens indtræden. Produktet må også gerne være en film, som i optager i afd. L.

Udfyld derudover sygeplejeprocessen over sygeplejen til Rosa i den senterminale fase.

Hvordan tænker I omsorg for Rosas pårørende det sidste døgn? Og hvordan kommer de syv kompetence-roller i spil?

Professionel: Pleje/ omsorg skal tilpasses til de behov og ønsker som de pårørende har.

I starten er de måske i chok, er meget i deres følelsers vold, og ikke så modtagelige for en masse info.

De har brug for en professionel ssa der viser, at (situationen) er under kontrol. Der bliver gjort hvad vi kan for at hjælpe Rosa med smertelindring, og afslapning, så hun kan trække vejret stille og roligt.

Det kan gøres ved at give plads til deres følelser, frustrationer og magtesløshed.

Vi kan lytte, lytte og lytte.

Det hjælper Bodil og Susanne at blive rummet og accepteret.

Hvis vi som ssa kan tyde et behov de har. Kan vi forsøge at opfylde det, men ellers bare være i smerten sammen med dem, fordi det er en naturlig process de skal igennem.

Hvis de er klar, eller modtagelige kan vi fortælle om sorggrupper de kan deltage i.

Her kan de tale med andre i samme situation, og så bliver smerten og byrden måske lidt lettere at bære.

De vil møde mennesker som er kommet igennem den første smertefulde tid af et sorgforløb, og kan opleve sammen med andre, at det skal nok blive lysere med tiden.

Der kan være religiøse tanker de ønsker at dele, eller hvilke psykiske overvejelser de gør sig i forbindelse med den allersidste tid, og tiden derefter.

Det kræver empati, og kendskab til Rosas og de pårørendes livshistorie. Det kræver omhu med dokumentationen, både den mundtlige og den skriftlige.

Det ssa skal være god til, er at skabe kontakt og tillid, så de pårørendes behov opfyldes bedst muligt.

Det kan være andre kollegaer, læger, præst, psykolog eller andre faggrupper.

Denne kompetence har ikke så meget med de pårørende at gøre, men de er selvfølgelig en vigtig del af det samlede samarbejde, her er ssa bindeled til de andre faggrupper.

Den gode livsafslutning kan være de 6 Sèr

• symptomlindring

• selvbestemmelse

• selvbillede

• sociale relationer

• samtykke

• sammenhæng/mening

Tiden er ekstra dyrebar, det fysiske rum betyder meget.