- liegt im Halsbereich ventral und lateral der Trachea
- erstreckt sich vom Unterrand des Kehlkopfes bis  Brustkorbeingang
- besitzt "Schmetterlingsform"
- dorsal liegen die 4 Glandulae parathyroidea an
- Gewicht variabel, etwa 18 bis 30g

2. Aufbau und Feinbau:
- 2 Seitenlappen, Lobus dexter und Lobus sinister, über den Isthmus verbunden
- umgeben von einer Bindegewebskapsel
   -> strahlt in Drüsengewebe ein
   -> bildet ein Stützgerüst
   -> unterteilt das Drüsengewebe in Lobuli (Läppchen)
- Läppchen setzen sich aus kleinen Hohlräumen zusammen
   -> Schilddrüsenfollikel
- die einschichtige Wand der Follikel besteht aus 2 Zelltypen:
-> Thyreozyten
     => produzieren Thyreoglobulin (Protein), als Kolloid
gespeichert im Follikelinnenraum
 
-> C-Zellen
      => liegen unter oder zwischen Thyreozyten
      => bilden Kalzitonin

3. Gefäßversorgung:
- arteriell:
    -> A. thyroidea superior
    -> A. thyroidea inferior
- venös:
    -> V. thyroidea superior
    -> V. thyroidea media
    -> V. thyroidea inferior

4. Innervation:
- parasympathische und sensible Innervation:
   -> N. laryngeus superior
   -> N. laryngeus recurrens
- sympathische Innervation:
   -> Nervengeflecht aus dem Halssympathikus (Ganglion
        cervicale superius)

Eine krankhaft vergrößerte Schilddrüse wird als Struma bezeichnet.

Struma diffusa,

Kommt es durch Wachstum und Vermehrung der Schilddrüsenzellen nur zu einer Vergrößerung und zu keiner zusätzlichen Knotenbildung der Schilddrüse, wird dies als Struma diffusa bezeichnet.

Struma nodosa (Schilddrüsenknoten)

Im Gegensatz zur gleichmäßigen diffusen Schilddrüsenvergrößerung bestehen bei einer Struma nodosa knotige Areale, die sich vom normalen Schilddrüsengewebe unterscheiden.

Manchmal gibt es nur einen Knoten (Struma uninodosa). Häufig sind jedoch gleich mehrere verschiedene Knoten nebeneinander zu finden. Und nicht selten besteht auch die gesamte Schilddrüse nur noch aus Knoten (Struma multinodosa).

Schilddrüsenadenom

Das Schilddrüsenadenom entsteht aus einer Wucherung (Neoplasie) der epithelialen Schilddrüsenzellen und hat eine umgebende Kapsel.

Schilddrüsenzyste

Eine Zyste ist ein mit Flüssigkeit gefüllter und von einer Gewebekapsel umgebener Hohlraum.

Struma maligna

Bildet sich in einer Schilddrüse ein Schilddrüsenkrebs, wird das auch als Struma maligna bezeichnet, Während Schilddrüsenknoten eine Volkskrankheit sind, ist Schilddrüsenkrebs vergleichsweise selten. Deutlich weniger als ein Prozent aller Schilddrüsenknoten sind bösartig.
Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)

Bei einer Schilddrüsenunterfunktion werden dem Körper zu wenige Schilddrüsenhormone zur Verfügung gestellt.

Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)

Bei der Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) kommt es zu einer Überproduktion von Schilddrüsenhormonen und zu einem erhöhten Schilddrüsenhormonspiegel im Blut.

Autoimmunkrankheit Morbus Basedow

Der M. Basedow (M. = Abkürzung für Morbus = Erkrankung) ist eine sogenannte Autoimmunthyreopathie.

Bei dieser Autoimmunerkrankung bildet der Körper Abwehrstoffe (Antikörper) gegen Teile der Schilddrüse (TSH-Rezeptoren). Diese regen die Schilddrüse zur vermehrten Hormonproduktion und auch zum Wachstum an, wodurch es in der Folge zu einer Schilddrüsenüberfunktion sowie zu einer Struma kommt. Die Erkrankung betrifft die gesamte Schilddrüse und nicht nur bestimmte Areale.

Entzündungen und Hashimoto (Thyreoiditis)

Unter einer Thyreoiditis versteht man eine Entzündung der Schilddrüse. Sie macht etwa ein bis drei Prozent aller Schilddrüsenerkrankungen aus. Am häufigsten sind Entzündungen im Rahmen von so genannten Autoimmunerkrankungen. Dabei bildet der Körper aus bisher nicht geklärter Ursache Abwehrstoffe – Antikörper – gegen seine eigene Schilddrüse. Dadurch kommt es zu einer chronischen Entzündung der Schilddrüse.

 Hautdesinfektion, sterile Patientenabdeckung, Team-Time-out.

 Kocher-Kragenschnitt, die Länge richtet sich nach der Größe der Schilddrüse. Seitliche Begrenzung ist beidseits der M. sternocleidomastoideus.
 Ligatur der Vv. jugulares anteriores, kleinere Äste können mit dem Elektrokauter verschorft werden.
 Spalten der vorderen geraden Halsmuskulatur
in Längsrichtung, bei großen Strumen auch quere Durchtrennung.

 Abtasten beider Schilddrüsenlappen, auch der dorsalen Anteile, damit keine Knoten übersehen werden.

 Anklemmen der Schilddrüse (z. B. mit Kocher- Klemmen o. Ä.).

 Freipräparieren des oberen Pols (manche Ope- rateure beginnen am kaudalen Pol) und Durch- trennen der Polgefäße nach Ligatur bzw. anderer Blutstillung.

 Freipräparieren des anderen Pols mit Durch- trennung der jeweiligen Polgefäße.

 Seitliches Vorgehen und ggf. Durchtrennen der Kocher-Venen.

 Darstellung der A. thyreoidea inferior, des N. recur- rens. Neuromonitoring zur sicheren Differenzierung, Darstellung der Nebenschilddrüsen. Fakultativ Ligatur der A. thyreoidea inferior.
Lösen des Isthmus von der Trachea, Durchtrennen desselben.

 Resektion der Schilddrüsenlappen. Blutungen werden mit Elektrokauter, Péan-Klemmen und Ligaturen, Ultracision oder LigaSure versorgt.

 Bei größeren Schilddrüsenresten Kapselnähte, bei kleinen Resten meist nicht erforderlich.

 Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit (auch unter Überdruckbeatmung) abschließendes Neuro- monitoring über den N. vagus auf jeder operierten Seite. Aus forensischen Gründen gehört ein Aus- druck in die Akte. Sollte nach der Operation der ersten Seite kein korrektes Signal erzielt werden können, ist es sicherer, die zweite Seite nicht zu operieren, um nicht eine doppelseitige Recurrens- parese zu provozieren.

 Auf Redon-Drainagen wird heute meist verzichtet. 
Schichtweiser Verschluss der Halswunde durch

Naht der Muskulatur.
Hautverschluss intrakutan, ggf. mit resorbierbarem

Faden oder mit Klammern (Entfernung am 2. post- operativen Tag), Verband.

(GERD= gastroesophageal reflux disease) 

Definition: 

è Beschwerden aufgrund einer Inkompetenz des unteren Ösophagussphinkters und dadurch Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre 

Montreal- Klassifikation: 

-          Die Refluxerkrankung der Speiseröhre ist ein Zustand, der entsteht, wenn verlängerter Kontakt der Speiseröhrenmukosa mit aus dem Magen zurückfließendem Sekret zu klinischen Beschwerden führt. 

Refluxösophagitis: 

-          Epithelläsionen / Mukosaveränderungen aufgrund eines Refluxes aber nur etwa 10% der Refluxkranken entwickeln eine Refluxösophagitis 

Pathomechanismen:

-          postprandiale unzeitgemäße Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters (transient sphincter relaxations)  

-          intraabdomineller Druck überwindet den Sphinkterdruck 

-          Refluxkrankheit aufgrund einer Hiatushernie bedingt aber über 80% der Patienten mit einer Hiatushernie haben keine Refluxkrankheit 

-          übermäßige Säureproduktion alleine kann keine Refluxkrankheit auslösen

-          Die primäre gastroösophageale Refluxkrankheit ist die häufigste Form der Refluxkrankheit. Primär bedeutet, dass dafür keine eindeutige Ursache gefunden wurde. Fest steht aber, dass der untere Schließmuskel der Speiseröhre erschlafft und die Speiseröhre nicht mehr ausreichend gegenüber dem Magen abdichtet

-          Sklerodermie: genetisch oder autoimmun bedingte Erkrankung, bei der die glatte Muskulatur des Ösophagus bindegewebig umgebaut wird. (auch eine Bindegewebsverhärtung bei anderen Schleimhäuten und Hautpartien des Körpers) 

·       Grad I: einzelne Erosionen/ Epitheldefekte

·       Grad II: Longitudinal konfluierende Erosionen/ Epitheldefekte 

·       Grad III: zirkuläre Schleimhauterosionen 

·       Grad IV: Stenose, longitudinale Verkürzung (Endobrachy)/ Zylinderepithelmetaplasien (Barrett- Ösophagus), Narbenstadium 

10% der Patienten mit Reflux haben eine Refluxösophagitis

10% der Patienten mit einer Refluxösophagitis entwickeln einen Barrett-Ösophagus.

10 % mit einem Barrett-Ösophagus entwickeln ein Adenokarzinom.

 

Sodbrennen ist das klassische Symptom der Refluxkrankheit. Weitere: Schluckbeschwerden, Brennen im Rachen, unangenehmer Geschmack im Mund, manchmal Übelkeit, Erbrechen, außerdem Völle Gefühl 

Diagnostik: 

Anamnese, Manometrie, 24 std. pH- Metrie, Röntgenkontrastmitteldarstellung                                  Die Refluxkrankheit ist eine klinische, die Refluxösophagitis eine endoskopische Diagnose. 

konservativ: 

-          eiweißreiche Ernährung (erhöht Sphinktertonus) 

-          Verringerung des abdominellen Druckes durch Vermeidung von Obstipation 

-          Zu enge Hosen meiden

 operativ: Fundoplicatio( laparoskopisch), evtl. Hiatoplastik

 

Barrett- Ösophagus 

Definition: 

Ø  zirkulärer Ersatz des distalen ösophagealen Plattenepithels durch Zylinderepithel/Zylinderepithelmetaplasie

Ø   aufgrund jahrelangen, wiederholten Kontakt mit Magensäure                                                                                 

 Short- Segment Barrett- Ösophagus: max. 3 cm Zylinderepithelausläufer

 Long- Segment Barrett- Ösophagus: > 3 cm Zylinderpithelausläufer 

è in 10 bis 15 % maligne Entartung möglich (Adenokarzinom!!)

- jährliche Kontrolle durch Endoskopie und Biopsie, es können Ulzera auftreten: Barrett- Ulkus

 

Weiter Ösophagitis Formen: 

-          akute Ösophagitis durch Verätzungen, Traumen oder Strahlenbehandlungen

-          Soorösphagitis durch z.B. Pilzerkrankungen, meist bei geschwächter Immunabwehr

-          Chronische Ösophagitis durch z.B. Nikotin und Alkoholabusus

 a) mediale Leistenhernie

 → direkte Leistenhernie: tritt in der Fossa inguinalis mediales medial der epigastrischen Gefäße auf direktem Wege durch die Bauchdecke aus und erscheint am äußeren Leistenring

 - ca. 30-40% aller Leistenhernien

 - immer erworben ( meist im fortgeschrittenen Alter, Muskelschwäche der vorderen Bauchwand am Hesselbach- Dreieck bei prädisponierenden Faktoren)

 - verläuft senkrecht durch die Bauchwand ( medial der epigastrischen Gefäße, Harnblasenbeteiligung möglich, Inkarzeration selten)

 - tritt an der kranialen Zirkumferenz des Anulus inguinalis externus aus

 b) laterale Leistenhernie

 → indirekte Leistenhernie: tritt am inneren Leistenring lateral der epigastrischen Gefäße in den Leistenkanal ein und tritt am äußeren Leistenring in Erscheinung

 - ca. 60-70% aller Leistenhernien

 - angeboren ( partiell o. Komplett offener Procc. Vaginalis peritonei infolge ausgebliebender Verklebung) oder erworben

 - verläuft im Leistenkanal lateral der epigastrischen Gefäße oberhalb des Leistenbandes von lateral oben nach medial unten entlang des Samenstranges (häufig bis ins Skrotum (Skrotalhernie))

 - tritt am Anulus inguinalis externus aus

 - Nabelpforte als natürliche Bruchpforte in der Bauchdecke

 - Therapie: OP nur bei Symptomatik (Nahtverschluss)

 - häufigste postoperative Komplikation

 - Dehisznez der Faszie im Bereich des abdominellen Zugang durch Störungen im Kollagenstoffwechsel

 - OP ab 6 Monaten ab Primär- OP

 → Abtragen des Bruchsacks, Reposition der Eingeweide, schichtweiser Bauchdeckenverschluss

Aufbau: 

1. Abschnitt: Duodenum

2. Abschitt: Jejunum und Ileum 

Feinbau:

Gefäßversorgung und Innervation:

Resorption:

- Beginn im rechten Unterbauch, schließt an Ostium ileale an Ileum an

- Verlauf: rahmenartig nach oben, zieht dann nach links und an linker Rumpfwand wieder nach unten

- endet am After

- umrahmt Dünndarmkonvolut

- ca. 1,5 Meter lang

- Zäkum, Colon transversum und Colon sigmoideum liegen intraperitoneal

- Colon ascendens, Colon descendens und Rektum liegen retroperitoneal

- Blinddarm (Zäkum) mit Wurmfortsatz (Appendix vermiformis)

- Kolon (Grimmdarm): Colon ascendens, Flexura coli dextra, Colon transversum, Flexura coli sinistra, Colon descendens, Colon sigmoideum /Sigma

- Rektum (Mastdarm) und Analkanal (Canalis analis)

 

Zäkum:

- liegt im rechten Unterbauch

- ca. 7cm lang

- Ileum mündet hier am Ostium ileale, wo auch die Bauhin-Klappe liegt

- von dort geht Zäkum nach oben und unten weiter

- oberer Teil geht ohne deutliche Grenzen ins Kolon über

- unterer Teil verengt sich und bildet Appendix vermiformis (ca. 4-6cm lang, beinhaltet in seiner Wand viele Lymphfollikel (hier auch als Darmtonsille bezeichnet))

Kolon:

- über 1 Meter lang

- Colon asscendens: schließt an Zäkum an, 15cm lang, vom rechten Unterbauch verläuft es retroperitoneal fast senkrecht nach oben und knickt unterhalb des rechten Leberlappens nach links ab (Knick wird als Flexura coli dextra bezeichnet)

- Colon transversum: 45cm, zieht intraperitoneal vom rechten in linken Oberbauch, dort knickt es nach unten ab (Flexura coli sinistra), wo es mit Zwerchfell verbunden ist

- Colon descendens: 25cm, verläuft am Außenrand der linken Niere nach unten, mit hinterer Bauchwand verwachsen und liegt retroperitoneal

- Colon sigmoideum: 35cm lang, zieht von links kommend in Mitte des Unterbauchs, wo es ins Rektum übergeht

Rektum und Analkanal:

- Rektum schließt an Kolon an und liegt in Beckenhöhle der Vorderfläche des Kreuz- und Steißbeins an

- Analkanal zieht durch Beckenboden und endet zwischen den beiden Gesäßhälften mit dem After (Anus) an äußerer Haut

- allgemein: Mukosa, Submukosa, Muskularis

Besonderheiten im Bereich von Zäkum und Kolon:

- Tänien: 3 Bündel aus Längsmuskulatur, die auf Oberfläche verlaufen, ziehen sie sich zusammen, verkürzt sich der Dickdarm

- Haustren: zwischen Halbmondfalten im Inneren des Dickdarms

- Netzanhängsel: Aussackungen an Tänien, aus Bindegewebe und Fett

arterielle Versorgung:

Äste der A. mesenterica superior:

- A. ileocolica versorgt Zäkum und Appendix

- A. ileocolica und A. colica dextra und media versorgen Colon ascendens und transversum

 

Äste der A.mesenterica inferior:

- A.colica sinistra und Aa. Sigmoideae versorgen Colon descendens und sigmoideum

 

Äste aus A.mesenterica inferior und A.iliaca interna:

- A. rectalis superior, media und inferior versorgen Rektum und Canalis analis

venöse Versorgung:

- Venen verlaufen mit Arterien zusammen

- Venen von Zäkum, Appendix und Kolon leiten Blut in V.portae weiter

- Venen des Rektums und Canalis analis leiten Blut z.T. in V.cava inferior

- über Venen von Kolon und Rektum portokavale Anastomose (Verbindung zw. A.portae und Hohlvenensystem

Innervation:

- wird unbewusst vom vegetativen Nervensystem beeinflusst

- sympathische Nervenfasern verringern Darmtätigkeit u. Durchblutung

- parasympathische Nervenfasern steigern diese

- beim Analkanal wird innerer Schließmuskel durch Sympathikus angespannt und durch Parasympathikus entspannt

- äußerer Schließmuskel kann über N.pudendus bewusst entspannt oder angespannt werden

- Bei perforiertem Appendix (hier auch evtl. ein größerer Hautschnitt erforderlich) 

- Meist bei Kindern unter 5 Jahren 

- Bei Schwangeren 

- Wenn bei laparoskopischer Vorgehensweise Probleme auftreten
OP-Ablauf

1.      Vor dem Hautschnitt erfolgt Zählkontrolle und Team-Time-In. Der Hautschnitt als Unterbauchwechselschnitt oder Paramedianschnitt. 

2.      Nach Durchtrennung der Haut, Subcutis und der Scarpa- Faszie wird die Externusaponeurose gespalten

3.      M. obliquus internus und M. transversus wird auseinandergedrängt und mit 2 Roux-Haken auseinanderhalten 

4.      Inzision des Peritoneums zwischen Pinzetten. 

5.      Aufsuchen des Caecal (auch Zökal-) pols und des Appendix (feuchter Stiel). Mit feuchter Kompresse Caecumpol halten. 

6.      Skelettierung der Appendix vom Mesenteriolum / Mesoappendix darmwandnah mit Overholt- Klemmen unter Aufsuchen der Gefäße (A. appendicularis). 

7.      Evtl. wird nun die Tabaksbeutelnaht vorgelegt. 

8.      Quetschen der Appendixbasis mit gerader Klemme an Appendixbasis oberhalb der Resektionsstelle. Ligatur unterhalb dieser Klemme ansetzen (2-0 Vicryl) und festziehen. Mit Skalpell wird dann der Appendix reseziert. Zur Kontaminationsminderung Stiel oder Bauchtuch darunter legen. 

9.      Resektat und verwendetes Instrumentarium in Nierenschale. Appendix immer histologisch untersuchen lassen. Appendixstumpf desinfizieren mit Betaisodona oder Octenisept. 

10.   Spätestens jetzt wird die Tabaksbeutelnaht gelegt und geknüpft (2-0 Vicryl). Beim Zuziehen wird der Stumpf mit einer anatomischen Pinzette versenkt. 

11.   Z- Naht mit 3-0 Vicryl wird über versenktem Appendixstumpf geknüpft. 

12.   „Meckeln“ und Austupfen des Douglasraums mit Stieltupfern. Erfolgt meist nur, wenn Appendix unauffällig aussieht. (Das Aufsuchen des Meckel-Divertikels wird manchmal auch zu Anfang durchgeführt vor Punkt 5). 

13.   Evtl. Silikon oder Easy-Flow Drainage; Peritonealverschluss (Ränder mit Mikulczklemmen markieren) 

14.   Muskelnahtverschluss und Externusaponeurosenaht; Hautverschluss, Verband

Lap. Appendektomie
-        Vorteile: gleichzeitig mögliche diagnostische Laparoskopie, kleinere Narben, kürzere Verweildauer 

-        Nachteil: höhere Kosten (insbesondere durch das lineare Klammernahtgerät zum Absetzen der Appendix); vermehrt intraabdominelle Abszesse zu beachten 

-        bei Verdacht auf perforierte Appendizitis oder Abszedierung = Antibiotikaprophylaxe 

-        bei Irrtum der Diagnose → dennoch prophylaktische Appendektomie 

1.      Pneumoperitoneum mit Veres-Nadel oder offener Zugang

2.      Nach Exploration der Bauchhöhle Appendix darstellen

3.      Mesoappendix mit Diathermie skelettieren

4.      Ligatur und Resektion des Appendix mit Schlinge oder Endo- Gia; bzw. auch nur per Koagulation und Schere; (Koagulation des Appendixstumpfes) 

5.      Drainage und Verschluss

 
Komplikationen der Appendektomie:

-        Wundinfektionen 

-        intraabdominelle Abszesse

-        Frühileus nach 5- 10 Tagen

-        Spätileus aufgrund von Verwachsungen, Briden, auch nach Jahren möglich 

-        Darmparalyse bei eitriger Appendizitis und Peritonitis 

-        Fisteln (insbesondere bei Morbus Crohn)

Hemikolektomie rechts
Definition:->Entfernung des gesamten Kolon ascendens inkl. rechter Kolonflexur & eines Transversumteils, des Zäkums mit Appendix , sowie ca. 15cm des terminalten Ileums mit Ileocaekalklappe
Indikation: -->histologisch gesicherte Karzinome, großen nicht endoskopisch abtragbaren Polypen
Lagerung: Rückenlage , alternativ Steinschnitt
Zugang:-->2 Möglichkeiten
-mediane Unter-Oberbauchlaparatomie
-rechtsseitige Querlaparatomie
Präoperative Vorbereitung des Patienten: Entleerung + Reinigung des Darms -->Minimierung Bakterienbesiedlung+ Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen
Instrumente:
Grundinstrumentarium, ggf. lange Instrumente, Rahmensystem, ggf. Ligasure, Linear Cutter, Schmutzset
OP-Ablauf:
-ausgiebige Exploration
-Einsetzten des Rahmensystems /Bauchwandhaken mit feuchten BT zum Bauchdeckenschutz
-Dünndaerm wird nach links gedrängt und die Resektionslinien freigelegt(Markierung durch Haltefäden oder Gummizügel)
-Mobilisation des Zäkum mit Appendix , Colin ascendens erfolgt mit bipolarer Schere /ultraschallschere
-Identifikation des rechten Ureters ggf Anschlingung zur Schonung
-Aufhängeband(Lig. hepatocolicumm) , sowie Lig. gastrocolicum werden zwischen zwei Klemmen durchtrennt
-das Kolon wird wird aus dem Retroperitonealraum gelöst
-A.colica dextra + A.ileocolica werden identifiziert und werden legiert + durchtrennt(begleitenden Venen ebenfalls)
-reginalen Lymphknoten werden enbloc entfernt
-Schmutzphase beginnt
-Ileum + kolon werden gestapelt mittels 75er Linear cutter
-Wiederherstellung der Darmkontinuität erfolgt mittels End-zu-End oder Seit zu-Seit Anastomose zwischen Ileum und Colon transversum
-beide Darmenden werden spannungsfrei aneinander genäht(einzelknopfnaht oder fortlaufend, zuerst die Hinterwand , dann die Vorderwand)
-Verschluss der Mesenteriallücke
-Spülung Bauchraum + Blutstillung
-ggf. Einlage einer Drainage
-schichtweiser Wundverschluss

Transversumresektion

Indikation: Kolonkarzinome oder Enteritis regionalis am Transversum

Prinzip: Resektion des Colon transversum zumeist mit dem bedeckenden Netz und Passagenrekonstruktion durch End-zu-End-Kolo-Kolostomie

Lagerung: Rückenlage, leicht überstreckt

Instrumentarium: wie bei Hemikolektomie rechts

OP-Ablauf:

- quer verlaufende Oberbauchlaparotomie

- Exploration Abdomen

- Einsetzen des Rahmensystems 

- Festlegen der Resektionsgrenzen (möglichst lateral der rechten und linken Flexur)

- Durchtrennen des Lig. hepatocolicum und Lig. phrenicocolicus

- Durchtrennen des Lig.gastrocolicum ohne Verletzung der A. und V.gastroomentalis, bei großem Befund allerdings Mitresektion ggf. notwendig

- Abpräperieren des Omentum majus von großer Kurvatur des Magens

- Abgang der A.colica media mit Venen und Lymphgefäßen unterbinden

- feuchte Bauchtücher um das zu resizierende Teil des Kolons zum Schutz vor Kotkontamination

- Abklemmen des verbleibenden Darmteils mit Darmklemmen

- Resektat mittels scharfen Klemmen verschließen, dazwischen durchtrennen des Darms

- Lumen mit Tupfer reinigen

- spannungfreie Anastomose, diese auch mittels Stapler möglich, dafür zuvor Tabakbeutelnaht

- Naht siehe Hemikolektomie rechts

- Verschluss der Mesokolonlücke

Prinzip:

Resektion der Sigmaschleife. Mit Rekonstruktion durch End-zu-End-Anastomose zwischen Rektum und Colon descendens.

Lagerung: Steinschnittlage mit abgesenkten Beinen, neutrale Elektrode am linken Oberschenkel. Instrumentarium: Grund und Laparoskopie Instrumentarium. Meist ist idt die OP laparoskopisch assistiert und die Präparation verläuft laparoskopisch und das Absetzen und die Anastomosen werden durch einen kleinen Schnitt durchgeführt.

Bei einer Stapleranastomose von anal ist ein separater Instrumentiertisch nötig mit:

-          Darmrohr, Blasenspritze, scharfer Klemme, zirkulärem Klammernahtinstrument, evtl. Bougies, Stieltupfern, gefärbter Spüllösung

•         tubuläre Resektion (belassen des Lymphabflusses)

•         Colon sigmoideum 

•         evtl. Anteile des Colon descendens 

radikalere Resektion (Resektion des Lymphabflusses 

•         bis zur Hälfte des Colon descendens 

•         Colon sigmoideum 

•         Mesocolon der betroffenen Abschnitte bis zur Mesenterialwurzel

•         termino-terminale Descendo-Rektostomie 

•         Handanastomose oder Verwendung eines zirkulären Klammernahtgerätes

FUNKTION
Grob kann man die Aufgaben der Bauchspeicheldrüse in 2 große Bereiche teilen.

-Lage: Unterseite der Leber (in der sog. Gallenblasengrube: Fossa vesicae felleae)

-ist über Bindegewebe eng mit der Leber verbunden 

-die Seite, die nicht an der Leber anliegt, ist mit Bauchfell überzogen

-hat auch Kontakt zum Kolon und Duodenum

-Form einer Birne, ca. 10cm lang und 4-5cm breit

-fasst im Normalzustand etwa 50ml Galle

-Gallenblase lässt sich in 3 Abschnitte einteilen:

                -Gallenblasenhals (Collum)

                -Gallenblasenkörper (Corpus)

                -Gallenblasengrund (Fundus)

-ist über den Gallenblasengang (Ductus cysticus) mit dem gemeinsamen Gallengang (Ductus choledochus) verbunden

-kurz vor seiner Einmündung in das Duodenum nimmt der Ductus choleodchus meist noch den Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse (Ductus pancreaticus) auf

-das gemeinsame Endstück der beiden Gänge heißt „Gallen-Bauchspeicheldrüsen-Gang“ (Ductus choledochopancreaticus) und endet im Duodenum an der Papilla duodeni major

Weg der Galle:

-Aus den Leberzellen über die Gallenkanälchen  in die kleinen Zwischenläppchengallengänge

-weiter über den rechten bzw. den linken Gallengang weiter in den Gemeinsamen Gallengang

-Aus dem gemeinsamen Gallengang gelangt ein Teil der Galle über den Gallenblasengang in die Gallenblase, der andere fließt über den Ductus choledochus und den Ductus choledochopancreaticus direkt ins Duodenum

-bei Bedarf verlässt die Galle die Gallenblase wieder über den Gallenblasengang und fließt ebenfalls über den Ductus choledochus und den Ductus choledochopancreaticus in das Duodenum

-Aufbau der Gallenblasenwand ist dreischichtig mir einer zusätzlichen Adventitia

-Schleimhaut der Gallenblase bildet unregelmäßige Falten, die niedriger werden, je mehr sich die Gallenblase füllt

-Fasern der Muskularis sind schräg angeordnet und relativ kräftig, sodass sich die Gallenblasenwand gut zusammenziehen kann

-wird aus der Gallenblasenarterie (A. cystica) versorgt

-A. cystica ist ein Ast der Leberarterie (A. hepatica propria), die aus dem Truncus coeliacus stammt

-venös fließt das Blut über die Gallenblasenvenen (Vv. Cysticae) in die Pfortader (V. portae)

-Ausschüttung der Galle wird sowohl hormonell als auch über das vegetative Nervensystem gesteuert

-sympathische Nervenfasern hemmen die Kontraktion der Gallenblasenmuskulatur, parasympathische Nervenfasern fördern diese

-über den rechten Zwerchfellnerv (N. phrenicus dexter) wird die Gallenblase sensibel innerviert

-zwischen den Mahlzeiten, wenn nur wenig Galle benötigt wird, wird ein Teil der Galle in der Gallenblase zwischengespeichert (sog. „Blasengalle“)

-damit möglichst viele Bestandteile der Galle, die für die Verdauung wichtig sind, gespeichert werden können, wird die Galle in der Gallenblase konzentriert

-dafür wird der Blasengalle über die Schleimhaut der Gallenblasenwand Natrium und Wasser entzogen

-die Konzentration kann so weit gehen, dass 10ml Blasengalle dieselbe Menge an Inhaltsstoffen enthalten wie 100ml Lebergalle

-gelangt fettreicher Chymus in den Dünndarm, wird dort das Verdauungshormon Cholecystokinin ausgeschüttet

-es gelangt über den Blutweg zur Gallenblase, die sich daraufhin zusammenzieht

-es sorgt außerdem dafür, dass sich die Schließmuskeln im Ductus choledochus und im Ductus choledochopancreaticus entspannen, sodass die Blasengalle in den Dünndarm fließen kann

 a) OP nach Shouldice

 → Fasciendopplung der F. Transversalis, zweireihige Naht der Intern- & Transversusmuskulatur am Leistenband

 - Ablauf:

 1. Quere Hautinzision oberhalb des Leistenbandes

 2. Durchtrennung der Subkutis

 3. Inzision der Externusfaszie in Faserrichtung vom äußeren Leistenring aus

 4. Spaltung M. Cremaster & Resektion

 5. Anzügeln des Funiculus spermaticus

 6. Darstellung des inneren Leistenrings & des Bruchsacks

 7. Eröffnung des Bruchsacks & Freilegung des Bruchinhalts

 8. Reposition des Bruchinhalts & Abtragung (indirekt) o. Einstülpung (direkt) des Bruchsacks & Nahtverschluss

 9. Spaltung des F. Transversalis bis zum Os pubis zum Ausschluss der Schenkelhernie

 10. Reparation durch Dopplung der Transversalisfaszie in 2 Reihen mittels nicht resorbierbaren, autraumatischem Nahtmaterial der Stärke 1

 11. Einengung des inneren Leistenrings, sodass der Funiculus spermaticus nicht eingeengt wird (Fingerspitze muss durchpassen)

 12. Naht der Internusmuskulatur in 2 Reihen an den Unterrand des Leistenbandes, wobei der innere Leistenring nicht weiter eingeengt werden darf

 13. Verschließen der Externusfaszie über dem Funiculus spermaticus bis zum äußeren Leistenrings

 b) OP nach Lichtenstein

 → Abdeckung der Bruchpforte mit einem 8x12cm großem Kunststoffnetz

 - Hinterwand des Leistenkanals wird durch einen offenen, anterioren Zugang verstärkt

 → Netz wird unter der Externusapneurose platziert & zwischen M. Obliquus internus & Leistenband eingenäht

 => Spannungsfreie Überdeckung der Bruchpforte

 - keine Eröffnung der F. Transversalis

 c) TAAP (transabdominale präperitoneale Technik)

 → laparoskopische Versorgung der Leistenhernie durch einen abdominalen Zugang

 - Hinterwand des Leistenkanals wird durch einen transabdominalen Zugang mit einem Netz verstärkt

 → Netz wird präperitoneal platziert (überdeckt alle in Frage kommenden Bruchpforten)

 - Netz sollte mindestens am Cooperschen Ligament & an dem kranial gelegenen Ecken mittels Nähten o. Stapler fixiert werden (Prolene 2-0 SH fürs Netzt & Vicryl 4-0 ( Peritoneal))

 d) TEP (totale extraperitoneale Technik)

 → Hinterwand des Leistenkanals durch einen extraperitonealen Zugang mittels Netz verstärkt

 - Netz wird präperitoneal implantiert & überdeckt alle drei potentiellen Bruchpforten

 → Netz sollte mindestens am Cooperschen Ligament & an dem kranial gelegenen Ecken fixiert werden (Prolene 2-0, SH)

 - Vorteil

 - keine intraperitoneale Komplikationen

 - keine Netzfixierung notwendig

 - Nachteil

 - schlechte Anatomische Übersicht

 - Netzdislokation → Frührezidiv

 - schwierig erlernbar

 - häufig Serome / Hämatome

→ bei einer kindlichen Leistenhernie sollte die OP nach Rehbein gewählt werden 

 → hohe Abtragung des Bruchsacks in Höhe des inneren Leistenrings & Annähen den Internusmuskels an das Leistenband

- derzeit werden Kunststoffe als Verstärkung eingesetzt, wobei häufig die Methoden nach der Lage des Netzes zu den tragenden Bauchschichten benannt werden

- Material:

 - implantierter Kunststoff

 - netzartige Strukturen o. Folien

 - dehnbar

 - unterschiedliche Porengröße

 - können beschichtet werden (Titan o. Kollagen)

- Aufgabe/ Indikation

 - Gewebsunterstützung/ Defektüberbrückung

 - Anforderungen

 - keine physikalischen Veränderungen im Kontakt mit Körperflüssigkeiten

 - keine Auslösung von Entzündungen & Fremdkörperreaktionen

 - nicht cancerogen & allergen

 - widerstandsfähig gegenüber mechanischer Belastungen

 - sterilisiert herstellbar in der benötigten Form

 - Rezidivquote lässt sich auf unter 10 % senken ( nicht durch Maretial sondern durch Technik bestimmt)

- Komplikationen

 - Rezidivieren

 - Fremdkörperreaktionen

 - Wundinfektion

 - (chronische) Schmerzen

 - physiologische Wundkontraktion

 - „Wanderung“

- Verbesserung

 früher: 

 - Starke Materialschrumpfung

 - Verwachsungen

 - Reaktionen mit Flüssigkeitsabsonderung

 - Schmerzen

 Klammer- o. Kleben

 45% Schrumpfrate

 heute:

 - viel größere Maschen

 - neue Netzbeschichtung

 - kaum Reaktionen

 - hydrophile, selbstklebende, titanbeschichtete Netze

 - max. 5% Schrumpfrate

Netzlokalisation

- Onlay

 - Netz wird auf der Faszie positioniert

 - verlangt stabile Naht der Muskelapneurose

 → bei Halt bewirkt das das Netz eine zusätzliche Verstärkung

 → bei versagen bildet sich eine Hernie in der Muskulatur

 - typisches rezidiv: zwischen Netz & Faszie

 - nach Lichtenstein: anstelle der 2. Nahtreihe wird ein 6x11cm großes Netz auf die Muskelschicht des inneren, schrägen Bauchmuskels locker aufgenäht → von außen wird das Netz eingeschnitten & um den Samenstrang herumgelegt

- Sublay

 - Netz wird im präperitonealen Raum auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide & der F. Transversalen implantiert

 - Biomaterial sollte die Faszienränder um ca. 5 cm nach allen Seiten überlappen

 - Bauchinnendruck verhindert Dislokation der Implantate

- Inlay

 - Netz wird zwischen vorderem & hinterem Blatt der Rektusscheide eingebracht

 - Problem: Verankerung im Gewebe ( bis zu 46% Rezidivrate)

- Material

 - nicht resorbierbar:

 - Polyprophylen ( Prolene)

 - Polyester & Polyethylenterephthalat (Mersilene)

 - PTFE (Teflon)

 - Polyprophylen mit Titan ( Timesch)

 - Poyprophylen mit Collagen ( Symbotex)

 - Polyvinylenfluorid- Monofliament ( DynMesch Endo Lap 3D)

 - resorbierbar

 - Polyprophylen (Vypro)

 - Polypropylene (Ultrapro)

 - Monocryö- PDS/ Prolene ( Eticon Phsiomesch)

 - Polyglykosäure (Dexon)

 - Polyglactin 910 (Vypro)

 - aus bovinem Perikard (Tutomesch)

 - Schweinecollagen ( Permacol)

Caput:

sympathisch 

unterschieden werden hierbei 3 Merkmale:

a) Bruchpforte → Voraussetzung für die Entstehung ist eine Schwachstelle un der Bauchhöhle

b) Bruchsack → innere Auskleidung i.d.R aus Peritoneum & Bruchinhalt

c) Bruchinhalt → kann temporär leer sein o. Bruchwasser enthalten

 → häufig: Zipfel des großen Netzes, Dünndarmschlinge, frei bewegliche Organe, Wandanteile von Blase & Dickdarm

unterschieden werden Hernien nach 3 Einteilungen:

a) Lokalisation

 → äußere Hernie: Ausstülpung des Peritoneums durch die Bauchwand nach außen

 → innere Hernie: Hernie innerhalb des Bauchraumes, die äußerlich nicht in Erscheinung tritt

b) Genese

 → angeborene Hernie: kongenital präformierter Bruchsack

 → erworbene Hernie: Ausstülpung des Peritoneums durch einen erworbenen muskelschwachen Bezirk

c) Beschaffenheit der Bruchsacks

 → komplette Hernie: Bruchinhalt ist von allen Seiten von viszeralem Peritoneum überzogen

 → Gleithernie: Vorwölbung von Eingeweiden in eine Peritonealaussackung, wobei das vorgefallene Organ Bestandteil der Bruchsackwand ist

 → betroffen sind nur Organe mit einstigem Peritonealüberzug

 → Organ kann aufgrund einer Bruchpfortennähe und Lösung der retroperitonealen Fixierung durch die Bruchlücke gleiten

 → Darmwandhernie: Vorwölbung & meist Einklemmung von Anteilen der Darmwand in erine[r] Peritonealausstülpung

Reponierbarkeit

unterschieden werden 3 Reponierbarkeiten:

a) reponibel → Bruchinhalt lässt sich durch die Bruchpforte in den Bauchraum reponieren & die Bruchpforte anschließend gut tasten

b) irreponiebel → aufgrund von Adhäsionen o. Ausmaß, Gleithernien

c) Inkarzeration → Einklemmung der Bruchinhalts Darm in der Bruchpforten

 → unterschieden werden 4 Arten:

 a) komplette Inkarzeration → Einklemmung der gesamten Darmwand

 => Passagestopp mit nachfolgender Darmnekrose

 b) inkomplette Inkarzeration → Einklemmung von Teilen der Darmwand

 => kann symptomarm verlaufen 

 => später: Wandperforation mit Peritonitis

 c) elastische Inkarzeration → Eingeweide treten durch eine elastische, durch erhöhten intraabdominellen Druck vorübergehend erweiterte, Bruchpforte

 => bei Drucknormalisierung entsteht Inkarzeration

 d) retrograde Inkarzeration → Inkarzerirung einer intraabdominell gelegenen Darmschlinge durch mehrfache Abknickung des im Bruchsack vorgefallenen Dünndarms

 → Symptome

 starke Schmerzen, prall elastischer Tumor, lokale Umgebungsirritation, kaum plapierbarer Bruchring, Irreponibilität, Übelkeit/ Erbrechen, Ileus, Darmperforation, Peritonitis

 → Therapie

 manuelle Reposition in Relaxion (1.h) → kein Erfolg Not OP

„über einem eingeklemmten Bruch darf die Sonne weder auf-, noch untergehen“

angeboren:

-Solitär: bevorzugt im re. Leberlappen

-Polyzystisch: Zystenleber - gehäuft mit polyzystischen Erkrankungen der Niere oder Pankreas- meist nur Punktion größerer Zysten- evtl. Lebertransplantation notwendig -Gallengangszysten-Caroli-Syndrom (intrahepatische Gallenwegsstenose)

Je nach Ausmaß der Zyste 

- mit Netzplomben decken

- eine Punktion mit Versiegelung durch Fibrinkleber (wenn die Resektion riskant ist)

-histologische Untersuchung zum Ausschluss eines Zystadenokarzinoms

erworben:

-entzündlich

-traumatisch

-Parasitäre Leberzyste:

o Echinokokkuszyste mit den Finnen (Hyatiden des Fuchsbandwurms -> Echinococcus multilocularis) wird alveoläre Echinokokkose genannt

o Echinokokkuszyste des Hundebandwurms (Echinococcus granulosus) wird Echinococcus cysticus genannt

Vorgehen:

-große Zysten (mehr als 600 ml) können zunächst durch mehrfache Punktionen entleert werden.

-Als nächstes Injektion eines Verödungsmittels zur dauerhaften Verklebung der Zystenwand.

-operative Zystenentdeckelung und -drainage durch konventionellen Bauchschnitt, und laparoskopisches Vorgehen möglich.

-bei Echinococcus alveolaris möglichst radikales operatives Vorgehen

-beim Echinococcus cysticus lediglich Entdachung und Entfernung der eigentlichen Zyste (Zystektomie) - nicht die Resektion der aus umgebendem Gewebe bestehenden Zystenwand (Perizystektomie).

Entfernung einer Echinokokkuszyste

- Indikation

Monolokuläre Zyste (Echinococcus cysticus).

-Prinzip

Die totale Entfernung der Zyste, Belassen der Zystenwand

-Lagerung

Rückenlage des Patienten mit leichter Anhebung der rechten Seite durch Aufklappen des Tisches oder durch ein Polster.

Die neutrale Elektrode wird an einem Oberschenkel angeklebt.

-Instrumentarium

Grund- und Laparotomieinstrumentarium,

Rahmen, z. B. nach Kirschner,

Punktionskanüle mit 20-ml-Spritze,

20% ige NaCI-Lösung oder 50% ige Glukoselösung,

seltener Silbernitratlösung.

OP-Verlauf: Echinokokkuszystektomie

• Hautdesinfektion, sterile Patientenabdeckung, Team-Time-out.

An der Stelle, an der die Zyste die Leberoberfläche überragt, wird quer laparotomiert. Die Exploration des Bauchraums muss unbedingt ohne Zerstörung der Zyste erfolgen.

- Rund um das befallene Leberareal werden Bauchtücher drapiert. Diese werden zuvor mit einer hypertonen parasitentötenden Lösung (z. B. 20%ige NaCI-Lösung) getränkt. Dann wird die Zyste punktiert, ihr Inhalt abgesaugt und dafür die hypertone NaCI-Lösung in den Zystensack instilliert.

- Nach Einwirkzeit von 5 min hat sich die Hydatide von der sie umgebenden Wand, der Perizyste, abgelöst. Punktionsloch wird erweitert und die Zyste komplett entfernt; die Perizyste bleibt meist bestehen.

-  Leberkapsel wird mit einem Hämostyptikum und ggf. mit Fibrinkleber versorgt.

- Nach Dokumentation der Vollzähligkeit Textilien/  Instrumente schichtweiser Wundverschluss und Verband.