-역할: 주차별 주요 내용 2가지 정리하기(1), 주요 내용을 바탕으로 적용 문제 1가지 만들기(1), 적용 문제 대한 답변 및 해설(1), 주요 내용,적용, 답변 등에 필요 시 추가 설명 또는 반응하기(1), 쉬는사람(1)

-순서: 이나영-손수민-이유정-이경연-이준해 순으로 역할을 먼저 시작하여, 각 주차별로 순서대로 역할을 바꾼다.

-활동전략 및 학습전략: 수업에 집중하여 제시된 주요 내용과 키워드를 파악하고, 실제 임상 상황을 고려해 문제를 만들고 답변한다. 이후 추가 설명과 피드백을 통해 세부 사항을 정리하고, 필요한 추가 자료를 찾아 학습 내용을 보완하여 매 주차 그 주 일요일까지 완성하여 체계적으로 정리한다. 이러한 과정을 통해 비판적 사고와 문제 해결 능력을 향상시킬 것이다.

1. 인체의 수분과 전해질 구성_체액(Body Fluid)

-정의: 인체 내 물, 전해질, 혈구, 혈장 등을 모두 포함하는 체내 수분 (체중의 50~70% 구성)

-체액구성: 세포 안쪽의 세포내액(intracellular fluid,ICF)과 세포 바깥쪽의 세포외액(extracellular fluid,ECF)으로 나뉜다. 세포내액은 총 체액의 2/3를 차지하고 세포외액은 총 체액의 약1/3 차지한다. 세포외액은 또 다시 혈액(plasma) 25%과 세포간질액(interstitial fluid)75%로 나뉘고 혈액,림프,뼈와 결합조직의 수분,체강액이 이에 속한다.

2. 체액 이동의 주요기전:삼투,확산,여과,능동적 이동

(1)삼투(Osmosis)

-정의: 낮은 농도(저삼투압)에서 높은 농도(고삼투압)으로 물이 세포막을 통과하여 이동하는것

-물 이동의 원동력:삼투압(osmotic pressure)

-체액의 삼투압 평형이 깨지면 세포가 팽창하거나 수축함

-삼투압에 따른 분류:

•등장액→ 0.9% Nacl,lactated Ringer’s solution(혈장삼투압과 동일)

•고장액→ Mannitol

•저장액→ 0.5% Nacl

(2)확산(Diffusion):용액의 농도가 같아질 때까지 높은 농도에서 낮은 농도로 용질이 이동하는 것

(3)여과(Filteration)

-정의: 반투과성 막의 양쪽 압력 차이에 의해 용매와 용질이 높은 압력에서 낮은 압력으로 이동하는 것이다

-체내에서 주로 모세혈관과 간질간 사이에서 체액 이동이 일어남

-여과의 기전: 정수압(hydrostatic pressure)과 교질삼투압(colloid osmotic pressure)의 압력차이

(4)능동적 이동 (능동 수동): 이온 및 분자가 농도차이를 거슬러 저농도에서 고농도로 이동하는것

<칼슘, 마그네슘, 인>

칼슘 (9.0-10.5mEq/L)

⁃ 이온화되지 않은 칼슘/이온화 칼슘으로 나뉨

⁃ 기능

1 . 뼈의 강도와 밀도유지

2 . ⭐️근육의 수축 이완에 필요한 신호전달 _ 캴슘이온 부족=> ⭐️근육 경련(tetani) , 강직 발생

3 . 호르몬과 효소 작용 조절-신체대사 관여 (캴슘 ,인슐린 분비)

4 . 신경 세포 간 의 신호전달

5 . ⭐️심근의 수축과 이완

6 . 혈액응고

<Ca++농도 조절 기전>

1. PTH, Vt.D (저칼슘혈증에서 작용)

⁃ PTH: 파골세포 활성화 칼슘을 혈액 방출 , 소변 배설된 칼슘 재흡수, 인배설 촉진, Vt.D 활성형으로 전환

⁃ Vt.D : PTG에 의해 활성형 calcitriol로 전환, 소장에서 칼슘, 인 흡수 증가

2. Calcitonin (고칼륨혈증에서 작용)

⁃ 갑상선에서 분비

⁃ 파골세포 활성 억제, 조골세포 기능 촉진(혈액 내 칼슘농도 저하)

⁃ 신장에서 칼슘 배설 촉진

저칼슘혈증

⁃ 원인 : Ca 흡수 부족, 배설 증가, 부갑상선 기능저하, 임신 수유 (Ca요구량 증가) 등

⁃ ⭐️증상: 근육 연관 증상, ⭐️Trousseau’s 징후, ⭐️Chvostek’s 징후, 약한 맥박, 저혈압, 연동운동 증가, 천식 등

⁃ 치료/간호 :

⁃ 약물 중재: 구강 약물, IV 약물, Ca가 강심제와 유사한 효과 (심질환 환자 주의) 서서히, 조직으로 세지 않게 투여(침윤궤사 예방)

⁃ ⭐️고칼륨식이 (우유,브로컬리,생선,치즈,연어)

⁃ 경련발생시 낙상주의, 손상예방(뼈 캴슘 소실로fracture 우려)

고칼슘혈증

⁃ 원인 : Ca과다, Vt.D 섭취, antacid(제산제)과용, renal failure(ca 재흡수 증가, 배설감소), 부갑상선기능항진증

⁃ ⭐️증상: 근간장도, 신경근육 흥분성 감소, 병리적 골절(골다공증), 변비, 심근의 과도한 수축(칼슘이 자극제로 작용,심장마비), 소변량 증가, 신장결석

⁃ 치료/간호

⁃ 약물 중재: normal saline IV, Thiazide계 diuretics 중단, furosemide계 (lasix) diuretics 이용

⁃ ⭐️식이: calcium stone 예방-산성 과일주스, 말린자두, 다량의 물

⁃ 환경관리: hypercelcemia 주의, UTI 주의, 회음부 간호

⁃ 급성기(hemodialysis), Cardiac monitoring

마그네슘 (1.3-2.1 mEq/L)

⁃ ICF 양이온 두번째

⁃ 기능

1. ⭐️근육 이완 역할

2. 탄수화물 대사 관여(혈당 조절)

3. 비타민 B 활성화 보조인자

4. DNA, 단백질 합성 복제 필요 효소 활성화

5. Vt.D 활성화시켜 칼슘 흡수 촉진

저마그네슘혈증

⁃ 원인 : Mg 섭취부족, 소실,흡수장애(만성 알코올 중독)

⁃ ⭐️증상: tetani, Chvostek’s 징후, Trousseau’s 징후

⁃ 치료/간호: Magnesium sulfate(PO, IM), 포도당 느린속도로 주입, ⭐️식이:Mg함유식품(견과류,시금치, 바나나, 아보카도, 통곡물, 생선)

고마그네슘혈증

⁃ 원인 : 신부전, Mg과다 주입

⁃ 임상증상: 신경근육 흥분성 감소, heart reflex 감소, 저혈압, 혼수 등

⁃ 치료/간호 : calcium gluconate(mg중화), furosemide사용 ,칼슘(길항제이용), Mg제산제 사용X

인산(3.0-4.5 mEq/L)

⁃ 칼슘-인 반비례, 80%뼈 속에 존재

⁃ 기능

1. 비타민 B 복합체 활성화

2. 세포분열 보조

3. 탄 단 지 대사 보조

4. 산염기 균형(염소,인)

저인산혈중

⁃ 원인 : 인 흡수 감소,배설 중가,ICF로 이동

⁃ 증상 : 심근수축력 감소, 말초맥박X, 공격근횡문근 변성, 허약, coma

⁃ 치료/간호: 경구로 인 보충제 제공

고인산혈증

⁃ 원인 : 인 흡수 증가, 배설 감소(신부전)

⁃ 인 증가 -hypocalcemia(반비례관계) 세포막 흥분성 증가

⁃ 증상 : 칼슘, 인상 침천물 침착, tetany(칼슘경직)

⁃ 치료/간호: 원인해결, Hypocalcemia 교정 필요, 인 함유 식이X, 수준공급, 신부전환자

⭐️<정맥요법>

1. Crystalloids 정질액_간질액 보충

⁃ 혈관 외 공간으로 자유롭게 확산 가능한 전해질 용액

⁃ Saline : isotonic(0.9%,normal), hypotonic(0.45%,half saline), hypertonic(3% Nacl)

⁃ Dextrose in water(DW) : D5W, D10W, D50W

⁃ Lactated Ringer’s solution(Hartmann)

2. Colloids 교질액_혈장량 증가

⁃ 혈관벽을 통해 쉽게 확산되지 않은 알부민과 같은 큰 단백질을 함유한 용액

⁃ Albumin, Dextrans, Hydraulic xyethyl Starch, Gelatin, Mannitol, Blood transfusion 등

탈수 dehydration

⁃ 분류 : isotonic(전해질=수분), hypotonic(전해질), hypertonic(수분손실)

⁃ 간호 중재 : 심박출량 감소(약물, O2공급, V/S, CVP 관찰), 구강건조 문제(oral care), 부정맥 문제(insulin + 20% dextrose), 수액요법 등

<산 염기>

정의

⁃ 산 : 수소이온 방출, PH낮음

⁃ 염기 : 수산이온 방출, PH높음

⁃ PH : 수소 이온 농도 나타내는 지수 (정상범위: 7.35-7.45)

조절기전

⁃ Buffer

1. 탄산 중탄산 완충 체계(ECF 수소 86% 완 충,1:20 탄산 중탄산염)

2. 인 완충 체계(ICF, 신세뇨관에서 수소이온 나트륨이온 교환)

3. 단백질 완충 체계(헤모글로빈)

⁃ Compensation

1. 호흡 보상 : 혈액 내 CO2 농도 증가(뇌간,연수의 호릅 조절 중추에서 조절), 호흡수 증가(CO2 감소), 호흡수 감소(CO2 증가)

2. 신장 보상 : 마지막 조절인자,비휘발성 산은 신장에서 배출, 기전(여과된 중탄산 이온, 암모니아, 인산염)

산-염기 불균형

1. ⭐️ABGA(동맥혈가스분석 검사) 해석

⁃ pH농도 조절 기전

⁃ PaCO2(정상범위 : 35-45mmHg)

⁃ PaO2(정상범위 : 80-100mmHg)

⁃ HCO3-(정상범위 : 22-26mEq/L)

⁃ SaO2( 정상범위: 95%이상)

⁃ BE (-2.0-2.0mmol/L)

2. 대사성 산증

⁃ 원인 : 신세뇨관 중탄산염 재흡수 감소 또는 배출 증가, 케톤산, 아스피린, 설사 등

⁃ 증상 : 두통, 무기력, 호흡성 보상(과호흡), 부정맥(고칼륨혈증)

⁃ 치료/간호 : 원인교정(케톤산- insulin투여, 설사- 수액공급), 전해질 균형 수액요법 등

3. 호흡성 산증

⁃ 원인 : 폐 CO2 배출 감소, 호흡 중추 이상 등

⁃ 증상 : 과환디, 투통, 졸음, 의식저하, 빈맥, 고칼륨 혈증 등

⁃ 치료/간호 : 기도유지, 원인치료, 산소 공급, 만성 호흡성 산증인 경우 이산화탄소가 항상 놏은 상태이기 때문에 고농도 상소 투여는 호흡중추를 억제하는 것!!

4. 대사성 알칼리증

⁃ 원인 : 구토, 설사, 중탄산이온 과다 제거, 칼륨 소실 등

⁃ 증상 : 과소환기, 어지러움, 의식저가, 저칼륨혈증, 고칼륜혈증 등

⁃ 치료/간호 : 원인치료, 전해질투여, 호흡기능 유지, I/O 관찰, 낙상 주의 등

5. 호흡성 알칼리증

⁃ 원인: 폐의 CO2 배출 증가, 저산소혈증, 불안, CNS 문제 등

⁃ 증상 : 어지러움, 빈맥, 의식저하, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증 등

⁃ 치료/간호 : 원인치료, 산소 결핍 아닐 시 산소투여는 불필요, I/O관찰 등

1. 인체의 방어기전: 염증반응 (주요 증상 5: 발열, 발적, 부종, 통증, 기능소실)

① 손상인식: 침입한 병원체를 백혈구와 같은 세포들이 인지함

② 혈관 반응 단계: 손상된 부위의 혈관이 히스타민, 사이토카인 등으로 인해 확장되어 혈액 공급량이 증가하고 혈관의 투과성이 증가함(충혈 발생 가능)

③ 백혈구 이동 단계: 화학 주성 인자가 백혈구를 염증 부위로 유인함

④ 식균 제거 단계: 호중구와 대식세포의 식균작용으로 침입한 병원체나 손상된 세포 조각이 제거됨

⑤ 회복: 염증 반응에 관여했던 모든 물질들이 정상 상태로 돌아감

⑥ 조직회복: 원래의 조직 상태로 돌아가거나 섬유성 흉터가 형성됨

+ 주요 조직적합 유전자 복합체 MHC: 세포의 주민등록증 같은 역할을 수행하며, 자기/비자기를 판단

2. 후천적 면역결핍증: HIV 감염으로 인한 AIDS

- RNA virus, HIV-1(가장 흔함), HIV-2(서아프리카)

- 감염경로: 혈액, 체액, 수직 감염, 의료행위 중 노출 등

- 특징: CD4+ T cell 수 감소(1,500/㎣ 미만, 매년 평균 50/㎣ 감소)

- 증상: 초기(발열, 근육통, 인후통, 발진), 지속적인 림프절병, 발열, 발한, 피로, 두통, 체중감소, 식욕부진, 불면 / T림프구 200/㎣ 미만인 경우: 캔디다질염, 아구창, 구강백반증, 카포시육종, 악성림프종

- 교육: HIV 감염원은 혈액, 정액, 질 분비물에 존재하며 자칫 상처가 나거나 돌보는 사람이 상처에 노출 될 경우 감염의 위험도가 높아지므로 적절한 교육이 필요함, 혈액이나 체액에 접촉하였을 경우 적절한 대처 필요(세척이나 소독)

+면역 과잉 문제

1. 즉시형 과민반응

2. 항체 매개성 질환

3. 면역복합체 매개성 질환

4. T 세포매개 질환

1. 면역에 관여하는 세포 및 면역질환

면역 결핍과 면역 과잉으로 나눌 수 있는데 우선 면역 결핍에는 선천적으로 나타나는 림프구 성숙의 유전적 결함, 림프구 활성화 및 작동의 이상으로 면역 결핍이 일어날 수 있다. 후천적으로 나타나는 HIV감염으로 인한 AIDS, 항암치료 등으로 인한 골수의 백혈구 전구세포의 수 감소, 면역억제제 사용, 단백질 등 영양 부족, 비장 제거 등으로 면역 결핍이 일어날 수 있다. 면역 과잉은 알러지, 과민반응, 아나필락시스 쇼크 등으로 나타날 수 있다. 유형을 4가지로 나눌 수 있는데 가장 중요한 1형 즉시형 과민반응은 1차적으로 Allergen에 노출되어 IgE가 활성화되면 호염기성구와 비만세포가 결합해 histamin이 분비된다. 2차적으로 세포 단백에 의해 류코트리엔, 프로스타글란딘이 작용해 알레르기가 나타난다. 이가 심화되면 아나필락시스가 발생하는데 기도 확보, 순환에 문제가 생기거나 2개 이상의 신체기관에서 증상이 발생하거나 호흠곤란, 저혈압, 의식 소실 등으로 사망에 이를 수 있다. 이때 에피네프린을 주입하고 호흡 관리를 통해 환자를 치료한다.

2. 암의 특성과 원인과 예방

-암의 특성과 원인

암은 양성 종양과 악성 종양으로 구분할 수 있다. 양성 종양은 분화가 잘 되어 있어 정상 세포와 비슷하게 보이는 반면, 악성 종양은 분화가 잘 안 되어 있고 세포가 미성숙하여 정상 세포와 확연한 차이를 보인다. 이때 분화도란 원발 부위의 정상조직과 얼마나 유사한지를 의미한다. 또한 양성종양은 주위조직을 밀면서 성장하지만, 악성종양은 정상조직의 막을 뚫어 그 안으로 들어가 침윤하면서 성장한다. 양성종양은 피막으로 쌓여 있어 경계가 분명해 완전절제가 용이하지만 악성종양은 피막이 없어서 경계가 불분명하고 완전절제가 쉽지 않다. 양성종양은 전이도 없고 천천히 자라는 편이지만 악성종양은 전이가 흔하며 빠르게 성장한다. 그러므로 양성종양은 주요기관을 압박하는 경우를 제외하고 생명에 큰 위협은 없어 예후가 좋다. 반면 악성종양은 적극적으로 치료하지 않으면 개체(사람)가 사망에 이를 확률이 높아 예후가 좋지 않다.

이러한 암이 발생하는 원인으로는 담배, 석면 등의 화학적 발암원인, 방사선, 전기자기장의 노출과 같은 물리적 발암원인, 저섬유식이, 탄 음식, 부족한 신체활동 등의 음식 및 환경적 요소도 원인이 될 수 있다. 또한, Epstein-barr virus가 Burkitt 림프종을 유발하듯이 혹은 B형 간염 바이러스가 간암을 유발하듯이 혹은 HPV가 자궁경부암, 외음부암, 항문생식기암, 두경부암을 유발하듯이 바이러스가 원인이 되어 암을 발생시킬 수도 있다. 면역 유전자도 암을 발생시킬 수 있는데 Oncogene이 너무 활성화되거나 Tumor suppressor gene이 결함이 생기거나 기능이 저하되면 암이 유발될 수 있다.

-암 예방과 조기진단

1차 예방은 질병에 걸리기 이전 상태에서 아예 발생하지 않도록 대응하는 예방 활동을 의미하고 2차 예방은 질병을 조기에 발견해 치료하는 활동을 의미하고 3차 예방은 더 이상의 악화나 합병증 및 후유증을 저지해 재활치료 등의 활동으로 신체 기능을 유지하고 삶의 질을 향상시키는 활동을 의미한다.

우리나라에서 현재 암 조기진단을 위한 검진으로는 만 40세 이상 남녀가 2년 주기로 위내시경 혹은 위장조영검사를 통해 위암을 검진, 만 50세 이상 남녀가 매년 분변잠혈검사를 통해 대장암을 검진, 만 40세 이상 간암발생고위험군 (간경변증, B형 간염, C형 간염에 의한 만성간질환자)이 6개월 주기로 혈액검사를 통해 간암을 진단, 만 40세 이상 여성이 2년 주기로 유방촬영술을 통해 유방암을 검진, 만 20세 이상 여성이 2년 주기로 자궁경부세포검사를 통해 자궁경부암을 검진, 만 54세 이상 75세 이하 폐암발생고위험군 (30갑년 이상의 흡연력을 가진 사람)이 2년 주기로 저선량 흉부 CT촬영을 통해 폐암을 검진하는 방법이 있다.

shock: 생명을 위협하는 순환 장애 상태 (산소화x, 관류x) / 혈류 및 산소 공급이 불충분하여 조직의 저산소증 유발되는 상태

-질병x, 가역적, 응급 상황

-증상: 저혈압, 교감신경계 활성화(피부 혈관 수축, 빈맥, 빈호흡), ACTH, Epi, NE, ADH 분비, 초디 반응 혈당 상승, 저산소증 지속-> 염증 유발 인자

1. 산소 운반

-심장, 혈액, 폐의 역할->심박출량, Hb 농도, 동맥혈 산소분압/산소포화도

-산소 공급과 산소 소모의 의존성= shock 상태에서는 산소 소모랸이 운반량에 비례하여 감소-> 혐기성 대사, 젖산 생성-> 산증

2. 조직 관류-평균 동맥압 MAP과 밀접 관련

-평균동맥압=(SBP+DBPx2)/3 -> 65mmHg 이상 유지 필요

shock 단계

1. 초기 단계 :절대적/상대적 혈액량은 감소하지만, 조직관류 유지

2. 보상 단계

-신경계 보상: 호흡수와 깊이 증가, 심근수축력과 심박동수 증가, 관상동맥 확장으로 심근으로의 산소 공급 증가, 정맥귀환량 증가->혈압 상승, 주요 장기(심장, 폐)의 관류 유지

-호르몬계 보상: 부신속질에서 아드레날린 생성 -> 혈압 상승 / 간에서 당질 코르티코이드 분비 -> 혈당 상승, 알도스테론 분비-> 혈압 상승

-화학적 보상: 심박출량, 폐혈류량 감소 -> 환기/관류의 이상 초래-> 과호흡 초래-> 호흡성 알칼리증 유발

3. 진행 단계: 보상 기전의 실패로 인해, 심박출량을 유지 못하는 단계

-증상: 대사성 산증, 호흡성 산증, 말초부종, 저혈압, 차고 축축한 피부, 의식수준 변화, 전해질 불균형

4. 무반응/비가역적 단계: 세포 괴사 초래, 다발성 장기 부전 초래, 사망 초래

shock 유형

1. 저혈량성: 실제적인 혈량 자체가 줄어듦.

-출혈성 소실

-혈장량 소실: diarrhea, vomiting, burns, osmotic diuresis

증상: 맥박 증가, 소변량 30cc/hr 이하

-> 소실된 체액을 보충 목표-> 산소 요법, 수액요법(normal saline, 수혈을 통한 교질액 보충), 약물요법(혈관수축제 NE, 수축력 증가제 dobutamine, 심근관류 향상 약물 nitroglycerin)

-주의깊게 관찰 필요: 맥박, 혈압, 맥박, 중심정맥압, 호흡수, 산소포화도, 동맥혈, 의식상태, 소변배설량

2. 심인성: 심장의 문제, 심근경색증이 가장 흔한 원인, 심장판막질환, 심근염, 심근병증

-심장 1회 박출량 감소 -> 심박출량 감소 -> 좌심실 이완기막 용적 증가-> 심실의 산소 요구량 증가->심근 내 압력 증가->심근의 저산소증-> 쇼크

-근본적 치료: PCI, CABG

-revascularization까지의 시간을 확보하기 위한 방법: 혈전용해제, 혈압상승제, 저산소혈증/산증 교정, 고혈당 교정, 부정맥 관찰 및 치료

3. 폐쇄성: 심장외적 원인으로 인해 심장의 펌프 기능 문제 발생, 심장과 연결된 혈관의 폐쇄

-폐색전증, 폐고혈압, 긴장성 기흉, 심낭압전, 심낭염

-충분한 혈액이 심장에 채워지지 않아 심장으로 귀환되는 정맥 혈액의 흐름 문제가 야기

-증상: 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 빈호흡, 차갑고 축축한 피부, 의식 변화, 불안, 어지러움

-치료: 긴장성 기흉-> 흉관 삽입/ 심낭압전->천자/폐색전-> heparin, thrombolytics

4. 분배성: 말초혈관의 저항감소, 상대적 저혈량증 발생

-패혈성 shock=septic shock-전신감염으로 발생

-혈전증과 장기부전 발생

-혈관 구조 상처 발생-지혈 기전 활성화-혈액응고인자 활성화-혈전 발생-> 우리 몸에서 혈전을 녹이고자 하는 보상작용-> 출혈->응고->출혈->응고…악순환 ->DIC

증상: shiver, extreme pain, pale, sleepy, 죽을 것 같은 느낌, short of breath, 저혈압, 빈맥, 호흡수 증가, 저산소혈증, 청색증, 점상출혈, 소변량 감소, 의식 저하

*순차적 장기부전 사정도구- 점수가 높을 수록 환자의 위험도 증가

-호흡상태: PaO2, SpO2

-순환상태: MAP

-간기능:billirubin

-신장기능:creatinine

-혈액응고: platelets

-의식상태: GCS score

*Quick SOFA(sepsis related organ failure assessment):SBP<100mmHg, 의식저하(GCS<13), 빈호흡 RR >22회/min

*1 hour 패혈증 회복 번들

—혈액검사- 젖산 확인(>2mmol/L)

—항생제 투여 전 혈액배양검사

—광범위 항생제 투여

—빠른 수액 주입(30cc/kg, crystalloid-NS)

—vasopressor 투여(NE, vasopressin, epi)

-anaphylatic shock: 유발 요인의 노출을 피하고 제거, 에피네프린 투여

비만세포-> 혈관 확장->상대적인 저혈량증-> 혈압 하강

01. 응급 및 재난 간호

*응급의료체계 구축의 배경

-1990년 응급의료체계 구축>1994년 응급 의료에 관한 법률 제정

Ex)성수대교 붕괴, 삼풍백화점 붕괴

*응급의료체계 목적: 치료가 필요한 긴급상황에서 적시에 치료 및 이송을 받아 사망과 장애를 감소

-환자 분류 체계 우선순위 설정

1.재난상황: 환자의 생존 가능성

2.응급의료:생명의 위급함

*Triage:환자분류_한국형 KTAS

-1단계 (소생, Resuscitation)

•정의: 즉각적인 처치가 필요하며, 지체 시 생명에 심각한 위험이 있는 경우.

•대표 증상: 심정지(CPR 필요), 무호흡, 음주와 관련되지 않은 무호흡

•진료우선순위(1순위=최우선순위): 즉시 진료.

-2단계 (긴급, Emergent)

•정의: 생명 혹은 사지,신체기능에 잠재적위험이 있거나, 이에 대한 빠른 치료가 필요한 경우.

•대표 증상: 심근경색,뇌출혈,뇌경색

•진료우선순위(2순위): 10분 이내에 진료.

-3단계 (응급, Urgent)

•정의: 치료가 필요한 상태로 진행할 수도 있는 잠재적 가능성을 고려해야 하는 경우

• 대표 증상: 호흡곤란(산소포화도 90% 이상), 출혈을 동반한 설사

•진료우선순위(3순위): 30분 이내 진료.

-4단계 (준응급, Semi-Urgent)

•정의: 환자의 나이,통증이나 악화/합병증에 대한 가능성 고려할때 1~2시간 안에 처치나 재평가를 시행하면 되는 상태

•대표 증상: 38도 이상 발열,장염,복통을 동반한 요로감염

•진료우선순위(4순위): 60분 이내 진료.

-5단계 (비응급, Non-Urgent)

•정의: 긴급하지만 응급은 아닌,만성적인 문제,악화의 가능성이 낮은 상태

•대표 증상: 감기, 장염,설사

•진료우선순위(5순위): 120분 이내 진료.

*응급구조 3C

1.check(현장조사)

2.call(119연락/도움요청)

3.care(응급처치)

*일차사정_primary survey

-(1) DR’S ABC:환자의 기도 및 호흡 순환상태 파악

1)Danger

2)Response(사정1:AVPU/A:환자가 의식이 있어 말 가능

V:목소리에 반응

P:통증에 반응

U:무반응)

3)Shout

4)ABC사정

-(2)ABCDE

A:Airway

B:Breathing

C:Circulation

D:Disability/Damage

E:Exposure/Environmental Control

*이차사정_Secondary survey_FGH:생명에는 직접적인 영향 없는 문제 규명 단계

-FGH: F(full set of vital sign) G(get resuscitation adjuncts:ABGA,pulse oximetry,ECG,urine output) H(history:Sample,PQRST)

*의식사정_GCS(Glasgow Coma Score)

-Eyes:(4점: open spontaneously 3점:open to command 2점:open to pain 1점:None)

Verbal:(5점:Oriented 4점:confused talk 3점:Inappropriate words 2점:Incomprehensible sounds 1점:None)

Motor:(6점:Obeys commands 5점:Localizes to pain 4점:withdraws to pain 3점:Flexor(병적자세취함) 2점:Extensor(병적자세취함)1점:None

-GCS 8점 이하: severe

02.상황별 응급 간호

*고온 환경 질환_열탈진,열사병

1)열탈진(heat exhaustion)

-체온은 정상에서 40‘c까지 다양, 의식 수준은 정상

-주증상:두통,어지러움,피로,구토 등

2)열사병 heat stroke

-체온조절 기능 장애 발생, 심부 체온 40’c이상 상승

-신경학적 증상 및 의식 수준 변화 동반

*열탈진,열사병 응급처치_의식사정(AVPU)

1.의식정상(A):고온환경에서 이동 ,전신에 물뿌리기,선풍기/부채질 증발유도,전해질 음료투여,vital sign감시하며 이송 ,얼음주머니 적용(오한 있을경우 중단)

2.의식저하(V):즉시 이송하며 처치,SBP<90mmHG미만이 아닐시 상체 30도 거상,기도 개방,산소마스크 투여

3.의식저하(P,U):기도확보,비재호흡,백밸브 마스크 투여,혈당측정,생리식염수 투여등

*교상_절지 동물에게 물린 상처

주증상:국소적인 반응, 독성반응,아나필락시스

-뱀에게 물린상처:국소통증,부종,반상출혈>활력징후 불안정,의식변화,DIC

*교상상처_응급처치

-뱀 물린 경우: 물린부위 건조드레싱후 부목이용해 움직임 최소화,물린 부위 위로 탄력붕대를 감아 차단(동맥 차단 금지, 말단 부위 CRT 확인),심장보다 낮게 위치 ,항독소가 있는 지역응급의료센터의상으로 이송

-벌에 물린 경우: 벌침제거,얼음주머니,기도유지,호흡 순환 확인,epi,항히스타민,스테로이드 투여

*낙뢰_감전(lightning injury)

-낙뢰시 고사리모양(Lichtenberg firgure)

*저체온증(hypothermia):저온환경으로 인해 심부체온 저하, 35’c이하

-경증:34~35‘c이하

-중증도:30~34’c

-중증:30’c이하

-응급처치: 맥박소실,무호흡시 심정지에 준해 심폐소생술 및 심장 충격기 사용,저체온증 심정지 상태에서는 명백한 사망의 증거가 없다면 무조건 심폐소생술 시행

*동상(frostbite)

-응급처치: 급속 재가온법(warm water)

-37~42‘C정도의 온수조에 동상 부위를 전체 담가서 녹임

*고산병:고지대 관련 저산소증 발생으로 폐부종과 뇌부종이 생김

*익수:액체(물)에 빠져 호흡곤란을 경험하는상태(침수)>저산소증,심정지상태(익사)

-물을 폐로 흡입하여 폐부종~심정지까지

-건성익사:소령 물 흡입후 후두 경련, 저산소증 사망

<다발성 손상>

젊은 연령 층의 가장 흔한 사망 원인

기준

- 생리학적: GCS 13 이하, SB 90 초과, RR 10미만이나 29초과

- 신체 검진시: 관통 자상, 연가양 흉곽, 압궤, 벗겨진, 썰린 사지 등이 나타남

- 손상기전: ⭐️추락(성인 3층높이, 소아 2층높이 이상), 고위험 고툥사고(차체 내부 눌림 30cm이상, 찌그러짐 45cm이상, 튕겨져나감, 동승자 사망, 차량전복, 자동차-보행자,이동장치 자전거 충돌, 30km이상), 폭발

신속한 초기 외상평가(최대 10분 미만으로 최소화)

- 기도, 호흡평가 - 혈역학적 상태 증상 평가 - 의식상태 동공반사 사지 운동 평가- 전신 손상 부위 확인 - 처치와 함께 이송중 활력징후 산소포화도 의식 등의 평가를 5분마다 반복

<중독/독극물 섭취>

- 유해물질 섭취, 과다노출

- 마약성 진통제, 교감신경 흥분제 등 약물에 화학물질에 노출

- ⭐️중독 의도를 파악(사고, 자살, 범죄 등 구분) -> 보험 수가가 달라짐

- 기도 호흡 순환 상태 평가 등

- 피부(청색증, 홍조 ,발한 등)

- 눈(동공 크기, 안구진탕 등)

- 입 기관지(과도한 침분비 건조, 기관지 분비물 폐음 등)

- 복부(장음청진, 방광팽창, 경련 등)

응급처치

- 기도개방, shock징후 관찰, 정맥로 확보 gastric lavage, 이뇨제, 혈액투석 등

- 산소공급 (일산화탄소: 산소포화도 수치와 관련없이 비재호흡 마스크 15L산소투여, 제초제: 중증 호흡부전 아닌 이상 산소투여하지 않음)

- 해독제 확인 ex) acetaimophen- N-acetlcysteine ⭐️약물에 따른 해독제가 있음

[수술]

정의: 질병 또는 외상시 피부나 점막을 절개하고 의료기구를 이용하여 자르거나, 조작을 가하여 질병을 직접 처리하는 외과적 치료행위

<목적>

- 진단, 치료, 고식, 미용, 예방, 재건술, 이식 ->대부분이 치료 curative에 해당하는 원인을 지거하는 외과적 치료를 진행

<긴급도>

- 정규: 계획된 수술 , 응급: 즉각적 수술적 중재 필요 , 긴급:24-48시간 이상 지연될 경우, 환자의 생명 위협 예상되어 즉각적인 중재(장폐색, 신장 또는 담낭 결석, 골절 등)

<범위>

- 단순, 최소침습, 근치 -> 예전에는 근치적 수술을 많이 했는데 로봇 수술의 도입으로 최소침습이 최근 트렌드임

<관련 접미어(중요한것만)>

- ectomy:절제술, 제거

- ostomy:개구술 (구멍내는 것을 의미)

- otomy: 절개술 (개두술 : 두개골을 여는 것을 의미)

<⭐️수술실 안전 관리>

- 수술 전 중 후 표준화된 간호 수행, SBAR,SPEAK UP

- ⭐️Sign in

- 수술 정보확인: 환자확인이름 생년월일(등록번호), 수술명, 수술 부위, 동의서

- 수술부위 표식 확인하기

- 마취 전 사정결과 확인하셨습니까?

- Pulse oximeter 부착 및 작동에 문제가 있습니까?(매니큐어, 장신구)

- Allery가 있나요? ⭐️특히 포비돈 스틱 관련해서

- 기관 삽관에 문제 가능성이 있습니까?(치아, 기관절개, 틀니 등)

- 수혈 준비 유무

- 적절한 수액주입을 위한 IV line확보가 되어 있습니까? 주로 18G 이용

- 예방적 항생제 대상자 입니까?

⭐️Time out

- Time out 참여자 소개(집도의 마취의 간호사)

- 진료과 의료인, 마취통증의학과 의료인, 간호사가 다음 사항을 구두로 확인 : 환자 확인, 수술부위, 수술명

- [수술 관련 위험성 검토]

- 수술 중 우려되는 사항에 대해 준비가 되어 있습니까?

- 수숤에 필요한 관련 기록, 영상 검사 자료가 준비되어 있습니까?

- 수술 절개 전 1시간 이내 예방적 항생제가 투여되었습니까?

- 모든 수술 기구는 멸균 완료, 사용가능한 상태입니까?

⭐️Sign out

- [간호사 확인 사항]

- 완료된 수술명이 ㅇㅇㅇ 맞습니까?

- 수술에 이용한 모든 물품 개수가 맞습니까? -> count는 직접 몇개 남았는지 확인하며 수량으로 말함

- 검체(검체명, 좌우, 구분, 개수)가 행당 환자의 것이 맞습니까?

- 수술 중 사용한 수술기구와 장비는 문제가 없었습니까?

- 환자 회복과 관련된 이동경로는 무엇입니까?(귀가, 병동, icu, 기타 중 택1)

<수술 전 간호 사정>

- 나이: 65세 이상

- 과거 수술 및 마취이력: 수술명, 수술일자, 합병증 유무, 마취 부작용 유무, 알러지(조개-iodine, 바나나- latex) 등

- 질병력 ABCDE(allergy, bleeding tendency, cortisone steriod 사용이력, DM, emboli, heart dz, infection immunosuppressive drug 사용 등)

- 투약력 : 항고혈압제, 스테로이드, 항응고제, 혈당 강하제 등

- 신체 사정 : 활력징후, 심혈관계 호흡기계 배뇨가계, 신경계, 근골격계, 영양상태, 피부상태 등

<수술 전 검사실 검사>

- 전혈구 검사 혈액응고 검사 흉부 xray MRI ECG PFT 등이 있다. ⭐️혈액형 검사: 수혈의 가능성이 있기 때문에 이중점검이 필수적임!

<수술 전 간호 진단>

- 지식부족, 불안, 수면장애, 통증 등

지식부족 관련 수술 전 교육 내용

비디오를 통한 수술 전 교육, VR이용 수술실 견학, 수술동의서 꼭 확인, 금식, 약물(기존의 투여중인 약 의뢰), 장준비(관장), 피부준비(제모)

1. 수술 후 간호

1단계: 수술 직후/5~15분마다 활력징후 측정, 기도/호흡기 상태, 의식 상태

2단계: 수술 후 1~2시간/의식수준, 활력징후, 호흡기능 확인

3단계: 안정단계

회복실(PACU) 퇴실 기준 — PADSS (9점 이상 퇴실)

1. A 활동

2. R 호흡

3. C 순환

4. C 의식수준

5. O 피부색/산소포화도

<수술 후 간호 중재>

①호흡기계 사정

: 병동 도착 시 기도 개방 여부 확인하고, 필요 시 산소 투여, 호흡 기능 확인

폐음 청진, 흉벽 움직임, 호흡부속근, 기도폐색 등 관찰

②심혈관계 사정

: 병동 도착 시 심장 모니터링(혈압, 맥박, 말초혈관), 압박스타킹이나 공기압박장치 사용, 필요시 enoxaparine 투여(색전 예방)

③신경계 사정

: 수술 전후로 의식과 신경학적 상태 사정, 정서적 상태(불안) 사정

④체액 전해질 상태, 비뇨기계 사정

: 수술 후 채액 및 전해질 불균형 사정, 배액관의 배액량과 양상 사정, 요정제 유무, 유치도뇨관 사정(소변의 양과 색) → 시간 당 소변량 30cc이하면 의사 보고

⑤위장관계 사정

: 오심/구토(두개내압 상승 확인), 장 운동과 변비 여부 사정, 필요시 비위관 삽입

⑥피부계 사정

: 수술 부위와 배액관 삽입부위(발적, 부종, 압통, 배액양상), 수술로 인한 상처 관찰(켈로이드 흉터 확인), 적절한 소독과 드레싱 필요

⑦통증 사정: 주기적으로 PQRST 사정, 적절한 진통제 투여(혈압, 호흡 관찰), 수술후 48시간 동안 마약성 진통제 조절 효과적, 비마약성 진통제와 비약물적 요법 활용, 종아리 마사지 금지

+ 저산소혈증 예방 간호 중재

산소포화도 모니터링/ 반좌위 또는 측위/ 산소요법/ 호흡운동 격려(구개반사, 기침반사 확인, 기침과 심호흡 격려, 강화폐활량계 사용)

+ 상처부위 합병증

Wound dehiscence(열개): 상처 벌어짐 – 즉시 보고

Wound evisceration(탈출): 응급 → 즉시 보고 후 이물질과 잔여물 제거, 상처 재수술

피부 구조: 표피 – 진피 – 피하지방층

피부 건강사정 — 문진, 시진, 촉진

피부 병변이 있으면 기록: 색, 융기, 양상과 모양, 크기, 신체 부위와 분포, 삼출물

ABCDE 피부 자가검진

A: Asymmetry 비대칭

B: Border 불규칙한 경계

C: Color 색깔

D: Diameter 직경

E: Elevation, Enlargement 상승과 증대

<피부 문제>

1. 자극성: 소양증, 두드러기

2. 감염성: 세균(모낭염, 종기, 봉와직염), 바이러스(단순포진, 대상포진), 진균(백선, 칸디다증)

3. 기생충: 이, 옴, 빈대

4. 염증성: 건선, 습진성/접촉성/아토피 피부염, 약물발진