Tag udgangspunkt i en borger, du er med til at hjælpe, og beskriv for din vejleder:

• Hvor og hvordan bliver observationer og handlinger dokumenteret?

  • Hvilke faggrupper dokumenterer det elektronisk?

• 
  

• Hvor og hvordan bliver borgerens medicin dokumenteret?

  • Hvilke faggrupper dokumenterer det elektronisk?

• 
  

• På hvilken måde deltager social- og sundhedsassistenterne i anvendelsen af dokumentationssystemet?

• hvordan de daglige handlinger og aktiviteter dokumenteres på dit praktiksted

• 
  

• hvilken mulighed aften- og nattevagter har for at drøfte de daglige notater med kolleger

• 
  

• hvordan overlevering foregår mellem vagterne.

  • Hvad er din rolle?

Observationer under "observationer", handlinger, forstået som opgaver / aktiviteter, dokumenteres, hvis det er SUL opgaver, i kalenderen, fx som leveret ydelse.

Alle faggrupper på stedet dokumentere elektronisk i nexus og borgerens ergoterapeut dokumenterer træning i observationer.

Alle sundhedsfaglige medarbejdere dokumenterer og skal dokumentere elektronisk, så læge, tandlæge og sygehus har i forbindelse med borger dokumenteret elektronisk (bare i et andet system). Medicin registreres i fmk og korrespondancer til / fra fx læge eller sygehus findes i nexus under korrespondance.

Givning af medicin dokumenteres i nexus, jeg finder det nemmest at overtage besøg, gå ind på besøget og dokumentere medicin derfra.

Alle faggrupper der giver medicin hos borger skal dokumentere elektronisk.

Sosu-assistenter anvender det som alle andre til observationer og dokumentation, opretter opgaver hvor det er nødvendigt (fx ved ændringer, uklarhed eller andet). Det er blandt andet sosu-assistenternes ansvar at oplysninger i dokumentations systemet er korrekte (fx aktuel medicin).

Det vil sige at man under borgers målinger fx kan se om en borger med afføringsskema er kommet af med afføring (og hvilken type) man kan se om der er vinget medicin af, om der er observationer man skal være opmærksom på, osv.

Aften og nattevagter har kortvarigt mulighed for at drøfte notater mundtligt i vagtskifte.

Overleveringen, ud over dokumentationen i nexus, foregår ved den kortvarige mundtlige overlevering samt afdelingens kalender (hvor opgaver noteres med afkrydsningsfelt) og plejecentrets kalender, hvor der fx noteres hvis en borger ikke er hjemme / er kommet hjem ( fx ved besøg hos familie eller ved indlæggelse). Ved vagtskifte omkring kl. 14 foregår overleveringen af medicinudlevering/givning både mundtligt og skriftligt (nexus samt medicinskema).

Min rolle er at sikre at jeg har de nødvendige informationer når jeg påbegynder min vagt, finde dem i nexus og fmk, i afdelingens kalender og plejecentrets samt lytte til kollegaer jeg overtager vagten fra.

Det er ligeledes min opgave at alle nødvendige informationer er tilgængelige for kollegaer der overtager en vagt fra mig.