น้องนิขออนุญาตแชร์ข้อมูล เรื่องการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในส่วนของ Lab : alpha-1 antitrypsin (AAT) ในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรังนะคะ ขอบคุณค่ะ

ECHOCARDIOGRAM
ใช้หลักการส่งคลื่นความถี่สูงเข้าไปในทรวงอกแล้วรับเสียงที่สะท้อนออกมาไปแปลเป็นภาพให้เห็นบนจอ ซึ่งจะแสดงถึงรูปร่าง ขนาด การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ และลิ้นหัวใจว่าปกติหรือไม่ โดยใช้หัวตรวจ (Transducer) การตรวจไม่มีอันตรายต่อผู้รับการตรวจ ผู้รับการตรวจอาจรู้สึกถึงแรงกดของเครื่องมือบนหน้าอกเล็กน้อย

ขั้นตอนการตรวจ
การตรวจจะทำจากทรวงอกด้านหน้า และใช้เวลาประมาณ 20-40 นาที
เจ้าหน้าที่จะให้ผู้ตรวจนอนบนเตียงราบ ตะแคงไปทางด้านซ้ายเล็กน้อย มือซ้ายพาดขึ้นบน
เจ้าหน้าที่จะติดแผ่นคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 3 จุด ขณะตรวจ
ผู้ป่วยควรหายใจออกและกลั้นไว้ช่วงสั้น ๆ เป็นพัก ๆ เพราะอากาศในปอดอาจมีผลต่อความชัดเจนของภาพที่เห็น



ผลที่ได้จากการตรวจ
• เพื่อประเมินดูขนาดของห้องหัวใจทั้ง 4 ห้อง มีภาวะหัวใจโตหรือไม่ รวมถึงประเมินความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจ
• เพื่อประเมินดูการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างว่ามีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงจากภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบตันหรือไม่
• เพื่อประเมินดูการทำงานของลิ้นหัวใจว่ามีโรคลิ้นหัวใจตีบหรือลิ้นหัวใจรั่วหรือไม่
• เพื่อประเมินดูว่ามีก้อนเนื้อหรือก้อนลิ่มเลือดในห้องหัวใจหรือลักษณะของลิ้นหัวใจติดเชื้อหรือไม่
• เพื่อประเมินดูโรคของเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardium) ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจจนทำให้เกิดการบีบรัดหัวใจ
• ใช้ประเมินดูโรคของหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนต้น (Proximal Ascending Aorta) เช่น Acute Aortic Dissection
• เพื่อดูว่ามี Plumonary hypertension หรือไม่
• เพื่อประเมินโรคที่เกี่ยวข้องกับหัวใจพิการแต่กำเนิด


Ejection fraction
คือการวัดปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจในการบีบตัว 1 ครั้ง คนปกติหัวใจจะบีบตัวให้เลือดสูบฉีดออกไปต่อครั้งประมาณ 50-70% ใช้ประเมินประสิทธิภาพในการบีบตัวของหัวใจ คำนวณโดย
(stroke volume/end-diastolic volume) × 100

เทคนิคในการตรวจ
• Transthoracic Echocardiogram (การทำ Echocardiogram ผ่านทางผนังหน้าอก : TTE) เป็นชนิดของ Echocardiogram ที่ใช้บ่อยที่สุดในเวชปฏิบัติ เนื่องจากทำได้ง่าย สะดวก ภาพที่ได้เกิดจากการเก็บภาพที่ตำแหน่งต่าง ๆ กัน สามารถให้รายละเอียดได้ดี แต่ก็มีข้อจำกัดบางอย่าง เช่นในกรณีที่ผู้ป่วยมีผนังหน้าอกที่หนาหรือมีช่องระหว่างซี่โครงที่แคบหรือผู้ป่วยที่มีผนังหน้าอกผิดรูป อาจให้ภาพที่ได้ไม่ชัดเจนและส่งผลทำให้แปรผลได้ลำบาก นอกจากนี้การแยกความแตกต่างของเนื้อเยื่อที่มีขนาดเล็กกว่า 4 – 5 มิลลิเมตรอาจทำได้ลำบากและอาจจะต้องใช้การตรวจ Transesophageal Echocardiogram เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการตรวจให้มากขึ้น   

• Transesophageal Echocardiogram (การทำ โดยการส่องกล้องผ่านทางหลอดอาหาร : TEE) วิธีนี้จะยุ่งยากกว่า เป็นการตรวจเพื่อบันทึกภาพของหัวใจจากด้านในของทางเดินอาหาร เนื่องจากทางเดินอาหารอยู่ด้านหลังของหัวใจ ทำให้การตรวจวิธีนี้ได้เห็น Movement ของหัวใจได้ชัดกว่าการตรวจด้วย Transthoracic Echocardiogram ปกติซึ่งตรวจที่หน้าอกด้านนอก ระหว่างการตรวจ คลื่นเสียงจะสะท้อนเป็นภาพของหัวใจ ขณะปั๊มเลือดผ่านลิ้นหัวใจซึ่งทำให้แพทย์สามารถวินิจฉัยความผิดปกติได้ว่าเกิดจากความผิดปกติที่ผนังหัวใจหรือลิ้นหัวใจ

โดยมีความคิดเห็นว่านอกจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจต่างๆที่ได้กล่าวในรายงานแล้วควร ตรวจ CT Chest (Computed Tomography of the Chest) เพิ่มเติม เนื่องจาก เป็นเครื่องมือที่มีความแม่นยำสูงในการประเมินและตรวจหาภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดเรื้อรัง COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) โดยเฉพาะในกรณีที่จำเป็นต้องตรวจหาความผิดปกติของเนื้อเยื่อปอดที่ Chest X-ray ไม่สามารถระบุได้ชัดเจน เช่น

• Bullae (ถุงลมที่ขยายใหญ่ผิดปกติ): Bullae คือการเกิดถุงลมในปอดที่ขยายตัวใหญ่เกินไป และ มีการทำลายเนื้อเยื่อปอด ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหายใจลำบากได้ การตรวจ CT จะช่วยในการวินิจฉัย bullae ได้ละเอียดมากขึ้น โดยสามารถมองเห็นขนาดและตำแหน่งที่แน่ชัดของ bullae ได้

• Emphysema รุนแรง: CT Chest สามารถช่วยประเมิน emphysema (ภาวะถุงลมโป่งพอง) ได้ละเอียดมากกว่า Chest X-ray การตรวจด้วย CT ช่วยให้เห็นถึงการเสื่อมของเนื้อเยื่อปอด และการกระจายของอากาศที่ผิดปกติในถุงลม ซึ่งเป็นลักษณะเด่นของ emphysema โดยเฉพาะในกรณีที่มีการทำลายถุงลมเป็นบริเวณกว้างและส่งผลกระทบต่อการหายใจ

• ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อปอด: CT Chest สามารถตรวจหาการติดเชื้อในปอดได้อย่างแม่นยำ เช่น การตรวจพบการอักเสบของเนื้อเยื่อปอด, ฝีในปอด, หรือน้ำในโพรงเยื่อหุ้มปอด ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วย COPD ที่อาจเกิดการติดเชื้อได้ง่าย

• การแพร่กระจายของวัณโรคเก่า: ในผู้ป่วยที่เคยเป็น วัณโรค (TB) การตรวจ CT จะช่วยระบุภาวะการแพร่กระจายของวัณโรคที่เก่าได้ เช่น การเกิดแผลเป็นในเนื้อเยื่อปอด, ภาวะโพรงอากาศในปอด หรือการสะสมของแคลเซียมในปอด ซึ่งอาจเป็นตัวบ่งชี้การติดเชื้อที่เคยเกิดขึ้นก่อนหน้านี้ได้

จึงมองว่าการตรวจ CT Chest เพิ่มเติมมีส่วนสำคัญในการวินิจฉัย ภาวะแทรกซ้อนของปอดที่มีความซับซ้อนและมองเห็นยากจากภาพถ่าย Chest X-ray ซึ่งช่วยให้เราสามารถวางแผนการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น​ ค่ะ

อ้างอิง

JOURNAL OF SIRIRAJ RADIOLOGY. High Resolution Computed Tomography (HRCT) of Chest in Bronchiectasis. [อินเทอร์เน็ต]. 2564 [เข้าถึงเมื่อ 20 ก.ย. 2567]. เข้าถึงได้จาก: https://sirirajradiology.com/wp-content/uploads/2022/07/06-HRCT.pdf

การดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังขณะที่เป็นผู้ป่วยนอกเบื้องต้น จะแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มตามการบีบตัว ของหัวใจ ระบุจากค่า left ventricular ejection fraction (LVEF) ได้แก่1 HF with reduced EF ( HFrEF ) หมายถึงผ้ป่วยมีค่า LVEF เมื่อให้การวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวแลว แนะนำให้ส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยัน ค่า LVEF และพยาธิสภาพของโครงสร้างหัวใจ สำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่มีปัญหาสิ้นหัวใจตีบ/รั่วรุนแรง หรือ มีความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ แนะนำ ให้จำแนกชนิดของภาวะหัวใจล้มเหลวตามค่า LVEF ดังนี้  (COR : I,A)

1. LVEF <40% จัดเป็นกลุ่ม HF with reduced EF (HFrEF)

2. LVEF 40-49% จัดเป็นกลุ่ม HF with mid-range EF (HFpEF)

3. LVEF 250% จัดเป็นกลุ่ม HF with preserved EF (HFpEF)

ซึ่งหลักฐานทางวิชาการปัจจุบันระบุว่าการรักษาสำหรับ ภาวะหัวใจล้มเหลวส่วนใหญ่ มีประโยชน์ สำหรับกลุ่บกลุ่ม HFrEF

เท่านั้น ยังไม่มีข้อมูลว่าการรักษาชนิดใดจะมีประโยชน์ชัดเจนสำหรับ HFpEF และ HFrEF การรักษาส่วนใหญ่จึงเป็นการลดอาการและคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ การตรวจ หาค่า left ventricular ejection fraction (LVEF) ยังสามารถ จำแนกระดับความเสี่ยง Risk stratification ในการออกแบบโปรแกรมการออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วย หัวใจล้มเหลว โดยจำแนกผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังตามกลุ่มของ LVEF ดังนี้

1.      กลุ่ม HIGH RISK =  Left ventricular ejection fraction < 40%

2.      กลุ่ม MODERATE RISK = Left ventricular ejection fraction = 40–50%

3.      กลุ่ม LOW RISK = Left ventricular ejection fraction > 50%

โดย

อ้างอิง

1. แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการินิจฉัยและการ ดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2562 Heart Failure Council of Thailand (HFCT) 2019 Heart Failure Guideline.ชมรมหัวใจล้มเหลวแห่งประเทศไทย สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์.พิมพ์ครั้งที่ 1 ธันวาคม 2562SBN : 978-616-8023-10-5.

2. Silva AK, Barbosa MP, Bernardo AF, Vanderlei FM, Pacagnelli FL, Vanderlei LC. Cardiac risk stratification in cardiac rehabilitation programs: A review of protocols. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(2):255-65. eng.

-            การตรวจเสมหะ (sputum test) เป็นการเก็บตัวอย่าง mucus จากการดูดเสมหะหรือไอแรงๆ เพื่อตรวจหาสาเหตุของการติดเชื้อ

-            การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) ของทรวงอกเพื่อดูภาพที่ชัดเจนขึ้นของปอดหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจเกิดขึ้นได้

-            การตรวจวัดปริมาณออกซิเจนในเลือดจากตัวอย่างเลือดที่เก็บจากหลอดเลือดแดง (Arterial blood gas test)

-            การตรวจวิเคราะห์ของเหลวจากเยื่อหุ้มปอด (Pleural fluid culture) ซึ่งเป็นการเอาของเหลวปริมาณเล็กน้อยจากบริเวณรอบๆ ปอดเพื่อตรวจหาการติดเชื้อแบคทีเรีย

-            การส่องกล้องตรวจหลอดลม (Bronchoscopy) เพื่อดูทางเดินหายใจในปอดว่ามีสาเหตุอื่นที่อาจส่งผลกระทบต่อทางเดินหายใจ เช่น การอุดตัน และอาจเก็บตัวอย่างของเหลวหรือชิ้นเนื้อจากปอดเพื่อการวิเคราะห์

อ้างอิง

American Lung Association Scientific and Medical. Pneumonia [Internet]. 2022 [updated August 12, 2024.

“ Detection of a rise and/or fall of cardiac biomarker values (preferably cardiac troponin) with at least one value above the 99 percentile upper reference limit and with at least one of the following: 

* Symptoms of ischemia

* New or presumed new significant ST segment-T wave changes or new left bundle branch block

* Development of pathological Q waves on ECG

* Imaging evidence of a new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality

* Identification of an intracoronary thrombus by angiography or autopsy."

- In the proper clinical setting, elevation in the level of enzymes present in serum is key in the diagnosis of myocardial infarction. While troponin is the most commonly used cardiac enzyme for diagnosis of myocardial infarction, others exist and may be helpful in some situations.

Clinical Significance

Troponin elevation should always be assumed to be the result of myocardial damage, and further workup and treatment are warranted based on the overall presentation. Tests other than troponins are not currently being used, although they had been used in the past.

** สรุป เป็นอีก 1 Investigation ที่นักกายภาพควรค้นหาใน แฟ้มประวัติคนไข้ ก่อนที่ เราจะเริ่ม ออกแบบโปรแกรม การออกกำลังกาย ให้กับคนไข่ดรา ครับ

Reference :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532966/#:~:text=In%20the%20proper%20clinical%20setting,be%20helpful%20in%20some%20situations.

สำหรับการตรวจพิเศษเพิ่มเติมที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ มีดังนี้

1)      การตรวจ Coronary Angiography หรือการฉีดสีสวนหัวใจ เป็นการตรวจพิเศษทางรังสีและรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจโดยการใส่สายสวนหัวใจขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2 มม. ไปตามแนวหลอดเลือดแดงผ่านทาง Radial artery หรือ Femoral artery ขึ้นไปถึงหลอดเลือดแดงตรงตำแหน่งขั้วหัวใจ และทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อถ่ายภาพเอกซเรย์ให้เห็นสภาพช่องทางเดินหลอดเลือดหัวใจ เพื่อประเมินโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัว หรือความผิดปกติอื่น ๆ ที่เป็นสาเหตุให้มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก และนำไปสู่การวางแผนการรักษาที่มีประสิทธิภาพและตรงจุด ในกรณีที่แพทย์พบหลอดเลือดหัวใจตีบหรืออุดตัน แพทย์จะพิจารณาทำการรักษาทันทีด้วยวิธีการขยายหลอดเลือดหัวใจตีบด้วยบอลลูนและขดลวดถ่างขยาย (Ballon Angioplasty and Stents) ด้วยเทคนิคการทำให้บอลลูนขยายตัวออก เพื่อดันให้ไขมันหรือหินปูนสะสมแนบชิดติดกับกับผนังหลอดเลือด ช่วยขยายทางเดินหลอดเลือดหัวใจออกให้กว้างขึ้น และช่วยให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้ดีขึ้น นอกจากนี้ ขดลวดถ่างขยายยังช่วยตรึงให้ไขมันหรือหินปูนยึดติดกับผนังหลอดเลือดได้ดียิ่งขึ้น ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา และช่วยลดโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้อย่างมีประสิทธิภาพ

2)      Laboratory test: N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NT-proBNP) คือ การตรวจโปรตีนที่สร้างโดยกล้ามเนื้อหัวใจ โดยโปรตีนชนิดนี้จะถูกหลั่งออกมาเมื่อหัวใจทำงานหนัก หรือมีภาวะ wall stress ใช้เพื่อวินิจฉัยผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว (heart failure) ค่าปกติเท่ากับ 0–125pg/ ml) ค่า NT-proBNP ที่สูงขึ้น จะบ่งชี้ถึงผู้ป่วยอาจะมีภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน

3)      Echocardiography เป็นการตรวจเพื่อดูขนาดของหัวใจ ห้องหัวใจตามแรงการบีบตัวของกล้ามเนื้อ ประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจ การทำงานของหัวใจ รวมถึงการวินิจฉัยโรค ความรุนแรงของโรค ตลอดจนการติดตามผลการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ เหมาะสำหรับผู้สูงอายุ หรือ ที่มีอาการเหนื่อย หอบ ผู้ที่มีปัญหาด้านการทำงานของลิ้นหัวใจ การเกิดลิ่มเลือดในหัวใจ เป็นต้น

สำหรับการตรวจเพิ่มเติมที่น่าสนใจและสามารถตรวจได้ในผู้ป่วยรายนี้ คือ

1)      EKG เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีปัญหาทั้งหลอดเลือดหัวใจ การบีบตัวของหัวใจลดลง ร่วมกับมี LV enlargement  จึงจำเป็นอย่างมากในการตรวจ EKG เพื่อดูวามสมบูรณ์ของการทำงานไฟฟ้าหัวใจ ในการตรวจอาจพบ EKG ผิดปกติ เช่น ST depression จากรอยโรค DVD หรือ อาจมี  ช่วง Q wave ที่ปกติ

2)      การทำงานของไต (Renal function): การตรวจ BUN, creatinine เพื่อประเมินการทำ งานของไต ซึ่งการทำ งานของไตที่ลดลงอาจทำ ให้เกิดภาวะน้ำเกิน และมีอาการและอาการแสดงเหมือนภาวะหัวใจล้มเหลว และอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้ภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง

2) 

3)      Chest X-ray เป็นการตรวจเพื่อยืนยันภาวะเลือดคั่งในปอด (pulmonary congestion) ภาวะที่มีความผิดปกติของหัวใจและตรวจหาความผิดปกตที่อาจบ่งชี้ถึงโรคปอดที่เป็นสาเหตุของอาการเหนื่อย โดยลักษณะที่ตรวจพบในภาวะหัวใจล้มเหลวได้แก่ Cardiomegaly และ Pulmonary venous congestion

อ้างอิงจาก

1)      แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2562 โดยสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์

2)      คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบบูรณาการ โดยโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

3)      Mongkolsiripattara T. Nursing Care of Patients with Congestive Heart Failure with Acute Respiratory Failure : 2 Case Studies. Reg11MedJ [Internet]. 2023 Dec. 25 [cited 2024 Sep. 8];37(4):83-96