Fisiopatologia: As bactérias precisam ter acesso à bexiga, fixar­-se ao epitélio do sistema urinário e colonizá-­lo para evitar a sua eliminação com a micção, escapar dos mecanismos de defesa do hospedeiro e iniciar a inflamação. Isso pode ocorrer a partir do refluxo uretrovesical, que descreve o refluxo (fluxo retrógrado) e urina da uretra para a bexiga, ou pelo refluxo ureterovesical ou vesicoureteral refere-se ao fluxo retrógrado de urina da bexiga para um ou para ambos os ureteres.

Manifestações clínicas: Os sinais e sintomas de infecções das vias urinárias inferiores não complicadas consistem em sensação de ardência na micção, polaciúria (micção mais frequente que a cada 3 horas), urgência, nictúria (despertar à noite para urinar), incontinência e dor suprapúbica ou pélvica. Também podem ocorrer hematúria e dor lombar. Nos idosos, esses sinais/sintomas são menos comuns.

Tratamento: O medicamento ideal para o tratamento da infecção urinária consiste em um agente antibacteriano capaz de erradicar as bactérias do sistema urinário, com efeitos mínimos sobre as floras fecal e vaginal, reduzindo, assim, a incidência de infecções vaginais por leveduras. Em determinadas ocasiões, a hospitalização e a administração intravenosa (IV) de antibióticos são necessárias. Embora o tratamento farmacológico breve das infecções urinárias por 3 dias seja habitualmente adequado nas mulheres, a infecção sofre recidiva em cerca de 20% das mulheres tratadas para infecções urinárias não complicadas.

Atenção: As infecções que recidivam nas primeiras 2 semanas após a terapia o fazem devido à permanência de microrganismos da cepa original agressora. As recidivas sugerem que a fonte de bacteriúria pode se localizar nas vias urinárias superiores, ou que o tratamento inicial foi inadequado ou administrado por um período muito curto.

Diagnósticos de Enfermagem: 1- Dor aguda relacionada com a infecção urinária; 2- Conhecimento deficiente sobre os fatores que predispõem o paciente a infecção e recidiva, detecção e prevenção da recidiva e terapia farmacológica.

Cuidados de Enfermagem: O cuidado de enfermagem ao paciente com infecções das vias urinárias inferiores concentra-se no tratamento da infecção subjacente e na prevenção de sua recidiva. As intervenções de enfermagem incluem: 1- Alívio da dor; 2- Monitoramento e manejo de complicações potenciais; 3- Promoção de cuidados domiciliar, comunitário e de transição.

Fisiopatologia: As causas envolvem a disseminação ascendente de bactérias a partir da bexiga ou a disseminação de fontes sistêmicas, alcançando o rim por meio da corrente sanguínea. As bactérias patogênicas de uma infecção vesical podem ascender no rim, resultando em pielonefrite. Pode-­se observar a formação de abscessos na cápsula renal ou no seu interior, bem como na junção corticomedular. Quando a pielonefrite se torna crônica, os rins desenvolvem fibrose, sofrem contração e perdem o seu funcionamento.

Manifestações clínicas (aguda): O paciente com pielonefrite aguda apresenta calafrios, febre, leucocitose, bacteriúria e piúria. Os achados comuns consistem em dor lombar, dor no flanco, náuseas, vômitos, cefaleia, mal­-estar e micção dolorosa. Além disso, é comum a ocorrência de sinais/sintomas de comprometimento das vias urinárias inferiores, como urgência e polaciúria.

Manifestações clínicas (crônica): Em geral, o paciente com pielonefrite crônica não apresenta sinais/sintomas de infecção, a não ser que ocorra uma exacerbação aguda. Os sinais e sintomas perceptíveis podem incluir fadiga, cefaleia, apetite diminuído, poliúria, sede excessiva e perda de peso. A infecção persistente e recorrente pode produzir fibrose progressiva do rim, resultando em doença renal crônica.

Tratamento: Para pacientes ambulatoriais, recomenda-­se um ciclo de 2 semanas de antibióticos, visto que a doença do parênquima renal é mais difícil de erradicar do que as infecções da mucosa vesical. A hidratação com soluções orais ou parenterais é essencial para todos os pacientes com infecção urinária quando a função renal é adequada. A hidratação ajuda a facilitar a “lavagem” do sistema urinário e reduz a dor e o desconforto. O uso prolongado de terapia antimicrobiana profilática pode ajudar a limitar a recidiva das infecções e a cicatrização renal.

Cuidados de Enfermagem: A menos que haja contraindicações, o paciente é incentivado a consumir 3 a 4 ℓ de líquido por dia para diluir a urina, diminuir a sensação de ardência durante a micção e evitar a desidratação. O enfermeiro afere a temperatura do paciente a cada 4 horas e administra antitérmicos e antibióticos, conforme prescrição. As orientações ao paciente focalizam a prevenção adicional de infecção por meio de consumo de líquidos adequados, esvaziamento regular da bexiga e realização da higiene perineal recomendada.

Tipos de Incontinência: Incontinência de estresse ou esforço refere-se à perda involuntária de urina através de uma uretra intacta, em consequência de espirro, tosse ou mudança de posição. Afeta predominantemente as mulheres que tiveram partos vaginais, e acredita-­se que seja o resultado de uma diminuição da sustentação da uretra pelos ligamentos e assoalho pélvico e por níveis decrescentes de estrogênio ou a sua ausência nas paredes uretrais e na base da bexiga. Nos homens, a incontinência de estresse é observada frequentemente após prostatectomia radical para o câncer de próstata. Incontinência de urgência refere-se à perda involuntária de urina associada a uma forte necessidade de urinar, que não pode ser suprimida, trata-se da condição de bexiga hiperativa. Incontinência funcional refere se aos casos em que a função das vias urinárias inferiores está conservada, porém outros fatores, como comprometimento cognitivo grave (p. ex., doença de Alzheimer), dificultam a identificação da necessidade de urinar pelo paciente, ou existência de comprometimento físico, que dificulta ou até mesmo impossibilita o paciente de chegar a tempo ao vaso sanitário para urinar. Incontinência iatrogênica refere-se à perda involuntária de urina devido a fatores clínicos extrínsecos, predominantemente medicamentos. Um exemplo desse tipo é o uso de agentes alfa-­adrenérgicos para diminuir a pressão arterial. Em alguns indivíduos com sistema urinário intacto, esses agentes afetam adversamente os receptores alfa responsáveis pela pressão de fechamento do colo da bexiga; o colo da bexiga relaxa até o ponto de incontinência, com aumento mínimo da pressão intraabdominal, simulando, assim, a incontinência de estresse. Incontinência urinária mista engloba vários tipos de incontinência urinária, consiste em vazamento involuntário de urina associado à urgência, bem como a exercício, esforço, espirro ou tosse.

Tratamento: As terapias comportamentais constituem a primeira escolha para diminuir ou eliminar a incontinência urinária. Os exercícios da musculatura do assoalho pélvico (algumas vezes designados como exercícios de Kegel) representam a base da intervenção comportamental para a abordagem dos sintomas de incontinência de estresse, de urgência e mista. Outros tratamentos comportamentais incluem o uso de um diário de micção, biofeedback, instrução verbal (micção orientada) e fisioterapia. A terapia farmacológica funciona melhor quando usada como auxiliar das intervenções comportamentais.

Fisiopatologia: A retenção urinária pode resultar de diabetes melito, hipertrofia da próstata, patologia uretral (infecção, tumor, cálculo), traumatismo (lesões pélvicas), gravidez ou distúrbios neurológicos (p. ex., AVE, lesão da medula espinal, esclerose múltipla ou doença de Parkinson). Alguns medicamentos provocam retenção urinária ao inibir a contratilidade da bexiga ou ao aumentar a resistência da saída vesical. A retenção de urina pode levar a infecções crônicas que, se não forem tratadas, predispõem o paciente a cálculos renais (urolitíase ou nefrolitíase), pielonefrite, sepse ou hidronefrose.

Cuidados de Enfermagem: São instituídas estratégias para evitar a distensão excessiva da bexiga e para tratar a infecção ou corrigir a obstrução. O manejo de enfermagem consiste em: 1- Promoção da eliminação da urina; 2- Promoção de cuidados domiciliar, comunitário e de transição.

Fisiopatologia: Os dois tipos de bexiga neurogênica são a bexiga espástica (ou reflexa) e a bexiga flácida. A bexiga espástica, que é o tipo mais comum, é causada por qualquer lesão da medula espinal acima do arco reflexo de micção (lesão do neurônio motor superior). O resultado consiste em perda da sensação consciente e do controle motor cerebral. A bexiga espástica esvazia sob reflexo, com controle mínimo ou inexistente da atividade.

Manifestações Clínicas: A avaliação da bexiga neurogênica envolve a medição do aporte de líquidos, do débito urinário e do volume de urina residual; um exame de urina; e a avaliação da percepção sensorial de plenitude vesical e grau de controle motor. São também realizados exames urodinâmicos abrangentes. A complicação mais comum da bexiga neurogênica consiste em infecção, devido à estase urinária e ao cateterismo. Outras complicações incluem cálculos renais, comprometimento da integridade da pele e incontinência ou retenção urinária.

Tratamento: Vários objetivos a longo prazo, apropriados para todos os tipos de bexiga neurogênica, incluem evitar a distensão excessiva da bexiga, esvaziar a bexiga regularmente e por completo, manter a esterilidade da urina, sem formação de cálculos, e manter capacidade vesical adequada sem refluxo. As intervenções específicas incluem cateterismo contínuo, intermitente ou autocateterismo (discutido mais adiante, neste capítulo); uso de um cateter externo de tipo preservativo; dieta com baixo teor de cálcio (para evitar a formação de cálculos) e incentivo do paciente quanto à mobilidade e deambulação. Incentiva­-se o consumo liberal de líquido para reduzir a contagem de bactérias na urina, diminuir a estase, reduzir a concentração de cálcio na urina e minimizar a precipitação de cristais urinários e formação subsequente de cálculos. Um programa de reeducação da bexiga pode ser efetivo no tratamento da bexiga espástica ou da retenção urinária. Pode-­se estabelecer o uso de um esquema de micção programada ou reeducação do hábito. Para estimular ainda mais o esvaziamento de uma bexiga flácida, o paciente pode ser instruído sobre a “micção dupla”. Depois de cada micção, o paciente é instruído a permanecer no vaso sanitário, relaxar por 1 a 2 minutos e, em seguida, tentar urinar novamente. Os agentes parassimpaticomiméticos como o betanecol ajudam a aumentar a contração do músculo detrusor.

Fisiopatologia: Os cálculos formam-se no sistema urinário quando as concentrações urinárias de determinadas substâncias aumentam, como oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e ácido úrico. Determinados fatores favorecem a formação de cálculos, incluindo infecção, estase urinária e períodos de imobilidade, porque diminuem a velocidade de drenagem renal e modificam o metabolismo do cálcio. Além disso, as concentrações aumentadas de cálcio no sangue e na urina promovem a sua precipitação e a formação de cálculos (cerca de 80% de todos os cálculos renais apresentam cálcio na sua composição), seja por causa de hipercalcemia (nível sérico elevado de cálcio) ou de hipercalciúria (nível urinário elevado de cálcio). Os cálculos de estruvita representam 15% dos cálculos urinários e formam­-se na urina rica em amônia e persistentemente alcalina, causada por bactérias degradadoras de urease.

Manifestações Clínicas: Os sinais e os sintomas de cálculos no sistema urinário dependem da existência de obstrução, infecção e edema. Os cálculos na pelve renal podem estar associados a uma dor intensa e profunda na região costovertebral. Com frequência, existe hematúria; e pode ocorrer também piúria. A dor que se origina na área renal irradia­-se anteriormente e para baixo, em direção à bexiga (na mulher) e aos testículos (no homem). Os cálculos alojados no ureter (obstrução ureteral) causam dor aguda, excruciante, em cólica e semelhante a uma onda, que se irradia para baixo pela coxa e até a genitália. Com frequência, o paciente deseja urinar, porém elimina pouca urina, que habitualmente contém sangue, devido à ação abrasiva do cálculo. Os cálculos alojados na bexiga provocam habitualmente sinais/sintomas de irritação e podem estar associados a infecção urinária e hematúria. Se o cálculo causar obstrução do colo da bexiga, ocorre retenção urinária. Se a infecção estiver associada a um cálculo, a condição é muito mais grave, com risco potencial de desenvolvimento de urossepse.

Diagnóstico: O diagnóstico é confirmado por TC sem contraste. A bioquímica do sangue e o exame da urina de 24 horas para determinação de cálcio, ácido úrico, creatinina, sódio, pH e volume total podem constituir parte da investigação diagnóstica.

Tratamento: As metas do manejo consistem em erradicar o cálculo, determinar o seu tipo, evitar a destruição dos néfrons, controlar a infecção e aliviar qualquer obstrução. O objetivo imediato do tratamento da cólica renal ou ureteral consiste em aliviar a dor até que a sua causa seja eliminada. São administrados analgésicos opioides para evitar o choque e a síncope que podem resultar da dor excruciante. Os anti­inflamatórios não esteroides (AINEs) mostram-se efetivos no tratamento da dor causada por cálculos renais, visto que proporcionam alívio da dor específica. Os AINEs também inibem a síntese de prostaglandina E, reduzindo o edema e facilitando a passagem do cálculo. Em geral, uma vez eliminado o cálculo, a dor é aliviada. Os banhos quentes ou o calor úmido na área do flanco também podem ser úteis. A não ser que o paciente esteja vomitando ou tenha insuficiência cardíaca ou qualquer outra condição que exija restrição hídrica, incentiva-se o consumo de líquido. As complicações podem incluir: Infecção e urossepse (devido a infecção urinária e pielonefrite); Obstrução do sistema urinário por um cálculo ou edema, com lesão renal aguda subsequente.

Diagnósticos de Enfermagem: 1- Dor aguda relacionada com inflamação, obstrução e abrasão do sistema urinário; 2- Conhecimento deficiente relacionado com a prevenção da recidiva dos cálculos renais.

Cuidados de Enfermagem: As intervenções de enfermagem incluem: 1- Alívio da dor; 2- Monitoramento e manejo de complicações potenciais; 3- Promoção de cuidados domiciliar, comunitário e de transição.