조원:

5889976 문효진(3번)

5777388 박준명(4번)

5890268 송지윤(2번)

5890484 이시현(6번)

5890730 정미수(5번)

<학습 전략>

1. 역할 분담

- 주차별 역할은 ①주요 내용 정리(1명), ②적용 문제 제작(2명), ③답변 및 해설(2명), ④추가 설명 및 반응(1명)으로 배정한다.

- 매 주차 전원이 참여할 수 있도록 휴식 인원을 두지 않고, 모든 조원이 고르게 학습 활동을 경험하도록 순번제를 적용한다.

- 한 학기 동안 각자가 다양한 역할을 수행하며 역량을 균형 있게 발전시킬 수 있도록 한다.

2. 활동 내용

- 주요 내용 정리 시, 단순 내용 요약이 아닌 핵심 개념과 임상적 의의를 포함하여 정리한다.

- 적용 문제 제작 시, 임상적 지식을 바탕으로 문제 상황을 설정하고 해설 과정에서 논리적이고 구체적인 근거를 기반으로 설명을 제시하도록 한다.

- 내용 정리와 적용 문제 만들기 역할은 해당 주 수요일까지, 답변 및 해설 역할은 목요일까지, 추가 설명 및 반응하기 역할은 금요일까지 활동을 마치도록 한다.

- 학습활동 점검 시, 패들릿을 통해 결과물을 공유하고 조원 간 상호 피드백을 적극적으로 주고받는다.

문제해설

-여성은 반복된 구토를 함: 저혈량, 체액부족임을 알 수 있다

-혈청 K가 2.8mEq/L로 정상범위인 3.5-5에 미치지 못하기 때문에 저칼륨혈증임을 알 수 있다

정답: 2번

저칼륨혈증이기 때문에, 칼륨을 보충하는 것이 가장 적절하다

오답의 이유

1번) 인슐린은 혈중 K+를 세포 내로 이동시키기 때문에, 저칼륨혈중을 악화시킬 수 있다

3번) 수분제한과 삼투성 이뇨제는 K를 소실시키므로 저칼륨혈증을 악화시킬 수 있다.

4번) 3% NaCI는 저나트륨혈증에 이용하는 것이므로, 저칼륨혈증을 치료하기 위한 방법으로는 적절치 못하다

5번) K+를 희석없이 직접 iv로 주사하는 것은 매우 위험하다. 희석한 뒤 천천히 주입해야 한다

정답: 레닌/ 안지오텐신 I, ACE, 안지오텐신II

신장은 혈압이 낮아지면 이를 감지해 레닌을 분비하고, 반대로 혈압이 높아지면 레닌 분비를 억제한다. 이 상황은 혈압이 낮아졌기 때문에 레닌을 분비한다. 레닌이 분비되면, 레닌은 간에서 합성된 안지오텐시노젠을 안지오텐신I으로 만든다.

2번 문제 - 선지 3번 오답의 이유

3번) 수분제한과 삼투성 이뇨제는 K+를 소실시키므로 저칼륨혈증을 악화시킬 수 있다.

-> 수분 제한은 혈청 K+ 농도는 높일 수 있지만 체내 K+ 총량을 회복시키지 못하므로 저칼륨혈증 치료로 적절하지 않다. 또한, 체액량 감소가 심한 경우엔 RAAS 활성화, 알도스테론 분비 증가, K+ 소실 순으로 이루어져 저칼륨혈증이 악화될 수 있다.

삼투성 이뇨제는 체액량 감소와 칼륨 요배설 증가로 저칼륨혈증을 악화시킬 수 있다.

1. Insulin과 10% 포도당을 정기적으로 주입한다.

2. 경구 칼륨 보충제 또는 K 함유 음식을 제공한다.

3. 수분 섭취 제한과 삼투성 이뇨제(mannitol) 투여를 시행한다.

4. 3% NaCl 용액을 매우 천천히 투여한다.

5. K 투여 시 희석 없이 직접 정맥 주사할 수 있다.

정답: 2번

1. 분포

체액: 체중의 약 60%

ICF: 체액의 2/3

ECF: 체액의 1/3 (plasma 25%, interstitial fluid 75%)

2. 역할

물질 전달, 노폐물 제거, 윤활제 및 완충제 역할, 체온 조절, 혈액량 유지 등

3. 전해질 구성

1)ICF: K+, Mg2+, 인산염

-K+: 심장, 근육

-Mg2+: 면역, 근육 이완

2)ECF; Na+, Cl-, 중탄산염

-Na+: 혈류량, BP, fluid 균형

-Ca2+: 신경전도 안정화, 뼈, HR, 응고인자

4. 조절 기전: 삼투, 확산, 여과, 능동적 이동

i)삼투: 저농도에서 고농도로 물이 이동

ii)확산: 고농도에서 저농도로 용질이 이동

iii)여과: 고압에서 저압으로 용매, 용질이 이동 (정수압 vs 교질삼투압)

iv)능동적 이동: Na+-K+ pump에 의해 저농도에서 고농도로 물질 이동

5. 영향 요인

신장: RAAS

시상하부

뇌하수체: ADH

부신 속질: aldosterone

심장 심실: ANP(Na+, 수분 배설. 혈관 확장)

(+연령: 소아와 노인은 탈수 위험 높음)

renin-angiotensin II 경로

(상황: 혈압 감소)

신장:renin / 간: angiotensinogen 분비

=> angiotensin I생성

=> 폐: ACE 분비 후 angiotensin I과 결합

=> angiotensin II로 전환

=> 혈관 수축: 혈액량 증가, 혈압 증가

     뇌하수체 후엽: ADH 분비

     신세뇨관 소동맥 수축

     aldosterone 분비: 수분, Na+ 재흡수 증가

II. 수분&전해질 불균형 치료

1. 삼투성 불균형

1)고삼투성 불균형

2)저삼투성 불균형

2. 용량 불균형

1)과혈량(체액 과다)

2)저혈량(체액 부족)

3. 전해질

1)Na+

-정상범위: 135~145mEq/L

-기능: 혈액량 유지, 신경흥분의 전도, 근육수축 조절

i)저나트륨혈증

-원인: Na 배설 증가, Na 섭취 부족, serum dilution

-임상 증상

탈분극 느려짐

세포부종

CNS: cerebral edema(뇌부종), 의식 변화

neuromuscular: 근육 허약

GI: 연동운동 증가, 오심 구토

cardiovascular: 심근 수축력 영향XX.

                         저나트륨, 저혈량=> 저혈압(나트륨은 혈량을 조절)

-치료

고혈량+저나트륨: mannitol(삼투성 이뇨제)

중증의 저나트륨혈증: 3% NaCl 투여

ii)고나트륨혈증

-원인: Na 배설 감소, Na 섭취 증가, 수분 섭취 감소, 수분 소실 증가

-임상 증상

탈분극 증가

세포 탈수

CNS: 인지 저하, confusion

저혈량+고나트륨: 신경활동 증가, confusion, 발작

고혈량+고나트륨: 신결활동 감소, coma

neuromuscular: 근육경련-> 골격근 허약

cardiovascular

칼슘이동 느려짐, 심장 수축력   , 심박출량

-치료와 간호

저혈량+고나트륨: 저장액 투여

고혈량+고나트륨: 등장액(0.9% NaCl), furosemide(이뇨제)

2)K+

-정상범위: 3.5~5.0mEq/L

-기능: 신경흥분의 전도, 단백질 합성 조절, 세포막에서 활동전위 유지, 심근 기능 촉진

i)저칼륨혈증

-원인: K 섭취 부족, K 과다 소실, K가 세포내로 이동(대사성 알칼리증, 인슐린 과다), serum dilution

-임상 증상

탈분극 감소

세포흥분 감소

musculoskeletal: 근육 약화, 경련….

respiratory: 호흡근 weakness=> 호흡 부전

cardiovascular: 약한 맥박, 저혈압, AV node 장애,ST분절 하강, T wave 역전

GI: 연동운동 감소, 구토, 마비성 장폐색

nervous: 불안, confusion

-치료와 간호

IV 투여: 고칼륨혈증, 심정지 주의=> 심장 모니터링!!

K 보유 이뇨제(사용O): aldactone

K 배설 이뇨제(사용X): furosemide, diruil

식이: (K 함유 음식)orange juice, banana 등

낙상 예방

변비 예방

기침 능력, ABGA 사정

ii)고칼륨혈증

-원인: K 축적, K 세포외로 이동(화상, acidosis)

-임상증상

세포 흥분 증가: nerve, muscle 흥분(특히 심장근)

musculoskeletal: 근위축, 손발저림(paresthesia), 경련

GI: 과잉활동, 설사, 메스꺼움

CV: T파 상승, P파 작아짐, QRS complex 넓어짐.

      심실 빈맥, 심실 조기수축, 심실세동

전신근육 허약

-치료와 간호

furosemide, kayexalate, regular insulin+10% 포도당

고혈압을 겪고 있는 남성의 혈압이 정상범위를 크게 벗어난 90/60인 저혈압이 측정되었다. 저혈압으로 인해 보상 기전(RAAS)이 나타나 혈액량을 증가시켜 항상성을 유지하려고 한다.

정답 :

레닌 / 안지오텐신I, ACE, 안지오텐신II

해설 :

우리 몸은 항상성을 유지하기 위해 다양한 음성 되먹임 기전을 쓰고 있다. 그 중 RAAS는 우리 몸의 혈액량 및 수분을 조절해 혈압을 높이거나 낮춘다. 신장은 혈압을 감지해 레닌을 분비한다. 이때 안지오텐신I이 나오는데, 이는 직접적으로 작용하지 않는다. 폐에서 나오는 ACE 전환효소를 통해 안지오텐신II로 바뀌어 혈관, 뇌하수체 후엽, 부신 등으로 퍼지고, 이것은 각 장기에서 또 다른 호르몬을 만들게 한다. 혈관에서는 수축이 일어나고, 뇌하수체 후엽에서는 ADH가 분비되어 소변량이 감소되는 것이 대표적인 예이다.

pH: 7.25

PaCO2: 55mmHg

HCO3-: 25mEq/L

SaO2: 88%

이 증상이 나타내는 질환이 무엇인지 쓰고, 취해야 하는 간호중재를 2가지 이상 쓰시오.

정답: 호흡성 산증/기도 유지 및 환기 증가(필요 시 기관내삽관, 기계적 환기 등), 원인 치료(기흉, 폐질환, 중추신경 억제로 인한 환기 문제 등), 산소 공급, 반좌워, 흉부 타진, 폐 물리요법, 필요 시 항생제 치료, 수분 공급, 기관지 확장제 투여

■칼슘

정상 범위: 9.0-10.5 mEq/L

위치: ECF

주요 기능: 전반적으로 Na-Ca 채널 통해 신경/근육 탈분극/활동전위에 영향

□저칼슘혈증 - 조절 by. PTH, Vit D

원인: Ca 흡수/섭취 부족, Ca 배설 증가, Ca 요구량 증가, 부갑상선 기능 저하

임상 증상:

심혈관계 - 약한 맥박, 저혈압, ST/QT 간격 연장

소화기계 - 연동운동 증가

호흡기계 - 기관지 경련, 천식

신경계 - tetany, Chvostek's 징후, Trousseau's sign 징후

간호: 약물로 보충(강심제와 비슷한 효과->심질환자일 경우 주의), 고칼슘식이, 낙상/골절(손상) 예방

□고칼슘혈증 - 조절 by. Calcitonin

원인: 과다 Ca/Vit D/제산제 섭취, 신부전, 부갑상선기능항진증

임상 증상:

신경계 - 근긴장도, 신경근 흥분성 감소

근골격계 - 병리적 골절

소화기계 - 연동운동 감소

심혈관계 - 심박수/혈압 상승, 심근 과도한 수축 -> 심장마비

비뇨기계 - 소변량 증가, 신장 결석

치료 및 간호: Ca 배설 촉진 약물(ex.Thiazide계 이뇨제 X, furosemide계 이뇨제 O), 칼슘 결석 예방 식이, 병리적골절/의료관련감염 주의, 급성기->혈액투석, 심장 모니터링

■마그네슘

정상 범위: 1.3-2.1 mEq/L

위치: ICF 양이온 중 두번째로 많음, 뼈/연골 저장

주요 기능: 근육 이완, 탄수화물 대사 관여, 비타민 B 복합체 활성화 보조인자, DNA/단백질 합성/복제 효소 활성화, Vit D 활성화

□저마그네슘혈증

원인: 부적절한 Mg 섭취, 과다한 Mg 손실, Mg 흡수장애(만성 알코올중독)

임상 증상:

신경계 - tetany, Chvostek's 징후, Trousseau's 징후

중추신경계 - 환각, 착란, 혼돈

심장 - 심실성 부정맥, 빈맥, 저혈압

위장 - 연동운동 감소, 식욕부진, 복부 팽만

간호: 황산 마그네슘 주입, Mg 함유 식품(견과류, 시금치, 바나나)

□고마그네슘혈증

원인: 신부전, Mg 과다 주입, Mg 포함 제산제 복용, 심한 탈수

병태생리기전: 신경근 접합부 acetylcholin 유리 차단 -> Mg 심근 억제

임상 증상: 신경근육계 흥분성 감소, 반사 저하, 이완성 마비, 저혈압, 기면, 혼수, 호흡 억제, 심장마비

간호: calcium gluconate, Furosemide, 칼슘을 길항제로 사용, Mg 함유 제산제 복용 중단

■ 인산

정상 범위: 3.0-4.5 mEq/L

위치: ICF 주요 음이온, 80% 뼈 속

조절: 칼슘과 반비례, PTH/Vit D에 의해 조절

주요 기능: 비타민 B 복합체 활성화, 세포 분열 보조, 탄수화물, 단백질, 지방 대사 보조, 산염기 균형

□저인산혈증

원인: 인 흡수 감소, 인 배설 증가, 인의 ICF로 이동

임상 증상:

심혈관계 - 심근 수축 감소, 말초 맥박 약함

근골격계 - 골격근 횡문근변성, 근육 허약

중추신경계 - 불안정, 경련, 혼수

간호: 경구 phosphorus 보충제 제공

□고인산혈증

원인: 인 흡수 증가, 인 배설 감소(신부전)

병태생리기전: 인 증가 → 저칼슘혈증 (반비례 관계) → 세포막 흥분성 증가

임상 증상: 칼슘/인산 농축으로 인한 침착물, 신경근 자극 과민성과 tetany

간호: 원인 규명/해결, 저칼슘혈증 교정, 인 함유 식이 피하기, 적절한 수분 공급, 신부전 환자는 칼슘결합제/인 제한 식이

■수분 전해질 불균형 대상자의 정맥요법

목적: 적정량의 수분/전해질/영양분 공급

종류: 정질액, 교질액

■탈수

1)등장성 2)저장성 3)고장성

간호 중재: 심박출량 증가 위한 약물/O2 공급, vital sign/CVP 관찰, 구강 간호, 부정맥 위험 관리, 수액 요법, 원인적 약물 치료

->평가: I/O 균형, 소변량, 요비중, 구강 점막 상태

II 산-염기

■산-염기 균형

산: H+

염기: OH-

pH: H+ 농도(낮을수록 산성 높을수록 염기성), ECF에서 조절

pH 정상 범위: 7.35-7.45

산-염기 균형의 중요성: 체내 항상성 유지, 질병 진단/치료, 환자 상태 모니터링, 치료 효과 평가, 전해질 불균형과 밀접 연관

■pH 조절 기전

□완충 체계(Buffer): H+ 결합 또는 방출로 조절

1)탄산-중탄산 완충 체계

2)인 완충 체계

3)단백질 완충 체계(ICF-Hb, ECF-혈장 단백질)

□보상작용(Compensation): 완충으로 부족 시

1)호흡 보상: CO2 배출 조절

2)신장 보상: HCO3- 재흡수/H+ 배설 조절

■산-염기 불균형

분류: 대사성/호흡성 산증/알칼리증

사정: 문진, 신체 검진

□진단검사

1)ABGA

(정상 범위)

pH: 7.35-7.45

PaCO2: 35-45 mmHg

PaO2: 80-100 mmHg

HCO3-: 22-26 mEq/L

SaO2: 95% 이상

BE: -2.0~2.0 mmol/L

2) serum electrolytes

3) BUN/Creatinine

□대사성 산증

ABGA: pH 감소, CO2 정상, HCO3- 감소

원인: 신세뇨관 HCO3- 재흡수 감소/배출 증가, 당뇨병성 혼수, 산성 물질 과다 섭취, 설사, 신부전

증상: 두통, 무기력, 허약감, 오심/구토, 과호흡, 호흡수 증가, 부정맥

간호: 원인 교정, 수액/전해질 투여, 중탄산염 투여, 삼투성 이뇨 확인

□호흡성 산증

ABGA: pH 감소, CO2 증가, HCO3- 정상

원인: 폐의 환기 부전, 호흡중추 손상/억제, 기도폐쇄, 호흡근 약화, 만성 폐질환

증상: 과환기, 두통, 졸음, 의식 저하, 빈맥, 고칼륨혈증

간호: 기도 유지 및 환기 증진, 원인 치료, 산소 공급, 반좌위, 흉부 타진, 폐 물리요법, 필요 시 항생제 치료, 수분 공급, 기관지 확장제 투여

->주의사항: 만성적 호흡성 산증인 환자는 CO2가 항상 높아서 O2가 감소해야 호흡중추 자극됨. 따라서 고농도 산소 투여 시 오히려 호흡 억제.

이 환자의 상태를 확인할 수 있는 징후와 검사방법:

환자는 저칼슘혈증이기 때문에 Trousseau징후 양성 뿐만 아니라, 안면근육의 이상을 확인할 수 있는 chvostek’s 징후도 양성으로 나타나는 것을 확인할 수 있다. trousseau 징후를 검사하는 방법은 팔 상부에 혈압기를 감아 순환을 억제시켰을때, 손바닥이 굽혀지는 것이다. chovostek’s 징후를 검사하는 방법은 하악각과 관자놀이 밑을 가볍게 쳤을 때 안면근육의 경련이 일어나는 것이다.

이처럼 저칼슘혈증인 경우에는, 칼슘을 투여하는 것이 필요하는데 이때 주의해야 할 점이 있다. 치료방법으로는 구강을 통해 calcium carbonate 나 calcium gluconate 를 주거나, IV를 통해 calcium gluconate, calcium acetate 를 주는 것이 좋은데, 이때 주의할 점은 칼슘이 강심제와 유사한 효과를 내기 때문에 서서히 주어야하는 것이다. 환자는 부갑상선 저하의 증상으로 내원하기는 하였지만, 칼슘을 투여할 시에는 심장 기저질환이 있는지 확인해야하는 것도 필요하다고 생각된다.

2번문제

문제는 호흡성 산증이 있는 환자에 대한 내용이다.

환자가 앓고 있는 호흡성 산증에 대해 더 파악해보자면, 호흡성 산증의 원인은 COPD, 천식발작, 기도폐쇄, 호흡중추 억제 약물 (마약성 진통제, 진정제 등), 신경근 질환 등이 있을 수 있다. 그렇기에 환자에게 문진할때 앞서 언급한 질병을 앓은 적이 있는지, 약물을 복용한 적이 있는지 물어본다면 환자의 병에 대한 정확한 정보를 얻고 근본적인 원인 치료에 도움을 줄것이라고 생각한다.

다음 중 이 환자에게 적용해야 할 간호중재가 아닌 것을 고르시오.

1)calcium gluconate를 정맥투여한다.

2)근육 경련으로 인한 낙상예방을 위해 난간이 올라가있는지 지속적으로 확인한다.

3)연동운동 감소로 인해 변비 위험이 있으므로, 고섬유질 식이를 제공한다.

4)우유, 생선 등 고칼슘식단을 제공한다.

5)금기가 아니라면 Vit D를 제공한다.

답: 3번 (저칼슘혈증 환자에게서 연동운동은 증가한다.)

60세 남성 환자는 3일전부터 호흡곤란이 있었다는 점에서 호흡과 관련된 문제라는 것을 암시할 수 있다. 이 환자의 동맥혈가스분석검사를 통해 문제를 정확하게 파악할 수 있을 것이다.

정답 :

호흡성 산증

1. 기도 유지 및 환기 증가

2. 근본적인 원인치료

3. 산소 공급 (단, COPD환자의 경우 주의)

해설 :

ABGA를 분석하는 첫번째 방법으로 산인지 알칼리인지 확인해야 한다. pH가 7.25로 정상범위인 7.35-7.45보다 낮은 상태이므로 산증을 확인할 수 있다. 그렇다면, 호흡성인지 대사성인지 확인해야 한다. PaCO3는 정상범위 35-45mmHg보다 높은 55mmHg이고, HCO3-는 정상범위 내에 있다. 호흡과 관련된 PaCO3가 정상범위를 이탈했으므로 호흡성 산증이라는 점을 알 수 있다. 만약 PaCO3와 HCO3-가 모두 정상범위를 벗어났다면 보상기전이 작용된 질환이 아닌지 알아봐야 한다. 호흡성 산증은 산성인 CO2를 배출되지 않고 누적되어 발생한다. 따라서 원초적인 문제를 해결(환기 증가)해야 한다.

- 갑상선 절제술 POD#2 → 갑상선 절제는 저칼슘혈증의 주요 원인중 하나

- 손끝 저림, 입 주변 마비, 근육경련, Trousseau 양성 → 저칼슘혈증 대표 증상

- 혈청 Ca 7.2 mg/dL (정상 9.0–10.5) → 저칼슘 범위

=> 저칼슘혈증으로 진단할 수 있다.

정답: 3번

저칼슘혈증에서는 장운동이 감소하는 것이 아니라 오히려 증가하기 때문에 설사 위험이 있으며 변비 예방을 위한 고섬유질 식이 제공은 적절하지 않다.

오답의 이유

1번) calcium gluconate 정맥투여: 급성 저칼슘혈증의 가장 우선적인 치료이다.

2번) 낙상 예방: 근육 경련과 발작 위험으로 인해 반드시 필요한 간호중재이다.

4번) 고칼슘 식이 제공: 장기적인 칼슘 보충을 위한 적절한 간호중재이다.

5번) Vit D 제공: 칼슘의 흡수를 촉진하므로 저칼슘혈증 관리에 적절하다.

1. 인체의 방어기전

1) 방어의 순서

-1차방어: 장벽, 선천성 ▶ 눈썹, 피부, 점막, 침

-2차방어: 선천성 ▶ neutrophil (호중구), macrophage (대식세포), NKcell

-3차방어: accquire ▶ Bcell, Tcell anti.bodies

2) 인체 방어기전

-면역: 인체 보호 → 외부 병원체, 독소를 해로운 물질로 인식

-선천/ 후천(획득) 면역

-방어기능, 자기-비자기 구별, 염증반응 (선천면역)

(1) 선천성 면역: 비특이적/ 반응속도 빠름 (n시간) / 기억X/ 세포성 반응, macrophage, NK cell, 염증반응

(2) 획득 면역: 특이적/ 반응속도 느림 (n일)/ 기억→맞춤형 방어/ 림프구반응, Bcell/ Tcell (helper, cytotoxic)

3) 자기-비자기 구별기전: MHC

(1) HLA system (인간백혈구항원; 백혈구, 유핵세포 표면 발현/ 6번 염색체/ 부모유전) =MHC 시스템

2) MHC 시스템: 세포 주민등록증/ 자기-비자기 판단가능한 단백질 표시

-class I MHC: 모든 핵을 가진 세포에 존재/ 세포 내 항원 제시/ 세포 독성 T 세포

-class II MHC: 대식세포, B세포 등의 APC에 존재/ 세포 외부항원을 T 세포에 제시, 면역반응 유도

-class III MHC (별로 중요하지는X)

4) 염증반응에 관여하는 세포

(1) 호중구: 백혈구의 40-70%, phagocytosis, 모든 염증의 초기반응 수행

(2) 호염기구: 알러지와 항원에 대한 반으으로 히스타민 분비/ heparin, serotonin-kinin; 세포막 투과성 증가/ leukotriene 분비와 관련

(3) 호산구: 기생충, 알러지 반응에 관여

(4) 대식세포: macrophage;조직/ monocyte; 단핵구-혈액: phagocytosis, 손상된 조직 회복, cytokine 분비

(5) 림프구: T림프구, B림프구, NK cell

(6) 비만세포: 조직 분포, 호염기구처럼 IgE 항체와 결합

(6) 보체: 항체 기능 보충 단백질/ 활성화되면 세포 용해, 살균, 모세관 삼투압 변화, 신균작용 촉진

5) 염증반응 과정

(1) 손상 인식

(2) 혈관 반응단계-> 혈관 확장, 투과성 증가

(3) 백혈구의 이동

(4) 식균제거단계

(5) 회복

6) 염증 대표증상

(1) 혈관반응

-세포 손상 -> 세포 파괴 -> 히스타민, 키닌, 세포토닌, 프로스타글란딘 방출 -> 국소혈관 확장 -> 충혈

-세포손상 -> 일시적인 혈관수축

(2) 세포반응

-세포손상 -> 화학주성/ 백혈구 누출, 변연화 -> 손상부위로 백혈구 이동 -> 호중구, 단핵구, 림프구 -> [단핵구; 대식세포 -> 식균작용 -> 세포 삼출액 ]OR [림프구;면역반응] OR [대식세포, 호중구; 식균작용]

(3) 발열(열감), 발적, 부종, 통증, 기능소실(기능저하)

7) 후천성 면역 시스템

(1) 항체 매개성 면역: B cell immunity/ humoral immunity

(2) 세포 매개성 면역: T cell immunity

cf. B-림프구 증식, 분화 과정에서 기억 B 세포, 기억 플라즈마 세포가 형성

8) 동종이식에 대한 면역반응

(1) 직접 동종인식: T세포가 이식편 APC표면의 처리되지 않은 동종 MHC 인식

(2) T세포가, 숙주 APC 표면의 자기 MHC에 결합된 동종 MHC 분자 펩티드를 인식

9) 이식 거부반응

-비자기 파괴: NK 세포, cytotoxic Tcell

-이식장기를 비자기로 인식 -> rejection

(1) 초급성 거부: 기존 형성된 혈액형 항원, HLA 분자에 대한 항체 매개/ 이식편 내 혈관내피세포 손상, 혈관혈전증

(2) 급성 거부: 이식편 내 동종항원에 반응하는 Tcell, 항체 매개

(3) 만성 거부: 이식편 동종항원에 반응하는 Tcell 이 분비하는 사이토카인: 혈관 평활근 세포, 조직 섬유모세포의 성장 자극/ 동종항체도 관여

B. 면역 불균형 환자의 치료와 간호

1. 면역 관련 건강문제 종류

1) 면역 결핍: 선천성, 후천성 (HIV: AIDS)

2) 면역 과잉: 자가면역질환/ 알러지, 과민반응

2. 면역 결핍증

1) 선천성 면역결핍증

-림프구 성숙의 유전자 결함: t세포 or b세포 면역결핍질환

-림프구 활성화, 작동이상

2) 후천성 면역결핍증

-HIV 감염 -> AIDS; CD4 hepler Tcell 수 감소

-항암치료, 방사선치료 ->골수의 백혈구 전구세포 수 감소

-면역억제제 사용; 림프구 소실, 기능장애

-단백질(영양부족); 대사이상, 림프구 성숙, 기능 장애

-비장 제거: 미생물 포식작용 감소

3) HIV 감염으로 인한 AIDS

(1) 특징

-RNA 바이러스, HIV-1, HIV-2

-생존력: 혈액 (42시간), 뇌척수액 (11일),건조한 환경에는 취약

-HIV 감염인: HIV 가지고 있는 사람

-병원체 보유자: 임상증상X, HIV 감염 확인됨

-AIDS 환자: HIV 감염 후 면역결핍에 부합하는 증상 나타냄

-감염경로: 성접촉, 수혈, 오염 주사기 공동사용, 수직감염, 의료행위 중 노출

-CD4+ Tcell 감소

(2) 증상

-초기: 발열, 근육통, 인후통, 발진

-지속적인 림프절 병

-발한, 피로, 두통, 체중감소 등

-T림프구 (200/mm^3 미만): 캔디다 질염, 아구창, 카포시육종(혈관벽 종양) 악성 림프종 -치료: 항바이러스제, 항레트로바이러스 요법 (바이러스 복제 억제)

-환자와 가족 교육: 상처 낼 수 있는 물건의 개인사용/ 상처부위 노충 안되게/ 백혈구 수치 낮을수록 주의/ 체액이나 혈액에 접촉 시 즉시 물로 씻고, 혈액부위는 소독

4)면역 과잉문제: 알러지/ 과민반응

-알러지: 본래 무해한 것-> 대항하여 생기는 과민반응

-과민반응

-아낙필락시스

(1) 과민반응 유형

-즉시형 과민반응: Ig E: 알러지성 천식, 고초열, 아토피성 알러지, 약물 -> 아나필락시스 (초응급)

-항체매개성 질환: Ig G: 용혈성 빈혈, 중증 근무력증, 혈소판 감소성 자반증

-면역 복합체 매개성 질환: Ig G: 전신 혈관의 혈청병

-T 세포 매개질환: 결핵균 과잉반응, 이식장기 거부반응

-1~3형 알러지반응: 항체가 관여하는 과잉면역반응

-4형: 항체가 관여하지 않는 과잉면역반응

1)감염된 세포는 세포 표면의 Class I MHC 분자를 변형하여 신체내 다른 세포들이 자신을 non-self로 인식하도록 한다.

2)만성 거부반응은 이식한 부위에서만 발생한다.

3)급성 거부반응은 T cell이 이식편 APC 표면의 동종 MHC를 인식하여 발생한다.

4)면역억제제 사용에 의한 후천적 면역결핍증은 일시적인 반응이므로 약을 중단하면 회복될 수 있다.

5)HLA(인간백혈구항원)는 모든 사람의 백혈구 표면에 위치한다.

답: 2번

(만성 거부반응은 간접 동종이식에 의해 발생한다. 간접 동종인식은 T cell이 동종 MHC 자체를 인식하는 것이 아니라 MHC 분자에서 유래된 펩티드를 인식하는 것이므로 전신적으로 발생하는 거부반응이다. 직접 동종인식, 간접 동종이식 모두 전신 T cell이 활성화되므로 둘다 전신적으로 일어날 수 있다.)

1) NK 세포는 선천면역에 속하며 특정 항원을 인식하여 제거한다.

2) 즉시형 과민반응은 IgG가 관여하며 아나필락시스가 포함된다.

3) Class II MHC는 모든 체세포에 존재하며 T cytotoxic cell을 자극한다.

4) HIV는 주로 CD4+ T cell을 파괴하여 면역기능을 저하시킨다.

5) PRR에 의해 DAMPs가 활성화되면 사이토카인과 같은 염증매개물질이 분비되고 혈관 투과성이 감소한다.

정답: 4번

2) 즉시형 과민반응은 IgE 항체를 매개로, lgE 항체가 비만세포와 호염기구에 결합하여 염증 매개 물질을 방출하며 발생한다. 심한 경우 아나필락시스로 이어질 수 있다.

3) 모든 체세포에 존재하는 MHC는 Class I MHC로, Class II MHC는 APC에 존재하여 세포 외부 항원을 T helper cell에 제시, T cytotoxic cell을 자극한다.

4) HIV는 주로 CD4+ T cell을 파괴하여 면역기능을 저하시킨다. HIV는 human immune deficiency virus의 약자로, 후천성 면역 결핍증(AIDS)을 유발하는 바이러스이다. 후천성 면역=항체를 이용한 면역반응으로, CD4+ T cell을 파괴하여 후천성 면역을 억제한다. (정답)

5) PRR(pattern recognition receptor)에 의해 DAMPs(damage-associated molecular patterns)가 인식되면 면역세포가 활성화되어 염증 매개물질을 분비한다. 이때 염증 매개물질은 혈관내피세포 간극을 넓혀 혈관 투과성을 증가시키는 작용을 한다.

만성 거부반응은 간접 동종인식에 의해 발생한다. 간접 동종인식은 T세포가 동종 MHC 자체를 직접 인식하는 것이 아니라 MHC 분자에서 유래된 펩티드를 인식하는 기전이다. 이 과정에서 전신 T세포가 활성화되므로 국소 반응이 아닌 전신적으로 발생한다. 따라서 이식 부위에서만 발생한다는 설명은 옳지 않다.

오답 이유

1번) 감염된 세포는 Class I MHC를 통해 신체 내 다른 세포들이 자신을 non-self로 인식하도록 하며 세포독성 T세포(CD8+)에 의해 제거된다.

3번) 급성 거부반응은 직접 동종인식으로, 수여자 T세포가 이식편 APC의 MHC를 직접 인식한다.

4번) 면역억제제 사용에 따른 후천적 면역결핍은 일시적이며 약물 중단 시 회복 가능하다.

5번) HLA는 모든 핵을 가진 세포 표면에 존재한다.

1번 - NK세포는 자연 살해 세포라고도 불리며 선천면역에 속한다. T세포와 헷갈릴 수 있는데, T세포는 항원 특이적 수용체(T cell receptor)가 필요한 반면, NK세포는 항원 특이성이 없어 즉각적으로 방어하며 빠른 방어를 한다. 특히 간에 NK세포가 가장 많은데, 문맥을 통해 순환하기 때문에 방어선 역할을 하게 된다.

2번 - 즉시형 과민반응은 IgE가 관여한다. 대표적으로 5개의 면역글로불린이 있는데, IgA, IgE, IgE, IgG, IgM이 있다. 이중 IgE는 알레르기 반응을 일으켜 히스타민을 분비하고, 기생충을 방어한다. IgG는 우리 몸에서 가장 많은 항체이며, 보체 활성화를 하고 태반을 통과시키는 기능이 있다.

3번 - 모든 체세포에 존재하는 것은 Class I MHC이며, T cytotoxic cell(세포독성 T세포)를 자극하는 것은 Class I MHC가 사이토카인을 분비하면서 활성화되는 것이다.

4번 - HIV는 '사람면역결핍바이러스'로 긴 잠복기를 거쳐 서서히 림프구가 적어지고 면역이 낮아지게하는 바이러스이다. 감염 직후 감기와 비슷한 증상이 나타나고 이후 사라진다. 사람마다 잠복기가 매우 다양하고, CD4+ T cell이 일정 수준 낮아지게 되면 AIDS(후천성면역결핍증후군)을 진단받게 된다.

5번 - PRR과 DAMPs는 선천 면역에서 중요한 기전이다. PRR은 선천 면역세포에 발현되는 수용체이며, DAMPs는 세포가 손상될 때 나오는 물질이다. 세포가 손상되면 DAMPs가 방출된다. 이를 PRR이 인식해 염증반응을 유도한다. 그렇게 되면 우리가 아는 각종 염증성 사이토카인이 분비되는 등 다양한 기전이 작동된다.

[4주차 2번 문제 추가설명]

1번 - Class I MHC는 모든 핵을 가진 세포에 존재한다. 세포독성 T 세포가 주로 관여한다. 우선 감염이 되면 MHC분자에 변형이 생긴다. 이는 Helper T cell에 의해 '비자기'로 인식된다. 즉, 내 몸의 것이 아니라고 여기는 것이다. 주된 염증기전과 같이 cytokine이 분비되고, Killer T cell이 활성화되어 감염세포는 사멸되고 이후 B 세포 항체가 생긴다.

2번 - 동종이식에 대한 거부 반응은 급성과 만성으로 나뉜다. 급성이식거부는 주로 며칠이나 몇 주 안에 나타나며, 발열, 몸살, 피로 등이 대표적이다. 이러한 증상이 나타나면 거부 반응을 의심하고 면역 억제제를 투여한다. 대표적인 약물로 azathioprine이 있다. 반면, 만성 이식거부는 몇 달이나 몇 년 후에 나타난다. 만성의 경우에는 이식된 장기의 혈관을 공격해 기능을 서서히 떨어뜨리는 치명적인 결과를 불러 일으킨다.

3번 - 직접 동종인식은 이식편 APC 표면의 처리되지 않은 동종 MHC를 인식하고, 간접 동종인식은 숙주 APC 표면의 자기 MHC에 결합된 동종 MHC 분자 펩티드를 인식한다.

4번 - 면역억제제 사용으로 인한 후천적 면역결핍증은 장기이식 후 억제제 사용도 있지만, 조혈모세포 이식 후, 자가면역질환 치료 등이 있다. 이에 대한 해결방안으로는 가능한 최소한으로 면역억제제를 사용하고, 예방적 항생제 및 항바이러스제를 투여한다. 또, 백신 종류 중 감염을 유발할 수 있는 생백신은 금기해야한다.

5번 - HLA(인간백혈구 항원)은 모든 사람의 백혈구와 유핵세포 표면에서 발현된다. 처음 보는 단어에 헷갈릴 수 있지만, 이는 MHC의 인간형(human type)이라고 이해하면 된다. 대표적으로 Class I MHC라고 부르고, Class I HLA라고 써도 된다.

1) 우리나라에서 발생률이 가장 높은 암중 하나는 폐암이고, 이것은 여성과 남성에게서 모두 발생순위 1순위이다.

2) 성별 암 발생 순위에서, 최근 여성에게 1순위로 발생하는 암은 갑상선암이다

3) 대장암은 바이러스 감염으로 인해 발생하는 암이다

4) 남성의 생존시 암 발생확률은 3명중 1명이다

5) 췌장암은 원격전이가 잘 되기 때문에 예후가 나쁘다

정답: 5번

- 면역 과잉 문제_알러지/과민반응

Allergy : 본래 무해한 것에 대항하여 생기는 과잉 반응

• 과민반응의 유형

1) 즉시형 과민반응(IgE) -> 아나필락시스 (응급상태)

2) 항체 매개성 질환(IgG)

3) 면역복합체 매개성 질환(IgG)

4) T세포매개 질환

= 1~3형 알러지 반응 : 항체 관여 O

4형 알러지 반응 : 항체 관여 X

• 즉시형 과민반응 (알레르기성 비염)

기전 : 알러지원 노출 > IgE 활성화 > 호염기구+비만세포 결합 > 히스타민 분비 > 2차로 류코트리엔, 프로스타글란딘 분비

증상 : 비강 점막 울혈 (1차 반응), 비강 분비물 (2차 반응)

약물 요법 : 충혈완화제(부작용으로 구강건조), 항콜린성 약물, 항히스타민제, 비만세포 안정제, 류코트리엔 길항제, 스테로이드

“아나필락시스”(Anaphylaxis)

: 예방이 가장 중요하다! 에피펜으로 자가주사.

증상 (1) 기도 확보에 문제가 있을 때

(2) 순환에 문제가 있을 때

(3) 2개 이상의 신체기관에서 증상이 발생할 때

• 면역 과잉_자가면역질환

1. 쇼그렌 증후군 > 면역억제제 및 대증요법

2. Goodpasture 증후군 > 다량의 스테로이드, 혈장여과, 면역글로불린 투여, 신기능 대체요법

3. SLE > 지속적인 통증 관리, 피로관리, 장기부전 예방 목적 면역억제제, 자존감 향상

5. 암환자간호(1)

• 암의 특성

흔히 암이라고 불리는 것은 “악성종양”이다.

세포형태 : 미분화, 미성숙한 세포

성장방식 : 주위조직으로 침윤하면서 성장

피막 : 피막이 없어 완전 절제가 쉽지 않고, 제거 시 정상조직까지 함께 제거

전이 : 흔함

성장속도 : 빠르게 자람

• 암의 분화도

“종양 세포가 원발 부위의 정상조직과 얼마나 유사한지에 대한 지표”

Grade 1~4로 나타내며, 숫자가 높을수록 미분화된 세포이다.

• 암 발생 원인

1. 화학적, 물리적, 생활습관 관련 요인

: 담배, 석면, 방사선, 붉은 고기 등으로 암이 발생할 수 있음.

2. 바이러스 감염

: EBV, HBV, HPV, 성인 T세포 백혈병, Hairy 세포 백혈병

3. 면역 유전자

: Oncogene(종양유전자)과 Tumor suppressor gene(종양억제유전자)의 정도에 따라 암이 발생할 수 있다.

• 우리나라 사망원인 통계(2023년)

: 우리나라 사망원인 1위는 압도적으로 ‘악성신생물(암)’이 가장 높다.

• 생존 시 암 발생 확률(2022년)

: 남자의 경우 5명 중 2명, 여자의 경우 3명 중 1명 정도 발생한다.

• 남여 전체 암 발생 순위(2022년)

: 갑상선암>대장암>폐암>유방암>위암

• 성별 암 발생 순위(2022년)

남성 : 폐>전립선>대장

여성 : 유방> 갑상선>대장

• 암 역학과 관련된 2022년 주요 내용

1. 암 발생 가운데 갑상선암이 가장 많았으며, 대장암, 폐암이 그 뒤를 이었다.

2. 5년 상대 생존율은 72.9%이다.

3. 위암, 대장암은 검진을 통해 조기발견하여 생존율이 높다.

4. 간암, 폐암은 일차예방으로 치료향샹을 통해 생존율이 높다.

5. 유방암은 모든 연령에서 지속적으로 증가하지만, 높은 생존율을 유지하고 있다.

• 암 예방과 조기발견

1차 예방 : “예방”에 초점

2차 예방 : “조기발견 및 치료”에 초점

3차 예방 : “유지”에 초점

• 암종별 검진 주기 및 연령

위암 : 위내시경 또는 위장조영검사

(만 40세 이상 남•여, 2년 주기)

대장암 : 분변잠혈검사(대변검사)

(만 50세 이상 남•여, 매년 주기)

간암 : 간초음파 및 혈액검사

(만 40세 이상 남•여 “간암발생고위험군”, 6개월 주기)

유방암 : 유방촬영술

(만 40세 이상 여성, 2년 주기)

자궁경부암 : 자궁경부세포검사

(만 20세 이상 여성, 2년 주기)

폐암 : 저선령 흉부 CT촬영

(만 54세 이상 74세 이하 남•여 “폐암발생 고위험군”, 2년 주기)

[해설]췌장암은 원격전이 발병률이 약 48% 가량으로, 모든 암 중에서 원격전이 비율이 가장 높다. 원격전이란 암이 발생한 장기에서 멀리 떨어진 다른 부위에 전이되는 것이다. 원격전이는 암이 전신질환임을 의미하고, 수술적 완치가 거의 불가능하여 치료 효과가 제한적이다. 또한 전신 기능이 무너지는 합병증이 동반되므로 예후가 나쁘다.

오답의 이유

1) 암 발생 순위(2022) 1위는 갑상선암이다.

(갑상선암 12% > 대장 11.5% > 폐 11.5% > 유방 10.5% > 위 10.5%)

남성의 암 발생 순위(2022): 폐 > 전립선 > 대장

여성의 암 발생 순위(2022): 유방 > 갑상선 > 대장

=> 폐암은 우리나라 전체 암 발생 3순위이다. 남성 암 발생 1위는 폐암, 여성 암 발생 1위는 유방암이다.

2)2022년 기준 여성 암 발생 1순위는 유방암(21.8%)이다.

3) 대장암은 주로 생활습관, 식이, 유전적 요인에 의해 발생하며, 바이러스 감염으로 인해 발생하는 암이 아니다.

4)생존 시 암 발생확률(2022)은 남성은 5명 중 2명(37.7%), 여성은 3명 중 1명(34.8%)이다.

췌장암은 복강 깊숙한 부위에 위치해 있어 초기에는 특별한 증상이 거의 없다. 이 때문에 병이 진행된 뒤에야 발견되는 경우가 많으며 진단 시 이미 간이나 복막 등으로 전이된 경우가 많다. 또한 췌장은 주요 혈관이 밀집된 부위에 있어 암세포가 혈류를 따라 다른 장기로 이동하기 쉽다. 이러한 이유로 원격전이가 자주 발생하고 수술이 가능한 초기 환자가 적어 예후가 매우 나쁘다. 췌장암 외에도 원격전이가 잘 일어나는 대표적인 암으로는 난소암, 폐암, 담낭암, 담도암 등이 있다.

<5주차 2번 문제 추가 설명>

국가 암검진은 암을 조기에 발견해 치료 효과를 높이기 위한 제도이다. 검진 항목은 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암, 폐암 여섯 가지이며 각 암의 발생 연령과 위험 요인에 따라 검사 방법과 주기가 다르다.

1. 위암: 만 40세 이상 남녀가 대상이며 위내시경 또는 위장조영검사를 2년마다 시행한다.

2. 대장암: 만 50세 이상 남녀가 분변잠혈검사(대변검사)를 매년 받아야 한다.

3. 간암: 만 40세 이상 중 B형·C형 간염, 간경변 등 간암 고위험군에게 간초음파와 혈액검사(알파태아단백 측정)를 6개월마다 실시한다.

4. 유방암: 만 40세 이상 여성이 유방촬영술을 2년마다 받아야한다.

5. 자궁경부암: 만 20세 이상 여성에게 자궁경부세포검사를 2년마다 시행한다.

6. 폐암: 30갑년(30 pack-year) 이상의 흡연력을 가진 54세~74세 고위험군에게 저선량 흉부 CT 촬영을 2년마다 실시한다.

정답: 위암(2년 주기), 대장암(매년 주기), 간암(6개월 주기)

위암은 만 40세 이상의 남녀가 맞아야 하고, 대장암은 만 50세 이상의 남녀가 맞아야 한다. 간암은 간암발생고위험군에게만 검진이 권고되는데, 이 환자는 C형 간염으로 인한 만성 간질환을 가지고 있으므로 간암 검진을 받아야 한다.

* 유방암: 만 40세 이상 여성

* 자궁경부암: 만 20세 이상 여성

* 폐암: 만 54세 이상 74세 이하 폐암발생 고위험군

➀ 생명을 위협하는 순환 장애 상태 

➁ 산소 및 관류 공급 < 조직의 산소 및 관류 요구 

➂ 대표 증상: 저혈압 

➃ 보상반응: 교감신경 활성화 → ACTH, Epi, NE, ADH 분비 

2. 산소운반과 shock 

➀ 산소운반을 결정하는 요소: 심박출량, Hb 농도, 동맥혈 산소분압/산소포화도 

➁ 산소운반량이 일정 수준 이하로 감소 → 산소전달 - 소모 의존성 발생, shock 상태에서는 산소 소모량이 운반량에 비례하여 감소 → 혐기성 대사, 젖산 생성 → lactic acidosis 유발 

3. 조직 관류와 shock 

➀ 혈압 = 심박출량(CO) × 말초저항(SVR) 

➁ 평균동맥압(MAP) = (SBP + 2×DBP) ÷ 3 

➂ Shock 치료 목표: MAP ≥ 65 mmHg 유지 

4. Shock의 진행단계      

① 초기 단계 

: 절대적/상대적 혈액량 감소, but 조직 관류 유지, 증상 뚜렷하지 않음. 

: 체액이 간질 공간에서 모세혈관으로 이동 → 혈액량 증가 → 혈관 수축 →  심박동수 증가 → 혈압 유지 

② 보상 단계 

: 감소된 가스 교환 및 조직 관류를 보상하기 위해 신경계, 호르몬계, 화학적 보상이 발생하는 단계 

: 신경계 보상(압력수용기, 화학수용기가 산소, 이산화탄소, 수소이온 분압 이상을 감지 → 보상 → 혈압상승, 주요 장기의 관류 유지) 

: 호르몬계 보상(아드레날린(Epi) → 혈당량↑, 심박동수↑ → 혈압상승) (코르티코이드 → 글리코겐 분해↑ → 혈당↑) (알도스테론 → 수분·염분 재흡수↑ → 체액량↑, 혈압↑) 

: 화학적 보상(심박출량과 폐혈류량 감소 → 환기/관류 이상 → 산소분압 저하, 과호흡 초래 → 호흡성 알칼리증 유발) 

③ 진행 단계 

: 보상 실패로 심박출량을 유지하지 못하는 단계 

: 세동맥 수축, ATP 생성 감소, 모세혈관 정수압 증가, 조직의 허혈 더 악화 

: 증상- 대사성 산증, 호흡성 산증, 말초부종, 부정맥, 저혈압, 사지 냉감, 의식수준 변화, 전해질 불균형 

④ 무반응/비가역 단계 

: 세포괴사 초래, 다발성 장기부전(MOF) 초래 → 사망 

5. Shock의 유형 

: 한 가지 이상의 원인이 동반될 수 있음 

➀ 저혈량성 쇼크 

: 원인 - 순환혈액량 소실로 인함(출혈성 소실, 혈장량 소실) 

: 증상 - 맥박 증가, 소변량 30cc/hr 이하, 피부 혈류 감소 

: 치료 - 소실된 체액을 보충, 산소화 유지(산소요법, 수액 요법, 혈관수축제 등의 약물 요법) 

: 관찰 - 맥박, 혈압, 호흡수, 피부와 점막, 의식상태, 소변 배설량 등 

② 심인성 쇼크 

: 원인 - 심장의 문제로 발생하는 쇼크, 심근손상이 가장 흔한 원인 

: 기전 - 심장의 1회 박동량 ↓ → 심박출량 ↓ → 심장 내 혈액 정체 → 좌심실 이완기말 용적 ↑ → 심실 산소요구량 ↑ → 관상동맥 혈류 ↓ → 심근 저산소증 → Shock 상태 진행 

: 치료 - 원인에 대한 근본적인 치료 필요(PCI, CABG) 

③ 폐쇄성 쇼크 

: 원인 - 심장외적 원인으로 인해 심장의 펌프 기능 문제 발생, 심장과 연결되어 있는 혈관의 폐쇄 

: EX) 폐색전증, 폐고혈압, 긴장성 기흉 등 

: 치료 - needle decompression(tension pneumothorax), pericardiocentesis(cardiac tamponade), heparin(pulmonary embolism) 

④ 분배성 쇼크 _ Septic Shock, Anaphylactic Shock 

: 원인 - 말초혈관의 저항감소, 상대적 저혈량증 발생  

+ Septic Shock (패혈성 쇼크) 

- 증상: 저혈압, 빈맥, 호흡수 증가, 저산소혈증, 청색증, 의식저하 (Lactate↑, WBC↑, Hb↓, fibrinogen↓) 

- 특징: 혈전 잘 생김 (DIC 위험), 장기부전 가능 

- Quick SOFA: (SBP < 100mmHg, 의식저하 GCS < 13, 빈호흡 RR > 22회/min) 

- 순차적 장기부전 사정도구(점수가 높을 수록 위험) (호흡상태, 순환상태, 간기능, 신장기능, 혈액응고, 의식상태) 

- 치료: 

① 젖산 수치 확인 (>2mmol/L) 

② 항생제 투여 전 혈액배양 

③ 광범위 항생제 투여 

④ 빠른 수액 투여 (30cc/kg) 

➄ 승압제(NE, vasopressin, epi) 

- 목표: MAP 65–90 유지, U/O > 20cc/hr, 다장기부전 예방 

+ Anaphylactic Shock (아나필락시스 쇼크) 

- 기전: 알레르기 항원 → 비만세포 분비물 → 혈관 확장 → 상대적인 저혈량증 → 혈압하강 

- 치료: 유발요인 제거, Epinephrine

1) 심근경색증

2) 긴장성 기흉

3) 심낭압전

4) 패혈증

5) 폐색전증

답 : 4) 패혈증

1. MAP

평균동맥압(MAP)=(SBP+DBPx2)/3으로 구할수 있다.

이 환자의 MAP=(80+100)/3‎ = 60이다. MAP는 65mmHg이상 유지하여야 하므로, 저혈량성 쇼크가 발생한 환자라는 점을 고려하여 혈압을 높이기 위한 간호중재가 필요하다. 저혈량성 쇼크의 치료는 소실된 체액을 보충하고, 산소 공급을 충분히 유지하는 것이 핵심이다.

2. 간호중재

1)산소요법: 충분한 산소 공급하기

2)수액요법: NS을 통해 혈장량 보충하기, 수혈을 통해 교질액 보충하기

3)약물요법

-혈관수축제(NE): 혈압 증가, 심근수축력 증가

-수축력 증가제(dobutamine): 심근수축력 증가

-심근관류 향상 약물(NTG): 심근의 관류량 증가

심근경색증은 관상동맥이 폐색되어 심근으로의 혈류 공급이 차단되는 질환으로, 심인성 쇼크의 가장 흔한 원인이다. 치료의 핵심은 막힌 혈관을 다시 열어주는 재관류 요법이며 PCI(경피적 관상동맥 중재술)와 CABG(관상동맥 우회술)이 사용된다. 재관류 요법은 허혈 상태인 심근에 산소와 영양분을 공급해 심근 손상을 최소화하고 심박출량을 유지하도록 해준다. 즉, 혈관 폐색을 해결하는 근본적인 치료가 필요하다.

2. 긴장성 기흉

긴장성 기흉은 흉막강 내 공기가 과도하게 축적되어 폐가 압박을 받는 상태로, 폐쇄성 쇼크로 이어지기도 한다. 긴장성 기흉의 치료는 흉관을 삽입하거나 needle decompression(바늘감압술)로 흉벽에 구멍이 내 공기를 배출함으로써 공기 축적이라는 원인을 제거해야 회복된다. 이는 흉강 내 압력을 빠르게 감소시켜 폐가 재팽창할 수 있도록 돕는다.

3. 심낭압전

심낭압전은 심낭 내 체액이 과도하게 쌓여 심장이 압박을 받는 질환이며 폐쇄성 쇼크을 유발할 수 있다. 이 질환의 경우 심낭천자를 통해 체액을 제거함으로써 체액 축적이라는 원인을 직접 해결해야 심장 기능이 회복된다. 궁극적으로 심낭 내 압력을 즉시 낮춰 심장이 정상적으로 수축하고 이완할 수 있도록 돕는다.

4. 패혈증

패혈증은 감염으로 인한 전신적인 염증 반응이 발생한 상태로 과도한 사이토카인 분비로 인한 혈관 확장과 혈압 저하가 특징이다. 이 질환은 단일한 원인을 제거한다고 해결되지 않으며 전신적인 생리적 반응이 복합적으로 일어나기 때문에 근본적 치료가 불가능하다. 따라서 항생제 투여, 수액 공급, 승압제 사용 등 전신 상태를 안정시키는 대증적 치료가 중심이 된다.

5. 폐색전증

폐색전증은 혈전이 폐혈관을 막아 혈류가 차단되는 질환이며 폐쇄성 쇼크로 발전할 가능성도 있다. 치료는 헤파린 또는 혈전용해제를 투여하여 근본적 원인인 혈전을 제거하여 혈류를 회복시켜야 한다.

심근경색증, 긴장성 기흉, 심낭압전, 폐색전증은 모두 원인을 직접 제거해야 회복되는 질환으로 근본적 치료가 필요하다. 반면, 패혈증은 전신적인 염증 반응이 주요 병태이기 때문에 특정 원인을 제거한다고 완전히 해결되지 않아 근본적 치료가 불가능하다. 따라서 정답은 4번 패혈증이다.

패혈증은 감염 자체의 문제라기보다는, 감염에 대한 과도한 면역 반응(사이토카인 폭풍)이 주요 문제이다. 전신 염증으로 혈관이 확장되고 모세혈관 투과성이 증가되어 혈압이 저하되고, 부종이 발생하게 된다. 그래서 결과적으로 조직 저관류와 MOF로 이어지게 된다. 그러므로 원인균 제거 또한 중요하지만, 면역/혈역학적 조절이 더욱 중요시된다. 항생제는 감염균을 억제하지만, 이미 유발된 전신 염증 반응을 막을 수는 없기 때문에 수액요법, 승압제, 산소요법등으로 혈역학적 안정을 먼저 확보해야 한다.

<10주차 2번 문제 추가설명>

1. MAP는 장기 관류의 지표로 사용되며, 주요 장기가 충분히 혈류를 공급받기 위해서 65mmHg이상이 필요하다. 현재 환자 상태는 조직 관류가 불충분한 상태로, 즉시 혈압을 회복시켜 주어야 한다.

2. 저혈량성 쇼크는 혈량이 소실되어 심박출량이 감소되고, 조직관류가 저하되어 세포 저산소증이 발생하는 것이다. 그러므로 소실된 체액을 보충하고 산소화를 유지하는 것이 중요하다.

1) 산소요법: 기도 개방 상태 유지, 필요시 비강 캐뉼라/마스크/기관 삽관을 통해 산소 공급

2) 수액요법: 정맥로 확보, 순환 혈액량 증가(투여 후 혈압/소변량 확인, 과도한 수액으로 인한 폐부종 모니터링)

3) 약물요법

- 혈관수축제: 혈압을 높이고 말초저항을 높여 주요 기관에 우선적으로 혈류를 공급하기 위함(체액보충 전 단독투여는 조직허혈 악화 가능)

- 수축력 증가제: 심박출량 증가, 장기 관류 개선

- 심근관류 향상 약물: 심근 산소공급 증가, 심근 허혈 예방

4) 그 외

- 환자 모니터링: 활력징후, 의식수준, 피부온도, 말초모세혈관 충혈시간 등으로 순환상태 지속 평가

- 원인 치료: 출혈 부위 확인, 원인 조기 제거

-응급의료체계

: 긴급한 상황에서 적시에 치료 및 이송을 받을 수 있도록 하여 사망과 장애를 감소시키기 위한 목적

: 재난 상황 시 생존 가능성, 응급 의료 시 생명의 위급함을 우선으로 함

-환자분류

*한국형 KTAS + pre-KTAS(병원 전 중증도 분류, 병원 선정)

➀ 소생(resuscitation)

: 즉각적 처치 필요, 생명이나 사지 위협

: 심장마비, 무호흡, 음주 관련되지 않은 무의식

: 최우선순위, 즉시 재평가

➁ 긴급(emergent)

: 생명이나 사지, 신체기능에 잠재적 위협, 빠른 치료 필요

: 심근경색, 뇌출혈, 뇌경색

: 2순위, 10분 내 재평가

➂ 응급(urgent)

: 치료가 필요한 상태로 진행가능한 잠재적 가능성 고려

: 호흡곤란, 혈압변화

: 3순위, 30분 내 재평가

④ 준응급(semiurgent)

: 1~2시간 안에 처치나 재평가 시행 필요

: 염증(38도 이상 장염, 복통 동반 요로감염)

: 4순위, 60분 내 재평가

➄ 비응급(nonurgent)

: 긴급하지만 응급은 아닌 상태(만성적/악화 가능성 낮음)

: 감기, 장염, 설사, 열상(상처)

: 5순위, 120분 내 재평가

*ABCDE

➀ Airway

: stridor (1)

: threatened airway (2)

➁ Breathing

: SpO2<80, RR>35 or <8 (1)

: SpO2 80-89, RR 31-35 (2)

: SpO2 90-94, RR 26-30 (3)

: SpO2>=95, RR 8-25 (4)

➂ Circulation

: HR>130, BP<80 (1)

: HR 121-130 or <40, BP 80-89 (2)

: HR 111-120 or 40-49 (3)

: HR 50-110 (4)

④ Disability or Damage(의식사정)

: GCS<=8 (1)

: GCS 9-13 (2)

: GCS 14 (3)

: GCS 15 (4)

➄ Exposure/Environmental control(노출된 환경)

: Tp>40 or <32 (2)

: Tp 38.1-40.0 or 32-34(3)

: Tp 34.1-38.0 (4)

-1차사정

*DR’S ABC: 환자의 기도 및 호흡 순환상태를 파악

➀ Danger

➁ Response: AVPU, GCS

AVPU

: A(awake, alert)

: V(verbal response)

: P(pain response)

: U(unresponse)

GCS(glasgow coma scale)

: E(eyes 1-4)

: V(verbal 1-5)

: M(motor 1-6)

: severe(8 이하)/ moderate(9-12)/ best response(13-15)

➂ Shout(도움요청)

④ Airway

➄ Breathing

➅ Circulation

*ABCDE

-2차사정(준응급/비응급)

*FGH

➀ Full set of V/S

➁ Get the resuscitation adjunct(ABGA, Pulse, ECG, U/O)

➂ History(SAMPLE, PQRST)

: S(symptoms)

: A(allergies)

: M(medications)

: P(past illness, pregnancy)

: L(last meal)

: E(events)

2.상황별 응급간호 및 표준지침

-고온 환경 질환: 고온 환경에 노출-> 심부체온 상승

➀ 열탈진: 과도한 열 발산, 수분전해질 불균형(보상작용-> 두통, 어지러움, 피로, 구토, 빈맥, 과호흡, 저혈압, 발한, 실신 등), 의식 수준은 정상

➁ 열사병: 보상 실패, 체온조절 기능 장애 발생(심부체온 40도 이상), 의식 수준 변화

➂ 열경련/열실신/열부종

④ 응급처치: 의식사정(AVPU)

A: 전신에 물 뿌림, 증발 유도, 전해질 음료, 얼음주머니, V/S 감시

V: 즉시 처치 시작, 기도개방, 산소포화도 94%미만 시 마스크 통해 산소공급

P, U: 기도확보, 비재호흡 마스크 투여, 혈당측정(70mg/dl시 포도당 투여), 정맥로 확보, 생리식염수 300ml 투여

-교상: 동물에게 물린 상처

➀ 절지동물(벌)

국소적 반응

: 통증, 발적, 부동, 가려움증-> 전신 반응으로 진행 가능, 경과관찰

독성 반응

: 전신적 염증반응, 마른 기침, 오심/구토/설사, 어지러움, 실신

아나필락시스

: 15분 이내 발생, 대부분 6시간 이내 발생

: 더 빨리 발생할수록 더 심함-> 1시간 이내 저혈압, 기도폐쇄 발생 시 치명적

: 초기 증상 발생 후 8-12시간 후에 증상 재발 주의

: 응급처치- 벌일때는 독침 제거, 호흡곤란 시 Epi, antihistamine, steroid

➁ 뱀

: 독사/ 무독사 구분(독니 자국 관찰)

: 국소적 통증, 부종, 반상출혈-> 활력징후 불안정, 의식변화, DIC

: 응급처치- 물린 부위 건조드레싱, 부목으로 움직임 최소화, 위로 탄력붕대(순환 막음, 이때 동맥 차단 금지/말단부위 CRT 확인), 심장보다 낮게 위치, 항독소가 있는 지역응급의료센터 이상으로 이송

-낙뢰, 감전

➀ 낙뢰 시 고사리문양 무늬 확인(화상)

➁ 응급처치

: 신체 통과 경로, 노출시간 확인 필수

: 심전도

: 기도개방, 의식확인(AVPU)

: 심정지 시 심폐소생술

: 화상전문센터, 화상전문병원 고려

-저체온증: 저온 환경 지속적 노출-> 심부체온 저하(보통 35도 이하)

➀ 경증: 34도 이상 35도 이하(오한, 빈호흡, 빈맥)

➁ 중등도: 30-34도(의식 변화 발생, 반사 저하-> 호흡수, 혈압, 맥박수 감소)

➂ 중증: 30도 이하(호흡 감소, 심정지)

④ 응급처치

: 젖은 의복 제거, 마른 담요, 온열기, 핫팩(화상주의)

: 경증 시 따뜻한 고탄수화물

: 맥박 소실, 무호흡-> 심정지에 준함, 심폐소생술/심장충격기 사용

: 부정맥 주의

: 저체온증 심정지 상태는 명백한 사망증거가 없다면 무조건 심폐소생술

-동상: 추운 날씨 피부노출, 생리적 보상 실패로 국소적 조직 손상(by 젖은 의복, 피로, 탈수, 영양부족, 흡연, 음주, 말초 순환 장애 등)

➀ 경미: 통증, 감각저하, 창백-> 온찜질

➁ 1도 동상: 손상부위 충혈/부종

➂ 2도 동상: 부분적 피부괴사/수포

④ 3도 동상: 피부/조직손상, 검은색 건조한 가피(박리 필요)

➄ 4도 동상: 근육/뼈 손상, 검고 건조한 괴사(조직제거, 절단 필요-> 제어되지 않는 통증, 패혈증, 조직괴사 가능)

➅ 응급처치

: 마찰열, 마른 열은 피하기(점진적, 부분적 열 안됨-> 전체적 체온 상승)

: 급속 재가온법- 37-42도 온수, 30-60분 소요

: 매우 심한 통증- 진통제 사용

: 동맥조영술로 손상부위 관류 사정

-고산병: 고지대 관련 저산소증 발생-> 이를 보상하기 위한 신체변화

➀ 증상: 호흡수 증가, 신체 내 산소전달 부족, 폐부종 증상, 빈맥, 빈호흡, 일직선으로 걷지 못하고 비틀거림, 뇌부종 증상(의식변화)

➁ 응급처치: 가능한 빨리 낮은 곳으로 이동, 산소 투여, 충분한 휴식, 수분 섭취

-익수: 침수(물에 빠져 호흡곤란 경험) + 익사(저산소증, 심정지)

➀ 물을 폐로 흡입하여 폐부종 발생-> 저산소증-> 무호흡-> 심정지

➁ 건성 익사: 소량의 물 흡입 후 후두경련 발생, 저산소증으로 사망

➂ 침수시간, 물 온도, 호흡, 의식, 구토, 기침 등 확인

④ 중재

: 물에서 구출 후 안전한 장소로 이동

: 젖은 옷 제거(저체온증 가능), 마른 피복으로 덮음

: 구조자 능력, 수준, 위험요인 사정 필요(가능한 도구 이용)

: 척수손장 가능성 있는 익수자 먼저 구출(다이빙)

: 반응 여부, 심정지 여부 확인- 저체온 아닌 심정지/저체온 심정지 확인(추가 인력 있으면 재가온 치료 병행)

1) 38도의 열을 동반한 감기 환자

2) 킥보드를 타다 넘어져 찰과상을 입은 어린이

3) 조리 중 손가락이 절단된 환자

4) 캠핑 중 일산화탄소 중독으로 무의식 상태인 환자

5) 과도한 음주로 응급실 내원한 주취자

근거1) spO2가 82회이므로 2단계의 기준인 80-89사이에 포함된다

근거2)RR이 34이므로 2단계의 기준인 31에서 35 사이에 해당한다

근거3) 막힐위험이 있는 기도의 상태이다, 그 근거로는 쉰목소리와 분미물이다. 이는 기도 폐쇄의 위험이 있으며, 기도 일부가 좁아져 있음을 예측해볼 수 있다.

근거 4) GCS를 계산해보면 통증 자극시 눈을 뜨기때문에 E는 2점임을 알 수 있다, 의미없는 소리를 내는 것은 V2를의미하며, 통증에 반응하는 것은 M 5점이므로 총합은 9점이다. 이를 통해 레벨2의 기준인 9-13 사이를 충족 한다고 판단 할 수 있다

응급실로 45세 남성이 “숨이 차고 어지럽다”며 내원했다. 사정 결과는 다음과 같다.

A: 말은 가능하나 쉰 목소리, 기침 시 분비물 약간

B: SpO₂ 82%, RR 34회/분

C: HR 125회/분, BPsys 85

D: 통증 자극 시 눈을 뜨고, 의미 없는 소리를 내며, 국소적 통증에 반응함

E: 체온 36.7°C

KTAS 1(소생) 단계는 즉각적인 처치가 필요하며 생명이나 사지를 위협하는(또는 악화 가능성이 높은)상태로 진료 최우선순위다. 심장마비,무호흡, 음주와 관련되지 않은 무의식 등이 있다.

KTAS 2(긴급) 단계는 생명 혹은 사지, 신체기능에 잠재적인 위협이 있으며 이에 대한 빠른 치료가 필요한 경우로 진료 2순위다. 심근경색, 뇌출혈, 뇌경색 등이 있다.

KTAS 3(응급) 단계는 치료가 필요한 상태로 진행할 수도 있는 잠재적 가능성을 고려해야 하는 경우로 진료 3순위다. 호흡곤란(산소포화도 90%이상),출혈을 동반한 설사 등이 있다.

KTAS 4(준응급) 단계는 환자의 나이, 통증이나 악화/합병증에 대한 가능성을 고려할 때 1~2시간 안에 처치나 재평가를 시행하면 되는 상태로 진료 4순위다. 38도 이상의 발열을 동반한 장염, 복통을 동반한 요로감염 등이 있다.

KTAS 5(비응급) 단계는 긴급하지만 응급은 아닌 상태, 만성적인 문제로 인한 것이거나, 악화의 가능성이 낮은 상태로 진료 5순위다. 감기, 장염, 설사, 열상(상처) 등이 있다.

이에 따라 각각의 선지가 KTAS의 무슨 단계인지 분류해 보자면,

1) 38도의 열을 동반한 감기 환자 -> 38도 이상의 발열을 동반한 '장염'이 KTAS 4, '감기' 자체는 KTAS 5이므로 '38도 발열 + 감기'는 위중도가 낮아 KTAS 5(비응급) 단계

2) 킥보드를 타다 넘어져 찰과상을 입은 어린이 -> 응급이 아니며 악화의 가능성이 낮은 열상(상처)이므로 KTAS 5(비응급) 단계

3) 조리 중 손가락이 절단된 환자 -> 사지, 신체기능을 위협하는 손상으로, 빠른 치료가 필요한 KTAS 2(긴급) 단계

4) 캠핑 중 일산화탄소 중독으로 무의식 상태인 환자 -> 무의식 상태지만 음주와 관련되지 않았고 일산화탄소 중독은 호흡저하와 뇌 손상으로 이어질 수 있는 즉각적인 처치가 필요한 생명 위협 상태이므로 KTAS 1(소생) 단계로, 진료 최우선순위다.

5) 과도한 음주로 응급실 내원한 주취자 -> 단순 주취자는 생명위협이나 진행 가능성 낮아 KTAS 5(비응급) 단계

따라서, 정답은 4번 캠핑 중 일산화탄소 중독으로 무의식 상태인 환자다.

-순환기 혈압 85mmHg는 저혈압으로 순환기 불안정을 의미하며, HR은 2단계 기준인 120이상의 빈맥에 해당한다.

-SpO2 82%, RR 34회/분은 중증 저산소혈증, 보상성 과호흡을 나타내며 즉각적인 처치가 필요하다.

-쉰 목소리, 기침 시 분비물은 상기도 부분의 폐쇄 가능성을 시사하여 기도 위험군에 해당한다.

-GCS 9점이므로 의식저하로 인한 기도 보호능력 감소 위험이 있다.

=> 호흡, 순환, 의식, 기도 상태에서 2단계 지표를 만족하므로 triage 2단계로 판단할 수 있다.

<11주차 2번문제 추가설명>

일산화탄소 중독 시 CO가 Hb와 결합하여 ‘카르복시헤모글로빈(CoHb)’을 형성한다. CoHb가 증가하면 조직으로의 산소 전달이 급격히 감소하여 세포 저산소증을 유발-> 뇌 손상, 심근허혈, 호흡부전이 발생한다. 따라서 즉각적인 산소치료(산소 100% or 고압산소치료)가 필요한 KTAS 1에 해당된다.

- 65세 이상 고령

- 과거 수술 및 마취 이력(관상동맥 우회술)

- 고혈압

- 흡연력 하루 한갑

- 운동 시 호흡곤란

- 항고혈압제 복용 중

- 항혈소판제 복용 중

1. 다발성 손상 (젊은 연령층의 가장 흔한 사망 원인 중 하나)

1)생리학적 기준

의식수준 V 이하(목소리에 반응) / GCS 13이하 / 수축기압 90mmHg 미만 / 호흡수 <10 or >29

2)신체검진 소견에 따른 기준

-관통or자상; 머리, 목, 가슴, 배, 상완부, 대퇴부

-연가양 흉곽: 2개 이상의 갈비뼈 골절-> 흡기, 호기 시 호흡근이 반대로 움직임=> 통증+호흡부전

-2개 이상의 근위부 긴뼈 골절, 골반뼈 골절, 열린or함몰 두개골 골절

-압궤, 벗겨진(degloved), 썰린 사지, 손목, 발목 상부의 절단, 마비

3)손상기전에 따른 기전

-추락: 성인-6m이상, 소아-3m이상 (정맥출혈 위험)

-고위험 교통사고: 차체 내부 눌림 30cm이상/차체 찌그러짐 45cm 이상/자동차에서 튕겨나감/동승자 사망/차량 전복/ 자동차와 보행자or킥보드or자전거 충돌/시속 30km이상으로 충돌

-폭발에 의한 직접적 영향

4)응급처치

-신속한 외상초기평가

①기도유지 여부, 호흡

②혈역학적 상태, 증상

③의식상태, 동공반사, 사지운동

④전신의 손상부위

⑤이송 중 활력징후, 산소포화도, 의식 평가 5분마다 반복

-현장처치, 외상초기평가 10분 미만으로 최소화!!

2. 중독, 독극물 섭취

: 유해물질 섭취 or 과다하게 노출

eg) 마약성 진통제, 교감신경 흥분제, 콜린성 약물-살충제, 삼환계 항우울제, 심혈관계 약물, 수면진정제, 제초제, 일산화탄소, 강산&강알칼리

1)평가할 요소

-중독 의도 파악: 사고, 자살, 범죄 등 구분-> 보험적용 범위가 달라짐

-그 외: 중독물질, 노출경로, 시간, 용량 / 구토 여부, 시간 / 증상 발현시간 / 현장 정보, 목격자 / 과거력, 투약력

-ABC: 기도, 호흡, 순환상태 평가

-피부: 청색증, 홍조, 발한, 궤양, 멍 출혈

-동공: 동공 크기, 반사, 안구진탕, 과도한 눈물

-호흡기계: 입인두, 과도한 침or건조, 기관지 분비물, 폐음, 심음 청진

-복부: 장음 청진, 방광 팽창, 복부 압통

-근골격계: 사지 근력, 연축, 경련

2)응급처치

①기도개방

②산소공급

-일산화탄소 중독: 비재호흡 마스크-> 산소 15L 공급

-제초제 중독:중증 호흡부전이 아닌 이상 산소공급X

II. 수술환자 간호

1. 수술이란?

질병, 외상에 대해 피부or점막을 절개하고 의료기구를 이용해 자르거나, 조작을 가하여 지병을 직접 처리하는 외과적 치료 행위.

2. 수술의 분류

1)목적별 분류

-진단(diagnostic): 조직 채취를 통해 병변을 확인하여 진단하려는 목적. eg)생검

-치료(curative): 원인을 제거하는 외과적 치료

-고식(palliative): 질병의 증상 완화를 위한 외과적 치료. 원인 제거X eg)결장루술

-미용

-예방: eg) BRCA1/2 양성➞예방적 유방절제술

-재건술: eg) 무릎인공관절치환술, 유방제거술 환자의 유방 재건술

-이식: eg) 신장이식, 간이식

2)긴급도별 분류

-정규(elective): 계획된 수술

-응급(emergent): 즉각적인 수술적 중재가 필요한 경우

-긴급(urgent): 24~48시간 이상 지연될 경우 생명의 위협이 예상되어 즉각적인 중재가 필요한 경우. eg) 장폐색, 신장/담낭결석, 골절

3)범위: 단순 / 최소침습 / 근치

3. 수술실 안전 관리: sign in / time out / sign out

1)sign in: 수술실 입구 도착 후

-수술정보 확인

-수술부위 표식 확인

-마취 전 사정결과 확인

-pulse oximeter 부착 및 작동 확인

-알러지 확인

-기관삽관 문제 가능성 확인: 치아, 기관절개, 틀니 등

-수혈준비 유무

-IV line 확보 확인

-예방적 항생제 대상자인지 확인

2)time out: 수술실 마취 전

-tme out 참여자 소개 (인사)

-환자확인/수술부위/수술명 구두로 확인

-수술 관련 위험성 검토

3)sign out: 수술실 피부 봉합 후

-완료된 수술명 확인

-기구, 스폰지, 니들 등 수술에 사용된 물품의 개수 확인

-검체가 해당 환자의 것이 맞는지 확인

-수술 중 사용한 기구와 장비에 문제가 있었는지 확인

-환자회복과 관련한 이동경로 확인

III. 수술 전/중/후 간호

1. 수술 전 간호 사정

1)과거력, 신체사정

-나이: 65세 이상 노인인가?

-과거력: 과거 수술, 마취 이력-> 합병증 유무, 마취 부작용 유무, 알러지

-알러지: 조개-아이오딘, 바나나-라텍스

-질병력 ABCDE: A(allergy)/B(출혈 경향성)/C(cortisone-스테로이드 사용이력)/D(당뇨병)/E(색전 위험성)/H(heart dz, 심장병)/I(infection&immunosuppressive drug, 감염&항면역제)

-투약력:항생제, 항부정맥제, 항고혈압제, 스테로이드, 항응고제, 녹내장 치료제, 혈당강하제 등

-신체사정: 활력징후, 심혈관계, 호흡기계, 비뇨기계, 신경계(의식수준), 근골격계(ROM 등), 영양상태, 피부상태

2)검사실 검사

2. 수술 전 간호진단

지식부족-> 수술과정, 수술후 관리 교육 / 불안, 수면장애 / 통증

3. 수술전 간호계획 및 간호수행

1)지식부족 관련: 수술 전 교육

-유인물, 비디오 등을 통한 수술 전 교육

-수술동의서

-금식

-약물

-장 준비: 관장, 하제

-피부 준비: 해당부위 제모

수술 전 간호 사정을 할 때, 건강력 수집은 매우 중요한 부분 중 하나이다. 자료 수집을 하면서 수술 후 합병증위험을 증가시킬 수 있는 요인을 확인해야 한다.

<수술 후 합병증위험을 증가시킬 수 있는 요인>

1. 연령 : 65세 이상

2. 투약 : 항고혈압제, 삼환계 항우울제, 항응고제, 비스테로이드성 소염제

3. 질병력 : 면역 저하, 당뇨, 폐질환, 심장질환, 혈역학적 불안정, 다기관질환, 응고장애, 빈혈, 탈수, 감염, 고혈압 또는 저혈압, 기타 만성질환

4. 이전 수술 경험 : 최적 이하의 정서반응, 마취 부작용 또는 합병증, 수술 후 합병증

5. 병력 : 영양불량 또는 비만, 약물/흡연/불법 물질남용, 변화된 대응력

6. 가족력 : 악성고열, 암, 출혈장애

7. 계획된 수술 유형 : 경부/구강/안면수술(기도합병증), 흉부 또는 상복부수술(폐합병증), 복부수술(마비성 장폐색, 심부정맥혈전증)

상기 환자에게서 합병증위험이 증가하는 요인은 65세 이상, 관상동맥 우회술, 고혈압, 흡연(하루 한갑), 운동 시 호흡곤란, 항고혈압제, 항혈소판제 복용이 있다.

2.옳다. 왜냐하면 마취 전 사정결과인 활력징후, 심혈관계(고혈압, 심음, DVT, 부정맥, 부종 등),호흡기계(흡연력, 호흡음, 호흡기질환 등), 비뇨기계 (배뇨곤란 등),신경계 (의식수준, 정신과적 문제 등), 근골격계 (ROM 등), 영양상태, 피부상태를 확인해야하는 것은 올바른 절차이기 때문이다. 또한 알러지, 질병력, 투약력 등을 사정하여 잠재적 합병증과 위험요인을 최소화할 수 있다.

3.옳다. 수술 시작 전 모니터 장비 체크는 필수적으로 시행해야한다. 산소포화도 측정기(Pulse Oximeter) 부착 여부 및 장비 작동 여부를 점검하기 위해 매니큐어와 장신구가 있는지 체크하는 것이 sign in의 단계에 포함된다.

4.옳지 않다. 환자회복과 관련한 이동경로(귀가, ICU 등)를 확인하는 것은 sign out 에 해당하기 때문이더

5.옳지 않다. 모든 수술기구가 멸균 완료되었으며 사용가능한 상태인지 확인하는 것은 time out과정으로 수술 관련 위험성을 검토하기 위해 실시하는 것이다.

정답: 4,5

1. 환자의 신원을 이름과 생년월일 등으로 확인한다.

2. 마취 전 사전결과가 확인되었는지 점검한다.

3. Pulse Oximeter 부착 및 장비 이상 여부를 확인한다.

4. 환자회복과 관련한 이동경로(귀가, ICU 등)를 확인한다.

5. 모든 수술기구가 멸균 완료되었으며 사용가능한 상태인지 확인한다.

65세 이상 → 고령이므로 생리기능 저하

관상동맥 우회술 이력 → 심근 기능 예비력이 감소해 수술 시 심근허혈, 부정맥 등 심혈관계 합병증 위험 증가

고혈압 → 수술 시 혈압 변동성이 큼

흡연력 하루 한 갑(40년) → 기도분비물 증가, 섬모 기능 저하로 무기폐, 폐렴 등 폐합병증 증가 / 폐암고위험군

운동 시 숨참(호흡곤란) → 심폐 기능 저하를 의미

항고혈압제, 항혈소판제 복용 → 약물 상호작용 가능성 / 항혈소판제는 출혈 위험 증가

<2번 문제 추가 설명>

Sign in에서 확인해야 할 목록

1. 수술정보(환자 확인, 수술명, 수술부위, 동의서)

2. 수술부위 표식

3. 마취 전 사정결과

4. Pulse Oximeter 부착 및 작동 여부

5. 알러지 유무

6. 기관삽관에 문제 가능성 있는지

7. 수혈 준비 여부

8. IV Line 확보 여부

9. 예방적 항생제 대상인지

1)수술을 계속 진행하면서 흡입마취제 용량을 감소시키다.

2)해열제를 정맥투여 한다.

3)마취과 의사에게 즉시 알리고, dantrolene을 준비하여 투여한다.

4)환자의 혈압을 교정하기 위해 norepinephrine을 준비하여 투여한다.

답: 악성 고열증 / 3번

2일 전, 샤워 후 갑작스러운 통증이 발생하였으며 그 후 띠 모양으로 발진이 생기고, 물집이 생겨 가려움과 작열감을 느낀다고 말한다.

이 환자에게 가장 의심되는 질환과 그 근거를 2개 이상 적으시오.

정답: 대상포진

- 띠 모양으로 발진 발생

- 오른쪽 흉부 쪽에 국한됨

- 통증 후 발진 발생

- 따끔거림, 저림, 물집, 가려움, 작열감

정답: 3번

악성 고열증의 치료에서 가장 중요한 것은 단트롤렌을 가능한 빠르게 투여하는 것이다. 단트롤렌은 골격근에서 칼슘 방출을 억제하여 과도한 근수축과 대사 증가를 차단할 수 있는 치료제이므로 즉시 마취과 의사에게 상황을 알리고 단트롤렌을 준비하여 투여하는 것이 가장 우선적인 조치이다.

오답의 이유

1번) 악성 고열증이 의심되는 경우 흡입마취제는 즉시 완전히 중단해야 한다. 용량만 줄일 경우 악성 고열증의 진행을 막지 못하고 위험하다.

2번) 해열제는 근 대사 폭주로 인해 발생하는 악성 고열증의 고열에 효과가 거의 없으며, 해열제를 준비하는 과정은 적절한 치료(단트롤렌) 투여를 지연시킬 수 있다.

4번) 저혈압은 악성 고열증이 진행되며 나타나는 결과이므로, 혈압 교정보다 근본 원인 치료가 우선이다.

•교육

1. 호흡기 합병증 예방

-심호흡, 강화폐활량계, 기침 교육: 흉강확장을 위한 연습

-흉부물리요법 방법 교육: 분비물 배출 촉진, 가스 교환 증진

-조기 이상(early ambulation)

2. 심혈관계 합병증 예방

-심부정맥혈전증, 정맥혈전색전증, 폐색전증 예방

-혈전/색전증의 고위험군: 비만, 40세이상, 암환자, 기동성 저하 또는 부동 상태, 과거력, 경구피임약복용, 흡연, 심박출량감소 등

-증상: 하지의 둔한 통증, 한쪽 다리의 갑작스러운 부종

-중재: 수술 전 항응고제 처방 및 복용법 교육, 수술 후 압박스타킹 또는 공기압박장치 사용, 다리운동, 조기 이상(early ambulation), 체위변경

•간호계획 및 수행

1. 불안, 수면 문제 등

-불안의 수준 사정, 원인 확인

-의사소통 증진

-필요 시 수면제 등 처방

-가족 교육

2. 수술 전 의무기록/환자 준비

-처치 및 처방 확인, 수술 관련 검사결과, 수술동의서, 수술부위 표시, 알러지, 수혈 관련 검사결과지/동의서 모두 확인

-키와 체중 측정

-활력징후, 환자 사정 결과 기록

3. 수술 전 환자 준비

-환자 확인

-속옷 탈의

-귀중품 보관 안내

-의치, 의안, 의수족, 콘텍트렌즈, 안경 제거

-이송 전 화장실 다녀오도록

-항혈전스타킹, 공기압박기구, 흉부타진, 강화폐활량계 등 준비

-수술 전 투약 확인: 예방적 항생제

-환자이송: 침대 난간 올리기, 이동차 또는 침대 그대로 이동

<수술 중 간호>

수술팀의 협업과 소통

-의사, 수술 전담간호사, 소독 간호사, 순환 간호사, 마취 회복실 간호사, 환자 이송팀 및 수술실 기사, 수련의, 의대생, 간호대생 모두 각자의 역할을 수행하며 협업하고 소통

수술실 환경

-온도, 습도 유지 필요

-감염, 낙상 예방

-거즈 등의 개수 확인 필요

-수술실 배치: 제한되지 않은 영역 / 부분 제한 영역 / 완전 제한 영역(수술실은 여기에 해당)

수술실 복장

-수술실 밖: 청결하게 유지하되 무균 영역X

-무균 영역: 멸균 복장 필요(수술복, 가운, 장갑, 마스크, 모자, 신발 커버 등)

외과적 손씻기

-비누로 3분 이상 손가락부터 팔꿈치까지 문질러 씻기

-손을 팔꿈치보가 높게 들어올려 헹구고 수술실에서 소독 타월로 닦은 후 무균 가운와 장갑 착용

-무균 영역: 소독 가운 앞, 팔꿈치 위 5cm 커프까지 / 가운 뒷부분은 X

안전 관리

수술 중 간호가 끝날 때 sign out

•마취

1. 전신 마취

-중추신경계 차단으로 의식, 감각, 기얼 상실, 반사/근긴장도 감소, 고도의 기술과 장비 필요

-종류: 흡입/정맥내/흡입+진정제

-단계: induction -> excitement -> surgical anesthesia -> danger/overdose

-마취 보조제: 신경근이완제, 마약성진통제 등

-마취 합병증: 악성 고열증->고체온 응급간호(마취제 중단/단트롤린), 저체온->워머/따뜻한 수액

2. 국소 마취

(1) 국소크림도포: 피부 또는 점막에 국소적으로 적용

(2) 국소침윤: 절개, 상처, 병변 주위에 직접 주사

3. 부위 마취

(1) 척추 마취: 지주막하강에 마취제 주사, 빠른 시간 내 마취 가능하지만 저혈압의 위험 크고 두통 발생

(2) 경막외마취: 경막외 공간에 카테터 삽입하여 마취제 주사, 마취 시간이 오래 걸리고 어려움

진정 후 의식사정

-RSS (RamsaySedation Scale): 1~6등급까지 존재하며, 2~3등급이 바람직한 진정 상태

간호진단

-손상 위험성, 감염 위험성, 가스교환 장애 존재

간호중재 및 진단

-수술 침대로 이동 -> 앙와위 -> 마취 후 수술 체위로 변경

-수술 중 적절한 체위 유지/변경 필요

-모세혈관 재충만 시간 사정, 순환/호흡/신경전도 차단 예방 필요

-합병증 발생 가능

<수술 후 간호>

1단계: 수술 직후, 5~15분마다 활력징후 측정, 면밀히 관찰, 특히 기도/호흡기 상태, 의식 상태 등

2단계: 수술 후 1~2시간, 의식수준 회복 정도 확인, 안정적인 활력징후, 호흡 기능 회복

3단계: 안정 단계

PACU 퇴실 기준

-활동, 호흡, 순환, 의식수준, 피부색/산소포화도 5개 항목 각 0-2점으로 총 9점 이상

간호진단

-급성 통증, 가스교환장애, 기도흡인 위험성 등 여러 가지 간호진단 내릴 수 있음

사정

-호흡기계, 심혈관계, 신경계, 체액 전해질 상태, 비뇨기계, 위장관계(오심/구토, 장 운동 사정), 피부계(수술 부위, 배액관 삽입 부위 위주), 통증(PQRST로 사정, 적절한 진통제 투여)

간호 중재

-저산소증 예방 간호 중재: 산소포화도 측정 및 모니터링, 반좌위 또는 측위, 산소요법, 호흡운동 격려, 운동(조기이상 early ambulation)

-상처 부위 합병증: wound dehiscence, wound evisceration->응급으로 즉시 의사에게 알리고 상처 irrigation 후 재수술

피부

-표피, 진피, 피하지방층으로 구성

피부 건강사정

-문진, 시진, 촉진 후 피부병변이 있으면 색, 융기, 양상이나 모양, 크기, 신체 부위와 분포, 삼출물을 기록

-ABCDE 자가검진: asymmetry, border, color, diameter, elevation and enlargement

•피부 문제

1. 자극성

(1) 소양증: 피부를 긁고 싶거나 비비고 싶은 불유쾌한 가려움증

(2) 두드러기: 특정항원 노출 -> 비만세포/호염기구 히스타민 등 방출 -> 혈관 확장, 단백 누출 -> 흰색 또는 붉은 색의 부종성 구진, 판, 팽진

2. 감염성

(1) 세균

-모낭염: 황색포도알균

-종기: 황색포도알균

-봉와직염: 황색포도알균, 사슬알균

(2) 바이러스

-단순포진: 감염 후 신경절 잠복 -> 작은 수포, 농포 -> 재발 흔함)

-대상포진: 통증 발생 -> 붉은 발진이 하나 이상의 신경절을 따라 띠 모양으로 발생, 얼굴 / 각막 관장하는 신경절 침범 시 심한 후유증 / 항바이러스제 및 진통제 사용 필요

(3) 진균

-백선: 신체 어디서나 발생 가능, 옮길 수 있는 동물 조심

-칸디다증: 따뜻하고 습윤한 환경에서 번식, 면역력 저하 시 발생

13주차 1번문제) 악성고열증은 마취합병증이다. 악성고열증은 급성 합병증으로, 전신 마취 시 사용한 약물로 발생한다. 근육 내 칼륨과 대사율이 증가하고, spO2의 하강, 호기말 이산화탄소, 동성동맥, 빈맥, 부정맥, 근강직, 저혈압 빈호흡, 피부반점, 청색증, 마이오글로빈뇨가 있다. 단트롤렌은 이러한 악성고열증의 기전을 차단할 수 있다.

13주차 2번문제) 대상포진은 피부문제 중 감염성에 속하고, 그 중에서도 바이러스 감염이다. 이렇기 때문에 대상포진의 치료와 간호에는 항바이러스와 진통제가 이용될 수 있다. Acyclovir(Zovirax), Valacyclovir(Valtrex),

Famciclovir(Famvir), penciclovir (Denavir)가 대표적인 치료약물이다.

대상포진의 원인균으로는 Varicella zoster으로서 소아기에서 수두를 일으킨 후 잠복해있다가 면역력이 떨어졌을 때를 기회로 삼아 바이러스가 증식한다. 그의 특징으로는 신경절을 따라 띠 모양으로 발진, 수포 등이 나타나고, 극심한 통증을 일으킨다. 주로 통증이 먼저 나타나게되며 이후 붉은 발진과 함께 수포가 나타난다. 만약, 대상포진이 얼굴 및 각막을 관장하는 신경절을 침범할 경우 심한 후유증이 나타날 수도 있다.