사건 개요

환자: 70대 여성

기저질환: 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 뇌경색, 심방세동

초기 수술: 2022년 9월 ○○○병원에서 우측 무릎 인공관절 수술 시행

입원 목적: 재활치료 (2022년 10월 말 피신청인병원 1 입원)

진료 경과

재활치료 시작

입원 당일부터 재활의학과 협진 및 물리치료 시행

낙상 위험도 평가 및 예방 안내문 제공, 간호기록에 교육 실시 기록 존재

보행 가능 상태

11월 중순 ○○○병원 외진: 병실 내 워커 보행, 복도 하이 워커 보행 가능 확인

환자가 간병인 도움 없이 스스로 움직임 → 병원에서 재차 낙상주의 교육

코로나19 확진 (12월 중순)

격리병실로 이동

Molnupiravir(라게브리오 캡슐) 투약

낙상 사고 (12월 19일 새벽 4시경)

환자가 화장실 이동 중 다리에 힘 풀리며 낙상

좌측 고관절 통증 호소 → X-ray 검사 후 Lt. long leg splint 적용

다음 날 촬영한 X-ray에서 좌측 대퇴골 경부 골절 의심

전원 (피신청인병원 2)

코로나19 확진자 이송 관련 보건소 협의 후 전원 결정

응급실 도착 시 SpO₂ 88% → 산소 2L/min 공급

수술 전 검사(영상, 혈액, 심전도) 진행

수술 및 경과

수술 당일 오후: 지남력 저하, 혼돈 상태

사안의 쟁점

○ 치료의 적절성(낙상 예방관리의 적절성 등)

○ 좌측 고관절 반치환술 전 조치의 적절성

○ 좌측 고관절 반치환술 진행 및 수술 후 조치의 적절성

분쟁해결방안

무릎 인공관절 수술을 한 환자의 재활의학과 협진 통한 재활 치료 진행과 경과관찰은 적절하였고, 환자는 병실 내 화장실에 스스로 이동 중 낙상하였고, 이후 간병인이 신속히 의료진을 호출하여 의료진이 환자 상태 확인 및 침상안정, 활력 징후 등을 측정하였고, 이후 검사를 통한 골절 의심소견 등 확인하고 보건소에 전원 요청하는 등 피신청인병원 1의 조치는 적절하였다고 판단된다. 내고정술 후 발생할 수 있는 대퇴골두 골괴사나 불유합 등과 같은 합병증을 예방할 수 있으므로, 피신청인병원 2에서 고관절 골절에 대해 인공 고관절 반치환술을 시행한 것은 적절하였다. 고관절 골절 수술의 경우 입원 후 48시간 이내 실시해야 한다고 알려져 있으므로 수술을 고려한 피신청인병원 2의 판단도 적절하였다. 그러나 고령이며 수술, 심비대, 관상동맥 석회화, 심부전 병력이 있는 환자에게 수술 전 심부전에 대한 평가와 심장초음파 심장내과 협진 등이 제외되어 있고, 수술 후 심부전에 대한 이뇨제 투여나 수분 투여량과 배설량(Fluid input·output)에 대한 평가가 확인되지 않으며, 수술 후 호흡곤란과 저산소증의 원인에 대한 원인분석과 조치의 노력이 부족하였던 점은 적절하지 못했던 것으로 판단된다. 

손해배상책임의 범위

신청인은 치료비, 간병비, 휴업손해, 위자료 등 금 25,000,000원을 손해배상금으로 주장하였다.

처리결과조정 결정에 대한 동의로써 조정성립

당사자는 환자의 인공관절 전치환술 후 재활의학과 협진 통한 물리치료 진행과 경과관찰, 낙상 예방 조치와 낙상 후 응급조치, 낙상 이후 발생한 고관절 골절에 대하여 고관절 반치환술을 결정한 과정 등은 적절하게 이루어졌으나, 고령이며 수술 전 과거력 등으로 위험이 예상되는 환자에게 수술 전 평가가 미흡하였고, 수술 후 심부전에 대한 평가와 조치가 부족하였던 점 등의 여러 사정을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용의 조정 결정에 동의하여 조정이 성립되었다. 

피신청인1은 금 1,000,000원을, 피신청인2는 금 10,000,000원을 신청인에게 지급하며, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 피신청인에 대하여 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 한다.

한국의료분쟁조정중재원 자료에 따르면, 최근 5년간 의료분쟁 상담 중 약 17%가 투약 관련 오류에서 기인하였다.

KOPS(환자안전보고학습 시스템) 통계에서도 보고된 환자안전사고 중 투약 오류가 약

30% 이상을 차지한다

- 주요 원인: 동일한 약 이름 혼동, 용량 착오, 환자 확인 미흡, 투여경로 오류 등.

< 사례 >

00병완 내과병동 신규 간호사 A는 오전 라운딩 중 환자 B(65세, 폐렴)에게 정맥 항생제를 투여해야 했다. 하지만 이름이 비슷한 옆 침상 환자 C의 약제를 착각하여 잘못된 항생제를 투여하였다. 다행히 심각한 부작용은 없었으나, 보호자가 이를 알게 되면서 의료분쟁으로 이어질 위험이 있었다.

- 질 관리 필요성: 투약 전 환자 2회 확인, 바코드 시스템 활성화, 이중 체크 제도 강화.

처방과 다른 수액 주입 환자안전사고의 빈번한 발생(2024.06.05.)

사례 1

항암치료 후 의식저하로 응급실 내원한 70세 남자 환자

전해질 불균형, 혈압 저하로 인해 생리식염수(Normal Saline) 1,000mL에

날록손(Naloxone)과 염화칼륨(KCl)을 혼합하여 주입하도록 처방.

라운딩 중 처방된 생리식염수(Normal Saline)가 아닌

주사용수(멸균증류수) 1,000mL가 주입되고 있는 것을 발견하여 즉시 제거

사례 2

왼쪽 팔 육종(sarcoma)으로 절제 수술을 받은 72세 남자 환자

수술 후 볼루벤(Voluven) 500mL가 처방되었으나,

이름과 외관이 유사한 볼루라이트(Volulyte) 500mL를 투여.

인수인계 후 다음 근무자가 처방과 다른 수액인

볼루라이트(Volulyte) 500mL가 주입되고 있는 것을 발견하여 즉시 제거.

투여 방법 오류

희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의 정맥 내 단독 주입으로 환자에게 치명적 위험 초래 (2021.09.29.)사례 1

유방암으로 입원 치료 중인 환자

주치의가 환자에게 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 10mL를 혼합하도록 처방함.

그러나 간호사가 투여 방법을 혼동하여,

염화칼륨을 정맥주사(IV)로 단독 투여하기 시작함.

투여 도중(약 4mL 주입 시) 환자가 급격히 의식을 잃어, 즉시 투여를 중단하고 응급 처치를 시행했으나 사망함.

사례 2

식욕부진으로 입원 치료 중인 환자

주치의가 환자에게 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방함.

그러나 간호사가 투여 방법을 혼동하여,

염화칼륨을 정맥주사(IV)로 단독 투여하기 시작함.

투여 도중(약 10mL 주입 시) 환자가 급격히 의식을 잃어, 즉시 투여를 중단하고 응급 처치를 시행했으나 사망함.

용량 오류

와파린(Warfarin)의 잘못된 처방으로 과용량 투약(2023.02.23)

1.처방

폐부종 및 승모판 폐쇄부전으로 심장판막 수술 시행받은 환자에게

와파린 2mg 제형으로 0.625정(1.25mg) 처방

2.변경오류

약제팀에서 처방된 함량으로는 조제 불가하여

5mg 제형 의약품으로 처방 변경 요청,

주치의가 당직의에게 해당 사실을 인계 후 퇴근

3.처방 오류 발생

당직의가 의약품 제형 단위와 함량 단위를 혼동하여

5mg 1.25정(6.25mg) 을 처방 및 환자에게 투약

메토트렉세이트(MTX) 과용량 투약 관련(2018.09.20.)

(사례 1)

류마티스 관절염 환자로 2005년부터 주 1회 관절염 치료제(MTX) 복용.

알코올성 치매로 정신병원에 입원하여 보호자(부인)가 대신 내원하여 처방 받는 과정 중

매일 1회 복용하도록 처방 오류가 발생되어 MTX를 8일간 연속 복용함.

그 후 구강 내 궤양 및 구내 출혈 발생하여 응급실 경유하여 입원치료 후 회복됨.

(사례 2)

대퇴부 골절로 입원한 환자로 류마티스 관절염 관련 처방전 없는 지참약(MTX 7.5mg)이

있음을 확인하였으며, 환자 진술에 따라 매일 2회씩 총 12일 동안 복용하도록 함.

이후 환자 컨디션 저하, 혈소판 감소증 및 호중구 수 감소증상 발생하여

혈액종양내과 및 류마티스 내과로 협진 의뢰한 결과, MTX 과용량에 의한 혈소판 감소증 발생 확인.

MTX 복용 중단 후 내과중환자실 입실하였으나 상태 악화로 사망.

환자는 폐부종 및 승모판 폐쇄부전으로 심장판막 수술을 받은 상태였습니다.

초기 처방은 와파린 2mg 제형 0.625정(1.25mg) 이었습니다.

이후 약제팀에서 2mg 제형으로는 소수점 단위 조제가 불가능하다고 전달하였고,

주치의는 5mg 제형으로 변경할 것을 요청했습니다.

그러나 이 내용이 구두로만 당직의에게 인계되었으며,

별도의 문서 기록은 존재하지 않았습니다.

그 결과, 당직의가 제형 단위와 함량 단위를 혼동하여,

5mg 1.25정(6.25mg) 으로 처방을 입력하였고,

환자에게 과용량 투약이 이루어졌습니다.

이 사건에서 확인된 사실 기반 문제점은 다음과 같았습니다.

첫째, 인계 체계가 미비하여 변경 의도가 명확히 전달되지 않았습니다.

둘째, 함량과 단위의 혼동이 발생하였습니다.

셋째, 이중 확인 절차가 부재하였습니다.

넷째, 표준화된 전산 처방 시스템이 미흡하여,

소수점 단위 처방 시 오류가 발생할 가능성이 있었습니다.

이 사건을 명확히 파악하기 위해서는 몇 가지 추가 정보가 필요했습니다.

예를 들어, 투약 후 INR 수치나 출혈 증상이 있었는지,

전자 의무기록(EMR) 상에서 용량 초과 경고창이 작동했는지,

또한 당직 인수인계 문서나 교대기록지 내용이 존재했는지를 확인할 필요가 있었습니다.

아울러 병원 내 약물오류 보고체계와 투약 전 확인 절차가 실제로 운영되고 있었는지도 점검해야 했습니다.

결론적으로, 이번 사건은 약물 용량 계산 및 처방 입력 오류였습니다.

주요 원인은 구두 인계, 단위 혼동, 그리고 이중 확인 부재였습니다.

그로 인해 와파린 과용량 투약으로 인한 출혈 위험이 증가할 가능성이 있었습니다.

따라서 인계 절차의 문서화, 전산 경고 기능 강화,

그리고 의사·약사·간호사 간 용량 이중 확인 체계 구축이 필요했습니다.

2인 확인 절차를 도입하는 건 좋은 방향이지만 실제로 병동 인력이 부족한 경우에는 그 절차가 형식적으로 끝날 가능성이 있다. 인력 여건이 뒷받침되지 않으면, 결국 확인 서명만 하는 절차로 전락할 수 있다고 생각된다.

노란모자

이번 개선안이 시행되면, 단순히 와파린 투약 오류만 줄이는게 아니라 병동 전체의 투약 안전문화가 강화될 거라고 생각된다. 특히 2인 확인 절차를 습관화하면 다른 고위험 약물에도 자연스럽게 적용될 수 있을 거라 생각된다.

- 처방 프로그램(EMR)에 ‘제형·용량 자동 변환 알림 기능’ 추가

→ 예: “5mg 제형으로 0.25정 처방은 불가능합니다. mg 단위 확인 필요.”

- 의약품 단위(정, mg) 혼동 방지를 위한 시각적 색상 경고 표시

- 교대 시 인계 체크리스트 표준화

→ “처방 변경 건” 항목을 별도로 표시하도록 시스템 설계

- 야간 당직 시 이중 확인 시스템

→ 간호사 또는 약사가 처방 입력 후 자동 팝업으로 재확인

- 저용량 와파린’ 전용 프로토콜 개발

→ 1mg 단위 이하 조제가 필요한 환자에 대해 조제 약사와 협의 프로세스 확립

따라서 기술적, 절차적, 교육적 측면에서 다층적 예방 전략 제안 가능