Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus.

Tóxicos: 

Niega consumo de alcohol, tabaquismo y sustancias psicoactivas.

Farmacológicos: 

Niega consumo de medicamentos, homeopáticos y productos naturistas aparte de los tratamientos mencionados en antecedentes patológicos. Niega automedicación.

 EXAMEN FÍSICO
 Inspección general: Paciente en aceptables condiciones generales, sin facies ni posturas patológicas características, de tipo brevilíneo, colaboradora con el interrogatorio. 

Signos vitales: 
- Presión arterial: 135/70 mmHg, de brazo derecho, en posición sentada. 
- Presión arterial media: 83 mmHg 
- Presión de pulso: 40 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 92 lpm 
- Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
- Saturación de oxígeno: 92% al ambiente 

Sistema neurológico: Alerta; orientada en espacio, tiempo y persona; euproséxica, obedece ordenes, moviliza las 4 extremidades, apertura ocular espontánea. No presencia de disartria, afasias o alteraciones disejecutivas. Ningún signo patológico. 

Cabeza y cuello: Inspección: conjuntivas ictéricas, sin alteraciones en esclera ni pabellón auricular; mucosa bucal y vientre de la lengua ictéricas. No se aprecia distensión yugular, adenomegalias ni masas en cuello. Palpación: no se palpan adenomegalias ni masas en cuello. Percusión: No realizada. Auscultación: no realizada. 

Sistema cardiopulmonar: Inspección: tórax simétrico, sin malformaciones, sin limitaciones de expansión torácica, sin batipnea, polipnea, o cambios en el patrón respiratorio. Se observan telangiectasias en el tórax anterior. Palpación: sin presencia de masas, nódulos, dolor, depresiones u otra alteración. Percusión: resonancia. Sin hallazgos anormales. Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Sin ruidos sobreagregados. 

Abdomen: Inspección: abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin desviación del ombligo (signo de Chutro negativo). Se encuentran nevus en rubí, queratosis seborreica en flanco izquierdo. Auscultación: No realizada. Palpación: abdomen blando, no doloroso a la palpación. Sin signos de irritación peritoneal. Hígado palpable a la inspiración en hipocondrio derecho con bordes filmados y una consistencia normal. Signo de Murphy negativo. No hepatomegalia, esplenomegalia, hernias, adenopatías, masas u otras alteraciones palpables en abdomen. Percusión: No realizada. 

Genitourinario: Sin alteraciones. Vascular: Pulsos pedios positivos y conservados bilateralmente. Sin presencia de úlceras. 

Extremidades: Inspección: no edemas, no signos de isquemia aguda. Fuerza conservada en todas las extremidades, varices de gran tamaño en ambos miembros inferiores, signos de insuficiencia venosa. Presencia de dermatitis por contacto crónica en el dorso de los dedos de ambos miembros inferiores, piel hiperpigmentada. Palpación: no doloroso. 

Piel y faneras: Presencia de lentigo solar, sin tatuajes, ni atrofia. 

 EXÁMENES PARACLÍNICOS Paraclínicos extrainstitucionales (27/07/ 2018):
Bilirrubina directa: 14. 65 
Bilirrubina total: 16. 21 
AST: 1615 ALT: 900. 
Creatinina: 0.72 
Hb: 16.3 
Hto: 49.3 
Leucocitos: 7700 Neutros: 61% linfo 25.2% 
Plaquetas: 228000. 

28/07/2018: 
Fosfatasa alcalina: 227 menos de 2 veces 
GGT: 681 aumentada 
TP: 15.6
 INR: 1.45. 
TPT: 33.1 
AST: 1352
ALT: 754 
BT: 15. 76
 BD: 11. 58 
Ac totales 
VHC no reactivo
AgSVHB no reactivo
Ac IgM VHA no reactivo 
Hemoglobina: 14.1 
Hematocrito: 41.1 
VCM: 88. 6 
Plaquetas: 174000
Leucocitos: 7300
Neutrófilos: 4600 (63. 6%) 
IgG: 1033 (rango normal) 
Albúmina: 3.09
Proteínas totales: 5,03 
Toxoplasma: IgM no reactivo 
Ferritina: 21.212
Saturación de transferrina: 103 %
Serología presuntiva para sífilis: no reactivo. 
Ecografía hepatobiliar 

(28/07/2018):
Esteatosis hepática difusa. No se logra identificar adecuadamente la vesícula biliar a pesar del ayuno prolongado, se deben realizar estudios complementarios para descartar proceso inflamatorio crónico de la vesícula biliar o colecisto - coledocolitiasis. 
El estudio de elección es la colangio resonancia magnética. 

29/07/18:
Ceruloplasmina pendiente, AMA en proceso, ANAS negativos. 
AST: 1293 
ALT: 716 
BT: 17.1 
BD: 12. 4 
FA: 204 
Cr: 0. 80 
LDH: 674 
CMV IgG reactiva 
CMV IgM negativa 
EBV IgG reactiva 
EBV IgM negativa 
Colangio RMN 

30/07/2018: Los hallazgos descritos sugieren cambios inflamatorios agudos del parénquima hepático. No hay signos morfológicos de cirrosis, sin embargo el parénquima hepático es muy heterogéneo, posterior a la administración de medio de contraste, se recomienda correlación clínica para definir la necesidad de estudios adicionales. Colelitiasis. Vía biliar de características morfológicas normales. Permeabilidad vascular. Exámenes realizados 

31/07/18: 
AST: 1345 
ALT: 655 
BT: 21. 6 
BD: 15. 9 
GGT: 754 
Cr Orina: 80 
BUN: 8.3 Na: 139 
K: 3.78 
CI: 106 
Calcio: 106 
Hemoglobina: 14. 5 
Hematocrito: 42 
Leucocitos: 7200
N: 3400
Unf: 3000; Plaq: 196000 
TP: 15.4 
INR: 1.43 
TPT: 32.5 
Tg: 207 Vitamina B12 > 2000 

02/08/18:
Saturación de oxígeno: 92% Frecuencia cardiaca: 112 
Presión arterial: 135/70 mmHg 

10/08/18: 
AST: 526 
ALT: 211 
FA: 255 
GGT: 660 
BT: 26 
BD: 19 
Cr: 0. 87 
BUN: 10. 4 
Na: 137 
K: 3. 66 
Cl: 104 
Calcio: 8. 2 
PCR: 3. 5 
Hb: 14 
Hto: 39 
Leucos: 7700; N: 4620; Linf: 2079 Plaq: 191000 TP: 13. 6 INR: 1. 26 
TTP: 30. 9 

24/08/2018 
HLG: normal sin trombocitopenia 
INR: 1. 0 
Creat: 0. 79 
AST: 214 ( 265 ) 
ALT: 79 ( 118 ) 
BT: 16 ( 28 ) 
B. directa: 14 ( 25 ) 
FA: 203 ( 255 ) 
GGT: 227 ( 409 ) 

RESUMEN Y MANEJO
 Paciente femenina de 66 años de edad, oriunda de Ciudad Bolívar, Antioquia; Residente de Itagüí. Antioquia. Casada y con dos hijos, cesante e independiente en sus actividades de la vida diaria. Acudió a consulta ambulatoria por cuadro de evolución de 6 días de ictericia en piel y conjuntivas, sin episodios previos; con dolor de carácter súbito en fosa iliaca derecha, calificado como 5/10 en la escala subjetiva del dolor con duración de unos pocos minutos y que mejora espontáneamente. La paciente además refirió astenia, adinamia y malestar general, coluria, acolia, hiporexia y pérdida subjetiva de peso, aproximadamente 2.5kg durante los días de evolución del cuadro. La paciente fue enviada con exámenes paraclínicos y recomendación de ingreso por urgencias por parte del médico general tratante y fue recibida en el Hospital de 3er nivel en la ciudad de Medellín por el equipo de Hepatología. Se recibió con paraclínicos que reportaron aumento de la bilirrubina total a expensas de la bilirrubina directa; enzimas hepáticas (AST, ALT) aumentadas, función renal dentro de los rangos normales y hemograma completo sin anormalidades. Tras 3 días de hospitalización se ordenó colangioresonancia magnética y ecografía hepatobiliar en las que se encontraron como hallazgos significativos: Cambios inflamatorios en el parénquima hepático, colelitiasis, parénquima heterogéneo y esteatosis hepática difusa. Además, no se encontraron signos morfológicos de cirrosis. Se sugirió correlación con la clínica y se infirió que estos hallazgos no eran concluyentes para determinar la etiología de la enfermedad por lo que la paciente permaneció hospitalizada para observación con la impresión diagnóstica de HEPATITIS AGUDA. Durante la hospitalización y hasta el alta se continuaron realizando control de bilirrubina directa y bilirrubina total, además de enzimas hepáticas que permanecieron aumentadas, pero en descenso con respecto a los paraclínicos de ingreso. Se encontró función renal, hemograma y tiempos de coagulación sin reportar anormalidades. Toxoplasma no reactivo, sífilis no reactiva, Citomegalovirus (CMV) IgG reactiva, CMV IgM negativa, Virus de Epstein-Barr (EBV) IgG reactiva, EBV IgM negativa. La paciente fue dada de alta y continua en revisiones periódicas sin un diagnóstico preciso de su enfermedad, figurando aún con la impresión diagnóstica de Hepatitis aguda.