Datos generales: 

• Nombre: Julia Maria, Ruiz Cordoba

• Edad: 35

• Sexo: Femenino

• DNI: 70991246

• Lugar de nacimiento: Perú/Ica, Hospital De La Solidaridad.

• Ocupación: Venta de frutas.

• Fecha y hora de la atención: 15/11/2023

Fechas pasadas: segunda

Fechas pasadas: Primera

Ectoscopia: En la introspección, los genitales externos se ven normales, sin señales de heridas o lesión alguna. Se ve sangrado trasvaginal de fluyo inicial leve a abundante con presencia de coágulo. Así mismo, se presenta salida de tejidos los cuales podrían ser parte del embarazo. La paciente presenta palidez de piel ello causado por los niveles bajos de hemoglobina y taquicardia. Manifiesta dolor intenso en la zona del abdomen. 

La paciente Julia de 32 años, ingresó aproximadamente hace 6 horas, con un sangrado vaginal, con cólico. Ella asegura haber estado embarazada por 8 semanas además, no presenta historial de control prenatal. La paciente una vez en una sala de operaciones, expuso tejidos, ellos pertenecientes al feto, asimismo un abundante sangrado, que complicó su salud por el diagnóstico de anemia.  

Examen físico:

• Temperatura:

• Presión arterial:

• Frecuencia cardiaca:

• Frecuencia respiratoria:

Sangrado: 

Hemoglobina: 

Ecografía:

Análisis de sangre:

Análisis de orina: 

Nombre completo: Julia Ríos Torres

Edad: 35 años

Sexo: Femenino

DNI: 45678912

Lugar de nacimiento: Ica, Perú

Lugar de residencia: Ica, Perú

Ocupación: Trabajadora independiente (comerciante)

Fecha y hora de atención: 10 de abril de 2025, 10:30 a.m.

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2. Ectoscopía

Paciente mujer de complexión delgada, con facies de cansancio, palidez marcada en mucosas y tegumentos.

Se observa fatigada, habla con voz débil, postura encorvada y con leve dificultad para caminar por debilidad.

Higiene personal adecuada. No presenta lesiones visibles en piel.

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3. Interrogatorio sobre estado de salud

Antecedentes personales:

Tres abortos espontáneos en los últimos dos años.

Diagnóstico de anemia severa (Hb: 7.5 g/dL).

No fumadora, no alcohólica, no antecedentes de enfermedades crónicas como hipertensión o diabetes.

No alergias conocidas.

Antecedentes familiares:

Madre con antecedentes de anemia. No hay antecedentes de enfermedades hematológicas ni autoinmunes conocidos.

Antecedentes sociales:

Vive en zona urbana con acceso a servicios básicos. Alimentación poco balanceada por razones económicas.

No ha recibido seguimiento ginecológico frecuente.

Investigaciones previas:

Se ha descartado deficiencia de hierro y lupus.

Actualmente en estudio por posible enfermedad de transmisión sexual (sífilis oculta) o trastorno de coagulación.

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4. Examen físico

Funciones vitales:

Frecuencia cardiaca: 98 lpm

Frecuencia respiratoria: 20 rpm

Presión arterial: 100/60 mmHg

Temperatura: 36.7°C

Saturación de oxígeno: 96%

Evaluación clínica:

Palidez generalizada

Conjuntivas hipocrómicas

Soplo sistólico funcional leve

Abdomen blando, no doloroso

No visceromegalias

Extremidades frías, sin edemas

Hallazgos relevantes:

Signos clínicos compatibles con anemia severa persistente. No signos evidentes de infección o inflamación aguda.

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5. Diagnóstico (presuntivo)

Anemia severa no ferropénica en estudio

Abortos recurrentes posiblemente asociados a trastorno hematológico o autoinmune

Síndrome de fatiga crónica de causa indeterminada

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6. Tratamiento (propuesto inicialmente)

Suplementación con ácido fólico y complejo B

Evaluación por hematología para despistaje de talasemia, anemia aplásica o trastornos de la médula ósea

Estudios complementarios para descartar trombofilias (como síndrome antifosfolípido)

Consejería ginecológica y planificación de seguimiento para salud reproductiva

Soporte psicológico por estrés emocional relacionado con los abortos y la fatiga

2. Paciente femenina de 35 años identificada como Julia, perteneciente a la ciudad de Ica, con DNI 48266284

3. El motivo de la consulta, es por abortos espontáneos en los últimos 2 años. Además, presenta fatiga crónica sin mejoría. Recientemente se ha podido detectar anemia severa, pues su hemoglobina es de 7.5 g/dL, frente a esto, se descartó la deficiencia de hierro como causa, ya que sus niveles de ferritina se encuentran normales. También se descartó lupus, una enfermedad autoinmune que puede causar abortos y anemia. Los resultados aún no son concluyentes, porque siguen en investigación de alguna enfermedad sexual como el sífilis o trastornos de coagulación.

4. ¿mantiene hábitos de alimentación adecuada? ¿Ha tenido antecedentes familiares de enfermedades crónicas? ¿Ha tenido infecciones de transmisión sexual previas?

5.

- Continuar con estudios de ETS completas, especialmente pruebas serológicas para sífilis y otras infecciones crónicas.

- Derivar a la paciente a hematología para descartar enfermedades de la sangre o trastornos de la coagulación

- Seguimiento en conjunto con gineco-obstetricia para planificación reproductiva segura y prevenir futuros abortos.

El estado actual de Julia es crítico debido a una anemia severa, con un nivel de hemoglobina inferior a 8 g/dL, lo que provoca una insuficiente oxigenación en su cuerpo. Y presenta síntomas como fatiga extrema, mareos, palpitaciones y posibles complicaciones cardíacas y obstétricas.

En medicina, se debe priorizar la vida del paciente; por ello, en el caso de Julia, es fundamental atender primero su problema de anemia severa. Para ello, es necesario realizarle una evaluación clínica y laboratorial completa que permita identificar el tipo de anemia que presenta y así establecer el tratamiento adecuado.

En segundo lugar, se debe abordar el problema de los abortos espontáneos recurrentes. Para esto, se requiere una evaluación integral, que incluya:

Exámenes ginecológicos y anatómicos,

Estudios hormonales,

Evaluación hematológica,

Estudios genéticos,

Y un estudio completo de infecciones.

De esta manera, se podrá conocer la causa de los abortos y brindar un tratamiento adecuado que ayude a preservar futuros embarazos