-eye response: 환자가 자발적으로/소리에 의해/자극에 의해 눈을 뜨는지, 혹은 전혀 뜨지 못하는지를 평가. 안구부종이 심할 경우에는 C로 표기하기도 함.

최저: 1 ~ 최고: 4

-verbal response: 환자가 문장/단어를 말할 수 있는지, 소리만 낼 수 있는지, 혹은 전혀 말할 수 없는지를 평가. 삽관시엔 E(endotracheal tube)/ T(tracheal tube)로 표기하기도 함.

최저: 1~최고: 5

-motor response: 환자가 자발적으로, 지시한대로 몸을 움직일 수 있는지/ 자극에 의해 몸을 움직일 수 있는지/ 비정상반응을 보이는지/ 전혀 움직일 수 없는지를 평가.

최저: 1~최고:5

E/V/M 총점: 3-14점

8점 이하시 severe손상 예상 / 9-12:moderate / 13-14:mild

*cf: opioid overdose시 pin point pupil 나타남

• 호흡억제

• 변비

• 오심과 구토

• 졸음

• 중추신경에 작용해 혼수, 축동(동공이 작아지다), 기분이 고조, 가려움증

• 장기간 복용하면 생식 기능이 저하, 골다공증 위험

• 체온이 낮아짐, 소변량이 감소, 위장 운동이 저하, 분만 지연

해독제

• 날록손: 호흡을 신속하게 회복. 성인은 정맥주사로 투여

  
  

임신부, 어린이, 노인에게는 부작용이 더 강하게 나타남

• 환자안전문화 확립,

• 사고 원인 분석 및 재발 방지

• 법적·윤리적 책임 이행

[작성원칙]

- 객관성: 사실 그대로, 주관적 표현·추측 금지
- 구체성: 정확한 시간·장소·상황·행위 기술
- 익명성: 개인정보 최소화, 보호 중심
- 즉시성: 사고 발생 즉시 보고 (지연 시 왜곡 가능)

[구성요소]

- 사고 개요: 발생 일시, 장소, 관련 부서/인력

- 사고 내용: 발생 상황 및 경과, 관찰 사실
- 즉각 조치: 환자 안정화 조치, 응급 처치, 보고 절차
- 환자 상태: 현재 결과(손상 여부, 경과)
- 재발 방지 대책: 근본 원인 분석(RCA), 개선 방안, 시스템 보완

[작성 시 유의사항]

- 원인 규명보다는 사실 기록이 우선
- 법적 분쟁 가능성을 고려해 모호한 표현 금지
- 개인 책임 추궁보다 시스템 개선 관점 강조
- 환자·보호자와의 의사소통은 공식 절차를 통해 수행

저유량체계는 비강캐뉼라, 마스크 등이며

고유량체계는 HFNC, 벤츄리 등이 있다.

위험증, 합병증: 산소유도 저환기, 화재의 위험, 산소독성 등

1. 사실 그대로 기록하기

   주관적 판단(예: “간호사가 부주의했다”) 대신 객관적 사실(“투약 전 환자 확인 절차가 생략됨”)으로 작성.

2. 신속보고
   사고 인지 후 즉시 보고. 지연 시 내용 왜곡 및 대응 늦어짐.

3. 비밀보장
   환자와 의료진 모두 보호. 실명 대신 이니셜, 등록번호 등 사용.

4. 추측 감정 표현 금지
   “아마도”, “느낌상”, “의도적으로” 등 배제.

5. 기관 내 보고체계 준수하기
   담당자, 보고 라인, 온라인 시스템 여부 확인 후 절차 따름.

기본 작성 항목

1. 기본 정보
   

   • 보고자: 부서, 직위, 보고일자

   • 사고 발생 일시, 장소, 상황

2. 사고 내용

   • 사고 유형: 투약 오류, 낙상, 검사·수술 오류, 감염, 기기 관련, 기타

   • 사고 발생 과정: 구체적 시간 순서대로

3. 피해 정도

   • 실제 환자 피해: 없음 / 경미 / 중등도 / 중대 / 사망

   • 잠재적 피해(near-miss 포함)

4. 사고 발생 원인(사실 중심)

   • 직접 원인(즉각적 요인)

   • 근본 원인(시스템적 문제)

5. 즉각적 조치 내용

   • 환자 상태 사정 및 안정화 조치

   • 담당 의사 보고, 보호자 통보, 관련 부서 연락 등

6. 예방 및 개선 방안 제안

   • 추가 모니터링, 절차 개선, 교육 필요 여부 등

     
     

- 호흡억제 (가장 심각한 부작용, 사망 위험)

2. 중추신경계

- 진정, 졸음, 어지럼증

- 의식저하, 혼돈, 두통

3. 소화기계

- 구역·구토

- 변비 (장운동 억제)

- 식욕부진

4. 심혈관계

- 저혈압, 서맥

- 기립성 저혈압

* 해독제

1) Naloxone (날록손)

→ 대표적인 opioid 길항제 (antagonist)

→ Morphine이나 다른 opioid로 인한 호흡억제, 중추신경계 억제를 역전시킴

2) 투여방법

- 정맥(IV), 근육(IM), 피하(SC) 투여 가능

- 보통 IV로 투여 시 1~2분 내 효과 발현

1. 자율성 존중 (Respect for Autonomy)
   

   • 대상자가 스스로 의사결정을 내릴 권리를 존중.

   • 예: 치료 참여 여부, 검사 동의, 투약 거부 등을 존중.

   
   

2. 선행의 원칙 (Beneficence)
   

   • 환자에게 이익을 주고 돕는 행위.

   • 예: 대상자의 안위를 증진시키는 간호 제공.

   
   

3. 악행금지의 원칙 (Nonmaleficence)
   

   • 대상자에게 해를 끼치지 않는 것.

   • “Do no harm” 이라고도 불림.

   • 예: 불필요한 검사나 고통을 유발하는 행위 금지.

   
   

4. 정의의 원칙 (Justice)
   

   • 공정하게 대우하고 자원을 형평성 있게 배분.

   • 예: 환자의 경제적 수준·사회적 지위와 무관하게 동일한 치료 제공.

   
   

5. 정직·성실의 원칙 (Veracity/Fidelity)
   

   • Veracity: 진실을 말하는 것. (예: 검사 결과를 숨기지 않고 설명)

   • Fidelity: 약속을 지키고 신뢰를 유지하는 것.

• 윤리 규칙

윤리적 원칙을 실제 상황에 적용할 때 따라야 하는 행동 규범.

예시:

• 대상자에게 충분히 설명한 후 동의(informed consent)를 받는다.

• 비밀보장(confidentiality)을 지킨다.

• 사생활과 인권을 존중한다.

• 의사결정이 어려울 때는 윤리위원회 등에 자문한다.

<간호사 윤리지침>

대한간호협회 및 국제간호협의회(ICN)에서 제정한 간호사의 윤리 기준.

• 간호사와 대상자 : 인간의 존엄성 존중, 사생활 보호, 알 권리 보장.

• 간호사와 실무 : 책임 있는 간호 제공, 전문성 유지, 안전 확보.

• 간호사와 동료 : 협력과 존중, 전문적 관계 유지.

• 간호사와 사회 : 보건의료 발전 기여, 사회 정의와 공익을 위한 노력.

• 간호사와 직업 : 간호 전문직의 권익 보호, 지속적 자기개발.

1. 기본 원칙

- 사실 그대로 : 추측이나 개인적 해석, 감정을 배제하고 실제 관찰된 사실만 기재.

- 객관적 표현 : "환자가 화를 냈다" → "환자가 큰 목소리로 ‘왜 약이 두 번 나오냐’라고 말함."

- 구체성 : 시간, 장소, 상황, 관련자, 조치 사항을 구체적으로 작성.

- 비밀 보장 : 보고자는 익명 보장, 관련자 비난 금지.

- 즉시 보고 : 사고 발생 직후 신속히 작성.

2. 작성 항목과 구체적 내용

① 일반 정보

보고자 성명, 소속 부서, 직위

보고 일시:

사고 발생 일시 및 장소(병동, 수술실, 외래 등)

② 환자 정보

환자 성명(또는 코드), 성별, 연령, 입원/외래 여부

환자 진단명, 등록번호

③ 사고 유형

낙상, 투약 오류, 감염, 검사 오류, 수술·처치 관련, 장비 관련, 기타

실제 사고인지, 잠재적 사고(near miss)인지 구분

④ 사고 발생 경위

사고 발생 전 상황(사전 배경, 환자 상태, 환경)

사고 발생 과정(어떤 행동·상황에서 발생했는지 시간 순서대로)

사고 발견 경위(누가, 언제, 어떻게 발견했는지)

⑤ 사고 결과

환자 손상 정도 (무손상, 경미, 중등도, 심각, 사망)

환자 상태 변화 (예: 통증 호소, 출혈, 의식저하, 이상 없음 등)

⑥ 즉각적인 조치

현장에서 즉시 시행한 응급 처치 및 간호(예: 활력징후 측정, 주치의 보고, 환자 안정 조치 등)

보호자 설명 여부 및 내용

⑦ 보고 및 후속 조치

해당 사건을 누구에게 언제 보고했는지 (예: 담당의, 수간호사, 환자안전 전담자 등)

추가 계획(예: 경과 관찰, 추가 검사, 환자안전위원회 보고 예정 등)

⑧ 사고 원인 분석 (간단 기재)

인적 요인 (주의 부족, 지식·기술 부족, 의사소통 오류 등)

환경적 요인 (조명 부족, 장비 오작동, 환자안전장치 미비 등)

제도적 요인 (업무 과중, 인력 부족, 교육 부족 등)

⑨ 재발 방지 대책

업무 프로세스 개선(더블 체크, 표준지침 준수)

환자·보호자 교육

환경 개선(낙상방지 바퀴 잠금, 손잡이 설치 등)

직원 교육 강화

3. 작성 시 유의사항

"~~때문에 발생했다" 대신 "~~상황에서 발생했다"로 기술 → 원인 규정은 환자안전위원회에서 분석.

개인 실명을 쓰지 않고 직위로 기재 (예: "간호사 A" → "당시 근무 간호사").

환자 보호자에게 전달할 때는 병원 내 규정에 따라 보고 체계 준수.

의료사고와 달리 의도적 과실을 묻는 문서가 아님을 명심.

📑 예시 (낙상 사고 보고서)

환자 정보: 72세 여성, 뇌졸중 진단으로 입원 중

사고 유형: 낙상 (실제 사고)

사고 발생 일시/장소: 2025.08.26, 10:30, 62병동 2인실

사고 경위: 환자가 화장실 이용을 위해 침대에서 스스로 내려오던 중 균형을 잃고 바닥으로 넘어짐. 당시 보호자 부재, 침대 난간이 내려간 상태였음.

사고 결과: 좌측 무릎 타박상, 출혈 없음, 통증 호소. 활력징후 안정.

즉각 조치: 낙상 직후 활력징후 측정, 얼음찜질 시행, 주치의 및 수간호사에게 즉시 보고. X-ray 촬영 예정.

원인 분석: 환자 이동 시 보호자 및 간호사 부재, 침대 난간 관리 미흡.

재발 방지 대책: 낙상 고위험군 표식 부착, 침대 난간 항상 올림, 화장실 이동 시 보호자 동반 안내.

- 자율성 존중: 환자의 자기결정권 보장
- 선행(beneficence): 환자에게 이익을 극대화
- 악행금지(nonmaleficence): 해를 최소화, 위험 예방
- 정의(justice): 자원·치료 기회의 공정한 분배

간호 적용 포인트

- 치료 선택 시 환자 의사 반영
- 간호 중재 시 위험 vs 이익 비교
- 취약계층도 동등하게 간호 제공

[윤리 규칙]

- 진실성(veracity): 환자에게 사실 전달
- 비밀보장(confidentiality): 개인 정보 보호
- 충실성(fidelity): 신뢰, 약속·책임 이행

간호 적용 포인트

-설명 시 정확·정직한 정보 제공
- EMR·보고서 접근 시 최소화
- 간호사의 말과 행동 일치

[간호사 윤리 지침 ]

- 인간 존엄성 존중: 생명권·인권 옹호
- 환자 옹호자 역할: 취약한 환자의 권익 보호
- 전문성 유지: 근거기반 실무, 지속적 학습
- 사회적 책임: 공중보건·사회 정의 기여

간호 적용 포인트

- 임상 현장에서 환자의 의사 대변
- 최신 근거에 기반한 간호 제공
- 지역사회·보건 정책 참여

• 1. 기도 개방 여부 확인

  • 의식저하 시 혀가 후방으로 떨어져 기도를 막을 수 있음 → 머리 젖히기(head tilt), 턱 들어올리기(chin lift), 하악거상법(jaw thrust)으로 기도 확보 여부 확인.

  • 기도 내 이물질(구토물, 혈액, 분비물 등) 유무 확인. 필요 시 흡인(suction) 시행.

  2. 호흡 양상 관찰

  • 호흡이 규칙적인지, 불규칙적인지, 얕은지/깊은지 확인.

  • 비정상 호흡(체인-스토크스, 쿠스마울, 무호흡 등) 여부 사정.

  • 비익 호흡, 보조근 사용 등 호흡곤란 징후 확인.

  3. 호흡수 측정

  • 분당 호흡수를 측정하여 정상범위(성인: 12~20회/분)와 비교.

  • 빠른 호흡(빈호흡, >20회/분) 또는 느린 호흡(서호흡, <12회/분) 여부 확인.

  4. 산소화 상태 평가

  • 청색증(입술, 손끝), 피부 창백, 발한 여부 확인.

  • SpO₂(산소포화도) 측정: 정상 95% 이상.

  5. 청진

  • 양쪽 폐에서 호흡음 대칭성 확인.

  • 천명음, 수포음, 쇳소리음 등 비정상 호흡음 여부 확인.

  6. 필요 시 중재

  • 저산소증이 의심되면 산소 공급 시행.

  • 호흡정지 시 즉시 인공호흡 및 심폐소생술(CPR) 준비.

- Glasgow Coma Scale 사정 

  : 의식수준과 신경학적 평가를 정확하고 간편하게 평가하는 방법 

  : 눈뜨는 반응(E), 언어반응(V), 운동반사반응(M)의 3가지 항목으로 이루어짐 

  : 각 항목을 수치화하여 합계점수로 환자의 상태를 평가함 

  : 환자가 입실하자마자 하며 이 행위는 환자의 예후 판정에 도움이 됨 

E4 환자가 자발적으로 눈을 뜸 

E3 목소리에 눈을 뜸 

E2 목소리에 반응이 없고 통증에 눈을 뜸 

E1 어떠한 자극에도 눈을 뜨지 않음 

V5 질문에 정확하게 대답하며 지남력 모두 있음 

V4 하나의 지남력이 상실되어 있거나 혼돈되어 있음 

V3 비구조적인 단어 단위로 대답하고 동문서답을 하는 등 대화 유지가 어렵고 앞뒤가 안맞음

V2 이해할 수 없는 불분명한 말이나 소리를 냄

V1 어떠한 자극에도 말이 없음

M6 지시에 정확하게 행동함 

M5 자극을 인지하고 치우려고 하는 반응(Localize) 

M4 자극을 피하려는 반응(withdraw) 

M3 비정상적인 굴곡(abnormal flexion) 

M2 비정상적인 신전(abnormal extension) 

M1 어떠한 움직임도 없음 

자율성 존중의 원칙 : 환자의 자율적 의사에 따라 의료 행위를 해야 하는 것

악행 금지의 원칙 : 고의적으로 해를 가하는 것을 피하거나 해가 될 위험을 피하는 것

선행의 원칙 : 선을 행할 것을 원하거나 바랄 뿐만 아니라 실제로 그러한 행위를 하도록 요구하는 것

정의의 원칙：정의에 입각해서 모든 사람에게 공정하게 분배해야 하는 것

윤리 규칙에는 정직의 규칙, 신의의 규칙, 성실의 규칙이 있다.

정직의 규칙 ; 거짓 정보를 제공하지 않고 사실대로 설명한다.

신의의 규칙 : 의료진들은 환자 개인이 의료기밀을 보장하기 위하여 최선을 다해햐 한다.

성실의 규칙 : 환자와의 신뢰 관계를 유지하기 위해 약속을 지키고 계약 내용을 성실하게 이행한다.

그 외에도 간호사가 임상 현장에서 지켜야 할 구체적 규범인 윤리지침 등이 있다.

1. 호흡 억제: 과다 복용 시 호흡 정지 가능성 O

2. 변비

3. 졸음, 현기증, 어지러움 (고용량 투여 축동 증상 나타날 수 O)

4. 구토, 구역질, 구갈

5. 혈압 변동, 서맥, 부정맥

6. 두통

[모르핀 해독제]

날록손: 모르핀과 같은 아편유사제 약물의 작용을 차단하고 억제하는 역할

-호흡억제 유발

-히스타민이 방출되어 말초혈관확장과 저혈압 유발

-구역, 구토 흔함

→-V/S(특히 호흡억제)관찰

1)V/S + SpO2 보기

2)Mental status(LOC, GCS), pupil 사정

3)모르핀 길항제 naloxone을 보통 0.4~0.8mg IV 2~3min 간격으로 상태 보며 반복투여(onset: 2~3min, duration 20~60min)

*opioid와의 반감기 속도를 계산하여 지속적으로 monitoring하며 투여함

(1) 저유량 시스템 (Low-flow system)

비강캐뉼라(Nasal cannula) : 1–6 L/min, FiO₂ 24–44%

단순 마스크(Simple face mask) : 5–8 L/min, FiO₂ 40–60%

부분재호흡 마스크(Partial rebreather mask) : 6–10 L/min, FiO₂ 40–70%

비재호흡 마스크(Non-rebreather mask) : 10–15 L/min, FiO₂ 최대 95%

(2) 고유량 시스템 (High-flow system)

벤츄리 마스크(Venturi mask) : 4–12 L/min, 정확한 FiO₂(24–50%) 조절 가능

에어로졸 마스크(Aerosol mask) : 습윤 공급 가능, 기도 수술·흡인 후 사용

고유량 비강캐뉼라(High-flow nasal cannula, HFNC) : 가습·가온된 산소 고농도·고유량 공급 가능

2. 산소요법의 위험과 합병증

(1) 산소 독성(Oxygen toxicity)

고농도 산소(>60%)를 장시간(>24–48시간) 투여 시 발생

폐포 손상, 폐포-모세혈관막 파괴 → 폐부종, 무기폐

증상: 기침, 흉통, 호흡곤란

(2) 흡인성 무기폐(Atelectasis)

산소 농도가 높아지면 질소가 치환되어 폐포가 허탈

폐환기 불균형, 가스교환 장애 발생

(3) CO₂ 저류 (Hypercapnia)

COPD 환자는 저산소 자극에 의해 호흡 조절 → 고농도 산소 투여 시 호흡저하·CO₂ 저류 위험

(4) 화재 위험(Fire hazard)

산소는 가연성을 높임 → 화기·스파크 주의 필요

(5) 점막 손상 및 건조

산소 장기간 투여 시 비강·기도 점막 건조, 출혈 발생 가능 → 가습 필요

환자를 발견한 즉시 morphine 중단하였고, GCS와 V/S을 확인한 후 noti하여 환자 상태 악화를 예방하였다.

침착하게 대응하는 역량의 중요성

기본 간호의 중요성 (환자확인 등)

처치를 할 때, 개방형 질문을 통해 확인한 후 처방지나 투약카드와 대조하여 확인할 것이다.

3-way 방향을 확인한 후 투약할 것이다.

팀원들끼리 의사소통이 좀 더 월활하게 이루어지도록 할 것이다.

또한 환자 확인 절차에서 작은 실수가 큰 위험으로 이어질 수 있다는 점을 깨달았기 때문에, 환자 이름, 등록번호, 팔찌 등 2가지 이상을 반드시 교차 확인하여 환자 안전을 철저히 보장하는 습관을 가지겠습니다.

아쉬운 점: 자신이 맡은 역할에만 충실하여 그 외의 상황은 눈치채지 못했다.

1. 자율성 존중의 원칙 (Respect for Autonomy)

   • 대상자의 자기결정권 존중

   • 충분한 설명 후 동의(설명·동의, Informed consent) 필요

   
   

2. 선행의 원칙 (Beneficence)

   • 환자에게 최선의 이익이 되도록 돕기

   • 치료·간호 과정에서 환자의 건강과 행복을 증진

   
   

3. 악행 금지의 원칙 (Non-maleficence)

   • 환자에게 해가 되는 행위는 피해야 함 (“해를 끼치지 말라”)

   
   

4. 정의의 원칙 (Justice)

   • 환자를 차별 없이 공평하게 대함

   • 의료 자원 배분의 공정성 고려

간호사 윤리지침

(1) 간호사와 대상자

• 인간 존엄성과 권리 존중

• 대상자의 비밀 유지

• 대상자 안전·건강·권익 우선

• 대상자의 알 권리, 자기결정권 존중

(2) 간호사와 간호 실무

• 근거 기반 간호 제공 (전문적 지식·기술 유지)

• 안전한 간호 환경 조성

• 간호 표준 준수, 오류 예방

(3) 간호사와 사회

• 보건의료정책 발전에 참여

• 사회적 약자 보호

• 공공의 건강 증진 기여

(4) 간호사와 동료·다른 전문가

• 협력과 존중

• 부당한 행위나 비윤리적 실무는 거부 또는 개선 요청

• 전문직 발전에 기여

(5) 간호사와 전문직

• 지속적 교육과 연구로 전문성 유지

• 간호 전문직의 명예와 신뢰성 유지

• 후배 간호사 교육과 지원

다음엔 통증사정도 할 것 같다.