Me chamo Filipe, mas, ao longo dos meus 24 anos, comumente atendo pelo epônimo de "Fiaes" - um dos meus sobrenomes.

Sou uma pessoa absolutamente apaixonada por aprender e, especialmente, por ensinar. Desde a minha infância, sempre tive uma grande admiração pela docência e, por boa parte de minha vida, pensei que seguiria por alguma área de licenciatura até entender que não era só a química, a física, a geografia ou a redação que me fascinavam, mas sim a arte de ensinar. Diante disso, e guardando com afeto na memória diversas figuras docentes que me inspiram até hoje, passei a entender que a docência poderia estar presente comigo independentemente do caminho que seguisse, então, me permiti descobrir novos mundos e me aventurar em uma área que muito me despertava curiosidade e inquietação: a Medicina.

Com isso, ingressei na FMB-UFBA em 2019.1 e, apesar de inicialmente ter sido uma aposta quase "às cegas", hoje não me imagino em outra profissão. Me identifico e planejo seguir minha formação e atuação na área da Clínica Médica (com especialidade ainda a definir...), mas sem perder de vistas o sonho pela docência.

Sem dúvidas, a jornada não tem sido e não será fácil, mas, a cada semestre e a cada rodízio, tenho adquirido experiências ímpares que me propelem a ser uma pessoa melhor, não só do ponto de vista acadêmico, mas também quanto à ética, resiliência e empatia. Nesse sentido, espero que, durante os próximos 2 meses, possa contribuir com esse espaço a partir de meus relatos e reflexões ao compartilhar a minha rotina no internato II em Pediatria.

Um grande abraço a todxs e que tenhamos um período de muito proveito para nossa formação!

Ass: Filipe Fiaes.

01 de Abril de 2025

Primeira Semana no Internato de Pediatria

Nesta primeira semana do internato em Pediatria II, fui alocado na UDAP-HUPES, onde há sete internos divididos em duplas para o acompanhamento dos pacientes por ter atualmente poucos pacientes na unidade que está em transição para outro andar. Atualmente, temos quatro pacientes internados, e fiquei responsável porHeitor, um bebê de 1 ano e 3 meses diagnosticado com Diabetes Mellitus tipo 1. Heitor foi internado devido a um quadro de cetoacidose diabética (CAD), uma complicação grave que exige abordagem intensiva.

Ao longo da semana, aprofundei meus conhecimentos sobre o protocolo de tratamento da CAD, que segue o esquema VIP:

Volume: a reposição hídrica é essencial para corrigir a desidratação e restaurar a perfusão tecidual.

Insulina: administração de insulina regular para reverter o estado cetótico e corrigir a hiperglicemia.

Potássio: monitoramento e reposição cuidadosa, uma vez que a terapia com insulina pode levar à hipocalemia.

Além do tratamento, aprendi sobre os critérios diagnósticos da CAD, que incluem:

Glicemia > 200 mg/dL

pH arterial < 7,3 ou bicarbonato < 18 mEq/L

Cetonemia e cetonúria positivas

Participar ativamente da condução desse caso foi um grande aprendizado, pois além da parte teórica, tive a oportunidade de realizar discussões em grupo e compreender melhor a abordagem multidisciplinar no manejo do diabetes na infância.

Outro aspecto marcante da semana foi a convivência com os colegas de internato. Ter um grupo de amigos dentro da rotina hospitalar torna as jornadas longas e desafiadoras mais leves e dinâmicas.

Na primeira semana, o rodízio me surpreendeu positivamente tanto pela organização quanto pelas discussões. Minha expectativa é aprimorar minhas habilidades clínicas, especialmente no diagnóstico e manejo de doenças pediátricas, além de desenvolver uma maior segurança na condução dos casos. Acredito que será um período de crescimento tanto profissional quanto pessoal, e pretendo aproveitar ao máximo todas as oportunidades de aprendizado que surgirem.

Tenho altas expectativas com o rodízio, principalmente pela chance de aprender patologias em crianças e seus desafios.

F.A.M (7 anos)
Paciente com Síndrome de Down, psoríase grave, hipertensão e síndrome metabólica, com manejo clínico complexo e suspeita de TEA. A mãe, extremamente dedicada, enfrenta com coragem uma trajetória marcada por luto e vulnerabilidades. Para além, um paciente com múltiplas comorbidades e de difícil manejo, exigindo o máximo de dedicação da preceptoria nas condutas terapêuticas.

P.H.B.S (3 anos e 8 meses)
Quadro de paralisia cerebral secundária a PCR prolongada, cardiopatia previamente corrigida e internações recorrentes por infecções. Internou para amidelectomia e adenoidectomia por infecção de repetição em via aérea. Uma trajetória que chama atenção pelo grau de sofrimento precoce, provocando reflexões sobre os limites da reabilitação e o papel da equipe no cuidado.

Desde que entrei na FMB-UFBA em 2019.1, tenho vivido a experiência da graduação de coração aberto, aproveitando as suas várias camadas.

Estou rodando na enfermaria de cardioped do Hospital Ana Nery com outros 6 colegas e tem sido uma experiência muito gratificante e de muito aprendizado. O Ana Nery é um campo de prática muito organizado e didático, e temos a oportunidade de ter aulas, participar das sessões clínicas e discussões de casos, para além da experiência convencional na enfermaria evoluindo e discutindo os pacientes nas visitas.

As visitas de enfermaria também seguem uma proposta muito acadêmica, e conseguimos discutir e aprender sobre a fisiopatologia das cardiopatias congênitas dos pacientes da enfermaria, bem como entender o tratamento farmacológico, o prognóstico e as cirurgias que os pacientes são submetidos. A experiência tem sido muito completa, os preceptores são muito atenciosos e sinto que aprendi muito nessa primeira semana.

Minhas expectativas são as melhores para o rodízio! Um grande abraço!

Durante o curso de Medicina, meu interesse transicionou por diferentes áreas, e Pediatria, desde o início internato, tem sido uma feliz surpresa no meu percurso.

Atualmente alocado na Unidade Metabólica, os conhecimentos de puericultura têm sido fundamentais para melhor compreender e raciocinar estratégias diagnósticas e terapêuticas.

Ao acompanhar o caso de uma paciente de 9 meses internada para tratar, inicialmente, uma DEP grave, foi necessário ter consolidado vários conceitos e conhecimentos sobre indicação de leite materno, introdução alimentar, estratégias de suplementação e suas particularidades, além de aspectos do neurodesenvolvimento infantil. Tem sido uma excelente oportunidade de cruzar diferentes conhecimentos da puericultura em um quadro complexo e, ao mesmo tempo, acompanhar a resposta ao tratamento, pensando também em diagnósticos diferenciais neurológicos.

J.A.G.A.S - 1 ano e 3 meses

Resumo: Paciente nascido de PSNV com 39sem que passou a cursar com cianose e dessaturação (50-60%) no alojamento conjunto após cerca de 8h de vida, sendo então colocado em Hood e iniciado Prostin e Milrinona para estabilização clínica diante de suspeita de cardiopatia congênita crítica. Realizado ECO na unidade de origem que evidenciou Atresia da Valva Pulmonar com Septo Interventricular Íntegro, além de Insuficiência Tricúspide moderada, Hipertrofia Ventricular Direita e Persistência do Canal Arterial. Foi transferido para UTI do HAN ainda com 1 dia de vida, sendo submetido a Blalock-Taussig (criação de shunt entre Artéria Subclávia Direita e Artéria Pulmonar Direita) + Atriosseptectomia e Ligadura do Canal Arterial em 26/01/24 (com 5 dias de vida). Recebeu alta após a cirurgia em 05/02/24 e iniciou acompanhamento ambulatorial no HAN - Em uso apenas de AAS. Após ganho ponderal, foi iniciado preparo (checklist) para cirurgia de Glenn (procedimento para desvio do fluxo da VCS para a Artéria Pulmonar), tendo sido realizado AngioTC para melhor estudo anatômico em Novembro/2024. Readmitido na enfermaria em 30/03/25 para fluxo cirúrgico.

À admissão, encontrava-se em bom estado geral e nutricional, sem queixas. Mantém apenas acrocianose e cianose perioral discreta, mais deflagrada pelo choro, além de sopro sistólico grau II/VI em borda esternal esquerda média e alta ao exame físico.

Desafios: Muito além do entendimento de sua complexa cardiopatia e dos procedimentos as quais o paciente foi e será submetido, o principal desafio por trás de acompanhar esse pequeno guerreiro é conseguir quebrar um pouco do seu medo de profissionais da saúde e estabelecer um vínculo com ele. Por ter praticamente crescido convivendo com serviços de saúde (seja hospitalares, seja ambulatoriais), J.A.G.A.S possui uma grande aversão a qualquer um que não seja sua mãe ou sua tia, de modo que, quando não está dormindo, a equipe assistencial não consegue examiná-lo por choro e agitação intensos, que faz inclusive sua saturação chegar a 60%. Apesar de muitos julgarem isso como um "incoveniente", me compadeço e compreendo o receio que ele tem de pessoas desconhecidas que vão "tirar sua paz". Assim, a cada dia tenho investido em novas abordagens para dirimir o máximo possível do sofrimento e das lágrimas de J.A.G.A.S às visitas: aproveitando momentos do sono, examinando seus acompanhantes ou brinquedos antes de chegar nele e tentando tirar um sorriso, nem que discreto, de seu rosto. Mesmo com muitas tentativas falhas, me mantenho confiante de que encontrarei uma melhor forma de abordá-lo e permanecerei me empenhando ao máximo em seu seguimento.

J.G.G.S - 15 dias

Resumo: Paciente nascido a termo de PSAC, filho de mãe com Hipotireoidismo em uso de Levotiroxina e com DMG. RN teve cesareana de difícil extração, sendo levado a berço aquecido por hipotonia e apneia. Necessitou de aspiração das vias aéreas, recebeu 3 ciclos de VPP e foi intubado por manutenção de apneia. Mantido em ventilação mecânica por 3 dias, porém não há registros de evolução na UTI em relatório de transferência. Paciente evoluiu em enfermaria de serviço de origem com taquidispneia às mamadas, além de perda ponderal superior a 15% em 7 dias. Diante da clínica, foi realizado ECO em hospital de origem que evidenciou coarctação grave de aorta (Escore Z -4,7), sendo solicitado transferência para hospital com cardiologia pediátrica. Possui também USG Transfontanela que sugere leucomalácia periventricular grau I atribuída à hipóxia neonatal. Admitido no HAN em 30/03/25 com 12 dias de vida, mantendo taquidispneia às mamadas e com quadro de obstrução nasal, rinorreia hialina e tosse. Colocado em isolamento por suspeita de infecção respiratória, com resultado positivo para Rinovírus em 02/04. Evolui clinicamente em melhora do quadro viral, porém possui comportamento mais hipoativo desde o nascimento. Ao exame físico, de achado positivo, apresenta pulsos impalpáveis em MMII, além de gradiente pressórico superior a 20mmHg de PAS entre MMSS e MMII. Encontra-se em aguardo da melhora de IVAS, para realização de AngioTC para melhor avaliação de anatomia e definição de fluxo cirúrgico (Agendada para Segunda - 07/04/25).

Desafios: O caso de J.G.G.S me trouxe memórias que guardo com muito zelo do rodízio de Pediatria I, visto que pude relembrar e exercitar os cuidados com um recém-nascido e, apesar de inicialmente ter duvidado de minha avaliação quanto aos pulsos impalpáveis em MMII, me senti orgulhoso da minha evolução ao saber lidar melhor com o universo da neonatologia. No momento, o que mais me preocupa em relação ao caso é a incerteza quanto ao futuro de J.G.G.S.

Em razão de sua importante hipoatividade e achados no USG Transfontanela, me preocupo se, mesmo com a correção de sua coarctação de aorta, sua infância e desenvolvimento serão prejudicados por alguma sequela da hipóxia neonatal. No entanto, a cada dia que me preparo para entrar em seu leito de isolamento, torço para encontrá-lo melhor, mais ativo e revelo até que fico feliz ao ouvir de sua mãe que "ele mamou muito ontem", "chorou bastante" e "quase não me deixou dormir".

# Atividades Docente-Assistenciais

Por fim, para finalizar o não tão breve registro de hoje, algo que me surpreendeu muito positivamente nessa primeira semana no Ana Nery foram a quantidade de momentos "didáticos". As visitas foram extremamente enriquecedoras de uma forma que há muito tempo não vivenciava. Tanto Profa Isabel quanto os demais preceptores sempre fazem questão de nos ensinar de uma forma muito paciente, respeitosa e elucidativa. Assim, entre perguntas, imagens e desenhos, a cada dia os mistérios da cardiopatias congênitas vêm sido esclarecidos. Não obstante, também tivemos a oportunidade de acompanhar a aula que Profa Isabel faz para os residentes nas terças pela manhã e, por estarmos no início do ano, tivemos a sorte de ver ainda um tema "mais básico", que foi "Fisiologia CardioVascular", algo que se tornou ainda mais interessante e desafiador ao ser correlacionado ao mundo da CardioPediatria.

Por último, não poderia deixar de destacar o momento de discussão de caso/estudo dirigido que Profa Isabel faz conosco às sextas-feiras no final da manhã. Em toda minha vivência de internato, foram raras as ocasiões em que um preceptor ou professor reservasse um horário exclusivo para os internos e, apesar de toda a complexidade e experiência rica da enfermaria, "voltasse aos fundamentos" para revisar propedêutica, raciocínio clínico e, em especial, prescrição. Para mim, foi a maneira ideal de finalizar a semana e só me empolgou ainda mais para me aprofundar nos estudos da Pediatria e da Cardiologia Pediátrica! :)

Como falei anteriormente, tive a oportunidade de acompanhar um paciente pediátrico diagnosticado com DM1 de dificil controle e que fez um quadro de cetoacidose diabética. Essa experiência me proporcionou observar as dificuldades envolvidas no controle da diabetes em crianças. Aprendi que nesses casos é possivel que a equipe de cuidados paliativos seja chamada para manejar o caso junto com a equipe de pediatria geral e endocrinopediatria.Outro ponto que me importante do caso foi pensar na continuidade do tratamento da criança depois da alta, pois uma das insulinas que ele iria usar não é disponibilizada facilmente pelo SUS e a mãe não tem condições financeiras para continuar comprando, pois o custo é alto.

Em relação ao aspecto acadêmico, ter acompanhado como a equipe manejou o caso, foi proveitoso para meu aprendizado sobre o assunto. Acompanhar o caso me fez ter uma noção maior sobre cetoacidose diabetica, conseguia entender melhor quando os professores e colegas explicavam.

Para tentar entender melhor sobre o assunto, utilizei os dois links abaixo. https://www.youtube.com/watch?v=0g7YILwLTLk&t=3537s (diferença do tratamento da cetoacidose diabetica em adultos e crianças) e https://diretriz.diabetes.org.br/diagnostico-e-tratamento-da-cetoacidose-diabetica/

Segue material muito interessante para complementar os estudos após as aulas de Profa Isabel sobre Semiologia Cardíaca presentes na Videoteca do Moodle.

Ele é um compilado dos capítulos 3 e 4 do Tratado da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2017 sobre "Sopro Cardíaco na Criança" e "Avaliação Clínica do Sistema Cardiovascular na Criança", fica a dica de leitura. :)

De modo geral, a minha expectativa que já era bastante alta antes de iniciar o rodízio, tem se tornado uma realidade compatível ou superior ao esperado. Espero continuar nessa curva de ascensão em conhecimento técnico e humano pelas próximas semanas deste rodízio encantador!

Ir para o Ana Nery e ter um contato maior com a Cardiologia foi algo que ativamente busquei na divisão interna com os demais colegas por ter grande admiração e curiosidade pela área. No entanto, logo no primeiro dia, encontrei um desafio muito maior do que imaginava. A CardioPed é muito mais do que só CIA, CIV, PCA, Fallot e Transposição de Grandes Vasos... A verdade é que, frente às diversas nuances dessa especialidade - que fugiam em muito da minha bagagem de conhecimento até aqui, por falta de palavra melhor, me senti "burro". Me senti quase como se estivesse começando em Medicina novamente ao saber da existência e ver na prática pequenos pacientes com anatomias e patologias tão complexas que, até então, para mim, eram nota de rodapé de livro, como drenagem anômala de veias pulmonares e doenças de ventrículo único. Fora todos os epônimos de cirurgias que não fazia ideia do que significavam e que pareciam tão natural a todos ali nas visitas: Blalock-Taussig, Glenn, Rastelli, Fontan...

Agora, percebo que, embora tenha vivido uma dificuldade em compreender essas doenças e termos, isso não significa que eu seja "burro", mas sim é apenas um mundo novo que tem muito a me ensinar. Essa é a chance de me debruçar e "aprender uma nova língua". Estar um hospital que não estou habituado, aprender a me virar em um novo sistema e conviver com novos colegas e pacientes são desafios que muito têm a agregar para minha formação. Com isso, me encontro bastante feliz por essa oportunidade e espero aproveitar tudo aquilo que as próximas semanas tem a me ensinar!

Segue a referência que usei para contribuir com o estudo dos colegas.

Os pacientes são, em geral, muito jovens, e suas patologias são diferentes do que já vimos anteriormente em outros rodízios.

Um dos desafios é compreender a anatomia e fisiopatologias das cardiopatias congênitas, além dos procedimentos cirúrgicos envolvidos na sua correção.

O grupo de internos que estão rodando no HAN é bem unido e contamos uns com os outros na busca de referências de estudo. Agradeço ao colega Filipe Fiaes pela contribuição com esse documento da SBP, que nos ajudou muito na primeira semana!

• H. M. R. S, 1 ano e 8 meses |Peso: 9,650kg | Altura: 0,87m

  • Esse paciente tinha como diagnóstico principal CIV perimembranosas + estenose pulmonar infundibulovalvar as custas de banda muscular anômala de grau importante + IP leve

  • Durante a gestação, a genitora foi tratada adequadamente para sífilis e ITU, foi submetida a um parto cesariano, sem intercorrências intra parto ou neonatais. Ainda na maternidade foi identificado um sopro cardíaco difuso e foi submetido a um ECOTT, que diagnosticou a cardiopatia congênita.

  • O paciente foi acompanhado nos primeiros meses de vida ambulatorialmente, e foi submetido aos 6m a cateterismo terapêutico, com valvuloplastia pulmonar percutânea e subvalvar percutânea, apresentando melhora parcial. Porém com 1a3m evoluiu com reestenose da via de saída, sendo admitido no HAN com proposta cirúrgica no dia 24/03/2025.

  • O paciente evoluiu durante o internamento da enfermaria com uma flebite em MSD, com calor local, edema endurecido e febre, em tratamento com Cefalexina, situação que atrasou sua cirurgia.

  • Além dos sinais de flebite, chamava atenção no Exame Físico um sopro sistólico grau IV/VI em Borda Esternal Esquerda, com presença de frêmito.

  • No último dia que eu o acompanhei, ele tinha sido colocado em fluxo cirúrgico após a resolução do episódio de flebite, deixando a enfermaria no final de semana.

Assim, para começar desde o princípio, fiz umas anotações a próprio punho que compilam alguns conceitos essenciais acerca da Circulação Fetal e do Teste do Coraçãozinho, bem como suas correlações com as principais CC.

Deixo aqui esse material disponível a quem interessar! :)

Abraços,

Filipe.

07 de Abril de 2025

Meu nome é Giulia, sou do recôncavo baiano, nascida e criada no Vale do Jiquiriçá e filha de professores municipais que sempre prezaram pelos meus estudos. Aos 14 anos, fui morar sozinha em Santo Antônio de Jesus para cursar o ensino médio e, desde então, vivo essa peregrinação em busca da formação acadêmica. Além disso, sou apaixonada por música e tenho uma coleção de livros de Agatha Christie.

Estar na Pediatria sempre tem um significado especial, é encontrar um mundo novo e encantador. Apesar do contato que tive no 7° semestre com a disciplina e o rodízio no 5° ano, cada nova experiência com a especialidade é único e representa uma jornada de descobertas. Estou empolgada para as próximas 8 semanas pois vivenciaremos um âmbito diferente da especialidade, sob a ótica da rotina hospitalar, na qual não temos muita prática durante a graduação.

Durante esse mês, estou no ambiente da UTI pediátrica, onde temos contato com situações de maior complexidade. Está sendo desafiador, tendo em vista que é o meu primeiro contato com pacientes críticos, mas ao mesmo tempo a curva de aprendizado a cada plantão tem sido muito gratificante. Espero estar cada vez mais preparada para que possa ajudar os pacientes e suas famílias da melhor maneira possível.

A osteopetrose é uma doença genética rara caracterizada por uma densificação anormal dos ossos, em que há um desequilíbrio entre os osteoclastos e os osteoblastos, devido a defeitos na reabsorção óssea. Isso resulta em ossos mais densos, porém mais frágeis e propensos a fraturas. Pode levar a complicações como fraturas frequentes, problemas neurológicos, anemia e hepatoesplenomegalia.

O tratamento varia conforme a gravidade e pode envolver medicamentos e, em casos graves, transplante de células-tronco. O tipo 4 é uma forma rara e grave da doença, com comprometimento significativo da medula óssea.

No caso desse paciente, ele não tinha indicação de transplante de medula óssea devido a complicações avançadas (disfagia em uso de SNE crônica, epilepsia, insuficiência respiratória, dentre outros) e sem condições clínicas de enfrentar os efeitos colaterais do TMO.

A parte mais desafiadora de acompanhá-lo foi observar e entender os Cuidados Paliativos aplicado na Pediatria, em situação de terminalidade. A família estava apenas aguardando a aquisição de um torpedo de oxigênio para poder levá-lo para casa e conhecer os avós que moram em Pernambuco.

Infelizmente, o tempo de Eliel nesse plano chegou ao fim, antes que a família pudesse realizar esses planos, mas sua memória sempre estará presente e marcada na minha história, levarei comigo a sua garra e a força de viver, mesmo sendo tão pequeno pôde me ensinar mais do que eu poderia imaginar. Só me resta desejar que ele esteja em um lugar melhor e ter a certeza de que sua passagem por esse mundo não foi em vão.

Nesse ínterim, dando seguimento no estudo das Cardiopatias Congênitas (CC), compartilho aqui o capítulo 1 da seção de Cardiologia do Tratado da SBP de 2017 sobre "Reconhecimento e Conduta nas Cardiopatias Congênitas".

Para mim, foi o material mais didático que encontrei sobre o tema, porque não apenas contempla de forma satisfatória os casos que tenho visto na enfermaria do HAN, como também as organiza com base em seu "achado principal" (ex: cardiopatias que se manifestam com cianose, cardiopatias que se manifestam com IC...). Não obstante, as representações em imagem da anatomia de cada patologia me ajudaram a compreender melhor o tema e maximizar meu aprendizado. Fica, então, minha dica de leitura para os demais colegas. :)

Apesar de não ter tanta afinidade com a Pediatria, reconheço que a ped é outra medicina quase totalmente diferente, então acho essencial termos a oportunidade de lidar diretamente com os pequenininhos junto com uma preceptoria tão competente.

Estou rodando primeiramente no Hospital Ana Nery, e depois irei para a UDAP. O que estou mais ansiosa para ter contato é a UDAP, já que tenho interesse em trabalhar na área de emergência, e acredito que sejam os pacientes que mais vão se aproximar da minha realidade no futuro. Quanto à residência, pretendo fazer nos Estados Unidos, mas estou indecisa entre Medicina Intensiva e Cirurgia de Emergência e Trauma (sub de cirurgia geral). Confesso que adoraria ter tido a oportunidade de rodar na UTI pediátrica.

No mais, espero conseguir construir nesse rodízio as ferramentas que preciso para manejar pacientes pediátricos no futuro.

1. Paciente com psoríase e possível TEA

Já vínhamos acompanhando um paciente com uma doença de base complexa: psoríase grave, associada à suspeita de transtorno do espectro autista. Ele apresentava intensas dores, inapetência, alterações cutâneas exacerbadas ao se manter em pé, e comportamento bastante hipoativo. As especialidades envolvidas discutiram extensivamente o caso, mas não chegavam a uma conclusão terapêutica precisa. A reumatologia sugeriu um teste terapêutico com corticoide, que resultou em melhora impressionante: o paciente voltou a se alimentar, estava ativo, sorridente e interagindo. Isso me fez refletir sobre como, em crianças com dificuldade de comunicação, o sofrimento pode se manifestar por sonolência ou apatia. Percebi também a mudança de comportamento na mãe, que agora estava mais feliz, sorridente e comunicativa.

2. Miosite aguda associada a quadro viral

Outro caso impactante foi de um paciente que procurou uma UPA com febre, tosse, congestão nasal e dor intensa em membros inferiores, especialmente panturrilhas. A dosagem de CPK revelou valor elevado (13.000), e ele foi encaminhado para o HUPES. Discutimos amplamente a conduta frente à suspeita de miosite pós-infecciosa (possivelmente Influenza A), incluindo a estratégia de hiper-hidratação e alcalinização da urina, com o objetivo de prevenir lesão renal por mioglobinúria. Foi um caso marcante, pois ilustrou com clareza os riscos renais envolvidos nas miosites virais e reforçou a importância do raciocínio fisiopatológico no manejo clínico.

3. DM1 de difícil controle e histórico de síndrome de Evans

Por fim, acompanhei um paciente com história de diabetes tipo 1 de difícil controle, previamente diagnosticado com síndrome de Evans e erro inato da imunidade com deficiência de IgA. Atualmente, está sem manifestações hematológicas ativas (sem plaquetopenia, anemia ou Coombs positivo), mas com grande instabilidade glicêmica, frequentemente necessitando internações para ajustes. Recentemente, apresentou cefaleia, sonolência e rebaixamento do nível de consciência, sem alterações em exames de imagem. Há também uma suspeita de vitiligo, sendo também acompanhado pela dermatologia. É uma criança com múltiplos diagnósticos complexos e acompanhamento por várias especialidades (endocrino, hemato, neuro, dermato), que demonstra forte impacto emocional: está frustrado, afastado da escola e dos amigos, e expressa ansiedade crescente. É um caso que exige, além do manejo clínico, escuta ativa e suporte psicossocial próximo, incluindo à sua mãe, que também tem enfrentado grandes desafios com a doença.

Me chamo Ana Carolina Vilasboas Aguiar, tenho 24 anos e atualmente estou no 11° semestre. Nasci em Salvador, mas cresci em Barreiras, no oeste da Bahia, onde vivi praticamente toda a minha vida. Em 2019, retornei à capital com o objetivo de realizar o sonho de me formar em medicina da primeira faculdade de medicina do Brasil.

Desde os primeiros semestres, sempre tive um carinho especial pela Ginecologia e Obstetrícia — participei da Liga de GO da UFBA a partir do 3° semestre, além de também escolher a área para desenvolver meu tema de TCC. Ainda assim, não dá pra negar que a Pediatria tem, sim, o seu charme (a começar pelos nenéns fofinhos hihi).

Minhas expectativas para esse rodízio são muito boas, especialmente depois das experiências positivas que tivemos no 5° ano, tanto na ped geral quanto na neonatologia. Foram momentos marcados por professoras presentes e comprometidas com nosso aprendizado, além de atividades bem organizadas e um ambiente acolhedor.

Neste primeiro mês, estou rodando na Unidade de Pequenos Lactentes e, no próximo, seguirei para a Unidade Metabólica. Estou bem animada com esse rodízio, e espero aproveitar ao máximo essas semanas para estudar e aprender mais sobre essa área da medicina! :)

Mais uma semana se passou no rodízio da UTI pediátrica. E com isso, tive a oportunidade de conhecer mais um paciente com uma enorme complexidade biopsicossocial. E gostaria de compartilhá-lo com vocês!

Caso:

Y.G.S.L, 8 meses, muito prematuro (IG 28 semanas), com história de ADNPM, DEP grave, múltiplos internamentos por emergências infecciosas nos últimos meses, sendo a mais recente esta por uma ITR. Veio à UTI do HUPES no contexto de uma ITR + desidratação grave, dando entrada com franco desconforto respiratório, com uso de musculatura acessória, sendo necessário suporte com VNI, além disso um quadro de hipotonia global, sem condições de manter drive respiratório, não sustenta tronco, apesar de força muscular distal algo preservada, mantendo boa força de preensão palmar. Realizou avaliação com neuropediatra, sendo aventada a possibilidade de diagnóstico de atrofia muscular espinhal (AME), a qual é uma doença neurodegenerativa com herança genética autossômica recessiva, decorrente de uma deleção ou mutação homozigótica do gene 1 de sobrevivência do motoneurônio (SMN₁) que promove a redução dos níveis da proteína de sobrevivência do motoneurônio (SMN). Isto gera, por consequência, uma degeneração de motoneurônios alfa (α) localizados no corno anterior da medula espinhal, o que resulta em fraqueza e paralisia muscular proximal progressiva e simétrica, compatíveis, atualmente, com o quadro clínico apresentado. Deixo anexado aqui uma referência bibliográfica para aprofundamento na suspeita diagnóstica. Estão em andamento exames complementares para dar prosseguimento na investigação e confirmação diagnóstica.

Além da complexidade clínica, existe um relato de alteração da dinâmica familiar. Existe uma denúncia externa, na cidade de origem, ao conselho tutelar por maus tratos por parte da família, o que levantaria o direcionamento para uma causa metabólica, levando ao DEP grave, ainda não se sabe a veracidade dos fatos e a equipe está tentando apurar as informações.

Toda essa complexidade envolvendo um paciente tão fragilizado, e estar envolvida no processo de cuidado e evolução clínica dele, tem me feito criar laços e vínculos cada vez mais intensos, fortalecendo o processo de cuidado médico-paciente. O que, consequentemente, tem me feito refletir e amadurecer exponencialmente com a experiência.

Criamos uma lista com todas as questões com tema “cardiopatias congênitas” dos últimos anos para discutir, revisar e testar nossos conhecimentos juntos.

Conseguimos acertar mais de 80% das questões só usamos os conhecimentos que adquirimos na pratica e estudando os casos dos pacientes da enfermaria! Ficamos impressionados como em apenas duas semanas de rodízio conseguimos aprender tanto!

Ao conversar com a mãe, ficou evidente uma limitação importante para o cuidado: o analfabetismo. Ela não compreendeu as orientações médicas e não conseguiu manter o uso das medicações nem retornar para os ambulatórios indicados. Sem tratamento, a criança evoluiu com piora clínica, reaparecendo ao sistema de saúde apenas quando já apresentava lesões infecciosas e grave comprometimento nutricional.

Esse caso evidenciou como a puericultura na atenção básica é essencial para garantir o vínculo e sustentar o tratamento iniciado na atenção especializada. É nesse acompanhamento contínuo que se cria espaço para escuta, orientação acessível e reforço das condutas, elementos fundamentais para que a família compreenda e mantenha o cuidado necessário.

Para estudar para a discussão, usei como referência a diretriz sobre doença valvar a seguir:

Meu nome é Gabriel Luis Caetano, tenho 25 anos e tenho grande interesse na especialidade de Anestesiologia, porém reconheço a importância fundamental da formação pediátrica na construção de uma prática médica segura, empática e abrangente.

Durante o quinto ano, tive uma experiência bastante positiva e enriquecedora no primeiro ciclo de Pediatria, especialmente nos setores de puericultura e ambulatório de pneumologia. Esses momentos despertaram em mim uma admiração pelo cuidado integral e detalhado que a criança exige, além de reforçar a relevância do vínculo com a família no acompanhamento pediátrico.

Minhas principais expectativas para este ciclo são aprimorar o raciocínio clínico dentro das especificidades pediátricas, desenvolver maior segurança no atendimento de urgência, emergência e terapia intensiva voltados a este público, e aprofundar meu conhecimento sobre as peculiaridades do exame físico e da comunicação com crianças e seus responsáveis.

Considero como um ponto forte o meu interesse genuíno em aprender e sanar dúvidas. Estou muito motivado para aproveitar ao máximo essa etapa da minha formação, contribuindo com o que estiver ao meu alcance e absorvendo o máximo possível da experiência no serviço.

📅 Período: 31/03/2025 a 11/04/2025

🏥 Unidade: UDAP

👨‍⚕️ Relato Geral das Primeiras Semanas:

Nestes primeiros 12 dias de estágio na UDAP, tive a oportunidade de acompanhar de perto a abordagem de casos clínicos complexos, que exigem raciocínio clínico refinado, tomada de decisão compartilhada entre equipes multidisciplinares e condutas individualizadas. A unidade se destaca por atender pacientes com quadros graves associados a múltiplas comorbidades, o que tem sido extremamente enriquecedor para minha formação.

As discussões com a equipe, tanto nas visitas quanto nos momentos de evolução, foram bastante completas e contribuíram significativamente para meu amadurecimento clínico, especialmente na condução de casos prolongados, manejo de imunobiológicos, e acompanhamento nutricional, psicológico e ortopédico em pacientes pediátricos com necessidades especiais.

👶 Caso Acompanhado – Paciente F.J.S.

Idade: 7 anos e 11 meses
Diagnósticos prévios: Síndrome de Down, dermatite psoriática grave, hipertensão arterial sistêmica (HAS).

Histórico recente:
Internado inicialmente em janeiro de 2025 no Hospital Estadual da Criança (HEC) devido a quadro de diarreia, vômitos e infecção secundária das lesões de pele. Foi tratado com antibióticos e corticoterapia, mas evoluiu com piora clínica, desenvolvendo sepse de foco cutâneo. Foi admitido em UTI, recebendo esquema ampliado com Cefepime e Vancomicina até estabilização clínica, sendo então transferido para a UDAP para continuidade do manejo com a equipe de Dermatologia.

Quadro durante internação na UDAP:
O paciente manteve extensa descamação cutânea e hiperemia, além de recusa alimentar importante, sem evidência de causas orgânicas pela Otorrinolaringologia, sendo considerada seletividade alimentar. Houve também episódios de arroxeamento em membros inferiores durante a deambulação, sendo aventadas hipóteses osteomusculares ou neurológicas. Realizou-se teste terapêutico com prednisolona, com discreta melhora clínica.

Condutas relevantes:

• Avaliação multiprofissional (Dermatologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Nutrição, Psicologia).

• Teste terapêutico com prednisona 20 mg/dia por 3 dias.

• Uso contínuo de Etanercepte 40 mg semanal.

• Investigação de causas neurológicas para claudicação e alteração de coloração nos MMII.

Desfecho:
Após 42 dias de internação hospitalar, o paciente apresentou melhora clínica progressiva, retomando parcialmente a alimentação, estabilizando o quadro dermatológico e ganhando disposição funcional. Recebeu alta hospitalar no dia 11/04/2025, acompanhado por sua genitora.

Meu nome é Catarina Secundino Tavares de Araújo, tenho 24 anos e estou no 11º semestre de Medicina. Sou natural de Aracaju-SE, mas moro em Salvador desde que tinha meses de vida! Ia com frequência quase semanal a Aracaju até o Ensino Médio e, por isso, me considero igualmente Aracajuana e Soteropolitana!

Quando entrei no curso de Medicina, não tinha uma ideia tão clara a respeito de qual caminho seguir - a bem da verdade, apenas 6 meses antes de minha entrada no curso eu ainda almejava fazer Física no exterior. Os caminhos da vida me levaram a Medicina e posso dizer que a isso sou grata! Ao longo da graduação, me interessei por Neurologia e Neurocirurgia, sem querer largar mão do raciocínio clínico à la Sherlock Holmes (quase que ausente na Neurocirurgia) e sempre muitíssimo apegada ao Centro Cirúrgico. Por isso, conhecer a Oftalmologia, especialidade clínico-cirúrgica em seu core, foi uma grande virada de chave para mim e é o que pretendo seguir como especialidade futura.

Apesar de nunca ter cogitado a Pediatria, devo dizer que os pacientes me encantam, e para isso estou extremamente empolgada! Meu grande desejo ao iniciar esse rodízio certamente está sendo não encontrar crianças em sofrimento, mas, se necessário for, estou determinada em dar meu melhor para aliviar - mesmo que um pouco - o peso da doença para a criança e para os seus pais.

📅 Período de Acompanhamento: 10/04/2025 a 14/04/2025

🏥 Unidade: UDAP

👶 Caso Acompanhado – Paciente H.G.A.S.

Idade: 1 ano e 8 meses
História clínica:
Paciente com quadro iniciado em 17/03/2025 com sintomas gripais, incluindo febre, coriza e tosse seca. Evoluiu com secreção nasal esverdeada, otalgia e piora do quadro febril. No dia 23/03 foi atendida no Hospital Geral de Camaçari, onde recebeu diagnóstico de otite média (membrana timpânica esquerda opaca; membrana direita não visualizada devido à secreção purulenta). Iniciou tratamento com Amoxicilina VO.

Após início do antibiótico, apresentou náuseas, vômitos e fezes amolecidas, sendo internada em 25/03 para tratamento parenteral com Ceftriaxone e Oxacilina. Durante o internamento, desenvolveu edema facial, redução da diurese por 48 horas e elevação dos níveis pressóricos. Foi introduzido Captopril e considerada a hipótese diagnóstica de síndrome nefrítica, com investigação laboratorial para injúria renal. A genitora não observou hematúria visível durante o quadro.

Condição na admissão na UDAP:
Paciente admitida com leve edema facial, chorosa, ativa, afebril e em bom estado geral. Apresentava aceitação alimentar adequada, diurese e dejeções preservadas, sem alterações. Estava em uso de Ceftriaxone (D15) e Oxacilina (D16). No exame laboratorial inicial, foi evidenciada hipocalemia assintomática e sem repercussões eletrocardiográficas. Foi indicada reposição endovenosa de potássio a 0,5 mEq/kg/h por 4 horas.

Manteve picos pressóricos isolados, com um valor registrado acima do percentil 95 (109x70 mmHg), mas sem repercussões clínicas adicionais. Ao longo dos dias de acompanhamento, a paciente apresentou melhora clínica progressiva, sem novos episódios febris, mantendo boa aceitação da dieta e estado geral estável.

Condutas e evolução:

• Manutenção da antibioticoterapia (Ceftriaxone e Oxacilina);

• Reposição endovenosa de potássio devido à hipocalemia laboratorial;

• Monitoramento da pressão arterial e avaliação da função renal;

• Avaliação pela equipe de Otorrinolaringologia ao final do tratamento.

Desfecho:
Paciente recebeu alta hospitalar após completar o ciclo de antibióticos e ser reavaliada pela equipe de Otorrino, com resolução clínica do quadro infeccioso e estabilidade hemodinâmica.

🧠 Aprendizados Pessoais:

O acompanhamento deste caso me permitiu refletir sobre a condução clínica de quadros infecciosos comuns na faixa etária pediátrica que podem evoluir com complicações sistêmicas relevantes. Pude observar na prática a importância do monitoramento contínuo da função renal e da pressão arterial frente a sinais de síndrome nefrítica, bem como a abordagem cuidadosa frente a distúrbios hidroeletrolíticos, como a hipocalemia, mesmo na ausência de sintomas clínicos.

Além disso, o envolvimento da equipe de Otorrinolaringologia e a necessidade de escalonamento da antibioticoterapia evidenciaram a relevância do cuidado multidisciplinar e da reavaliação contínua do paciente pediátrico internado. A experiência foi valiosa para meu desenvolvimento no reconhecimento precoce de sinais de agravamento clínico e na elaboração de hipóteses diagnósticas com base em achados clínicos e laboratoriais.

Logo na primeira semana do rodízio, conheci minha paciente mais nova: uma garotinha de 6 anos, cheia de charme, mesmo enfrentando um problema que, convenhamos, é péssimo mesmo para adultos. Ela está internada por conta de uma diarreia persistente – 10 a 15 dejecões diárias há quase 1 mês. Ela e a mãe, uma mulher carismática, estavam visivelmente cansados, mas mesmo assim faziam piada, davam risada e estavam de alto astral.

Apesar do quadro clínico curioso, algo muito lindo aconteceu: nós nos conectamos de uma maneira tão profunda que a garotinha, que logo ganhou um lugar especial no meu coração, me deu dois desenhos ao longo da semana. Esses pequenos gestos de carinho foram como um abraço apertado que me fazia esquecer, por alguns instantes, a canseira do estudo pra residência conciliada às pendências do internato. Não vou mentir: quando precisei explicar que não estaria presente no hospital durante o final de semana, os olhos dela se encheram de lágrimas, e naquele momento, senti meu coração derreter. Bateu uma vontade forte de vir no final de semana só para conversar com ela.

Além dessa experiência singular, o aprendizado não parou. As discussões de caso com as professoras foram uma verdadeiras aulas. Cada uma tem uma abordagem única, e eu adoro como as personalidades são tão diferentes, mas se complementam de forma muito harmônica (e engraçada). O ambiente de trabalho é leve também – tipo uma versão médica do “clube do bolinha”, onde, entre um cafezinho e outro, as conversas e risadas se misturam, criando um espaço acolhedor para nós, internos. Inclusive, o “esquema do cafezinho” se transformou quase num ritual sagrado - é o momento perfeito para acordar e elevar os espíritos.

Enfim, a semana foi repleta de aprendizados e momentos que me confirmaram a importância de valorizar cada detalhe, seja ele um desenho colorido ou as nuances da anamnese. Apesar de saber que não dejeto realmente fazer pediatria, reconheço o quanto essa especialidade é encantadora.

Nesta segunda semana de internato na UDAP, acompanhei um caso que me marcou profundamente: o de E.K.C.M., uma paciente de 10 anos com diagnóstico de Mucopolissacaridose tipo I em estágio avançado. Trata-se de uma condição genética rara e progressiva, que leva ao acúmulo de glicosaminoglicanos nos tecidos, comprometendo múltiplos sistemas orgânicos.

Internada inicialmente apenas para troca de sonda de gastrostomia, a paciente apresentou um episódio crítico de obstrução da cânula de traqueostomia, evoluindo com cianose e dessaturação. A equipe agiu prontamente com aspiração das vias aéreas e uso de bolsa-válvula-máscara, conseguindo estabilizá-la. Naquele momento vi no rosto da genitora a feição de desespero. Era algo novo para ela, pois antes de fevereiro deste ano, a criança respirava normalmente sem nenhum tubo em sua traqueia e ela teria que aprender a lidar com esse tipo de situação que provavelmente acontecerá mais vezes.

Durante o período, aprofundei meus conhecimentos sobre o manejo desses dispositivos, em especial sobre os riscos associados ao uso de cânula metálica (mais propensa à formação de rolhas), e os desafios de manter o suporte nutricional adequado em crianças com disfagia grave. A escassez de insumos no hospital, como a ausência temporária de sondas de gastrostomia adequadas e a improvisação com sonda de Foley, foi outro fator que exigiu articulação da equipe. A genitora não estava feliz em ver sua filha ir de alta com uma sonda improvisada.

Uma parte sensível e importante do caso foi a relação com a genitora da paciente, visivelmente angustiada com toda a situação. Embora tenha sido aventada a possibilidade de discutir o início de cuidados paliativos, não houve tempo hábil para estabelecer esse plano, pois a mãe desejava, compreensivelmente, ir para casa o quanto antes. Essa situação me trouxe um aprendizado essencial: cuidados paliativos não são exclusivos do fim de vida. Eles envolvem medidas de suporte físico, emocional e social que podem ser introduzidas de forma precoce em doenças crônicas, progressivas e sem perspectiva de cura, como é o caso da MPS I.

Ao final da semana, conseguimos uma nova sonda de gastrostomia e uma cânula com endocânula para a traqueostomia. A paciente teve alta hospitalar com o suporte otimizado e a mãe expressou alívio e gratidão à equipe.

Deixo em anexo um artigo sobre comunicação efetiva com pacientes criticamente enfermos. Não é o mesmo contexto do caso em questão, mas aborda estratégias de comunicação por meio de abordagens multimodais e colaborativas. Acredito que vamos lidar com esse tipo de situação quando nos tornarmos médicos e esse tipo de habilidade é essencial para alinhar expectativas com relação ao paciente e sua família.

J.A.G.A.S - 1 ano e 3 meses

Resumo: Paciente com Atresia Pulmonar com Septo Interventricular Íntegro + Hipertrofia de Ventrículo Direito + Persistência do Canal Arterial com Dx no 1º dia de vida (22/01/24) após importante desconforto respiratório com dessaturação em alojamento conjunto, sendo submetido à Blalock-Taussig (criação de shunt entre Artéria Subclávia Direita e Artéria Pulmonar Direita) + Atriosseptectomia e Ligadura do Canal Arterial em 26/01/24 (aos 5 dias de vida). Encontrava-se internado no HAN para fluxo cirúrgico (realização de Glenn).

Atualização: O paciente foi levado à discussão clínico-cirúrgica (Heart Team) em 04/04/25 a fim de determinar a melhor abordagem a ser realizada. A dúvida da equipe residia no fato de que, apesar de possuir uma hipertrofia importante do ventrículo direito, à avaliação do ECO realizado em 02/04, foi levantada a possibilidade de que talvez essa cavidade ainda reservasse certa capacidade funcional de modo que poderia haver a chance em optar por uma intervenção cirúrgica que não fosse univentricular como inicialmente havia se planejado. No entanto, à discussão da equipe e revisão das imagens, foi-se notado que o VD do paciente não suportaria uma abordagem biventricular, porém poderia ser tentada uma estratégia “um e meio”, em que seria também realizada a abertura da via de saída do ventrículo direito, além do Glenn (Conexão entre veia cava superior e artéria pulmonar). Para isso, contudo, seria necessário descartar a presença de sinusoides coronarianos no VD, ou seja, vasos que se conectam ao VD hipertrófico e cuja perfusão coronariana depende da onda de pressão sistólica da câmara. Essa avaliação é fundamental em casos como o de JAGAS porque, se existir sinusoides, procedimentos que venham a “descomprimir” o VD (como a abertura de sua via de saída faria) podem levar à isquemia coronariana. Nesse contexto, o paciente foi submetido a um novo ECOTT em 07/04 que infelizmente evidenciou a presença de sinusoides. Com isso, JAGAS seguiu o fluxo cirúrgico de abordagem univentricular, sendo submetido à Cirurgia de Glenn em 09/04/25 e encaminhado à UTI Pediátrica para cuidados do pós-operatório imediato.

J.G.G.S - 22 dias

Resumo: RN Termo, AIG, filho de mãe com Hipotireoidismo e DMG, com histórico de sofrimento fetal e hipóxia neonatal e Dx de Coartação de Aorta não crítica, sendo admitido no HAN em 30/03/25 para fluxo cirúrgico, porém colocado em isolamento por síndrome gripal e painel positivo para Rinovírus. Encontra-se em aguardo de melhora dos sintomas respiratórios para seguimento de investigação com AngioTC e posterior definição cirúrgica.

Atualização: Paciente foi retirado do isolamento em 08/04/25 após melhora do quadro de rinorreia, obstrução nasal e tosse seca. Com isso, realizou AngioTC (para melhor definição anatômica da Coarctação) em 11/04/24 junto a uma TC de Crânio (solicitado por NeuroPediatria para seguimento de avaliação de possíveis sequelas associadas à hipóxia neonatal diante de USG TransFontanela de 20/03 que evidenciava leucomalácia periventricular grau I). A TC de Crânio demonstrou apenas hipoatenuação difusa da substrância branca supratentorial, o que, contudo, representa um achado inespecífico e que pode ser habitual para o processo de mielinização da faixa etária. A AngioTC, por sua vez, ainda está com laudo oficial pendente. Apesar disso, o paciente está com intervenção cirúrgica agendada para 14/04/2025 à tarde. Como intercorrência adicional no período, em 11/04/25, o paciente apresentou o surgimento de uma lesão bolhosa perolada em prepúcio junto a placa esbranquiçada em glande, o que inicialmente suscitou à suspeita de Candida – que poderia novamente atrasar o fluxo cirúrgico do paciente pelo risco infeccioso. Entretanto, à avaliação de Dr Idelânio (um dos preceptores e também neonatologista) durante o plantão do final de semana, pudemos definir que se tratava de cisto de esmegma e, portanto, não haveria contraindicação à sondagem e, por conseguinte, nem à cirurgia. Com isso, apesar dos atrasos, JGGS realizará sua cirurgia amanhã.

Além do seguimento dos cuidados dos pacientes que havia mencionado na semana 1, também tive a oportunidade de iniciar o acompanhamento de outras duas crianças nessa semana:

J.J.O. – 5 anos

História: Paciente natural de Santo Antônio de Jesus-BA e procedente de Amargosa-BA, nascido de PSNV em 19/12/2019, filho de mãe portadora de vitiligo e DM2, sem relato de intercorrências no período neonatal. Evoluiu em domicílio com desconforto respiratório durante mamadas associado a irritabilidade, baixo ganho ponderal e episódios de cianose. Em consulta de puericultura, auscultado sopro (sic), solicitado ECOTT à ocasião com laudo de CIV e optado por conduta expectante. Por piora dos sintomas, paciente foi avaliado por cardiologista aos 6 meses, quando foi realizado um ECOTT que evidenciou Dupla Via de Entrada de Ventrículo Único do Tipo Esquerdo + Transposição de Grandes Artérias com Aorta originada da câmara rudimentar + Comunicação Interventricular Ampla + Coarctação de Aorta justaductal + Persistência do Canal Arterial. Nesse contexto, foi encaminhado para internamento e, posteriormente, regulado para o HAN, onde realizou bandagem da artéria pulmonar, ampliação de arco aórtico, ligadura de canal e atriosseptectomia em 22/06/2020 (6 meses de vida). No entanto, evoluiu com piora sintomática, sendo submetido a outras 2 rebandagens em 17/07/2020 (~7 meses) e 29/01/2021 (~1ano e 1 mês). Com ganho ponderal, foi submetido a cirurgia de Glenn e rebandagem da artéria pulmonar em 02/09/2021 (~1 anos e 9 meses), cursando à época com infecção de ferida operatória e corrente sanguínea no pós-operatório. Vinha em acompanhamento ambulatorial no HAN em estabilidade clínica, sem intercorrências desde o internamento, sendo iniciado checklist para cirurgia de Fontan em Jun/2024 – Realizado procedimento odontológico em Ago/2024, CATE em Out/2024 e discutido o caso no Heart Team em Dez/2024 quando foi programada cirurgia de Fontan com fechamento de via de saída do ventrículo direito. Admitido em 09/04/2025, aos 5 anos de idade, para fluxo cirúrgico. À admissão, encontrava-se assintomático, apresentando dispneia apenas aos moderados esforços, sem outras queixas. Vinha em uso de ASS (4,7mg/kg/dia) e Captopril (1mg/kg/dia). Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral e nutricional, acianótico e corado, porém com dentes em precário estado de conservação. Quanto ao exame cardiovascular, possuía precórdio calmo, frêmito palpável em borda esternal esquerda, ictus não visível, ritmo cardíaco regular em 2 tempos com segunda bulha hiperfonética, além de sopro sistólico grau IV/VI em borda esternal esquerda média a alta. Sem achados dignos de nota nos demais segmentos.

Nesse contexto, paciente foi avaliado pela Odonto em 10/04/25 e considerado apto para a cirurgia após restauração em 7 unidades dentárias. No momento, está em aguardo para Cirurgia de Fontan (conexão entre veia cava inferior e artéria pulmonar – passo final de pacientes que realizam cirurgias univentriculares), agendada para Segunda-Feira (14/04/25).

Desafios: Assim como boa parte dos pacientes que tenho acompanhado no Ana Nery, JJO é uma criança que praticamente cresceu em serviços de saúde, sendo submetido diversas vezes a múltiplos procedimentos invasivos e dolorosos. Com isso, ele apresenta certo receio em interagir com a equipe assistente e, sempre que consegue, sai da cama, se revira no leito ou finge estar dormindo para “fugir” dos exames. Não obstante, é um garoto que se encontra ainda mais fragilizado por ter perdido sua mãe há cerca de 2 anos por complicações da diabetes. Apesar de toda essa carga, mesmo com tão pouca idade, JJO é uma criança extremamente alegre e que, após algumas brincadeiras, logo supera seus medos e se comunica muito bem com a equipe e com os demais colegas de quarto. Para mim, é extremamente desafiador observar uma criança exposta a tanto sofrimento e, de certo modo, privado de ter uma infância “habitual” e livre de limitações para brincar, estudar e se desenvolver. No entanto, ao mesmo tempo, me sinto grato por ter a oportunidade de alguma forma colaborar para oferecer o melhor acompanhamento e tratamento para ele e, se possível, dirimir sua experiência negativa com a atenção hospitalar.

M.A.G.M. – 6 anos e 11 meses

História: Paciente natural de Petrolina-PE e procedente de Juazeiro-BA com relato de dispneia e taquicardia às brincadeiras em caráter progressivo, além de astenia e dificuldade de ganho ponderal há cerca de 1 ano (Di: 2024), sendo internada no Hospital Martagão Gesteira (HMG) em Set-Out/2024 em contexto de piora da dispneia e da astenia associada à tosse secretiva e palidez intensa, além de evidência de sopro ao exame físico (sic). Realizado ECOTT no HMG que evidenciou insuficiência mitral (IM) importante, dilatação atrial esquerda severa e hipertensão pulmonar com função ventricular preservada. Diante da clínica, imagem e epidemiologia, paciente foi diagnosticada com Cardiopatia Reumática, recebendo indicação de intervenção cirúrgica por IM grave. Genitora nega passado de faringoamigdalite e artralgia/artrite, porém nem sempre esteve responsável pelos cuidados da criança. Ainda em Out/2024, após melhora clínica, recebeu alta hospitalar e vinha em acompanhamento ambulatorial, sendo realizado tratamento odontológico para preparo cirúrgico, porém teve seu procedimento cancelado por 2 vezes (em Outubro e Novembro/2024) por limitações do serviço. Por tratamento e seguimento médico irregular, evoluiu com piora progressiva de taquidispneia, mialgia e edema desde Fev/2025, sendo admitida em UTI pediátrica de Juazeiro/BA em 21/02/2025 em quadro de insuficiência cardíaca descompensada com necessidade de altas doses de diuréticos (furosemida + espironolactona), além de dobutamina. Foi referenciada para o HAN em 02/03/2025 com proposta de intervenção cirúrgica após melhora da hemodinâmica. No HAN, foi admitida ainda com IC descompensada com necessidade de otimização de medidas anticongestivas (aumentadas doses de furo + espiro e introduzido hidroclorotiazida) e iniciado corticoterapia para tratamento de cardite reumática em atividade em 07/03/2025 após ASLO de 400 e alfa-glicoproteína ácida de 155 (VR < 120) em 06/03. Nesse contexto, paciente foi encaminhada para HMG para compensação de cardite reumática em 28/03/2025 e posterior retorno ao HAN quando em condições cirúrgicas. No HMG, paciente foi novamente encaminhada à UTI Pediátrica por sinais de choque em 29/03 (piora do padrão respiratório + hipotensão + bradicardia + extremidades frias e mal perfundidas), tendo necessidade de cateter de O2 e uso de drogas vasoativas (DVA) - dobutamina + noradrenalina. Feito redução de DVA, retirado suporte de oxigênio e, após melhora hemodinâmica, retornou para enfermaria do HMG em 31/03/2025. Evoluiu bem em leito de enfermaria, iniciado “desmame” de prednisona em 03/04/25 (30mg/dia > 25mg/dia), transicionada furosemida endovenosa para oral e feita contra-regulação da paciente para o HAN após alfa-1-glicoproteína ácida de 105 (VR < 120). Paciente foi readmitida em leito de enfermaria do HAN em 12/04/2025 clínica e hemodinamicamente estável, normocárdica, normotensa, eupneica em ar ambiente, sem sinais de desconforto respiratório e sem queixas. Ao exame, apresentava bom estado geral, porém fácies cushingoide (por uso crônico de corticoides) e dentes em ruim estado de conservação. Ao exame cardiovascular, possui tórax com abaulamento à esquerda, precórdio hiperdinâmico com impulsão paraesternal esquerda, ictus cordis visível e palpável no 6-7º espaço intercostal na linha médio clavicular esquerda compreendo cerca de 3 polpas digitais, ritmo cardíaco regular em 2 tempos com sopro sistólico de alta frequência (agudo/piante) grau IV/VI em foco mitral com irradiação para dorso. Aparelho respiratório com MV bem distribuído em ambos os HTX, sem ruídos adventícios, e apresenta fígado palpável a cerca de 3cm do RCD. Demais segmentos sem alterações.

No momento, aguarda nova avaliação odontológica e realização de ECOTT do serviço para entrar em fluxo cirúrgico. Após isso, será discutida quanto a melhor intervenção para a paciente – Plastia Mitral? Troca Valvar - Bioprótese? Metálica?

Desafios: MAGM chegou à enfermaria ontem e, apesar do pouco tempo de contato, infelizmente, pude perceber que acompanhá-la ao longo do internamento não será uma tarefa fácil. Não por sua causa, afinal, ela é uma criança muito inteligente e colaborativa. No entanto, é em sua genitora que reside o maior desafio, uma vez que essa tem se demonstrado bastante negligente nos cuidados com a paciente, algo que tem preocupado toda a equipe assistente. Não obstante, muito me preocupa a abordagem cirúrgica da paciente, uma vez que, caso não seja possível realizar uma plastia da válvula, tendo em vista sua importante vulnerabilidade social e a sua idade, penso que haveria grandes dificuldades para o manejo de uma válvula protética.

Um registro meu e de minha querida amiga Sofia com nossa incrível residente Marina. 🫀

A constante K pode varia de acordo com idade e sexo da criança. Os valores de K podem variar conforme:

Prematuros: K= 0,33

Até 1 ano: K= 0,43

Até 13 anos: K= 0,55

Após 13 anos: Meninos K= 0,70 / Meninas K = 0,55

Inicialmente, evoluiu com febre persistente, hiporexia, obstrução nasal e maior irritabilidade. Foi realizada aspiração por cânula nasal, com discreta melhora clínica. Com a manutenção do quadro febril, passou a apresentar sinais de desconforto respiratório e um episódio de dessaturação, momento em que a equipe foi chamada.

À ausculta, observou-se roncos difusos, sem esforço respiratório evidente. Foi realizada manobra de expiração forçada, com resposta imediata em termos de oxigenação e melhora do padrão ventilatório. Desde então, notou-se redução da aceitação alimentar e queda ponderal gradual, com risco de regressão do quadro nutricional previamente conquistado.

A complicação presumida foi uma bronquiolite viral aguda, condição frequente na faixa etária e com impacto significativo sobre a oferta e a demanda energética de lactentes. Em pacientes com histórico de desnutrição, mesmo quadros virais leves podem desencadear desorganização ponderal.

No contexto do caso, foi discutida a abordagem clínica da bronquiolite com base nas diretrizes institucionais. A utilização do escore de Wood-Downes auxilia na definição da gravidade e na indicação de suporte adicional. Dentre as intervenções possíveis, destaca-se o uso de cânula nasal de alto fluxo em casos moderados a graves, por permitir a oferta de oxigênio aquecido e umidificado, o que favorece a solubilização de secreções e melhora da oxigenação.

O quadro respiratório passou a contraindicar a alta prevista para a paciente, sobretudo no contexto de seu retorno para DEP, o que acentua a probabilidade de piores desfechos para a paciente.

Alguns pacientes tem cardiopatias complexas e raras, e não conseguimos encontrar imagens “prontas” na internet com a anatomia de seus corações. Não raramente, internos e residentes precisam trabalhar seu lado artístico para entender completamente o caso, desenhando a anatomia específica.

Em relação aos pacientes da semana, pude criar vínculos significativos e ser estimulado a explorar novos raciocínios diagnósticos:

MVRO, 8 anos, apresentou dor abdominal recorrente desde 2023, frequentemente associada à alimentação, com diagnóstico prévio de adenite mesentérica. Recentemente, foi internada após novo episódio de dor intensa, febre, vômitos e diarreia. O USG não evidenciou sinais de apendicite, e o exame físico revelou dor à palpação superficial em hipogástrio. A investigação continua com a equipe de gastroenterologia e foi solicitado novo USG para verificar possível recidiva de adenite mesentérica.

Este caso me proporcionou o aprendizado sobre a adenite mesentérica, uma condição caracterizada pela inflamação dos linfonodos mesentéricos, frequentemente associada a infecções e que, em muitos casos, tem resolução espontânea com tratamento sintomático. Em crianças, essa condição deve ser considerada como um diagnóstico diferencial da apendicite. Além disso, ao analisar o quadro de "dor abdominal", identifiquei várias causas possíveis, dependendo da duração e da localização da dor. Para dores recorrentes, podemos pensar em condições como microlitíase biliar, porfiria, saturnismo e cetoacidose. Quando a dor é aguda (menos de 7 dias), as hipóteses incluem peritonite, GECA, e cetoacidose diabética. Para dores localizadas, devemos considerar hepatite, colecistite, colelitíase e pancreatite, entre outras. Já a dor abdominal crônica pode indicar parasitoses, doenças inflamatórias, síndrome do intestino irritável ou doença celíaca.

Após aplicar a teoria hipotético-dedutiva e modular as probabilidades pré-teste, nossa principal suspeita foi GECA. No entanto, devido à recorrência dos sintomas, decidimos vincular o acompanhamento com a gastroenterologia e ampliar a investigação para descartar outras possíveis etiologias.

JVND foi admitido devido a episódios recorrentes de hipoglicemia, com foco na investigação e ajuste de sua insulinoterapia, dada a dificuldade no controle glicêmico associado ao DM1, diagnosticado aos 8 anos de idade. O paciente apresenta também um histórico médico complexo, incluindo a Síndrome de Evans em remissão e um erro inato da imunidade, com deficiência de IgA.

Durante o internamento, ocorreram diversos episódios de hipoglicemia. O manejo foi ajustado conforme o protocolo da equipe de endocrinologia pediátrica, com modificações no regime de insulinoterapia, destacando a suspensão da insulina NPH da noite e o uso ajustado de insulina Regular conforme os valores da glicemia capilar. Mesmo após reduções substanciais na dosagem da insulina, o paciente continuou apresentando episódios sintomáticos de hipoglicemia por cerca de sete dias consecutivos. Isso suscitou a hipótese de possíveis causas subjacentes, como o transtorno factício (envolvendo a genitora na administração indevida de insulina ou sulfonilureias) e hipocortisolismo. Embora o cortisol tenha sido dosado e encontrado em níveis baixos durante os episódios de hipoglicemia, a investigação foi ampliada, incluindo exames laboratoriais como ACTH, cortisol sérico e anti-21-hidroxilase, além de uma possível investigação genética.

A necessidade de acompanhamento psicológico foi enfatizada, considerando as implicações emocionais tanto para o paciente quanto para a sua família, especialmente em relação à possibilidade de síndrome de Munchausen por procuração.

Neste caso, além de revisar o manejo do DM1, pude perceber a complexidade enfrentada pela endocrinologia no cuidado desses pacientes. Essa dificuldade se intensifica quando há interferências, tanto de natureza social — como a possível administração indevida de medicação, que distorce o tratamento — quanto fisiológicas, com a presença de desequilíbrios hormonais que podem comprometer a eficácia da terapêutica com insulina.

A segunda semana na UDAP acompanhei o paciente M.N.M, 12 anos, masculino, natural e procedente de Salvador.  Paciente previamente hígido, iniciou quadro de coriza, tosse, febre (38,9°), mialgia, astenia e dificuldade para deambulação. Procurou a emergência do hospital aqui da cidade, durante os exames, foi notado um CPK de 13.773 e regulado para a UDAP com diagnóstico de miosite aguda. Realmente o diagnóstico foi esse, associado ao quadro de síndrome gripal. Foi interessante acompanhar a terapêutica e a evolução dele durante os dias internados. No HUPES, o tratamento escolhido foi hidratação com soro fisiológico 2000ml por 24horas durante 4 dias, além dos sintomáticos. Foi possível acompanhar o CPK de 13773> 7940> 4683> 911. Foi uma experiência interessante no intuito de perceber os sinais e sintomas que o médico generalista precisa estar atento a partir da anamnese e exame físico para saber conduzir, manejar e/ou encaminhar na pratica do dia a dia. Outro ponto importante para a reabilitação do paciente foi a atuação da equipe da fisioterapia que proporcionaram atividades para que ele voltasse a deambular com  mais segurança.

Dessa vez, tivemos a oportunidade de nos debruçar sobre um caso de um paciente de 13 anos com Cardite Reumática em atividade. Como estudo prévio do debate, uma das fontes que utilizei foi a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o tema. É um material de leitura objetiva e que, apesar de relativamente antigo, chamou minha atenção por também contemplar os diagnósticos diferenciais de cada um dos Critérios Maiores de Jones na tabela da página 11. Deixo aqui como sugestão de leitura para os demais colegas! :)

Apesar de densa, foi uma aula extremamente interessante para melhor compreender o arsenal diagnóstico disponível para o diagnóstico das principais cardiopatias na faixa etária pediátrica e, especialmente, para reforçar que exames mais "simples", como um ECG e um Raio-X de Tórax, ainda são de grande valia (ou quiçá indispensáveis) em uma "propedêutica armada".

Nesse sentido, aproveitei a oportunidade e o estímulo trazido pela aula para aprofundar meus estudos na interpretação de eletrocardiogramas. Para isso, utilizei a Diretriz de 2022 da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos - um material com linguagem acessível e bastante prático sobre o tema. Deixo aqui como uma recomendação para os demais colegas! :)

OBS: Na página 29 do documento, há uma seção específica sobre o ECG em Crianças.

Deixo aqui esse material disponível a quem interessar! :)

Abraços,

Filipe.

16 de Abril de 2025

Para praticar meus conhecimentos, utilizei uma plataforma online muito interessante - o "ECG Wave-Maven".

Ele é um programa desenvolvido por educadores/pesquisadores da universidade de Harvard com o objetivo de auxiliar na "alfabetização" em ECG, tendo em vista o modo precário como as universidades e os atuais livros didáticos abordam o tema. Diante disso, com uma plataforma gratuita e organizada em formato de "quiz", é possível navegar pelo mundo da análise de ECGs com um banco de dados de mais de 500 eletros comentados (e divididos conforme diagnóstico e nível de dificuldade).

Deixo aqui o link para o site da plataforma a quem interessar e me mantenho à disposição em caso de dúvidas! :)

Abraços,

Filipe.

17 de Abril de 2025

Confesso que, a princípio, a Pediatria não era uma das áreas que mais me despertavam interesse dentro do curso. Tudo mudou a partir do nascimento da minha sobrinha Analu (essa pequena ao meu lado na foto), em 2020. Poder acompanhar de perto o seu crescimento, os cuidados diários e, sobretudo, os momentos de adoecimento me aproximaram desse universo que, hoje, enxergo com profundo respeito e paixão. Em 2023, com a chegada do meu sobrinho Hélio (o pequeno ao meu lado na foto), essa conexão só se fortaleceu.

Durante o internato, o rodízio em Neonatologia foi um dos que mais me marcaram. Encantei-me com o cuidado técnico e, ao mesmo tempo, tão delicado que essa área exige. Agora, mais madura, vivenciando o rodízio de Pediatria no contexto hospitalar, percebo como esse aprendizado se intensificou — tanto no aspecto clínico quanto no humano.

Rodar na Unidade de Pequenos Lactentes do HUPES tem sido uma experiência profundamente enriquecedora. Tenho me sentido cada vez mais motivada a estudar, especialmente com o apoio de materiais de excelente qualidade disponíveis pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), que contribuem para um estudo direcionado aos casos que acompanho na prática.

Logo na primeira semana, eu e minha dupla, Carol, ficamos responsáveis por acompanhar a pequena Helena. Ela foi admitida no final de março na UPL, referenciada da UPA dos Barris, com suspeita de APLV (alergia à proteína do leite de vaca) ou quadro infeccioso, após episódios de fezes semilíquidas com sangue. Ao longo dos dias, manteve esse padrão, com alguns episódios mais exuberantes, inclusive fezes com aspecto de geleia de framboesa. A ultrassonografia de abdome não revelou alterações, e, com a persistência do quadro, foi instituída dieta com Pregomin, o que levou à melhora completa da sintomatologia e ao ganho de peso, possibilitando sua alta.

Em seguida, acompanhamos Liam, um bebê de 21 dias hoje, internado há 18 dias. Ele chegou com quadro de colestase, inicialmente atribuído a uma provável sepse neonatal. A história da genitora incluía bolsa rota prolongada e, desde o nascimento, o RN apresentava episódios de dessaturação, bradicardia e hipoatividade. Realizou tratamento com ampicilina e gentamicina por 7 dias, mas a colestase persistiu, motivando uma investigação mais ampla. Atualmente, a principal hipótese diagnóstica é galactosemia.

Outro caso marcante foi o de Lucas, recém-nascido indígena de Banzaê-BA, admitido com 32 dias de vida. Após alta hospitalar inicial, desenvolveu icterícia e foi internado em Pombal para fototerapia. Dias depois, apresentou quadro febril, foi medicado e liberado. Após novos exames, que evidenciaram anemia, foi regulado para o HUPES. Durante o internamento, descartou-se infecção do grupo TORCHS e outras hipóteses infecciosas. A avaliação da hematologia apontou para anemia fisiológica. Ao exame físico, notou-se assimetria de pregas, mas a ultrassonografia de quadril foi normal. O bebê evoluiu bem durante a internação, com melhora clínica progressiva e alta.

Mais recentemente, estou acompanhando Dulce Maria, uma bebê de 2 meses e 12 dias com diagnóstico pré-natal de hidropsia fetal. A investigação revelou cariótipo normal e, por meio de exoma, foi identificada uma variante no gene ADAMTS3, em homozigose, sugerindo doença linfática congênita. Dulce tem um exame físico bastante expressivo, com edema importante generalizado, principalmente nos membros inferiores.

Todos esses casos foram oportunidades riquíssimas de aprendizado técnico, mas, mais do que isso, despertaram em mim uma sensibilidade maior para o sofrimento que envolve a internação de um bebê — especialmente para as mães, que muitas vezes vivem essa experiência de maneira intensa, dolorosa e, em muitos momentos, solitária. Isso tem me feito refletir sobre o elo entre o cuidado técnico e o humano. Na Pediatria, o olhar deve ser ampliado: não se trata apenas da criança, mas de toda a rede de apoio que gira ao redor dela.

Foi, sem dúvida, um momento de acolhimento e partilha que aqueceu nossos corações e trouxe leveza em meio à rotina hospitalar.

A seguir, uma das canções que cantamos com muito carinho:

J.A.G.A.S - 1 ano e 3 meses

Resumo: Paciente com Atresia Pulmonar com Septo Interventricular Íntegro + Hipertrofia de Ventrículo Direito + Persistência do Canal Arterial como cardiopatia de base, sendo submetido à Blalock-Taussig + Atriosseptectomia e Ligadura do Canal Arterial em 26/01/24 (aos 5 dias de vida). Readmitido no HAN em 30/03/25 para fluxo cirúrgico, submetido à Cirurgia de Glenn em 09/04/25 e encaminhado à UTI Pediátrica para cuidados do pós-operatório.

Atualização: Paciente foi readmitido na enfermaria em 15/04/25, após 6 dias na UTI Pediátrica – onde foi extubado ainda do 1º DPO e evoluiu clinicamente estável, com bom padrão respiratório e sem intercorrências. À readmissão, assim como no período pré-cirúrgico, permanecia pouco colaborativo e choroso/agitado às visitas da equipe assistente. No entanto, cursava assintomático, sem sinais de desconforto respiratório e com boa saturimetria alvo para sua condição de base (80-85%). Nesse contexto, recebeu alta médica em 17/04/2025. Preparar e fornecer a alta de JAGAS foi motivo de grande felicidade para mim, especialmente porque – não sei se por força do acaso –, em minha última visita a seu leito, ele me deixou examiná-lo sem esboçar qualquer reação de choro e ainda sorriu para mim, algo que foi completamente inédito para seu padrão de comportamento. Fazer sua admissão, acompanhar todo seu internamento e vê-lo ir embora bem fez com me sentisse extremamente grato e, de algum modo, útil por ter contribuído em seu cuidado na enfermaria.  

J.G.G.S – 1 mês

Resumo: Paciente filho de mãe com Hipotireoidismo e DMG, com histórico de sofrimento fetal e hipóxia neonatal e Dx de Coartação de Aorta não crítica, sendo admitido no HAN em 30/03/25 para fluxo cirúrgico, porém colocado em isolamento por síndrome gripal e painel viral positivo para Rinovírus. Foi retirado do isolamento em 08/04 e realizou AngioTC em 11/04, sendo finalmente submetido à correção da Coarctação em 15/04/2025.

Atualização: Paciente encontra-se na UTIP para cuidados pós-operatórios – Em aparente boa evolução clínica e hemodinâmica pelo relato das residentes. Está previsto para retornar à enfermaria na próxima semana. Espero que ainda consiga encontra-lo e fornecer sua alta antes de meu último dia no HAN em 25/04/25.

J.J.O. – 5 anos

Resumo: Paciente com diagnóstico de Dupla Via de Entrada de Ventrículo Único do Tipo Esquerdo + Transposição de Grandes Artérias com Aorta originada da câmara rudimentar + Comunicação Interventricular Ampla + Coarctação de Aorta justaductal + Persistência do Canal Arterial com histórico de bandagem da artéria pulmonar, ampliação de arco aórtico, ligadura de canal e atriosseptectomia em 22/06/2020 (~6m), 2 rebandagens em 17/07/2020 e 29/01/2021 e Cirurgia de Glenn + rebandagem da artéria pulmonar em 02/09/2021 (~1a9m). Admitido em 09/04/2025 no HAN, aos 5 anos de idade, para Cirurgia de Fontan com fechamento de via de saída do ventrículo direito.

Atualização: O paciente foi submetido à Cirurgia de Fontan (conexão entre VCI e Artéria Pulmonar) em 14/04/2025 e encaminhado à UTIP para cuidados pós-operatórios. No entanto, diferente de JGGS, pelo vasto histórico de múltiplas manipulações cirúrgicas, o procedimento se alongou devido à grande quantidade de aderências. No momento, o paciente encontra-se na UTI em uso de elevadas doses de drogas vasoativas e ainda sem perspectiva de alta para a enfermaria.  

M.A.G.M. – 6 anos

Resumo: Paciente com diagnóstico de Cardiopatia Reumática desde Out/2024, já com insuficiência mitral grave e indicação cirúrgica à época. No entanto, por limitações do serviço de origem (Hospital Martagão Gesteira), vinha em acompanhamento ambulatorial na fila para cirurgia quando apresentou quadro de IC descompensada associada à atividade de Cardite Reumática em Fev/2025, sendo encaminhada para o HAN nesse contexto. Iniciada corticoterapia em Mar/2025 e feito referenciamento para HMG para compensação de cardite e posterior retorno para o HAN quando em condições cirúrgicas. Foi readmitida no HAN em 12/04/2025 e se encontra em aguardo de fluxo cirúrgico.

Atualização: A paciente evolui em leito de enfermaria clínica e hemodinamicamente estável, sem queixas desde a admissão. Vem, no entanto, em uso de altas doses de medidas anticongestivas - Furosemida (3 mg/kg/dia), Espironolactona (2) e Hidroclorotiaziada (2) -, além de Carvedilol (0,1mg/kg/dia) e Captopril (1,2mg/kg/dia). Não obstante, a despeito dos avisos e conversas das equipes médica, de enfermagem e do serviço social, a genitora permanece pouco colaborativa às visitas e aos cuidados com a filha. No momento, está com procedimento cirúrgico agendado para a próxima semana (22/04 ou 23/04/25), a qual ficou definido por se tentar inicialmente plastia da válvula por melhor prognóstico devido idade e condição social da paciente.

Primeiro vou contar um pouco da história dessa paciente para contextualiza:

T.L.S, 9 anos, previamente hígida, iniciou em dez/24 quadro de tosse seca, febre baixa, rinite e sintomas respiratórios, que inclusive há um diagnóstico de asma prévio por dispneia, porém com espirometria normal. Após piora do quadro em jan/25, foi internada com anemia e alteração renal, sendo transferida para o HUPES em 26/01. Apresentou proteinúria, hematúria e Coombs positivo, com suspeita de LES (pela reumatologia), além de TC de tórax evidenciando nódulos pulmonares de aspecto inflamatório/infeccioso. Realizou biópsia renal (GN proliferativa com crescentes, porém com imunohistoquímica ruim devido peça bastante esclerosada) e iniciou pulsoterapia com dexametasona, seguido de prednisona e ciclofosfamida. Manteve função renal estável (DRC 3b), boa resposta à eritropoietina e ferro venoso. Recebeu alta em 26/02. Em 20/04, foi readmitida para segunda infusão de ciclofosfamida. Durante internamento paciente se manteve sem novas queixas, porém continua com quadro de rinite, alguns momentos com dispneia (atualmente em uso de SABA e corticoide inalatório), anemia corrigida com EPO e função renal estável.

O curioso dessa história é que a paciente fez dosagem dos anticorpos para LES e todos vieram negativos. Como ela pode ter LES? Para além, a biópsia foi inconclusiva quanto a imunohistoquímica, onde não foi possível demonstrar deposição de imunocomplexos. Além disso, o diagnóstico de asma é questionável, pois ela tem espirometria normal e mantém lesões pulmonares importantes - será que o sintoma respiratório não é atividade de doença?

Ao revisar na literatura, podemos definir que existem 4 causas possíveis para uma glomeulonefrite rapidamente progressiva (ao lado das causas coloco os exames e os sintomas que aumentam a probabilidade pré-teste:

• proveniente de uma GPE, porém apenas cerca de 1% evolui para GRP - infecção por estreptococo beta hemolítico grupo A - história de faringoamigdalite + ASLO positivo

• LES - Artrite poliarticular simétrica em pequenas articulações, anemia, hash cutâneo, serosite, alopécia, nefríte - dosar FAN, anti histonas, anti-ccp, anti-ro, anti-ro, anti-DNA, anti-sn.

• Goodpasture (Doença Anti-Membrana Basal Glomerular (anti-MBG) - manifestações renais e pulmonares com hemoptise, infiltração alveolar difusa e hematúria microscópica, com proteinúria subnefrótica - dosar anti-MBG

• Vasculite-ANCA-associadas - Poliartralgia, púrpuras vasculíticas, asma, eusinofilia, acometimento de via aérea superior (rinite, rinossinusite, otite) acometimento pulmonar (nódulos, tosse crônica e renal (proteinúria leve, hematúria) - temos principalmente duas vasculites para pensar: Granulomatose com poliangeíte (doença de Wegener) - dosar ANCA-PR3 e Poliangeíte microscópica - dosar ANCA-MPO

Diante do que foi exposto, a paciente tem artralgia, rinite, manifestação pulmonar, manifestação renal, FAN negativo, apresentou em exame prévio discreta eusinofilia e possível asma.

Logo, acreditamos que a investigação dos exames para avaliar Goodpasture (onde já não foi visto na imunohistoquímica deposição de IgG na membrana) e Vasculites-ANCA-associadas é importantíssimo para fechar o diagnóstico dessa paciente, tendo como nossa principal hipótese a Granulomatose com poliangeíte, sobretudo pelo quadro de via aérea superior, infiltrado pulmonar menos pronunciado e síndrome nefrítica, além do quadro articular. Para além, devido a eusinofilia em exame prévio e um possível diagnóstico de asma, há também a possibilidade de ser Granulomatose eusinofílica com poliangeíte (Churg-Strauss), que tem a tríade = asma + eusinofilia + vasculite.

O outro paciente que já acompanho faz um tempo permanece na mesma. Nossa principal suspeita é Síndrome de Munchausen por Procuração, no entanto é preciso descartar causas fisiológicas. Desse modo, a endócrino solicitou alguns exames que precisam de liberação para realizar em outro local:

• RM de hipófise para avaliar se existe alguma alteração na sela túrcica - realizado no HUPES, aguardando laudo

• ACTH e cortisol no período crítico de hipoglicemia. A ideia é avaliar se existe hipocortisolismo de etiologia central o periférica.

• Dosar insulina e peptídeo C na hipoglicemia. Caso o peptídeo C esteja elevado, indica que a hipoglicemia foi causada por insulina endógena. No entanto, se estiver baixo, indica que foi administrada insulina endógena (detalhe: o paciente já está sem NPH e regular apenas de resgate em hiperglicemias)

• Dosar anti-21-hidróxilase - avaliar a presença desse autoanticorpo, pois pode ser a causa de uma adrenalite autoimune, reduzindo a secreção de cortisol, levando o paciente a falta de controle glicêmico na hipoglicemia.

Uma breve apresentação sobre mim, Sou filho único. Tenho grande interesse por tecnologia, especialmente na área de hardware, com foco em montagem e manutenção de computadores. Nos meus momentos de lazer, gosto de pescar e também costumo cozinhar, principalmente pratos do dia a dia e receitas mais elaboradas nos fins de semana. Atualmente penso em seguir area de anatomia patológica.

Minhas expectativas para este primeiro mês de estágio na unidade metabólica são de aprofundar meus conhecimentos em doenças metabólicas pediátricas, aprimorar minhas habilidades clínicas e compreender melhor o papel do médico dentro da equipe multidisciplinar. Espero que essa vivência contribua de forma significativa para minha formação profissional.

O aprendizado está sendo imenso. Vemos de perto o manejo de ventilação mecânica, o raciocínio clínico necessário para ajustes terapêuticos em pacientes instáveis, e percebi o quanto cada detalhe importa — desde a monitorização hemodinâmica até o cuidado com a nutrição e a prevenção de infecções.

E essa semana, em meio a toda essa intensidade, tivemos um motivo importante para comemorar: completamos 6 meses sem nenhum caso de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV). Esse é um marco enorme, que reflete o comprometimento da equipe com a segurança do paciente e a qualidade do cuidado prestado. Saber que pude presenciar e fazer parte — mesmo que como estudante — de um time que alcança um resultado tão significativo me dá ainda mais certeza de que estou no caminho certo. Refletimos sobre a importância dessa conquista e celebramos o alcance dessa meta junto a toda a equipe com um bolinho 😋

A bronquiolite é uma infecção viral aguda, que atinge as vias aéreas inferiores, especialmente os bronquíolos, e é mais comum em crianças menores de dois anos. O principal agente causador é o vírus sincicial respiratório (VSR). Clinicamente, a criança pode apresentar sintomas iniciais semelhantes a um resfriado — coriza, febre baixa e tosse — que evoluem para taquipneia, sibilância e desconforto respiratório. Em casos mais graves, pode haver necessidade de suporte ventilatório.

Já a asma é uma doença crônica e inflamatória das vias aéreas, caracterizada por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, geralmente desencadeados por infecções virais, exposição a alérgenos, mudanças climáticas ou exercício físico. Na crise asmática, há broncoconstrição e inflamação aguda, exigindo intervenções rápidas com broncodilatadores e, em casos mais graves, corticosteroides sistêmicos e suporte ventilatório.

Apesar de ambas as condições cursarem com sibilância e desconforto respiratório, é importante diferenciar:

- A bronquiolite ocorre, em geral, no primeiro episódio de sibilância em uma criança pequena, com etiologia viral clara e quadro autolimitado.

- A asma envolve recorrência dos sintomas, presença de histórico pessoal ou familiar de atopia e resposta clínica significativa ao uso de broncodilatadores.

Esse aprendizado tem sido fundamental para compreender como aspectos clínicos, idade do paciente e resposta ao tratamento ajudam a orientar o diagnóstico e o manejo adequado em ambiente de terapia intensiva.

E.R.S., feminina, 9 meses, admitida por DEP primária por introdução alimentar inadequada, havia evoluído com bronquiolite viral aguda após surto de sintomas respiratórios na enfermaria em que estava. O curso da manifestação clínica dela foi controverso, em momentos completamente assintomática e, em outros, com taquipneia, crepitações bilaterais e tosse seca — o que reduziu a aceitação alimentar e a paciente (há alguns dias eutrófica) voltou para a DEP. Entretanto, o desafio da paciente era principalmente a sua genitora, que apresentava comportamento reativo, com confrontamento diário às recomendações médicas de permanência da paciente no hospital. Em um momento, a genitora relatou que planejava evadir-se do hospital. Na ocasião, em um plantão no sábado, trouxe a demanda para a preceptoria e tivemos uma proveitosa conversa sobre ética médica e como proceder conforme o Código de Ética, que orienta que a vontade do paciente ou de seu representante legal deve ser respeitada, salvo em caso de iminente risco de morte, além de pensar em condutas para redução de danos ao paciente devido à alta precoce. Por fim, após conversa e acolhimento das contundentes queixas da genitora, a mesma escolheu aguardar melhor momento clínico da paciente para deixar o hospital.

Já a paciente L.V.S., feminina, 11 anos, convivendo com esclerose sistêmica e úlceras em MMII secundárias a provável vasculite associada à esclerose. A paciente havia tido um internamento prévio em 2022 para investigação de uma poliartralgia, com presunção de esclerose sistêmica na alta e início de tratamento em casa. No entanto, devido à baixa escolaridade da genitora e prejuízo no entendimento da gravidade da doença da paciente, nenhum tratamento foi realizado desde o internamento. Como esperado, após realização de novos exames e confirmação diagnóstica pela reumatopediatria, a reintrodução do tratamento teve grande benefício clínico para a paciente, com regressão das úlceras, melhora da mobilidade e da amplitude articular. Mesmo com a paciente ainda em faixa de DEP grave, a equipe compreendeu que o processo de recuperação de peso tenderia a ser mais longo e proporcional à medida que o tratamento prosseguisse. No entanto, a grande limitação da alta foi também uma questão ética: a genitora, apesar de compreender melhor a condição de saúde da filha, ainda demonstrava incapacidade de lidar com a burocracia de retirada das medicações no SUS e administração conforme prescrição. Houve um esforço multiprofissional em encontrar estratégias, e a solução foi o contato do serviço social com uma vizinha da família, que é técnica de enfermagem e se predispôs a assumir a parte burocrática e garantir a adesão terapêutica, além do acionamento da UBS/ESF do território da paciente para seguimento desse cuidado.

A experiência na Unidade Metabólica foi um grande privilégio na minha formação; acompanhar diariamente pacientes complexos e com diagnósticos diversos foi uma experiência muito rica. Também, uma equipe de preceptoria muito cuidadosa e engajada tornou este estágio memorável.

Durante o internamento, foi realizada investigação extensa, incluindo biópsia de pele, onde foi discutido com preceptoria da dermatologia, tendo sido visto discreto infiltrado dérmico histiocitário, contudo não conclusivo para diagnóstico, sendo necessária de fato investigação complementar com IMHQ. Com isso, inicialmente, a principal hipótese era de histiocitose. No entanto, após a realização de TC de corpo todo, sem evidenciar lesões compatíveis com histiocitose, e TC de mastoide, sem achados específicos também, essa hipótese foi descartada. Retomou-se, então, uma possibilidade inicial: acrodermatite enteropática, devido à má absorção de zinco.

O quadro clínico reforçava essa hipótese, uma vez que, além das manifestações dermatológicas e da diarreia persistente, a criança apresentava baixo ganho ponderal significativo — seu peso era compatível com o de uma criança de 7 meses, apesar de ter 1 ano de idade. Durante a internação, mesmo com suporte nutricional adequado, ainda assim manteve perda ponderal progressiva.

Foi solicitado exame de dosagem de zinco sérico, embora se reconheça a limitação desse teste em termos de sensibilidade e especificidade. A criança iniciou suplementação oral de zinco precocemente, mas sem melhora clínica, o que pode estar associado a má absorção. Diante disso, como condutas permanecemos aguardando o resultado da dosagem do zinco sérico e foi prescrita a passagem de sonda enteral para avaliar se começará a ganhar peso. Para além, caso continue a perder peso e demonstre que tem uma absorção muito deficiente, os nutrientes serão repostos via EV.

O segundo paciente discutido nesta semana foi uma jovem de 13 anos que apresentou quadro de febre persistente e contínua, não responsiva a sintomáticos, associada a poliartralgia simétrica. Após múltiplas idas a serviços de saúde, foi encaminhada a um hospital terciário, onde exames revelaram hepatosplenomegalia, anemia importante, Coombs direto positivo e presença de serosite — com pericárdico confirmado pelo ecocardiograma.

Diante desses achados, a principal hipótese diagnóstica foi de LES, onde foi confirmado pela reumatologia-HUPES ao resgatar nos exames anteriores o anti-DNA positivo. O quadro foi complementado com alterações renais importantes, configurando síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão e disfunção renal), já sendo orientado realizar biópsia renal.

O caso proporcionou discussão sobre os critérios diagnósticos da síndrome nefrítica e de LES, além do diagnóstico diferencial com febre reumática — revisando os critérios de Jones, como cardite, poliartrite migratória, nódulos subcutâneos, eritema marginado e coreia de Sydenham, além da necessidade de evidência de infecção estreptocócica prévia.

Com a consolidação diagnóstica de LES, a paciente iniciou pulsoterapia com corticoides, com previsão de utilização da hidroxicloroquina para manutenção. O caso destacou a importância de avaliação integrada entre achados clínicos, laboratoriais e imagem para o diagnóstico de doenças reumatológicas complexas.

Durante o rodízio, ficou evidente o quanto os desafios ultrapassam a doença em si, envolvendo aspectos sociais, familiares e pessoais dos pacientes e acompanhantes. Casos como o da Síndrome de Munchausen e a dificuldade de desospitalização de um paciente, mesmo assintomático, trouxeram à tona a complexidade das relações e a necessidade de uma atuação conjunta entre equipe médica, enfermagem e serviço social. As divergências nas discussões mostraram que, apesar dos diferentes pontos de vista, o objetivo comum era oferecer um cuidado mais humanizado e integral.

Essa vivência reforçou em mim a percepção de que atuar na medicina, especialmente no SUS, exige sensibilidade para lidar com as múltiplas dimensões que impactam a saúde: questões sociais, educacionais e econômicas. Entender o processo saúde-doença de maneira ampliada é, sem dúvida, um desafio contínuo, mas essencial para a construção de uma prática médica mais justa e acolhedora.

Durante a terceira semana do internato, assumi o acompanhamento de F.S., um menino de 7 anos e 11 meses, portador de múltiplas comorbidades: eritrodermia esfoliativa secundária à psoríase vulgar (em evolução de melhora), síndrome de Down, suspeita de Transtorno do Espectro Autista (TEA), obesidade com sinais de síndrome metabólica, hipertensão arterial e roncopatia habitual.

Internado há várias semanas, ele recebia dieta líquida via oral devido a episódios recorrentes de recusa alimentar para sólidos. Previamente ao internamento comia de tudo! Porém, durante o período passou a recusar alimentos, o que gerou intensa preocupação na mãe.

No encontro diário, F.S. encontrava-se estável do ponto de vista hemodinâmico e com melhora cutânea evidente: a descamação difusa já se reduzia em face e tronco, embora persistissem áreas eritematosas nas axilas e região cervical.

A recusa alimentar mantinha-se, e a hipótese principal era seletividade alimentar associada ao TEA, um diagnóstico ainda pouco compreendido pela mãe, que inicialmente sustentava a ideia de que a recusa era por alguma causa orgânico, insistindo para que fizéssemos diversos exames na criança. Acredito que isso era explicado pelo contexto social fágil: a mãe de F.S. não possuía rede de apoio alguma — vivia o luto recente pelo suicídio do pai de F.S. e pela morte de sua única irmã, que antes lhe dava sustento emocional. Essa solidão agravava seu medo de levar o filho para casa e conduzir o cuidado sozinha, tornando o hospital um espaço de acolhimento.

Para uma abordagem integral, a equipe tentou articular um cuidado multidisciplinar:

• Serviço Social mapeou possíveis redes externas e programas de apoio. Articulou a UBS de Feira de Santana o acompanhamento de F.S

• Psicologia iniciou sessões de jogo terapêutico com F.S. e acolhimento à mãe, ensinando estratégias de reforço positivo e redução de pressão na alimentação

• Psiquiatria Materna avaliou a mãe e propôs iniciar fluoxetina para manejo de sintomas ansiosos e depressivos

• Nutrição tentou adaptar texturas de alimentos para facilitar a introdução gradual de sólidos

  
  

Paralelamente, mantivemos hidratação e balanço hídrico rigorosos, monitoramos glicemia capilar e ajustamos o enalapril para controle pressórico.

Reflexões e aprendizados

1. Visão biopsicossocial: cuidar de F.S. exigiu entender seu comportamento e compreender o TEA. O grande desafio foi articular em palavras para explicar a mãe o que estaria acotnecendo. Também foi possível ter empatia pelo impacto do luto materno.

2. Abordagem centrada na família: reconhecer o hospital como “porto seguro” da mãe foi essencial para planejar uma alta com suporte realista.

3. Articulação de recursos: vi que o médico precisa orquestrar não só a terapia, mas também o apoio social e psicológico para a família.

4. Construção gradual da autonomia: estabelecemos metas progressivas de introdução de sólidos em casa, com acompanhamento da equipe, em vez de forçar uma alta imediata.

Este caso reforçou em mim que a pediatria integral exige tanto competência técnica quanto sensibilidade às histórias de vida que moldam cada criança e seu cuidador.

Entre as cardiopatias acianogênicas, discutimos inicialmente a CIV, uma das mais frequentes, sobretudo do tipo perimembranoso. Ela gera um shunt da esquerda para a direita, promovendo hiperfluxo pulmonar e sobrecarga de câmaras direitas. O sopro característico é holossistólico, audível em borda esternal inferior esquerda. Apesar de muitos pacientes evoluírem bem, casos não corrigidos podem, ao longo do tempo, culminar na síndrome de Eisenmenger, quando o aumento da resistência vascular pulmonar inverte o fluxo para direita-esquerda de forma irreversível, gerando cianose.

A CIA, por sua vez, frequentemente do tipo ostium secundum, também cursa com fluxo da esquerda para a direita. Na ausculta, o achado típico é o desdobramento fixo de segunda bulha (B2), pelo excesso de volume no ventrículo direito, demorando mais para fazer a diástole e levando a valva pulmonar a fechar depois. Se auscultar sopro, não deve ser da CIA, pois os átrios tem baixa pressão, logo deve ser do hiperfluxo passando pela valva pulmonar. Quando há repercussão hemodinâmica importante (Qp:Qs > 1,5), indica-se correção cirúrgica ou percutânea.

A persistência do canal arterial (PCA) tem associação com prematuros e síndrome da rubéola congênita. Seu fechamento farmacológico é feito com indometacina, e o sopro contínuo (“em maquinaria”) é característico. Já o defeito do septo AV, muito associado à síndrome de Down, representa falha na fusão dos coxins endocárdicos, resultando em um septo comum e válvula atrioventricular única. Trata-se de uma cardiopatia que exige correção precoce para evitar deterioração da função cardíaca.

Também revisamos a coarctação da aorta, malformação obstrutiva do arco aórtico, que cursa com assimetria de pulsos e pressão arterial entre os membros superiores e inferiores. Quando significativa, pode se manifestar precocemente com insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão e síndrome de baixo débito. Sua correção cirúrgica ou via angioplastia depende da idade e gravidade da obstrução.

Em relação às cardiopatias cianogênicas, discutimos em profundidade as duas principais. A tetralogia de Fallot, composta por quatro alterações anatômicas: CIV, estenose da via de saída do ventrículo direito, aorta cavalgando o septo e hipertrofia do ventrículo direito. Essa configuração promove um shunt da direita-esquerda, resultando em cianose. Um dos sinais clínicos mais marcantes são as crises hipoxêmicas ou hipercianóticas, que ocorrem em momentos de estresse ou choro, com hipoxemia intensa e melhora quando a criança adota a posição de cócoras. Essa manobra aumenta a resistência vascular sistêmica e favorece a perfusão pulmonar. Radiologicamente, observa-se o clássico coração em “bota”. O tratamento envolve cirurgia corretiva, precedida ou não pela anastomose sistêmico-pulmonar (Blalock-Taussig), com bom prognóstico quando realizada oportunamente.

A transposição das grandes artérias (TGA), por outro lado, configura uma emergência neonatal. Trata-se de uma malformação em que a aorta se origina do ventrículo direito e a artéria pulmonar do ventrículo esquerdo, estabelecendo duas circulações paralelas e independentes. A sobrevivência depende da presença de comunicações entre as circulações — como forame oval patente, PCA ou CIV. O tratamento cirúrgico consiste na cirurgia de Jatene, com troca arterial e reimplante das coronárias, restabelecendo a circulação em série.

Por fim, tive a oportunidade de acompanhar de forma mais próxima um adolescente de 16 anos com cardiopatia congênita complexa, diagnosticada ainda no período intrauterino. Ele apresenta atresia pulmonar e desde o nascimento foi submetido a uma série de procedimentos paliativos destinados a redirecionar o fluxo venoso sistêmico diretamente aos pulmões, sem passar pelas câmaras direitas. Inicialmente, foi realizada uma anastomose de Blalock-Taussig; depois, a cirurgia de Glenn (conectando a veia cava superior à artéria pulmonar); e, por fim, a cirurgia de Fontan, em que a veia cava inferior também é conectada ao leito pulmonar. Esse circuito funcional, apesar de viável, depende da integridade do tubo que conduz o sangue para o pulmão.

Infelizmente, esse paciente evoluiu com trombose do conduto de Fontan, levando a um quadro grave de hipertensão venosa sistêmica, hipertensão portal, ascite e edema de membros inferiores. A complicação mais preocupante foi a ruptura de varizes esofágicas, levando a episódios recorrentes de hemorragia digestiva alta, com instabilidade hemodinâmica. Após discussão clínico-cirúrgica, foi definido que não há possibilidade de nova abordagem corretiva, sendo indicado tratamento paliativo. As medidas instituídas envolvem controle de sintomas, anticoagulação cuidadosa, uso de octreotide para controle dos episódios hemorrágicos pelas varizes esofágicas. A proposta agora é evitar novas complicações, preservar qualidade de vida e oferecer suporte integral ao paciente e sua família. Esse caso foi particularmente impactante, tanto pela complexidade fisiopatológica quanto pelas decisões éticas envolvidas no cuidado paliativo de um adolescente.

Outro caso marcante que pude acompanhar nessa semana foi o de uma paciente de apenas 6 anos, diagnosticada com febre reumática em fase avançada. Segundo o relato da família e prontuário, desde agosto de 2024 ela vinha apresentando sintomas progressivos de fraqueza, dispneia e episódios de síncope. Foi avaliada no centro de referência, onde exames demonstraram uma insuficiência mitral gravíssima, com repercussão na função cardíaca.

A hipótese diagnóstica de febre reumática foi levantada a partir do contexto clínico: história de faringoamigdalite prévia não tratada adequadamente e evolução para lesão valvar. A paciente então foi encaminhada para fluxo cirúrgico, porém durante o período de espera pela cirurgia, necessitou de corticoterapia em altas doses, o que acabou gerando sinais clássicos de síndrome de Cushing. Ela desenvolveu HAS, hiperglicemia e alterações marcantes na fisionomia: face em lua cheia, deposição de gordura centrípeta e perfil francamente cushingoide. Esse aspecto reforça o desafio de manejar o equilíbrio entre o controle da inflamação cardíaca e os efeitos colaterais da imunossupressão prolongada. A plastia mitral foi realizada em 04/202, estando em enfermaria compensada hemodinamicamente.

A febre reumática, infelizmente, ainda é uma realidade muito presente em contextos de vulnerabilidade social, especialmente quando o diagnóstico e tratamento das faringoamigdalites estreptocócicas não são realizados de forma adequada. A patogênese envolve uma reação de hipersensibilidade do tipo II, mediada por anticorpos gerados contra o estreptococo do grupo A, que, por mimetismo molecular, passam a atacar tecidos do próprio hospedeiro — particularmente articulações, pele, sistema nervoso central e coração.

O diagnóstico pode ser feito por meio dos Critérios de Jones (mnemônico CANES): maiores (como cardite, poliartrite migratória, nódulos subcutâneos, eritema marginado e coreia de Sydenham) e os critérios menores (febre, aumento de PCR ou VHS, prolongamento do intervalo PR, artralgia), somados a evidências de infecção estreptocócica recente (cultura, ASLO, teste rápido ou história compatível). Vale lembrar que a presença isolada de coreia ou de cardite com história típica já pode ser suficiente para o diagnóstico, mesmo sem documentação laboratorial.

O tratamento é dirigido à fase ativa e à prevenção de recorrências. A cardite exige o uso de corticoide, enquanto as artrites são manejadas com AINES. A coreia pode necessitar de anticonvulsivantes como fenobarbital ou carbamazepina. A erradicação do estreptococo é feita preferencialmente com penicilina benzatina IM em dose única, ou, alternativamente, com amoxicilina por 10 dias — embora o uso oral esteja sujeito à baixa adesão. Caso tenha alergia a penicilinas, podemos tratar com macrolídeo.

A profilaxia secundária é essencial para evitar recidivas e nova agressão cardíaca. Ela é feita com penicilina benzatina a cada 21 dias, e o tempo de manutenção varia conforme a gravidade do quadro anterior: sem cardite, até os 21 anos ou 5 anos sem surtos; com cardite leve, até os 25 anos ou 10 anos sem recidiva; com cardite grave, até os 40 anos ou 10 anos sem recidiva — o que vier por primeiro. Em regiões como o Sul do Brasil, o diagnóstico diferencial com a Doença de Kawasaki é sempre necessário, especialmente em crianças menores.

Esse caso evidenciou de forma muito nítida a intersecção entre determinantes sociais e desfechos clínicos. Uma condição prevenível — como a faringoamigdalite estreptocócica — evoluiu para doença cardíaca grave, demandando cirurgia e manejo intensivo. Foi também uma oportunidade para revisar com profundidade a fisiopatologia da febre reumática, os critérios diagnósticos e a importância da profilaxia contínua.

No decorrer da semana, registrou‑se ganho médio de 24,6 g/dia desde a admissão, reflexo dos ajustes finos na dieta. Esse manejo nutricional tem sido desafiador, uma vez que a paciente convive com alterações anatômicas que prejudicam a amamentação e a aceitação de mamadeira. Ela apresenta fenda palatina posterior associada a micrognatia e retrognatia, quadro compatível com sequência de Pierre‑Robin; por esse motivo, mantém‑se em dieta por sonda nasoenteral com Infantrini, fórmula hipercalórica.

Em razão das múltiplas variações anatômicas, a equipe de genética foi acionada e aventou‑se a possibilidade de deleção 22q11.2, tendo sido solicitado teste SNP‑Array para investigação de polimorfismos genéticos.

Apesar das limitações estruturais, a paciente evolui com estabilidade clínica e ganho ponderal consistente.

Além do seguimento dos cuidados dos pacientes que havia mencionado na semana 2, também tive a oportunidade de iniciar o acompanhamento de mais um caso que chamou minha atenção:  

J.M.L.S. – 2 anos

História: Paciente do sexo masculino de 2 anos, natural de Guanambi/BA e procedente de Paramirim/BA, filho de mãe DM2 insulino-dependente, nascido de PSAC eletivo com IG de 38 semanas e 1 dia em 30/11/2022, Apgar 5/8, AIG, porém com necessidade de encaminhamento à UTI Pediátrica do município de origem após 20 minutos de vida por desconforto respiratório e cianose central, onde foi intubado para suporte ventilatório e prescrito prostaglandina por suspeita de cardiopatia congênita crítica. Realizado ECOTT em 03/12/2022 que evidenciou Transposição de Grandes Artérias, Comunicação Interatrial do Tipo Ostium Secundum e Persistência do Canal Arterial. Nesse contexto, foi regulado para o HAN em 13/12/2022 e realizou Cirurgia de Jatene + Atriosseptoplastia + Ligadura do Canal Arterial em 16/12/2022 (~15 dias de vida). Recebeu alta hospitalar em 28/12/2022, mantendo seguimento ambulatorial em uso de Furosemida (1 mg/kg/dia) e Captopril (1). Vinha sem uso de medicações desde Junho/2023, evoluindo de modo assintomático e com ECOTT (21/06/23) com função sistólica biventricular preservada. No entanto, em controles ecocardiográficos de Março/24 e Setembro/2024, passou a cursar com disfunção sistólica gradual do VD e dilatação de câmaras direitas, porém ainda leves e sem repercussão clínica. Em Outubro/2024, abriu quadro de edema, principalmente periorbitário, associado à ECOTT de 30/10/24 com evidência de Disfunção Sistólica importante do VD + Dilatação importante de Câmaras Direitas + Aumento da pressão de saída do VD, sendo introduzido Carvedilol (0,1mg/kg/dose) + Furosemida (2 mg/kg/dia). A despeito das medidas, genitora relata progressão de sintomas (edema periorbital + aumento do volume abdominal desde Jan/25 + edema em MMII desde Mar/25), além de ECO do dia 17/03/25 descrito com disfunção importante de VD, necessitando de novo reajuste em 25/03/25 de furosemida (2,5) e carvedilol (0,34). Genitora nega dispneia aos esforços, DPN, cianose, palidez ou síncope. Após atendimento ambulatorial no HAN em 16/04/25, observado anasarca associado à taquidispneia, sendo encaminhado para internamento hospitalar para estabilização clínica e realização de Angio-TC com proposta de definição de abordagem percutânea diante de suspeita de estenose da valva neopulmonar.

Desafios: Diferente da maioria dos pacientes internados na enfermaria em preparo para cirurgias cardíacas complexas, JMLS apresenta uma perspectiva mais clínica de tratamento, inclusive com possibilidade de intervenção percutânea. Isso torna o seu acompanhamento um pouco distinto e desafiador, sobretudo em termos de definição - e expectativa - de condutas, o que se reflete nas frequentes cobranças maternas quanto à realização de exames e provável data de alta. Apesar disso, reconheço que os constantes questionamentos da mãe sobre prazos apenas é um reflexo da angústia frente à situação do filho e, acima de tudo, sua forma de demonstrar carinho e contribuir no cuidado de JMLS. Por outro lado, acompanhá-lo também tem sido uma experiência bastante marcante porque, apesar da pouca idade e do breve período de internação, ele já cativa todos à sua volta por ser um garotinho extremamente encantador, carinhoso e apaixonado por caminhões, de modo que, mesmo quando ensaia um choro “falso” e esfrega os olhos com seu inseparável paninho, logo sorri e estabelece vínculos com a equipe assistente. Conviver com ele tem sido um lembrete da importância de enxergar a criança para além da doença, valorizando seus pequenos gestos e as relações que construímos no cuidado diário.

Saio muito grata a todos os plantonistas e diaristas empenhados em ensinar, bem como o suporte e acolhimento de toda a equipe multi.

Sinto como um até breve, espero um retorno breve em minha vida profissional!

Bem, falando um pouco sobre o primeiro caso que tive a oportunidade de acompanhar essa semana, foi um bebê de apenas 9 dias de vida, que veio encaminhado da maternidade Albert Sabin para o HUPES devido a um diagnóstico de Genitalia ambígua, ainda em investigação da etiologia exata. Dentre as possibilidades etimológicas, o primeiro passo é definir o cariótipo do paciente para seguir a investigação. Nesse sentido, vamos revisar algumas das possibilidades.

Em se tratando de um bebê com cariótipo 46,XX (portanto feminino), podemos ter:

• Hiperplasia adrenal congênita (HAC) — causa mais comum. O defeito mais frequente é a deficiência da 21-hidroxilase, levando à produção excessiva de andrógenos.

• Exposição pré-natal a androgênios exógenos — uso de medicamentos androgênicos pela mãe ou tumores produtores de andrógenos.

• Tumores secretores de andrógenos em fetos femininos — menos comum.

No entanto, se cariótipo 46, XY (portanto masculino), temos as seguintes possibilidades:

• Disgenesia gonadal parcial — desenvolvimento incompleto dos testículos.

• Defeitos na síntese de testosterona ou DHT — como deficiência de 5-alfa-redutase ou de 17β-hidroxiesteroide desidrogenase.

• Síndrome da insensibilidade androgênica parcial (PAIS) — há produção de andrógenos, mas os tecidos-alvo respondem de forma inadequada.

• Disfunção testicular precoce — causas genéticas ou adquiridas.

Dito isso, para o nosso RN em questão estão correndo exames de dosagem de hormônios FSH, LH, progesterona, testosterona total, 17-OHP, além de avaliação do cariótipo, bem como foi solicitada uma USG da provável bolsa escrotal. Está sendo acompanhado pelas especialidades de endocrinopediatria e urologia do serviço, e avaliando-se posterior necessidade de adesão da genética, caso surja a suspeita de alguma outra síndrome genética associada.

Enfim, após a exposição deste casinho, já entro em mais esta oportunidade muito animada com os aprendizados que estão por vir! Já estou apaixonada pelo UPL e pelas experiências que viverei nesta aventura com os pequenos!

Os termos e patologias que envolvem a cardiologia pediátrica e que outrora soavam tão estranhos aos meus ouvidos, agora possuem um quê de "concreto" em minha mente. Assim, onde antes havia um grande desafio de aprender uma nova língua, agora abriu um espaço para um profundo encantamento por esse mundo.

Entre visitas, desenhos, sessões e discussões, além dos contatos e vínculos com os pacientes, noto a cada dia como tem crescido minha admiração pela Cardiologia Pediátrica.

E, sem dúvidas, tenho que atribuir grande parte da minha admiração pela especialidade à Professora Isabel. Em poucos momentos ao longo da graduação tive a oportunidade de conviver com alguém tão presente e brilhante como ela. Mesmo nos dias em que não está fisicamente na enfermaria, por meio de ligações ou mensagens, ela se faz presente no serviço. Além disso, quando está conosco, é notório o zelo por nosso aprendizado. Apesar de ficar um pouco nervoso nas visitas e discussões com ela, tais atividades têm contribuído grandemente para meu aprendizado. Não só por auxiliar nas pormenoridades da especialidade, mas também por sempre exigir um exame físico minucioso (e bem descrito), por polir nosso raciocínio clínico e por propor análises críticas quanto a solicitação e interpretação de exames complementares, bem como quanto a prescrições, Profa Isabel se tornou uma grande inspiração para mim. Tudo isso à beira-leito, tendo a oportunidade de observá-la examinar os pacientes com absoluta destreza, é como se estivéssemos presenciando um artista pintar um quadro ou um maestro guiar uma orquestra ali em nossa frente.

Enfim, a Cardiologia Pediátrica, que antes me parecia um campo distante e intimidador, hoje me desperta um sentimento sincero de curiosidade e encantamento. Ao fim dessas semanas, sigo ainda desafiado, mas profundamente inspirado, de modo que carrego comigo a certeza de que experiências como essa moldam não só o médico que estou me tornando, mas também a pessoa que desejo ser. E, por isso, sou imensamente grato.

21 de Abril de 2025

Na sexta-feira, tivemos uma discussão de caso riquíssima com a Dra. Isabel. O paciente era um lactente de 5 meses que apresentava sopro cardíaco. A gestação havia transcorrido sem intercorrências aparentes, e o parto também foi considerado adequado. No entanto, desde o primeiro mês de vida, a criança passou a apresentar sintomas preocupantes: cansaço durante as mamadas, interrupções frequentes, além de sudorese cefálica – sintoma clássico associado à ativação do sistema adrenérgico, comum em situações de sobrecarga cardíaca em lactentes. Essa sudorese ocorre predominantemente na cabeça, onde há maior densidade de glândulas sudoríparas e maior consumo energético cerebral.

Com dois meses, persistia o baixo ganho ponderal, mas foi erroneamente diagnosticado com rinite. Aos quatro meses, durante um quadro de infecção respiratória, foi auscultado um sopro, o que finalmente levantou um sinal de alerta. Diante de todos os achados – gemência, choro persistente, perda ponderal progressiva – foi aventada a hipótese de uma cardiopatia congênita.

O histórico materno reforçava esse raciocínio: mãe diabética, com pré-natal inadequado (realizou apenas um USG), com ausência de informações sobre vacinação e situação social vulnerável. No exame físico, o lactente apresentava peso e estatura abaixo Z -3, taquicardia, taquipneia e, embora mantivesse boa saturação, havia indícios claros de sobrecarga hemodinâmica: ictus difuso e deslocado, presença de B3, sopro sistólico em borda esternal esquerda inferior, hepatomegalia e aumento da pressão de pulsos.

O quadro sugeria insuficiência cardíaca congestiva, classificada como grau III de acordo com a Classificação de Ross (algo novo que aprendi), compatível com lactentes que apresentam sudorese, taquipneia e dificuldade de sucção. A hipótese diagnóstica principal foi uma cardiopatia congênita acianogênica, pensando principalmente em CIV, considerando a localização do sopro e sinais de hiperfluxo pulmonar. Também foram considerados como diagnósticos diferenciais a persistência do canal arterial e defeito do septo AV.

Nos exames complementares, eletrocardiograma provavelmente demonstraria sobrecarga de câmaras direitas, RX com aumento da área cardíaca e sinais de congestão pulmonar e ecocardiograma descrevendo cardiomegalia, aumento de câmaras e possível shunt interventricular.

Na discussão da conduta, elaboramos uma prescrição bastante detalhada e discutimos modelos de organização que facilitassem a prática clínica. Durante a resolução do caso procurei na literatura algo que ajudasse a montar uma prescrição prática e padronizada, onde aprendi sobre dois mnemônicos interessantes: o DEVO (Dieta, Endovenoso, Via oral, Outras condutas) e o DDVI (Droga, Dose, Via, Intervalo), que ajudam a estruturar a prescrição de forma lógica.

A prescrição do caso incluiu:

• Dieta: aleitamento materno em livre demanda, suplementado com fórmula infantil, considerando o baixo peso (Z < -3)  e

• Medicações:
  • Furosemida (diurético de alça);
  • Captopril (IECA, com ação vasodilatadora);
  • Espironolactona (diurético poupador de potássio).

• Outras condutas: repouso com cabeceira a 45°, vigilância clínica e hemodinâmica, balanço hídrico e DIU 6/6h, monitoramento de sinais vitais 6/6h

Essa discussão me despertou ainda mais o interesse em compreender e praticar a arte da prescrição médica com responsabilidade, clareza e técnica.

Outra situação interessante essa semana foi uma paciente de um mês de vida que acompanhei, pesando 3,98 kg, com diagnóstico pré-natal de atresia tricúspide, estenose de valva pulmonar e CIV, identificados no USG morfológico. Durante a gestação, o único achado materno foi hipertensão gestacional, controlada com metildopa, sem outras intercorrências. O parto ocorreu por cesariana com 37 semanas, Apgar 8/9, e a recém-nascida foi encaminhada à UTI neonatal apenas por precaução. Permaneceu estável, recebendo aleitamento materno em alojamento conjunto e teve alta com 48h.

Durante o primeiro mês de vida, manteve seguimento ambulatorial. No entanto, em 27/04, apresentou quadro de gemência, taquipneia, cianose acentuada e hipotonia, o que motivou antecipação da consulta e posterior internação. No exame clínico na enfermaria, chamava atenção a intensa cianose generalizada (face e extremidades arroxeadas), gemência persistente, saturações entre 50-60% mesmo com cateter nasal a 3 L/min. Não tolerava máscara de alto fluxo.

Meu PE terminou e no outro dia ao chegar, recebi a informação que a paciente foi transferida para a UTI por instabilidade respiratória. A plantonista relatou que, mesmo com máscara de Venturi e alto fluxo, a saturação não melhorava, sendo necessário intubar na UTI. Ainda assim, matinha hipóxia, sendo então submetida, em caráter de urgência, à cirurgia de Blalock-Taussig com atriosseptostomia.

Durante o manejo inicial na enfermaria, me marcou a atuação da equipe de enfermagem. Foi necessário imobilizar a criança para obtenção de acesso venoso, que foi conseguido pela técnica na jugular externa de forma guiada apenas pela experiência. Com o acesso, foi feita expansão volêmica com 20 mL/kg em 30 minutos, repetida uma vez, seguida de manutenção com 20 mL/kg/24h. Observamos uma melhora discreta da perfusão e da coloração, apesar da saturação persistentemente baixa. Durante a tentativa de pegar acesso, coletamos sangue para avaliar o LAB e claramente estava hemoconcentrada, com sangue bastante viscoso, o que reforçava a necessidade de reposição volêmica para otimizar perfusão e transporte de oxigênio.

Esse caso me permitiu refletir sobre a importância do acompanhamento especializado de cardiopatias congênitas e da pronta intervenção diante da deterioração clínica desses pacientes.

Agora, com o coração cheio de gratidão, começo uma nova etapa na Unidade Metabólica (UM), já animada com os desafios e peculiaridades desse setor. Desde o primeiro dia, fui apresentada a realidades clínicas complexas, que exigem olhar atento e raciocínio integrado.

Logo na chegada, conheci meu novo paciente, Asafe, um lactente de 8 meses que possui diagnóstico de atresia de vias biliares, tendo sido submetido à cirurgia de Kasai no primeiro mês de vida. Encontra-se atualmente internado com quadro de ascite volumosa (inclusive com líquido de aspecto quiloso) e provável trombose de veia porta. A despeito de tudo isso, é encantador e tem uma luz própria, é impossível não se apegar.

Sua investigação clínica e acompanhamento terapêutico têm sido desafiadores, exigindo atualização constante e discussões multiprofissionais, especialmente com as equipes de Gastroenterologia, Hematologia, Nutrição e Feridas.

Tive também a chance de acompanhar uma de suas paracenteses. Embora já conhecesse o procedimento em adultos, vivenciar essa prática no contexto pediátrico trouxe novas perspectivas e desafios.

Estou ansiosa pelas próximas semanas, ciente de que essa será mais uma fase de grande aprendizado, especialmente em relação ao acompanhamento de pacientes crônicos e à complexidade da pediatria hospitalar.

Entre eles, o ECG em anexo foi um dos que mais me chamou atenção por sua riqueza de achados. Segue minha sistematização de análise do traçado, com base na Diretriz de Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos da SBC (2022):

# ID: M.A.G.M., sexo feminino, 6 anos, com Dx de Cardiopatia Reumática desde Out/24 e em aguardo de intervenção cirúrgica para Insuficiência Mitral Grave. (Em uso de Furosemida, HCTZ, Espironolactona, Carvedilol e Enalapril - Além de estar em desmame de Prednisona por TTO prévio de Cardite)

# PADRONIZAÇÃO: Voltagem em N/2 (5mV) - necessário por traçado com amplitude de QRS que se sobrepunham, importante se atentar que será preciso corrigir mensurações (x2) - e velocidade habitual (25mm/s)

# RITMO e FC: Ritmo Sinusal (Onda P positiva em D1, D2 e aVF + presença de enlace AV + P de mesma morfologia em mesma derivação) e FC de aprox. 120bpm (300/2,5 "Quadradões").

# ONDA P: Amplitude < 2,5mm (portanto, sem sobrecarga atrial direita), porém onda bífida (morfologia "mitrale"), duração > 120ms e presença de índice de Morris (fase negativa de P >1mm em V1), o que sugere Sobrecarga Atrial Esquerda.

# INT. PR: Aprox. 160 ms - Dentro da normalidade (VR: 120-200ms, habitualmente).

# COMPLEXO QRS: Eixo desviado para direita (QRS predominantemente positivo em D2 e AVF, porém negativo em D1) - Sugestivo de Sobrecarga Ventricular Direita (bem como V1 +) | Duração e morfologia de QRS habituais (<120ms), logo, sem achados sugestivos de Bloqueio de Ramo | Presentes critérios de Cornell (S de V3 + R de aVL >20mm em pac. do sexo feminino) e Sokolow-Lyon (R de V5 + S de V1 > 35mm) - Sugestivos de Sobrecarga Ventricular Esquerda.

# SEGMENTO ST e ONDA T: Infradesnível de ST em V1-V4 (Padrão strain "atípico" por desvio do eixo para à direita?) + Onda T apiculada (Afastar Hipercalemia!).

# INT. QT: Normal (QTc < 440ms)

# CONCLUSÃO: ECG com Taquicardia Sinusal (FC 120ms), Sobrecarga Atrial Esquerda e Sobrecarga Biventricular --> Compatível com paciente portadora de Insuficiência Mitral Grave e que, portanto, está submetida a elevada sobrecarga de volume em câmaras esquerdas (e que pela evolução do quadro pode também comprometer câmaras direitas, justificando o achado biventricular).

23 de Abril de 2025

Segue um breve glossário com explicação de alguns dos termos mais presentes durante as visitas:

1. Bandagem da artéria pulmonar (BAP): Procedimento paliativo que consiste na colocação de uma "faixa" ao redor da artéria pulmonar, com o objetivo de reduzir o fluxo sanguíneo para os pulmões e, consequentemente, evitar o estabelecimento de hipertensão pulmonar. Indicado em cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar, como comunicação interventricular (CIV) ou transposição das grandes artérias (TGA), especialmente em recém-nascidos.

2. Blalock-Taussig (BT): Procedimento paliativo que cria uma comunicação entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar, permitindo que haja fluxo de sangue para os pulmões. Utilizado em cardiopatias de hipofluxo pulmonar, como Tetralogia de Fallot ou Atresia Pulmonar - Até que seja possível a correção definitiva.

3. Rastelli: Cirurgia que envolve a colocação de um conduto/tubo valvulado entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar, de modo a criar uma nova via de saída para o ventrículo direito. Pode ser indicada, portanto, em patologias com Obstrução à Via de Saída do Ventrículo Direito, como na Atresia Pulmonar.

4. Glenn: Cirurgia intermediária no tratamento de corações univentriculares, em que a veia cava superior é conectada diretamente à artéria pulmonar, sem passar pelas câmaras direitas. Isso desvia o sangue venoso da cabeça e MMSS diretamente para os pulmões, reduzindo a sobrecarga do ventrículo único e preparando o paciente para o Fontan.

5. Fontan: Cirurgia que completa o desvio do sangue venoso sistêmico diretamente para os pulmões, sem passar pelas câmaras direitas. Conecta a veia cava inferior à circulação pulmonar. Indicada como etapa final em cardiopatias univentriculares, promovendo circulação pulmonar passiva.

6. Rashkind (ou Atriosseptostomia com Balão): Procedimento realizado por cateterismo que consiste na dilatação do septo interatrial com um balão, permitindo a criação ou - se já existente - ampliação de comunicação interatrial. Indicado em recém-nascidos com Transposição de Grandes Artérias (TGA) como medida de urgência para promover comunicação entre as circulações (que são em paralelo na TGA) e, portanto, melhorar a oxigenação até a cirurgia definitiva.

7. Jatene ("Switch" Arterial): Cirurgia corretiva definitiva para Transposição das Grandes Artérias (TGA). Consiste na troca anatômica da aorta com a artéria pulmonar, além do reimplante das artérias coronárias, restabelecendo a circulação em série. Deve ser realizada o quanto antes for possível nos pacientes com essa patologia.

25 de Abril de 2025

Na primeira semana, eu e Rachel acompanhamos o caso de Helena, uma criança de 57 dias de idade cronológica e idade corrigida de 5 dias, segunda gemelar pré-termo moderada, AIG com baixo peso. É uma neném que fazia uso de seio materno em livre demanda, complementado com NAN Comfor devido a baixa produção láctea materna. Com 01 mês e 16 dias de vida, passou a apresentar rajas de sangue em dejeções, alteração de consistência das fezes (semi-líquidas), além de apresentar-se mais chorosa e gemente de acordo com a genitora. A mãe optou então por levá-la a uma UPA, de onde foi regulada para o Hupes para melhor elucidação diagnóstica.

Na unidade, foi suspeitado quadro infeccioso ou APLV. Apresentou na enfermaria manutenção do quadro, com dois episódios de sangue vivo em moderada quantidade, apresentando quadro isolado de fezes em aspecto semelhante ao de geleia de framboesa, sendo solicitada USG de abdome para melhor avaliação. Com os resultados de exames complementares sem alterações, foi realizada a transição da dieta com fórmula de partida para Pregomin, uma fórmula extensamente hidrolisada, devido à suspeita de APLV. Houve então melhora total da sintomatologia e ganho de peso com a troca de dieta, sendo inclusive prescrito o Pregomin na alta da paciente.

Além disso, ela apresentou exames de fezes com pesquisa positiva para adenovírus e rotavírus, mantida em isolamento de contato desde a sua admissão, e demais exames sem achados (cultura, parasitológico e Baermann, pesquisa direta de ameba e giárdia negativa).

Helena recebeu alta para se reencontrar com sua irmã gêmea em casa, sendo orientada a manter acompanhamento com puericultura e retorno em ambulatório de alergias e baixo peso do AMN. Foi um caso legal para estudar a alergia a proteína do leite de vaca, e estou colocando um dos materiais que usei para estudo em anexo.

Liam chegou à UPL dessaturando em ar ambiente (90-95%), hipoativo e bradicárdico (FC<100bpm), afebril. Foi então iniciado protocolo de sepse neonatal, com ampicilina e gentamicina, evoluindo com melhora do estado geral. Seu laboratorial de admissão demonstrava BT 11,05, BD 6,07, BI 4,98, GGT 73, FA 720, TGO 241, TGP 120. Entretanto, apesar da suspeita inicial da causa da icterícia ser a sepse, Liam seguiu ictérico no internamento, com laboratoriais posteriores ainda apresentando queda seguida de aumento de bilirrubinas. E durante as próximas semanas seguimos em investigação do caso desse pequeno...

Em anexo, o material que usamos para estudar sobre sepse em neonatos.

📅 Início do Estágio: 28/04/2025

🏥 Unidade: Cardiopediatria – Hospital Ana Nery

🩺 Impressões iniciais:

O início do estágio em cardiopediatria tem se mostrado uma experiência desafiadora, especialmente em virtude da alta rotatividade de leitos e da gravidade dos pacientes cirúrgicos internados. A complexidade dos casos exige atenção redobrada, raciocínio clínico ágil e domínio da semiologia cardíaca pediátrica, que venho desenvolvendo e consolidando a cada dia. O contato com patologias congênitas complexas tem sido uma oportunidade ímpar de aprendizado prático e teórico.

👶 Caso Acompanhado – Paciente com TGA operado com evolução para disfunção ventricular direita grave

Idade: 2 anos
Naturalidade: Guanambi – BA
Residência atual: Paramirim – BA

História da Moléstia Atual:
RN com diagnóstico precoce de Transposição das Grandes Artérias (TGA) clássica associada a Comunicação Interatrial (CIA) e Persistência do Canal Arterial (PCA), identificado por Ecocardiograma ainda na maternidade (03/12/2022), após quadro de cianose e desconforto respiratório nos primeiros 20 minutos de vida.

Foi submetido, em 16/12/2022, à cirurgia de Jatene (switch arterial) associada a atriosseptoplastia e ligadura do canal arterial, sem intercorrências intraoperatórias. Evoluiu no pós-operatório imediato com deiscência de sutura, sendo submetido a desbridamento e fechamento cirúrgico em 22/12/2022. Teve alta em 28/12/2022 com função cardíaca compensada, em uso de Captopril e Furosemida, e manteve seguimento ambulatorial.

Evolução ambulatorial:

• Desde junho de 2023, mantinha-se assintomático, sem uso de medicação, com função sistólica biventricular preservada ao ECO.

• A partir de março de 2024, observou-se disfunção sistólica leve do ventrículo direito (VD) e dilatação de câmaras direitas, sem repercussão clínica até então.

• Em outubro de 2024, iniciou quadro de edema periorbitário, associado a evidência ecocardiográfica de disfunção sistólica importante do VD, dilatação significativa de câmaras direitas e aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar. Foi reintroduzido o uso de Furosemida (2 mg/kg/dia) e Carvedilol (0,1 mg/kg/dose).

Progressão clínica:

• A genitora relatou piora progressiva dos edemas: edema periorbitário persistente, aumento abdominal desde janeiro/25 e edema de membros inferiores desde março/25.

• ECO de 17/03/2025 confirmou agravamento da disfunção ventricular direita.

• Reajuste de medicações em 25/03/2025: Furosemida aumentada para 2,5 mg/kg/dia e Carvedilol para 0,34 mg/kg/dia.

Situação atual:
Durante o atendimento ambulatorial em 16/04/2025, foi observado quadro de anasarca e taquidispneia, sendo indicado internamento hospitalar para estabilização clínica e realização de Angio-TC para investigação de possível estenose pulmonar residual ou adquirida, com proposta de reintervenção cirúrgica conforme achados.

🧠 Aprendizados Pessoais:

Este caso me mostrou a complexidade da evolução tardia de pacientes operados de cardiopatias congênitas, especialmente no que se refere à disfunção ventricular direita progressiva após cirurgia de Jatene. Acompanhá-lo reforçou minha compreensão sobre a importância do acompanhamento ambulatorial estruturado, da reintrodução criteriosa de medicações e da interpretação sequencial de exames de imagem.

Além disso, pude aprender sobre os critérios clínicos e ecocardiográficos de gravidade em insuficiência cardíaca pediátrica, o papel dos betabloqueadores e diuréticos na insuficiência ventricular direita e a importância da investigação de causas anatômicas para descompensações clínicas tardias, como a estenose do trato de saída do VD. Essa vivência consolidou aspectos semiológicos e me aproximou da realidade prática da tomada de decisões em um cenário de alta complexidade.

🫀 **Caso clínico – Vitória G. Q., 13 anos**

📍 **Hospital Ana Nery – Cardiopediatria**

Essa semana acompanhei a admissão da Vitória, uma adolescente de 13 anos com diagnóstico de **doença reumática cardíaca importante**, evoluindo com múltiplas repercussões valvares. Foi um daqueles casos que realmente me fizeram parar, sentar e estudar com calma.

A história dela é muito tocante: natural do interior do Amazonas, veio com a mãe para Salvador em busca de melhor assistência após piora clínica, incluindo perda ponderal e edema progressivo. Já tinha diagnóstico de febre reumática há 4 anos e passou a apresentar, nos últimos meses, dispneia aos grandes esforços, edema periorbitário e artralgias, além de eco com achados graves: insuficiência mitral importante, estenose mitral moderada, insuficiência aórtica discreta, dilatação aneurismática de átrio esquerdo, dilatação importante de ventrículo esquerdo e hipertensão pulmonar severa.

Durante a avaliação, ela estava estável, conversando bem, mas com um IMC muito baixo, e sopros cardíacos bastante evidentes. Me chamou a atenção o ictus cordis deslocado, visível e propulsivo, o que reforça a repercussão anatômica e funcional da cardiopatia.

Foi discutida em reunião da equipe, e definida indicação de plastia mitral com possibilidade de troca valvar, após otimização clínica e profilaxia odontológica para prevenção de endocardite.

Durante essa vivência, pude observar de perto como o manejo da febre reumática, mesmo após a fase aguda, exige um cuidado multidisciplinar contínuo. Também me chamou a atenção a importância de garantir o acesso adequado ao tratamento e ao acompanhamento, especialmente para pacientes de regiões com menor cobertura assistencial, como era o caso dela.

Saio desse caso com muito mais familiaridade com os achados clínicos e ecocardiográficos das valvopatias reumáticas e, principalmente, com uma noção mais clara da complexidade envolvida na decisão cirúrgica desses pacientes.

Desde o nascimento, permaneceu internada por 14 dias em UTI neonatal para tratamento de provável sífilis congênita e, durante esse período, foi identificado sopro cardíaco e cardiomegalia, o que motivou o encaminhamento à cardiologia. A paciente retornou para casa, porém não procurou especialidade, evoluindo em 18/04/25 com quadro de bronquiolite aguda, sendo internada em 22/04/25 no hospital de referência em Itabuna e submetida a ECO, que revelou CIV muscular com repercussão, refluxo tricúspide discreto, hipertensão pulmonar e disfunção biventricular.

Foi iniciada furosemida e espironolactona (1+1), e, diante da disfunção ventricular moderada, associaram captopril e posteriormente carvedilol. Com a otimização terapêutica, houve melhora parcial, porém a paciente seguia com taquicardia e congesta, sendo então transferida para Hospital Martagão Gesteira que, durante investigação complementar, identificou hipoplasia com interrupção do arco aórtico, achado confirmado por angioTC de tórax.

Apesar das medidas clínicas, o quadro de congestão persistia, e foi articulada sua transferência para o Hospital Ana Nery com intuito de avaliação cirúrgica definitiva. Acompanhando esse caso, pude compreender a gravidade das cardiopatias congênitas e sua evolução insidiosa, especialmente quando há múltiplas lesões estruturais, como CIV e interrupção do arco aórtico, e como a estabilização medicamentosa é fundamental, mas limitada diante da necessidade de correção anatômica. Também chamou atenção a importância do acompanhamento desde o pré-natal, e o impacto de condições maternas — como a sífilis — na trajetória clínica dos recém-nascidos.

Outro ponto específico está no exame físico, principalmente ao observar assimetria de pulsos e da PA entre MMSS e MMII, achado direciona bastante para a suspeita diagnóstica de coarctação.

Nessa semana também tivemos o caso clínico com Dra Isabel, onde particularmente gostei muito da discussão e das condutas tomadas. Segue o caso: Paciente masculino, 13 anos, natural e procedente de Cariranha-BA, com histórico de febre não mensurada, poliartralgia migratória acometendo punhos, joelhos e tornozelos, e cansaço progressivo aos pequenos esforços. Evoluía também com episódios de dispneia paroxística noturna, o que motivou a buscar por atendimento em hospital local e, posteriormente, transferência para unidade de maior complexidade.

Relatava episódios recorrentes de odinofagia nos últimos meses, sustentando a possibilidade de amidalites bacterianas de repetição. Sem histórico pessoal de alergias, asma ou internações prévias, não sabia informar sobre vacinação ou condições perinatais. História familiar negativa para comorbidades, incluindo cardiopatias, HAS ou mortes súbitas. Do ponto de vista social, vivia em residência com condições sanitárias precárias (sem saneamento básico) e espaço reduzido.

Ao exame físico, chamava atenção a grave deficiência ponderoestatural, com peso Z -4,62 e estatura Z-4, evidenciando desnutrição crônica grave. Estado geral regular, febril, taquicárdico, taquipneico, saturando 94% em ar ambiente, com PA divergente de 100x46 mmHg. Presença de má higiene oral e turgência jugular visível a 30°, com pulsos carotídeos visíveis e precórdio hiperdinâmico.Ictus desviado para o 6º EIE, com três polpas digitais. Ausculta cardíaca com B2 hiperfonética (sugestivo de hipertensão pulmonar), presença de B3 (sinal de sobrecarga de volume), sopro holossistólico 3+/6+ em foco mitral, com irradiação para dorso, e sopro protodiastólico 2+/6+ em foco aórtico. Pulmões com crepitações bibasais e presença de hepatomegalia palpável, além de pulso periférico em martelo d’água, típico de insuficiência aórtica grave.

Exames laboratoriais revelaram anemia (Hb 9,0 g/dL), leucocitose moderada (13.250) com eosinofilia, sugerindo possível parasitose, ureia discretamente aumentada (52 mg/dL) e creatinina normal (0,9 mg/dL). No ECG, BAV 1º grau, compatível com critério menor dos critérios de Jones, além de sinais de sobrecarga de átrio esquerdo (índice de Morris positivo) e sobrecarga de ventrículo esquerdo (índice de Sokolow-Lyon: 70). Radiografia de tórax evidenciava cardiomegalia acentuada (índice cardiotorácico > 0,5), com sinais de congestão pulmonar (cefalização da trama, borramento da silhueta cardíaca) e sobrecarga de átrio esquerdo (sinal do duplo contorno).

Clinicamente, o paciente apresentava quadro clássico de insuficiência cardíaca descompensada, perfil hemodinâmico B (congesto, normoperfundido), classificado como NYHA III, em estágio C pela AHA. Pelo escore de Framingham, preenchia mais de 2 critérios maiores (DPN, B3, estase jugular, creptações, cardiomegalia em RX) e três menores, confirmando o diagnóstico. Dentro dos critérios de Jones, adaptados para populações de risco moderado a alto (como a deste paciente), foram preenchidos dois critérios maiores — cardite e poliartralgia — e pelo menos três menores — febre (apesar de não mensurada, evidenciada clinicamente), BAV de primeiro grau e aumento de marcadores inflamatórios. O quadro clínico, associado à história de infecções estreptocócicas de repetição, reforçou fortemente o diagnóstico de febre reumática com valvopatia grave.

Como diagnósticos diferenciais, foram consideradas endocardite infecciosa (afastada por ausência de sinais infecciosos persistentes e critérios de Duke), miocardite viral e cardiopatia congênita com descompensação, mas sem suporte clínico e epidemiológico suficiente frente à apresentação e evolução compatíveis com febre reumática.

A abordagem terapêutica incluiu dieta hipercalórica e hipossódica para recuperação nutricional e controle da congestão. Colocamos O2 via cateter nasal a 2L/min, associada à furosemida e vasodilatadores para alívio da congestão pulmonar e redução da pós e pré-carga. Considerando a possibilidade de inflamação ativa, prescrevemos prednisona, e, frente à provável infecção estreptocócica, fizemos penicilina benzatina (1.200.000 UI, dose única, por peso > 20 kg), com prescrição de profilaxia secundária com penicilina benzatina a cada 21 dias até os 40 anos até completar 10 anos sem reincidência (o que vier depois), devido à presença de lesão valvar grave. Antes de começar o corticoide, fizemos também a profilaxia para estrangilóide e vermifugamos, considerando a eosinofilia e contexto sanitário.

Como indicação desse caso, deixo aqui o artigo do uptodate que traz os modelos comparativos para Medição do crescimento em crianças e também

Comecei a vivência no Ana Nery com bastante expectativa. É um hospital referência, e entrar na enfermaria de cardiopediatria já carrega um certo peso – tanto pelo desafio técnico quanto pela delicadeza dos pacientes. Logo de início, fomos acolhidos pela Dra. Isabel, que se mostrou muito disposta a ensinar. A rotina de visitas à beira-leito acontece mais tarde do que em outros serviços, mas tem sido um espaço rico de aprendizado. A condução cuidadosa dos casos, o aprofundamento nas condutas e o incentivo à discussão tornam esses momentos especialmente produtivos.

Nossa rotina semanal está organizada com as manhãs dedicadas à enfermaria, uma tarde de plantão de enfermaria (PE), e uma tarde de ambulatório. Fui alocado para o ambulatório de gastropediatria, mas ele acabou não acontecendo por conta do feriado do dia 1º de maio. Ainda assim, os outros momentos da semana compensaram em aprendizado.

Às sextas-feiras, acontecem dois momentos importantes: de manhã às 07:00h , participamos da reunião do Heart Team, onde casos mais complexos são apresentados para uma discussão multidisciplinar. É interessante perceber como as decisões são construídas em conjunto, considerando aspectos clínicos, cirúrgicos e hemodinâmicos. Essa troca entre especialidades me mostrou o quanto o cuidado em cardiopediatria exige articulação e escuta.

Já no final da manhã às 11:00h, temos as discussões de casos clínicos com Dra. Isabel, que são verdadeiras aulas. Nessas conversas, conseguimos revisar diagnósticos diferenciais, discutir prescrições com profundidade e refletir sobre condutas. São momentos em que teoria e prática se encontram.

O que mais tem me chamado atenção nesta primeira semana é como o ambiente favorece o aprimoramento da semiologia cardiovascular, especialmente da ausculta cardíaca. Tenho aprendido a ouvir com mais atenção, a identificar particularidades nos sopros e a correlacionar os achados clínicos com exames complementares como raio-X e ecocardiograma. É um treino diário que me exige paciência e sensibilidade.

# Atualizações:

J.G.G.S – 1 mês

Resumo: Paciente filho de mãe com Hipotireoidismo e DMG, com histórico de sofrimento fetal e hipóxia neonatal e Dx de Coartação de Aorta não crítica, sendo admitido no HAN em 30/03/25 para fluxo cirúrgico, porém colocado em isolamento por síndrome gripal e painel viral positivo para Rinovírus. Foi retirado do isolamento em 08/04 e realizou AngioTC em 11/04, sendo finalmente submetido à correção da Coarctação em 15/04/2025.

Atualização: Paciente permaneceu na UTIP para cuidados pós-operatórios de 15/04 a 23/04/25. No entanto, na manhã de 24/04, em menos de 12h após sua alta da UTI, foi notado taquidispneia e tempo de enchimento capilar prolongado (cerca de 5 segundos) à visita da equipe médica, o que motivou o acionamento do protocolo sepse e seu retorno à UTIP. Infelizmente, de modo contrário ao que esperava, não pude fornecer a alta de J.G.G.S (o primeiro paciente que acompanhei no HAN) antes de mudar de rodízio, porém, pelo relato das residentes no final de semana, esse vem evoluindo em melhora na UTI e tem previsão de retorno à enfermaria na semana que vem. Mesmo à distância, checarei a evolução de JGGS com os demais colegas que chegarão ao HAN a partir de amanhã para acompanhar o caso desse pequeno paciente que tanto me ensinou ao longo desse mês.

J.J.O. – 5 anos

Resumo: Paciente com diagnóstico de Dupla Via de Entrada de Ventrículo Único do Tipo Esquerdo + Transposição de Grandes Artérias com Aorta originada da câmara rudimentar + Comunicação Interventricular Ampla + Coarctação de Aorta justaductal + Persistência do Canal Arterial com histórico de bandagem da artéria pulmonar, ampliação de arco aórtico, ligadura de canal e atriosseptectomia em 22/06/2020 (~6m), 2 rebandagens em 17/07/2020 e 29/01/2021 e Cirurgia de Glenn + rebandagem da artéria pulmonar em 02/09/2021 (~1a9m). Admitido em 09/04/2025 no HAN, aos 5 anos de idade, para Cirurgia de Fontan com fechamento de via de saída do VD – Realizada em 14/04/2025.

Atualização: Apesar de ter sido admitido na UTIP em estado grave após a cirurgia, necessitando de altas doses de Milrinona, Adrenalina e Vasopressina, JJO gradativamente tolerou a suspensão das drogas, saiu da ventilação mecânica e retornou à enfermaria em 20/04/25. À admissão, encontrava-se com padrão respiratório superficial em uso de CN 2L/min e com tosse produtiva. Feita triagem infecciosa em 21/04, que evidenciou ascensão importante do PCR (240), além de leucocitose com desvio até Metamielócitos, sendo optado por iniciar Cefepime. Nesse contexto, realizou Rx de Tórax que revelou derrame pleural importante à Esquerda, então, foi encaminhado ao CC na noite de 22/04 para drenagem pleural e instalação de selo d’água. Em 23/04, teve o CVC retirado por aspecto hiperemiado e purulento em curativo. No meu último encontro com ele, em 25/04, ele mantinha irritabilidade e choro ao exame, a despeito do uso sistemático de dipirona e cetoprofeno para manejo álgico. Encontrava-se já em melhor aceitação da dieta, sendo suspensa venóclise completar, e em melhora dos marcadores laboratoriais com o uso do ATB, contudo, o Rx de Tórax de Controle demonstrou que dreno estava mal implantado. Com isso, ele seria submetido a nova fixação de dreno no CC ainda na sexta-feira. Mesmo diante do complexo procedimento cirúrgico ao qual foi submetido e após todas as intercorrências, me mantenho otimista quanto ao caso de JJO. Ele tem evoluído bem e, dia após dia, observo sua melhora não apenas clinicamente, mas em seu olhar e comportamento.

M.A.G.M. – 6 anos e 11 meses

Resumo: Paciente com diagnóstico de Cardiopatia Reumática desde Out/2024, já com insuficiência mitral grave e indicação cirúrgica à época. No entanto, por limitações do serviço de origem (Hospital Martagão Gesteira), vinha em acompanhamento ambulatorial na fila para cirurgia quando apresentou quadro de IC descompensada associada à atividade de Cardite Reumática em Fev/2025, sendo encaminhada para o HAN nesse contexto. Iniciada corticoterapia em Mar/2025 e feito referenciamento para HMG para compensação de cardite e posterior retorno para o HAN quando em condições cirúrgicas. Foi readmitida no HAN em 12/04/2025 e se encontra em aguardo de fluxo cirúrgico.

Atualização: Após ter permanecido em “stand-by” por diversos dias, a paciente foi finalmente encaminhada ao centro cirúrgico em 23/04/2025, sendo submetida à plastia da válvula mitral – a qual foi bem-sucedida e ocorreu sem intercorrências. Felizmente, não foi necessário o uso de próteses na paciente, algo que muito preocupava a equipe assistente, não só pela inevitável necessidade de trocas em curto período, mas também por seu contexto social. No momento, MAGM encontra-se na UTIP para cuidados pós-operatórios, mas evolui bem e está em perspectiva de retornar à enfermaria e receber alta hospitalar já na semana que vem.  

J.M.L.S. – 2 anos

Resumo: Paciente do sexo masculino com Dx de Transposição de Grandes Artérias, CIA do Tipo Ostium Secundum e PCA como cardiopatia de base, sendo submetido à Cirurgia de Jatene + Atriosseptoplastia + Ligadura do Canal Arterial em 16/12/2022 (~15 dias de vida). Vinha sem uso de medicações desde Junho/2023, evoluindo de modo assintomático. No entanto, em controles ecocardiográficos de Março/24 e Setembro/2024, passou a cursar com disfunção sistólica gradual do VD e dilatação de câmaras direitas, abrindo quadro de edema, principalmente periorbitário, em Out/2024 - Associado à ECOTT de 30/10/24 com evidência de Disfunção Sistólica importante do VD + Dilatação importante de Câmaras Direitas + Aumento da Pressão de saída do VD, sendo reintroduzido Carvedilol (1) + Furosemida (2). A despeito das medidas, evoluiu com piora sintomática (edema periorbital + aumento do volume abdominal desde Jan/25 + edema em MMII desde Mar/25). Após atendimento ambulatorial no HAN em 16/04/25, observado anasarca associado à taquidispneia, sendo encaminhado para internamento hospitalar para estabilização clínica e realização de Angio-TC com proposta de definição de abordagem percutânea diante de suspeita de estenose da valva neopulmonar.

Atualização: Paciente encontra-se em melhora da anasarca (Peso ADM: 13,96 > Peso 25/04: 13,0) após manejo de medidas anticongestivas e para disfunção sistólica – Furosemida (3) + Espironolactona (1,5) + Carvedilol (0,45) - e vem sem novos episódios de taquidispneia desde a admissão. Sem outras queixas. Tinha Angio-TC agendada para a tarde de 24/04, porém o procedimento foi cancelado por falta de anestesista para a sedação, então, aguarda reagendamento do exame para definição quanto a procedimento percutâneo.  

Agora, ao fim desse breve período, percebo que meu receio inicial de não entender a complexa “língua” da cardiologia pediátrica cedeu lugar a um sentimento genuíno de pertencimento e entusiasmo. Definitivamente, mesmo após essas 4 semanas, ainda há muito a aprender, mas hoje, sem dúvidas, me sinto mais confiante e repleto de saberes que certamente me acompanharão ao longo de minha vida pessoal e profissional. Saio dessas semanas não apenas com mais conhecimento técnico, mas também com o coração tocado — pela ciência, pela arte e pela humanidade que habitam a Cardiologia Pediátrica.

Com bastante saudosismo, guardarei com muito zelo tudo que pude aprender nesse último mês. Muito obrigado pelos ensinamentos, CardioPed!

27 de Abril de 2025

Passamos também a suspeitar de algum erro inato do metabolismo para esse paciente, sendo a maior suspeita uma galactosemia. Ela faz parte um grupo de doenças metabólicas genéticas raras, de herança autossômica recessiva, causada por erros inatos do metabolismo dos carboidratos, onde existe uma deficiência das enzimas necessárias para converter a galactose em glicose. O quadro clínico de pacientes que apresentam essa doença inclui icterícia, baixo ganho ponderal, hipoglicemias, letargia, hepatomegalia, baixa ingesta alimentar, dentre outros. Esses sintomas podem aparecer nas primeiras semanas de vida, e podem evoluir para retardo mental, déficits motores e de linguagem futuramente. E, pelo fato de Liam apresentar um quadro clínico suspeito e manter essas hipoglicemias mesmo com o aumento de volume e concentração de fórmula, decidimos fazer um pedido de um exame de GALT para ele. A galctosemia pode ser sugerida através da realização do teste do pezinho ampliado, pouco adotado nos serviços públicos. Por Liam não ter realizado o teste ampliado, foi feita uma vaquinha na enfermaria e pagamos pela realização desse exame pela APAE. Agora, esperávamos pelos resultados para podermos prosseguir com o tratamento desse bebê.

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Nessa semana também tivemos uma experiência diferente na UPL: participamos de um coral em comemoração à Páscoa. Guiadas pela nutricionista Núbia e por Dra. Morgana, fizemos essa ação especial passando pelas enfermarias da UPL, UDAP e pela UTI pediátrica cantando algumas músicas temáticas para as crianças, mães e também para os colegas em serviço. Também fizemos um café da manhã especial na enfermaria, regado a bolos e chocolate, e distribuímos docinhos para as mães de pacientes internados por aqui. Foi um momento que, além de ter gerado muitas risadas, com certeza será lembrado com carinho por todos que viveram :)

Além disso, fiz a admissão de um paciente interessante também nessa semana. Conheci Caique, um bebê de 38 dias de vida, que nas 2 semanas anteriores à admissão apresentou febre 37,7-38°C, associado a prostração. A mãe negou tosse, coriza nasal, desconforto respiratório, êmese, diarreia ou demais alterações no bebê. Em boa aceitação alimentar, em aleitamento materno exclusivo, sem alterações em dejeções. Mãe buscou então atendimento em UPA, de onde foi encaminhada ao Martagão Gesteira, ficando internado por 5 dias sem registro de febre, recebendo alta para casa. Alguns dias depois, apresentou novo episódio de febre aferida em domicílio, buscando UPA novamente, sendo encaminhado ao C-HUPES para melhor elucidação diagnóstica. Esse foi um caso interessante para discutirmos febre sem sinais localizatórios na pediatria, sendo inclusive o tema da aula que dei em uma reunião nossa com a professora Priscilla Lyra, que colocarei em anexo aqui :)

Amei as semanas que passei na Unidade de Pequenos Lactentes, e com certeza levarei pra vida os conhecimentos que adquiri aqui. Sentirei saudades das residentes e professoras incríveis que conheci. Agradeço pelo acolhimento de todas, pelo interesse verdadeiro em nos ensinar e por todo kikiki compartilhado por lá também kkkkkk

Revisamos então como se faz uma avaliação nutricional na criança, e vimos que o diagnóstico de desnutrição se dá pela avaliação do Peso/Estatura (P/E) dos pacientes. Na desnutrição moderada, teremos um P/E no Z score entre -3 e -2. Já a DEP grave apresenta-se com um P/E no Z-score <-3. Além disso, percebemos que a história nutricional pregressa aqui é de extrema importância, focando durante a anamnese bastante na história da amamentação, duração do aleitamento materno exclusivo e idade da suspensão total do aleitamento materno, início da introdução de alimentos complementares, dieta habitual (tipo, frequência e quantidade), modificações da alimentação em função da doença da criança e até mesmo a pessoa que cuida da criança, utensílios usados para alimentação, dentre outros.

Assim, logo na primeira semana comecei a acompanhar os casos de Ravi e Ana Júlia.

Ravi é um paciente de 6 meses, com diagnóstico prévio de cardiopatia congênita complexa, em PO de duas cirurgias de correção (uma delas sendo uma rebandagem de artéria pulmonar). Ele veio para a Unidade Metabólica (UM) do Hupes por muito baixo peso e muito baixa estatura para a idade (P/E de -1,29 no Z-score, não tendo diagnóstico de DEP). É uma criança de difícil manejo pois, ao mesmo tempo que nosso foco é no ganho de peso desse pequeno, temos que cuidar para que ele não receba muito volume pelas repercussões cardíacas e pulmonares para ele. É um bebê que se alimenta por sonda nasogástrica, contraindicada alimentação oral pela equipe da fono, em uso de fórmula extensamente hidrolisada concentrada a 15% + uma adição de óleo a cada horário de alimentação, na intenção de aumentar aporte calórico no menor volume possível. Ele faz uso de hidroclorotiazida, espironolactona e furosemida, e está sendo acompanhado diariamente também pela nutrição e fisioterapia. Um paciente complexo e que exige muita atenção e cuidado.

Além dele, conheci também Ana Júlia, uma paciente de 3 anos e 4 meses previamente diagnosticada com síndrome de Dandy Walker (agenesia do vermis cerebelar), descoberta em USG com IG de 32 semanas gestacionais. Internada no Hupes por DEP grave, com P/E no Z-score de -3,96. É uma paciente que apresentou retrocesso no desenvolvimento neuropsicomotor e, após um quadro gripal, teve perda ponderal importante, sendo encaminhada da UPA de sua cidade ao C-Hupes. Se alimenta por SNE em protocolo DEP, com contraindicação de via oral pela fonoaudiologia por quadro importante de disfagia. Estava em programação de gastrostomia com pessoal da CIPE, já conversado com os pais sobre os benefícios do procedimento para a criança. Caso muito interessante, que acompanharei mais afundo nos próximos dias.

Já o pequeno Ravi seguiu sendo um grande desafio para todos na enfermaria. Pelo fato dele não estar ganhando muito peso, foi decidido por aumentar o volume da dieta dele (de 70 para 80ml 3/3h), com um grande receio com relação às repercussões cardíacas nesse aumento. Entretanto, apesar de ele er se adaptado bem à nova dieta, sem regurgitações e sem piora do quadro respiratório, ele seguiu perdendo peso. Estamos em uma grande conversa com o pessoal da nutrição para decidir o melhor caminho para o tratamento desse bebê, a mesmo tempo em que tentamos acalmar o coração da mãe, que encontra-se bastante ansiosa pela alta de seu filho.

Mãe refere que desde o nascimento menor apresenta icterícia em escleras, mas que evoluiu com piora depois do primeiro mês de vida. Relata que a gestação e o parto ocorreram sem intercorrências, receberam alta da maternidade no dia seguinte ao nascimento, criança não necessitou de cuidados especiais ou intervenções após parto, como oxigenioterapia ou fototerapia. Após a alta da maternidade criança cursou com icterícia, e colúria (urina “concentrada”) e fezes de coloração amarelada relatando dois episódios de acolia fecal. Nega outros achados, como febre ou prurido. Desde o nascimento criança fazia uso de leite integral, danone e maisena, além de aleitamento materno. Mantinha aleitamento materno exclusivo, apresentava urina e dejeções de colorações amareladas. Com 01 mês de idade, mãe levou criança em uma primeira consulta médica em posto de saúde em Maraú-Bahia, e foi orientada que a icterícia era benigna (SIC). Dia 23/02/25, diante de piora do quadro ictérico, genitora levou menor em posto de saúde em Orojó – Bahia, em que foi solicitado exame laboratorial. Em 11/03, retornou levando resultados e criança foi internada. Permaneceu até 13/03, quando realizou USG de abdome e foi transferida para hospital em Itabuna. Paciente é regulada para o HUPES no dia 15/03/25 para investigação de um quadro de colestase com ´presença de icterícia, colúria e hipocolia retal (LAB 18/03/25 BT total 11,49 BD: 6,09/ BI: 5,40). Iniciado vitaminas ADEK e ursacol pela colestase. Paciente, ao ser internada foi feito PCR para CMV (18/03/25): Positivo (398cópia/ml). Iniciado ganciclovir 6mg/kg/dose 12/12h - DI 24/03. Realizada biopsia hepática em 25/03/25 que evidenciou fígado aumentado de tamanho, de coloração pardacenta, consistência pétrea, vascularização exuberante e superfície grosseiramente rugosa. Presença de vesícula biliar com líquido de característica mucóide no seu interior. Realizada biópsia hepática em cunha no lobo direito. AP: Inflamação portal moderada. Fibrose portal intensa. Septos fibrosos (extensão e espessura): cirrose (F4). Diante dos achados, equipe da gastrohepatologia, foi diagnosticado com cirrose secundária a atresia de vias biliares extrahepáticas e foi indicado transplante hepático, com programação de finalização do processo burocrático via ambulatorial. Evoluiu com piora clínica, com aumento de distensão abdominal e piora laboratorial ( LAB 27/03/25 TGO 178 | TGP 587). Realizado USG de abdome, com ascite. Optado por não realizar paracentese devido a proximidade com as alças intestinais e prescrever espironolactona 3mg/kg/ dia e antibiótico empiricamente para PBE. Realizado Cefepime 50mg/kg/dose 12/12h + Metronidazol 13mg/kg/dose 8/8h - DI 25/04/25 e finalizado dia 07/05/25. Optado por prescrever Bactrim 8mg/kg/dia profilático. Retorno do uso de ganciclovir dia 29/04/25 com programação de finalização no D42, considerando não piora clínica e laboratorial após reintrodução do antiviral. Paciente com anemia sustentada durante o internamento (LAB 23/03/25 HB 10,2 | 28/03/25 Hb 8,9 | 05/05/25 Hb 8,8), mesmo em uso de glicinato ferroso 4mg/kg/dia. Suspeita de anemia secundária ao uso de ganciclovir ou anemia ferropriva. Paciente com lesões de moniliase oral, com uso de nistatina e depois miconazol (DI 08/05/25) e lesões genitais em uso de cetoconazol (DI 08/05/25), em melhora. Programação de alta após uso de ganciclovir com acompanhamento ambulatorial com equipe da gastrohepatologia para realização de transplante.

O caso foi complexo e me permitiu aprofundar meus conhecimentos em colestase neonatal, CMV e PBE.

Durante a internação atual, a paciente manteve-se afebril e clinicamente estável, sem necessidade de antibiótico em dose terapêutica. Apresentou boa aceitação alimentar (leite materno e fórmula), ganho ponderal satisfatório e evolução sem intercorrências. Os exames laboratoriais e de imagem confirmaram a presença de hidronefrose grau II à esquerda com extensão ao ureter distal, porém sem sinais de infecção urinária ativa. Triagens neonatais foram parcialmente regularizadas durante a internação, e o cartão vacinal encontra-se atualizado.

A alta foi realizada com orientação para manutenção da cefalexina em dose profilática, realização futura de uretrocistografia miccional com antibioticoterapia preventiva, acompanhamento ambulatorial com Pediatria e Urologia, continuidade da suplementação com vitamina D, atualização vacinal e vigilância de sinais de alerta como febre persistente, diminuição do volume urinário ou desconforto respiratório.

Esse caso foi interessante para entender infecção urinária em lactentes, principalmente em caso de defeitos congênitos.

O paciente Kaleb Santos Moura, nascido em 01/03/2025 com idade gestacional de 38 semanas e 1 dia, foi admitido na UPL – Pediatria do Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos em 09/04/2025 e recebeu alta em 24/04/2025. Apresenta história de recém-nascido a termo, pequeno para a idade gestacional (PIG), com peso insuficiente ao nascimento, evoluindo desde o 3º dia de vida com icterícia neonatal persistente, tendo necessitado de três internações, duas delas com fototerapia. Foi internado para investigação de icterícia neonatal tardia com bilirrubina total inicialmente elevada (BT 16,1 mg/dL), sem sintomas sistêmicos associados.

Durante o internamento, Kaleb apresentou secreção ocular bilateral, sendo diagnosticado com conjuntivite bacteriana (Pseudomonas fluorescens e Streptococcus grupo viridans), tratada com colírio de tobramicina. Também foi diagnosticada infecção urinária com Morganella morganii (30.000 UFC), tratada com ceftriaxona e posteriormente amicacina. A icterícia persistente com predominância de bilirrubina indireta levou à suspeita de síndrome de Crigler-Najjar tipo II. Foi iniciado teste terapêutico com fenobarbital e encaminhado para investigação genética ambulatorial.

Outros achados incluíram hipotonia cervical com necessidade de acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor, assimetria de membros inferiores com risco de displasia de quadril (USG de quadris normal), e fosseta sacral com USG lombossacra normal, descartando disrafismo. A exposição fetal a álcool no terceiro trimestre motivou investigação de malformações cardíacas (ecocardiograma normal) e risco de síndrome de abstinência, afastada clinicamente. Também foi avaliado por endocrinopediatria, sendo descartada endocrinopatia relevante.

Kaleb teve evolução clínica favorável durante a internação, com estabilidade hemodinâmica, boa aceitação oral e ganho ponderal médio de 34,2 g/dia. Recebeu alta com medicações como vitamina D, polivitamínico, pomada com óxido de zinco e fenobarbital, com seguimento ambulatorial recomendado em gastroenterologia, genética, endocrinologia e neuropediatria. Seu cartão vacinal encontra-se atualizado, com triagem neonatal normal exceto pela triagem auditiva pendente.

Foram realizados exames laboratoriais e de imagem, todos sem alterações significativas que justificassem infecção ou outro processo inflamatório. O rastreio para infecções congênitas (TORCHS) foi afastado com base nas sorologias maternas e nos achados clínicos. Durante o internamento, apresentou congestão nasal leve, sendo tratado apenas com lavagem nasal com soro fisiológico. Exames complementares revelaram anemia leve e discreta elevação de bilirrubina indireta, sem repercussões clínicas. Urocultura e EAS não evidenciaram infecção urinária.

Foi identificado teste da linguinha alterado, com pontuação 17, o que motivou a realização de frenectomia em 25/04, sem intercorrências. O teste da orelhinha apresentou alteração no ouvido esquerdo, com reavaliação agendada para 21/05. Os demais testes neonatais estavam normais e o cartão vacinal encontra-se atualizado.

Durante a internação, Caique foi avaliado por odontologia e fonoaudiologia, sendo indicado e realizado o procedimento de frenotomia. Foi orientado o acompanhamento ambulatorial em puericultura e agendado ecocardiograma de controle aos 6 meses, com prescrição de vitamina D e medicamentos sintomáticos. Na alta, os responsáveis foram orientados a manter a rotina vacinal, continuar o aleitamento exclusivo e procurar atendimento médico caso apresentem sinais de alerta como febre persistente, desconforto respiratório, redução da diurese ou alterações no nível de consciência.

O caso foi interessante para discutirmos sobre as condutas que devemos ter em pacientes com febre sem sinais localizatórios.

Na história, tem o relato de que a avó materna tinha cardiopatia congênita com múltiplas cirurgias cardíacas desde a infância. No período neonatal, devido ao quadro de sífilis na gestação, a RN permaneceu internada por 14 dias após o parto para tratamento de sífilis congênita provável, necessitando de cuidados em UTI neonatal. Ainda durante a internação, foi identificado sopro cardíaco e cardiomegalia, com recomendação de avaliação cardiológica ambulatorial, que não foi realizada.

Em 18/04, a lactente evoluiu com quadro respiratório sugestivo de bronquiolite (febre, tosse, congestão nasal), sendo internada em 22/04. No internamento, foi feito ecocardiograma que evidenciou CIV muscular, refluxo tricúspide discreto, hipertensão pulmonar e disfunção biventricular com redução da contratilidade, sendo prescrito furosemida e espironolactona. Devido ao quadro refratário, em 30/04 foi transferida para o Hospital Martagão Gesteira, onde foram adicionados captopril e carvedilol, diante da disfunção ventricular moderada.

Apesar de discreta melhora clínica, a paciente permaneceu com taquipneia e uso de musculatura acessória, onde foi feito novo ecocardiograma que revelou hipoplasia importante com interrupção do arco aórtico, confirmado posteriormente por angioTC de tórax. Em função do quadro grave e manutenção da congestão, foi realizada transferência para o Hospital Ana Nery visando abordagem cirúrgica.

No HAN, foi realizado outro ECO, corroborando a CIV muscular com repercussão associada à interrupção do arco aórtico tipo A. A proposta cirúrgica incluiu correção do arco com possível uso de tubo, correção da CIV e criação de uma CIA de escape para prevenção de hipertensão pulmonar.

Durante o internamento, manteve taquipneia com tiragem intercostal e lesões micropapulares em estado cicatricial na região torácica, devido a escabiose. A cirurgia estava inicialmente agendada para 09/05, mas foi adiada por indisponibilidade do centro cirúrgico.

Durante esse período, evoluiu com hiponatremia assintomática (Na 129) e elevação de ureia (109) com creatinina de 0,5 mg/dL, onde foi solicitada a interconsulta com a nefro, que ajustou a terapia suspendendo o captopril e reduziu a dose de furosemida. Como houve melhora laboratorial, com ureia caindo para 73 mg/dL e creatinina para 0,2, em 14/05, sem contraindicações clínicas à intervenção, foi realizada a cirurgia.

Para mim, esse caso se mostrou particularmente rico do ponto de vista semiológico. A interrupção do arco aórtico mostrava sinais clínicos clássicos, como assimetria entre MMSS e MMII em relação à saturação, pressão arterial e palpação de pulsos, com os MMSS apresentando pulsos amplos e hiperdinâmicos (grau 4+), enquanto os inferiores com pulsos abolidos (0+) na palpação femoral.

O outro paciente foi um lactente do sexo masculino, 9 meses, procedente de Conceição do Coité, admitido em 07/05 para correção cirúrgica de Tetralogia de Fallot. Acompanhado pela genitora, com relato de gestação sem intercorrências e pré-natal adequado (mais de seis consultas), embora sem realização de USG morfológica. O parto foi cesariano, e a amamentação foi exclusiva até os 5 meses, quando passou a receber fórmula.

Ao nascimento, foi identificado sopro cardíaco durante avaliação pediátrica, com encaminhamento precoce para cardiologia. Aos 2 meses de vida, recebeu o diagnóstico de Tetralogia de Fallot, sendo prescrito propranolol como medida para controle da musculatura infundibular e redução dos episódios de hipóxia.

Durante o acompanhamento ambulatorial, apresentava pausas durante mamadas, sudorese e cianose labial, sem episódios de síncope, mas com crises frequentes de hipóxia. Diante do quadro, foi indicada correção cirúrgica e encaminhado ao Hospital Ana Nery. Após avaliação ambulatorial e realização de ecocardiograma transtorácico, foi internado em 07/05, sendo operado no dia 08/05.

A cirurgia consistiu em ampliação da via de saída do ventrículo direito com colocação de anel e construção de válvula pulmonar monocúspide, ampliação do tronco da artéria pulmonar e fechamento do defeito do septo interventricular. A evolução pós-operatória foi excelente: permaneceu por apenas dois dias na UTI (08 a 10/05), sem necessidade de antibioticoterapia, mantendo diurese, aceitação da dieta oral e dejeções presentes, em uso apenas de furosemida.

Durante o pós-operatório, está com boa evolução clínica e cicatrização adequada da ferida operatória. Contudo, o ECO de controle demonstrou derrame pericárdico mínimo e o RX evidenciou pequeno derrame pleural. Foram instituídas medidas de diurese, visando reduzir os líquidos acumulados. Segue internado sob monitoramento com radiografias seriadas e reavaliação ecocardiográfica programada para acompanhamento da resolução dos derrames.

O caso se destacou pela urgência da intervenção cirúrgica e pela complexidade técnica envolvida, com resultados clínicos e ecocardiográficos pós-operatórios extremamente favoráveis. O lactente está hemodinamicamente estável, com excelente fração de ejeção e apenas leve insuficiência pulmonar residual, o que evidencia a eficácia da correção. O derrame pleural e pericárdico são as únicas pendências para alta hospitalar definitiva.

Por fim, também tivemos discussões sobre alterações no sistema de coagulação, especialmente em pacientes com alargamento do RNI. Diante disso, considerei importante revisar os principais mecanismos da hemostasia, com foco tanto na cascata de coagulação quanto na agregação plaquetária. Na revisão busquei reforçar o aprendizado desde os eventos iniciais de ativação plaquetária e formação do tampão hemostático primário até a ativação das vias extrínseca e intrínseca da coagulação, culminando na geração de trombina e formação da rede de fibrina que estabiliza o coágulo. Para auxiliar no entendimento, elaborei um fluxograma desses processos, o conforme na imagem anexada. Essa revisão foi fundamental para consolidar conhecimentos que se mostraram diretamente aplicáveis à prática clínica, especialmente em cenários cirúrgicos e na monitorização de terapias anticoagulantes.

Revelo que, apesar de todo o apreço que tive pelo HAN durante o rodízio na CardioPediatria, retornar ao C-HUPES traz uma sensação de estar novamente "em casa".

Mesmo tendo sido apenas o 1º dia, confesso que estou bastante animado para as próximas 4 semanas. Como um grande entusiasta da Clínica Médica, me deparar com uma enfermaria com casos complexos e de diversas especialidades (especialmente da Nefro e da Reumato) foi uma grata surpresa.

Espero que possa aprender bastante nesse mês e, ao mesmo tempo, contribuir para o cuidado de todas as crianças que eu acompanhar!

Nesse sentido, foi suscitada a discussão quanto ao Diagnóstico Diferencial de Fraqueza.

Deixo aqui um quadro que compila minha contribuição no debate de ontem.

30 de Abril de 2025

L.E.S.S. – 6 anos

História: Paciente do sexo masculino de 6 anos com diagnóstico de Síndrome Nefrótica Corticorresistente secundária à GESF (Bx: 2021) e em uso de Ciclosporina desde Março/2021 (em bons níveis de CSA - 132 em 14/04/25) com histórico de múltiplas descompensações da doença entre 2021-2025 (cerca de duas ao ano). É admitido no HUPES em 23/04/25 por anasarca após quadro de IVAS. Encontra-se com melhora plena da IVAS, mantendo apenas respiração ruidosa e obstrução nasal secundária à hipertrofia de adenoide. Quanto à anasarca, cursa com melhora gradativa do quadro após ciclo de Albumina + Furosemida em 29/04 e 30/04 (Peso ADM: 37,4 > Peso 02/05: 34,6), obtendo regressão total de edema periorbital, porém mantém edema em MMII até abdome (+2/IV). Não obstante, possui também níveis tensionais sustentadamente elevados a despeito do uso de 4 anti-hipertensivos (Enalapril + Anlodipino + Hidroclorotiazida + Furosemida). Possui como pendências do internamento, então, a redução do edema e o controle pressórico, sendo aventada a possibilidade de que, se houver refratariedade clínica, será considerada resistência à Ciclosporina e, portanto, será submetido a nova biópsia renal para troca de imunossupressor. Ademais, LESS é um paciente que também tem como problemas: Obesidade Grave (IMC/Idade – Z +4,05), Erro Alimentar (Alimentação Hipercalórica, rica em açúcares e ultraprocessados), Pé Torto Congênito + Dismorfias (Sinofris, Hipoplasia de Metacarpos Bilateral, Microdontia e hiperplasia gengival) – porém com Exoma e Genoma de Mar/2021 em que não foram encontradas variantes patogênicas/provavelmente patogênicas que definam o diagnóstico molecular relacionado ao quadro clínico – e histórico de complicações perinatais (Genitora com HAC + DPP com 26 semanas + Prematuridade + Leucomalácia Periventricular ao USG TF).

A.A.C. – 1 ano e 10 meses

História: Paciente de 1 ano e 10 meses com Dx de DRC Estágio 5 sec. Displasia Renal já em Diálise Peritoneal desde Agosto/2024. Em consulta ambulatorial com Nefro em Março/2025, evidenciados distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, além de relato de avó paterna de negligência por parte da genitora. Nesse contexto, paciente foi admitido em 26/04/25 para compensação clínica e laboratorial dos distúrbios, ajustes de parâmetros de DP, suporte nutricional e vigilância social. Desde a admissão, vem em melhora gradual dos parâmetros após conciliação medicamentosa e ajustes na diálise: Acidose Metabólica (26/04: pH 7,2 e HCO3 15,7 > 30/04: pH 7,27 e HCO3 19,1), Hipercalemia (26/04: K 5,7 > 30/04: K 4,7), Uremia (26/04: Ur 196 > 30/04: Ur 116), Anemia (26/04: Hb 8,4 > 30/04: Hb 9,5) e Hipocalcemia (26/04: Ca 6,4 e Cai 0,89 > 30/04: Ca 7,1 e Cai 0,91).  Possui com meta terapêutica o Transplante Renal quando Peso > 10kg (Peso ADM: 7,445kg).

A despeito da complexidade de ambos os casos, me mantenho empolgado para os aprendizados que LESS e AAC me proporcionarão. Como tive pouco contato com a Nefrologia durante o internato, espero aproveitar o máximo que puder esse contato mais próximo com a especialidade durante as próximas semanas.

Ao longo das próximas 4 semanas, junto a minha colega Milena, acompanharei o serviço de Genética Médica nas Segundas à tarde - dia em que o ambulatório é destinado aos atendimentos de triagem/interconsultas, então, sempre lidaremos com o 1º contato dos pacientes com a especialidade.

Nessa primeira semana, Profa Angelina solicitou que apenas acompanhássemos as consultas conduzidas pelos residentes para que tivéssemos uma dimensão melhor do funcionamento do ambulatório. Fico feliz que nossa vivência no serviço será construída de forma gradual, porque Genética é uma área que nunca tive contato durante a graduação, então, esse breve período de adaptação foi extremamente necessário para que eu pudesse entender o básico da especialidade e, principalmente, ser apresentado às principais ferramentas que me serão úteis no seguimento do meu estágio.

Ao final do primeiro dia de ambulatório, Profa Angelina encaminhou alguns materiais de estudo para contribuir com nosso aprendizado no rodízio. Além da aula sobre Aconselhamento Genético presente no Moodle, aproveitei hoje para ler o capítulo sobre Propedêutica na Genética a fim de me preparar para os atendimentos de amanhã.

04 de Abril de 2025

Vivência do Dia

Nesta segunda-feira, iniciei o dia com as atividades clínicas no Hospital Ana Nery, participando ativamente das visitas e discussões dos casos internados na unidade de Cardiopediatria. Como em todos os dias neste serviço de referência, pude aprofundar meus conhecimentos em valvopatias, cardiopatias congênitas e nas nuances do manejo clínico de pacientes pediátricos com doenças cardiovasculares complexas.

No turno da tarde, me desloquei para o ambulatório de Nefrologia Pediátrica, onde tive a oportunidade de acompanhar um caso raro e extremamente desafiador, que evidenciou a importância do olhar multidisciplinar, da abordagem longitudinal e do raciocínio clínico aplicado à Pediatria de alta complexidade.

Caso Clínico em Destaque

Paciente: Criança com Síndrome de Down, sexo masculino
Idade: Aproximadamente 12 anos
Motivo da consulta: Acompanhamento ambulatorial de Doença Renal Crônica (DRC) avançada e uropatia congênita

Contexto Clínico

O paciente é portador de Síndrome de Down e apresenta múltiplas comorbidades urológicas e nefrológicas, entre elas:

• Doença Renal Crônica Estágio V (TFG estimada em 13,8 mL/min/1,73m², creatinina 3,9 mg/dL), com etiologia multifatorial: uropatia obstrutiva, displasia renal e rins policísticos.

• Hidroureteronefrose bilateral importante, com episódios infecciosos recorrentes, tendo passado por pieloplastia e vesicoplastia.

• Bexiga neurogênica, com padrão urodinâmico compatível e achados ultrassonográficos de bexiga trabeculada e com espessamento de parede.

• Hipertensão arterial secundária, em uso de doxazosina.

• Infecções urinárias recorrentes, com pielonefrite recente (fev-mar/2025), tratada com ceftriaxona e meropenem após internação hospitalar por urocultura positiva para Klebsiella.

• Uso crônico de diversos medicamentos típicos da DRC avançada: bicarbonato de sódio, carbonato de cálcio, ácido fólico, antibiótico profilático (cefalexina) e alfaepoetina.

A cintilografia renal com DTPA evidencia função renal assimétrica, com predomínio funcional à esquerda, mas valores compatíveis com função renal global gravemente comprometida. O histórico de exames também mostra achados de rins hiperecogênicos, com cistos bilaterais volumosos e adelgaçamento cortical, desde exames datados de 2021.

A genitora relata seguimento inicial apenas com pediatra até os 11 anos, sem acompanhamento nefrológico prévio regular, o que contribuiu para a evolução progressiva da lesão renal. O paciente permanece em uso de múltiplas medicações, sem intercorrências febris recentes, e com ingestão hídrica elevada espontânea (>2L/dia).

Aspectos Relevantes para Discussão e Aprendizado

• Integração entre nefrologia, urologia e pediatria geral é essencial nesse tipo de paciente, cujo quadro clínico decorre de anomalias congênitas do trato urinário não corrigidas precocemente.

• A Síndrome de Down traz desafios adicionais ao cuidado e ao seguimento, tanto pelo perfil anatômico quanto pelas questões cognitivas e de acesso à atenção especializada.

• A presença de bexiga neurogênica exige seguimento contínuo com estudo urodinâmico periódico, uso adequado de anticolinérgicos e acompanhamento funcional vesical para evitar infecções e deterioração renal.

• A DRC em estágio V, mesmo sem diálise, já impõe um regime terapêutico complexo e risco elevado de complicações sistêmicas, incluindo distúrbios eletrolíticos, anemia e alterações cardiovasculares — o que justifica, inclusive, o envolvimento da equipe de Cardiopediatria.

Condutas Definidas na Consulta

• Manutenção das medicações atuais

• Seguimento com urologia para reavaliação cirúrgica e funcional

• Encaminhamento para equipe de suporte renal crônico, considerando iminência de necessidade dialítica em curto/médio prazo

• Avaliação de adesão familiar e plano educativo com os cuidadores

Reflexão Pessoal

Este caso ampliou minha visão sobre a complexidade do cuidado de pacientes pediátricos crônicos, especialmente aqueles com doenças renais de origem congênita. A sobreposição de fatores genéticos (SD), estruturais (uropatia, bexiga neurogênica), infecciosos e funcionais reforça a importância do diagnóstico precoce e da condução contínua por equipes multiprofissionais.

A vivência de hoje consolidou ainda mais meu interesse pela interface entre a Nefropediatria e a Cardiopediatria, dois campos em que o raciocínio clínico é profundamente desafiador, e nos quais o cuidado integral transforma a vida de crianças e famílias.

Durante a internação, apresentava hipoglicemia persistente com suspeita de hiperinsulinismo, além de síndrome colestática em investigação (com hipóteses infecciosas, estruturais ou metabólicas). Foi submetido à biópsia hepática em 20/03 e aguarda o resultado do anatomopatológico. Investiga-se também possíveis erros inatos do metabolismo. Exames laboratoriais demonstram alteração das enzimas hepáticas e baixos níveis de vitamina D. Há dismorfismos faciais leves e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), incluindo ausência de sustentação cervical. Apresenta mioclonias em membros inferiores e movimentos ativos dos quatro membros. Os reflexos primitivos estão presentes e normais.

O exame físico revelou boa evolução clínica: o paciente encontra-se hemodinamicamente estável, sem febre, respirando espontaneamente em ar ambiente, com boa aceitação da dieta oral e melhora da icterícia. O exame neurológico indica cognição preservada, mas atraso motor. O peso oscila, com ganho ponderal geral desde o nascimento de 21,81g/dia, e queda recente na média semanal (7,1g/dia). O peso atual é 4.270g, com z score entre -3 e -2.

Está em uso de polivitamínico, sulfato ferroso e calcitriol. Teve resolução de dermatite fúngica recente. Realizou diversos exames laboratoriais e de imagem, incluindo USG abdominal e exames de função hepática e endocrinológica.. Já não apresenta hipoglicemias desde 27/03, motivo pelo qual recebeu alta do seguimento com a endocrinologia pediátrica.

Acompanhado por várias especialidades (neurologia, genética, gastroenterologia, nutrologia, CIPE), aguarda resultados de exames genéticos (exoma, alfa-1-antitripsina), hormonais e de biópsia hepática.

O caso foi interessante para revisar o tema da hipoglicemia e colestase neonatal.

Na unidade metabólica e no ambulatório de nefrologia, vivi experiências que marcaram minha formação.

É impossível encerrar esse ciclo sem falar de Asafe, meu baby precioso. Acompanhei de perto sua trajetória nesse último mês. Ontem ele fez sua angio-TC, na investigação da trombose de veia porta e aguarda laudo para definição. A apreensão ainda existe, mas ver a força e a alegria dele diante de tudo é algo que me ensina diariamente.

Tive o privilégio de comemorar mais um mês de vida ao lado dele, um "mêsversário" que preparamos com carinho. Dei a ele um presente simples, mas que arrancou um sorriso enorme. Foi um daqueles momentos que, por mais clichê que seja, fazem tudo valer a pena.

Obrigada a cada profissional que me acolheu, ensinou e confiou em mim. À Dras. Marina, Ângela, Indhira, Alfa, Tereza, além das residentes Vanessa, Dandara, Gabi e Suzane. Obrigada às crianças e suas famílias por permitirem que eu fizesse parte, ainda que por pouco tempo, de suas histórias. Levo cada pedacinho comigo.

Confesso que eu sempre enxerguei o cuidado com crianças como algo profundamente sensível, quase sagrado. Minha expectativa era não só aprender a empregar as técnicas e protocolos, ou aprender a realizar procedimentos, mas, sobretudo, compreender o olhar, o cuidado e a escuta que a Pediatria exige, não somente com o paciente, mas também com a família.

Meus objetivos foram desenvolver um olhar atento e sensível, aprimorar minhas habilidades técnicas e clínicas alinhadas à prática humanizada, aprender a dialogar trabalhar com a equipe multi e consolidar em mim a certeza de que a Medicina que escolhi praticar é feita de presença, escuta e cuidado.

- Unidade Metabólica: Enfermaria especializada em crianças com disfunções metabólicas, especialmente casos de desnutrição energético-proteica grave;

- UTI Pediátrica: Prestando assistência a crianças em estado crítico, realizando estabilização e suporte intensivo;

- Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica: Atendendo pacientes com foco em distúrbios digestivos de etiologias variadas, mas com muitos pacientes apresentando quadros de constipação crônica.

As atividades incluíram evolução de pacientes, realização de anamnese e exame físico, discussão de casos, participação em procedimentos e acompanhamento das famílias, sempre de forma colaborativa com a equipe multiprofissional.

Na Unidade Metabólica, um caso de colestase em lactente:

Paciente E.K.C.S., sexo feminino, 4 meses e 20 dias, internada para investigação de colestase. Apresentava icterícia desde o nascimento, com história de múltiplas internações, vulnerabilidade social e atraso vacinal. Após extensa investigação, foi identificada hepatopatia crônica com necessidade futura de transplante hepático, associada a infecção por CMV e outras comorbidades. Evoluiu saindo do quadro de desnutrição grave e foi encaminhada para seguimento pré-transplante. O caso me impactou profundamente pela força e dedicação da mãe, que, mesmo em contexto de extrema dificuldade, seja pela distância da família, pelo tempo prolongado de internamento, e inclusive pela dificuldade financeira familiar, sempre demonstrava amor e cuidado exemplar, penteando e arrumando a paciente todos os dias, e olhando para a paciente com o brilho no olhar daquele que olha para o bem mais precioso que possui.

Na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica um caso de Insuficiência respiratória crônica em lactente

Paciente Y.G.S.L., sexo masculino, 9 meses e 21 dias, prematuro extremo, com quadro de insuficiência respiratória crônica secundária a hipotonia global de etiologia indeterminada. Evoluiu com necessidade de ventilação mecânica, traqueostomia e ao finalizar meu período na UTI Ped, seguiu com investigação genética em andamento. Foi um paciente extremamente desafiador e, ao mesmo tempo, inspirador, pelo vínculo que construiu com a equipe, pelos sorrisos e pela força, mesmo em meio a tanta fragilidade. Vê-lo desenvolver tônus muscular, sorrir, olhar carinhosamente cada membro da equipe como se fossem parte de sua família, era aquecedor. Por vezes me questionei como seria poder dar continuidade ao seu tratamento sendo responsável futuramente pela puericultura e por vê-lo crescer na vida, comemorando seus passos. Me imagino o quanto deve ser difícil para os pediatras lidar com esse tipo de vínculo emocional, pois tenho consciência que pode gerar sofrimento para o profissional, principalmente quando um vínculo como esse ocorre com pacientes com prognósticos ruins.

Acontece que a mensagem da música reflete amadurecimento, falando sobre como o tempo transforma, cura, ensina e traz sabedoria, e eu acredito que ela simboliza bem a minha história e meu caminho na Medicina, com um amadurecimento não somente técnico, mas também emocional e espiritual, em conexão com meus pacientes e com as equipes.

Se me permitir, eu te convido a ouvir comigo “Oração ao Tempo” de Caetano Veloso.

Hoje eu percebo que meu caminho na Medicina deve ser de fato construído com sensibilidade, compromisso social e técnica.

Pude desenvolver habilidades importantes, praticando a anamnese pediátrica, interpretação de exames, raciocínio clínico pediátrico, comunicação com crianças e família, e especialmente o trabalho em equipe multiprofissional, o que foi mais expressivo neste rodízio do que em qualquer um dos anteriores pelos quais passei.

Pude fortalecer competências humanas como a empatia, paciência, escuta ativa e a resiliência.

E identifiquei melhor alguns pontos fortes, dentre os quais: a empatia, a escuta ativa, a capacidade de construir vínculos e o compromisso com o cuidado integral.

Como nem tudo são flores, percebi alguns pontos a melhorar, como a necessidade de desenvolver maior equilíbrio emocional para lidar com o sofrimento sem me sobrecarregar, e a necessidade de aprimorar meu raciocínio clínico em situações críticas, pra garantir que darei sempre o meu melhor ao ofertar o cuidado em saúde.

...já não tenho mais tanta certeza!

MESB era acompanhado pelo serviço desde a infância, tendo sido submetido, aos dois anos de idade, a correção cirúrgica da coarctação da aorta. Porém o paciente ficou com seguimento irregular, o que resultou em uma lacuna assistencial prolongada, permanecendo por muitos anos sem avaliação cardiológica especializada, até que, já na adolescência, passou a apresentar sintomas que motivaram nova investigação.

O paciente então retorna à consulta com cefaleia há 3 meses e ganho de 6kg. Esses episódios levaram à aferição casual da pressão arterial, que surpreendentemente revelou valores persistentemente elevados, com registros em torno de 150x90 mmHg em mais de uma ocasião.

No exame físico, BEG, normocorado, afebril, sem sinais de sofrimento respiratório ou descompensação hemodinâmica. A antropometria demonstrava sobrepeso significativo, com IMC acima do P95 para a idade — ele pesava 92 kg e media 1,70 m. A medida da circunferência abdominal foi de 92 cm. A ausculta cardíaca demonstrou sopro sistólico ejetivo em BED alto, II/VI. A pressão arterial, aferida de forma padronizada, estava em 140/90 mmHg em MSD 150/90 mmHg em MSE em repouso, com pulsos periféricos simétricos e palpáveis.

Frente ao histórico de cirurgia prévia para coarctação da aorta, a principal hipótese diagnóstica inicial era de reestenose do segmento previamente corrigido, no entanto o ECO TT não demonstrou sinais de reestreitamento.

Com esses dados, reformulamos o raciocínio clínico. A ausência de reestenose levou à consideração de outras etiologias para a hipertensão arterial nesse adolescente. A investigação laboratorial revelou níveis elevados de GJ (109 mg/dL), além de hiperinsulinemia, perfil lipídico alterado com elevação de triglicerídeos (225 mg/dL) e redução do HDL-colesterol (38 mg/dL). A dosagem de TSH, ur, cr, eletrólitos, cortisol e aldosterona estavam normais. Não havia história familiar expressiva de cardiopatias congênitas, mas sim de hipertensão e diabetes tipo 2 em parentes de primeiro grau.

Diante disso, concluímos que a hipertensão arterial era componente de uma síndrome metabólica, associada ao hipetrigliceridemia, GJ alterada, hipertensão, HDL baixo e circunferência abdominal elevada. A cefaleia, por sua vez, provavelmente era secundária aos níveis tensionais elevados. Essa reinterpretação etiológica redirecionou completamente o manejo, afastando a necessidade de intervenções invasivas e valorizando uma abordagem clínica focada na modificação do estilo de vida e controle medicamentoso da hipertensão.

As condutas iniciais incluíram orientações rigorosas sobre mudança de hábitos alimentares, com redução do consumo de sal, açúcares simples e gorduras saturadas, além da implementação de um plano de atividade física regular, adaptado à realidade do paciente. Também foi iniciado tratamento farmacológico com Enalapril 5 mg de 12/12h. A família foi envolvida no processo educativo, com participação ativa da mãe nas discussões sobre alimentação, compras domésticas e incentivo à prática de exercícios.

O aspecto emocional também foi abordado de forma integrada. Entendemos a necessidade de acionar a psicologia, oferecendo apoio e acompanhamento contínuo, com o objetivo de fortalecer a motivação para aderir ao tratamento e desenvolver maior autonomia na gestão da própria saúde.

O caso foi essencial para reforçarmos o conhecimento sobre obesidade e hipertensão na adolescência, entendendo que está se tornando cada vez mais comum em função sedentarismo em faixas etárias precoces.

Além disso, a importância de evitar medicalização isolada ficou evidente. O sucesso terapêutico inicial dependia não apenas da escolha do anti-hipertensivo, mas, sobretudo, da implementação efetiva de medidas não farmacológicas sustentáveis. Para isso, é crucial estabelecer vínculo, linguagem acessível e suporte multiprofissional contínuo, especialmente em um paciente adolescente, em transição para o cuidado adulto.

A perspectiva é que, com adesão ao tratamento e mudança de estilo de vida, seja possível reverter o quadro metabólico inicial, reduzir o risco cardiovascular e proporcionar ao paciente melhor qualidade de vida.

Para finalizar, outro ponto importantíssimo esteve a associado a tomada de decisão em relação ao LDL, por isso estou anexando uma atualização sobre a visão geral do manejo da criança ou adolescente em risco de doença cardiovascular aterosclerótica prematura, onde nesse caso, de acordo com as evidências científicas, já poderíamos iniciar estativa devido uma meta de LDL mais baixo para esse paciente.

MESB era acompanhado pelo serviço desde a infância, tendo sido submetido, aos dois anos de idade, a correção cirúrgica da coarctação da aorta. Porém o paciente ficou com seguimento irregular, o que resultou em uma lacuna assistencial prolongada, permanecendo por muitos anos sem avaliação cardiológica especializada, até que, já na adolescência, passou a apresentar sintomas que motivaram nova investigação.

O paciente então retorna à consulta com cefaleia há 3 meses e ganho de 6kg. Esses episódios levaram à aferição casual da pressão arterial, que surpreendentemente revelou valores persistentemente elevados, com registros em torno de 150x90 mmHg em mais de uma ocasião.

No exame físico, BEG, normocorado, afebril, sem sinais de sofrimento respiratório ou descompensação hemodinâmica. A antropometria demonstrava sobrepeso significativo, com IMC acima do P95 para a idade — ele pesava 92 kg e media 1,70 m. A medida da circunferência abdominal foi de 92 cm. A ausculta cardíaca demonstrou sopro sistólico ejetivo em BED alto, II/VI. A pressão arterial, aferida de forma padronizada, estava em 140/90 mmHg em MSD 150/90 mmHg em MSE em repouso, com pulsos periféricos simétricos e palpáveis.

Frente ao histórico de cirurgia prévia para coarctação da aorta, a principal hipótese diagnóstica inicial era de reestenose do segmento previamente corrigido, no entanto o ECO TT não demonstrou sinais de reestreitamento.

Com esses dados, reformulamos o raciocínio clínico. A ausência de reestenose levou à consideração de outras etiologias para a hipertensão arterial nesse adolescente. A investigação laboratorial revelou níveis elevados de GJ (109 mg/dL), além de hiperinsulinemia, perfil lipídico alterado com elevação de triglicerídeos (225 mg/dL) e redução do HDL-colesterol (38 mg/dL). A dosagem de TSH, ur, cr, eletrólitos, cortisol e aldosterona estavam normais. Não havia história familiar expressiva de cardiopatias congênitas, mas sim de hipertensão e diabetes tipo 2 em parentes de primeiro grau.

Diante disso, concluímos que a hipertensão arterial era componente de uma síndrome metabólica, associada ao hipetrigliceridemia, GJ alterada, hipertensão, HDL baixo e circunferência abdominal elevada. A cefaleia, por sua vez, provavelmente era secundária aos níveis tensionais elevados. Essa reinterpretação etiológica redirecionou completamente o manejo, afastando a necessidade de intervenções invasivas e valorizando uma abordagem clínica focada na modificação do estilo de vida e controle medicamentoso da hipertensão.

As condutas iniciais incluíram orientações rigorosas sobre mudança de hábitos alimentares, com redução do consumo de sal, açúcares simples e gorduras saturadas, além da implementação de um plano de atividade física regular, adaptado à realidade do paciente. Também foi iniciado tratamento farmacológico com Enalapril 5 mg de 12/12h. A família foi envolvida no processo educativo, com participação ativa da mãe nas discussões sobre alimentação, compras domésticas e incentivo à prática de exercícios.

O aspecto emocional também foi abordado de forma integrada. Entendemos a necessidade de acionar a psicologia, oferecendo apoio e acompanhamento contínuo, com o objetivo de fortalecer a motivação para aderir ao tratamento e desenvolver maior autonomia na gestão da própria saúde.

O caso foi essencial para reforçarmos o conhecimento sobre obesidade e hipertensão na adolescência, entendendo que está se tornando cada vez mais comum em função sedentarismo em faixas etárias precoces.

Além disso, a importância de evitar medicalização isolada ficou evidente. O sucesso terapêutico inicial dependia não apenas da escolha do anti-hipertensivo, mas, sobretudo, da implementação efetiva de medidas não farmacológicas sustentáveis. Para isso, é crucial estabelecer vínculo, linguagem acessível e suporte multiprofissional contínuo, especialmente em um paciente adolescente, em transição para o cuidado adulto.

A perspectiva é que, com adesão ao tratamento e mudança de estilo de vida, seja possível reverter o quadro metabólico inicial, reduzir o risco cardiovascular e proporcionar ao paciente melhor qualidade de vida.

Para finalizar, outro ponto importantíssimo esteve a associado a tomada de decisão em relação ao LDL, por isso estou anexando uma atualização sobre a visão geral do manejo da criança ou adolescente em risco de doença cardiovascular aterosclerótica prematura, onde nesse caso, de acordo com as evidências científicas, já poderíamos iniciar estativa devido uma meta de LDL mais baixo para esse paciente.

Na última semana acompanhei a história VGQ, menina de 13 anos e quatro meses, natural de Fonte Boa, no Amazonas, mas que veio a Salvador em busca de melhor assistência para sua cardiopatia reumática. Ela nasceu sem intercorrências, gestação com pré-natal adequado, mas aos quatro anos teve febre reumática, passando a ter seguimento sob uso de medicações profiláticas. Ainda assim, sua valva mitral evoluiu para insuficiência grave, levando a família a buscar atendimento especializado em Salvador.

Em janeiro deste ano, já com acompanhamento Hospital da Cidade, foi realizado um ECOTT que mostrou aumento moderado do ventrículo esquerdo com hipertrofia excêntrica, átrio esquerdo volumoso, insuficiência mitral importante, insuficiência tricúspide moderada e sinais de hipertensão pulmonar. Diante desses achados, foi entrou em fluxo para correção valvar. No dia 18/03/25, foi feito um novo ECO já no ambulatório do HAN, que reforçou a gravidade da lesão: folhetos mitrais espessados, aspecto inflamatório compatível com acometimento reumático, regurgitação significativa, discreta estenose aórtica, dilatação aneurismática de átrio esquerdo e dilatação acentuada do ventrículo esquerdo.

Em 07/05/25 foi internada no HAN e, em 10/05/25, realizou o procedimento. Embora o plano inicial fosse a plastia da valva mitral, o exame intraoperatório revelou folhetos muito aderidos, impossível de ser reparado. A equipe optou então pela troca valvar por bioprótese de 31 mm, enfrentando aderências pericárdicas intensas e reparando uma pequena lesão na veia cava superior durante a dissecção. O procedimento transcorreu sem outras intercorrências e, ao fim da cirurgia, a paciente foi levada à UTI pediátrica estável, sob sedação e ventilação mecânica.

Na madrugada seguinte, contudo, evoluiu para choque cardiogênico e sofreu uma PCR. Recebeu noradrenalina e vasopressina até o dia 13/05, além de milrinona até o dia 15/05. Extubada inicialmente em 10/05, precisou ser novamente intubada diante da instabilidade hemodinâmica, e finalmente extubada em 13/05.

O componente infeccioso foi controlado com uma semana de cefepime, já que o hemograma apresentava leucocitose e PCR elevados, e a TC mostrou pequeno pneumotórax à direita, derrames pleurais bilaterais com sugestão de conteúdo hemático e áreas de vidro fosco compatíveis com processo inflamatório. No dia 19/05, o ECO de seguimento demonstrou prótese mitral bem implantada, sem complicações hemodinâmicas relevantes, insuficiências tricúspide e aórtica leves e câmaras cardíacas discretamente dilatadas. O RX, por sua vez, ainda revelava derrame pleural direito, mantendo EF com MV abolidos, interpretado pela cirurgia como um possível coágulo. Diante disso, a paciente que já estava em fluxo alta, necessitou de nova abordagem cirúrgica para realizar a retirada do coágulo. O rodízio acabou e não pude acompanhar o desfecho.

Essa paciente acabou mexendo bastante comigo. Durante as evoluções diárias sempre percebi que ela estava bastante triste, pouco comunicativa e desesperançosa. A notícia de uma nova abordagem mexeu com todos nós, onde tive bastante dificuldade de interagir novamente, sobretudo porque acabei me envolvendo com a expectativa de vê-la mais feliz após a alta. Por isso, tentei ajudar com uma pequena história que pudesse fazer uma alusão do processo saúde e doença.

Como um dos recursos utilizados, revisei um material bastante didático do Prof. Paulo Rocha sobre Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Base.

Deixo aqui o arquivo disponível a quem interessar! :)

06 de Maio de 2025

Seguem algumas anotações que fiz para revisar Síndrome Nefrótica nessa semana.

08 de Maio de 2025

Trata-se de um paciente de 1 ano e 9 meses, portador de epilepsia de difícil controle, provavelmente secundária a mitocondriopatia, em acompanhamento multidisciplinar e sob cuidados paliativos. Apresenta encefalopatia grave, sem interação com o meio, com crises convulsivas frequentes apesar do uso de múltiplos anticonvulsivantes. EEG recente evidenciou crises eletroclínicas, e exames de imagem mostram atrofia cerebral difusa e sinais de gliose, compatíveis com encefalopatia mitocondrial.

Possui traqueostomia e gastrostomia, ambas realizadas em 2024, sendo totalmente dependente de ventilação mecânica. Em janeiro de 2025, foi submetido à exérese de tumoração occipital, com diagnóstico de calcinose tumoral. Tem histórico de imunodeficiência comum variável e episódios infecciosos recorrentes, incluindo colonização traqueal por Pseudomonas multirresistente. Durante a internação, apresentou hiperamonemia importante, controlada com dieta hipoproteica e benzoato de sódio.

Durante todo o mês, houve a tentativa de desmame e posterior suspensão dos sedativos contínuos (Cetamina e Midazolan), sem suscitar novos escapes convulsivos. Este caso ilustra a complexidade do manejo de crianças com encefalopatias progressivas, epilepsia refratária e dependência de suporte intensivo, destacando a importância da abordagem multiprofissional, do cuidado paliativo precoce e da escuta ativa da família nas decisões terapêuticas.

No contexto de encefalopatia metabólica, apresentou sonolência, hipotonia global, microcefalia e atraso importante do desenvolvimento neuropsicomotor, sugerindo síndrome genética associada. EEG evidenciou alentecimento difuso da atividade cerebral, compatível com disfunção cortical difusa, sem crises eletrográficas. Exames de imagem prévios eram normais.

Foi admitido em unidade de terapia intensiva para vigilância neurológica e controle metabólico. Evoluiu com hipoglicemias recorrentes, exigindo ajustes na infusão venosa contínua de glicose. Apresenta ainda disfagia, sendo alimentado por sonda nasoenteral, com dieta especializada. Há indicação de gastrostomia e herniorrafia inguinal à direita, já programadas pela CIPE.

O manejo clínico inclui uso de anticonvulsivantes múltiplos, suporte nutricional, correção metabólica e investigação genética, com acompanhamento por múltiplas especialidades, incluindo nutrologia, neurologia e genética médica. Está sendo um caso interessante para o aprendizado sobre DEP grave e suas repercussões no desenvolvimento neuropsicomotor.

A UPL atende uma variedade de pacientes: desde casos graves e complexos, muitas vezes com doenças genéticas raras ou colestases avançadas, até quadros clínicos que, apesar de parecerem mais simples, exigem um olhar atento e sensível. O contraste com a UTI pediátrica é evidente — enquanto lá lidamos com instabilidades hemodinâmicas e suporte avançado de vida, na UPL nos deparamos com desafios clínicos sutis, mas igualmente importantes: o manejo de hipoglicemias, a importância do aleitamento materno e, quando necessário, fórmulas específicas para as necessidades de cada lactente, a dificuldade de ganho ponderal e o manejo nutricional delicado.

É nessa rotina que aprendo a reconhecer sinais precoces de agravamento, a valorizar pequenas conquistas na evolução de cada bebê e a compreender o impacto das decisões clínicas a longo prazo. A convivência diária com essa realidade me ensina sobre medicina, mas também sobre empatia, paciência e trabalho em equipe. A experiência na UPL me faz enxergar a complexidade da pediatria com novos olhos.

L.E.S.S. – 6 anos

História: Paciente do sexo masculino de 6 anos com diagnóstico de Síndrome Nefrótica Corticorresistente secundária à GESF (Bx: 2021) e em uso de Ciclosporina desde Março/2021 (em bons níveis de CSA - 132 em 14/04/25) com histórico de múltiplas descompensações da doença entre 2021-2025 (cerca de duas ao ano). Foi admitido no HUPES em 23/04/25 por anasarca após quadro de IVAS. Ademais, LESS é um paciente que também tem como problemas: Obesidade Grave (IMC/Idade – Z +4,05), Erro Alimentar (Alimentação Hipercalórica, rica em açúcares e ultraprocessados), Pé Torto Congênito + Dismorfias (Sinofris, Hipoplasia de Metacarpos Bilateral, Microdontia e hiperplasia gengival) – porém com Exoma e Genoma de Mar/2021 em que não foram encontradas variantes patogênicas/provavelmente patogênicas que definam o diagnóstico molecular relacionado ao quadro clínico – e histórico de complicações perinatais (Genitora com HAC + DPP com 26 semanas + Prematuridade + Leucomalácia Periventricular ao USG TF).

Atualização: O paciente evoluiu com melhora plena da IVAS, mantendo apenas respiração ruidosa e obstrução nasal secundária à hipertrofia de adenoide. Quanto à anasarca, cursou com melhora gradativa do quadro após ciclo de Albumina + Furosemida em 29/04 e 30/04 (Peso ADM: 37,4 > Peso 09/05: 32,8), obtendo regressão total do edema na última semana. Laboratorialmente, apesar de manter EAS com +3 Proteínas, obteve melhora parcial da proteinúria (24/04: P/Cr 9 > 06/05: P/Cr 6,44). Quanto aos níveis tensionais, esses permaneceram elevados a despeito da otimização de anti-hipertensivos (Enalapril + Anlodipino + Hidroclorotiazida + Hidralazina). Após avaliação da Nefrologia Pediátrica em 09/05/25, foi considerado em condições de alta hospitalar para seguimento ambulatorial, sendo feita otimização de Hidralazina e substituição de Hidroclorotiazida por Espironolactona para melhor controle pressórico (o que será revisitado em ambulatório após MRPA em domicílio). Deverá realizar EAS a cada 15 dias, níveis séricos de CSA e novo LAB antes da Consulta em Julho/25. Se houver refratariedade clínica, será considerada resistência à CSA (Ciclosporina), troca de imunossupressor e nova Biópsia Renal.  

A.A.C. – 1 ano e 11 meses

História: Paciente de 1 ano e 11 meses com Dx de DRC Estágio 5 sec. Displasia Renal já em Diálise Peritoneal desde Agosto/2024. Em consulta ambulatorial com Nefro em Março/2025, evidenciados distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, além de relato de avó paterna de negligência por parte da genitora. Nesse contexto, paciente foi admitido em 26/04/25 para compensação clínica e laboratorial dos distúrbios, ajustes de parâmetros de DP, suporte nutricional e vigilância social. Possui como meta terapêutica o Transplante Renal quando Peso > 10kg (Peso ADM: 7,445kg).

Atualização: Desde a admissão, vem em melhora gradual dos parâmetros após conciliação medicamentosa e ajustes na diálise. Ao longo da semana, estava com má aceitação da solução de bicarbonato para correção da Acidose Metabólica, o que foi resolvido após uso de bicarbonato em pó trazido pelo genitor em 07/05. Acidose Metabólica (26/04: pH 7,2 e HCO3 15,7 > 09/05: pH 7,35 e HCO3 22,6), Hipercalemia (26/04: K 5,7 > 09/05: K 4,0), Uremia (26/04: Ur 196 > 09/05: Ur 88), Anemia (26/04: Hb 8,4 > 09/05: Hb 10,4) e Hipocalcemia (26/04: Ca 6,4 e Cai 0,89 > 09/05: Ca 7,4 e Cai 0,92). Foi notado que, apesar da orientação da Nefrologia, o Cálcio vinha sendo utilizado quase sempre próximo às refeições, o que compromete sua absorção, logo, foi reforçada a orientação de aguardar pelo menos 30min entre a oferta do carbonato de cálcio e a alimentação. Não obstante, paciente evoluiu com hiperemia em região pericateter de Tenckhoff junto com aspecto secretivo em granuloma de inserção, sendo optado por utilizar Mupirocina tópica + NaCl 20% e avaliar alta na semana que vem.

Como um grande entusiasta da Clínica Médica, tive na UDAP uma grata surpresa - Uma enfermaria que é, para mim, um verdadeiro "prato cheio": casos complexos, de múltiplas especialidades e com amplo espaço para a construção de raciocínio clínico e hipóteses diagnósticas. Um verdadeiro mosaico de desafios e aprendizados, exatamente do jeito que eu gosto.

Além da diversidade de casos, o ambiente da UDAP também me chamou atenção pela leveza das interações. Os professores e preceptores se mostram incrivelmente presentes e acessíveis, sempre dispostos a ensinar e a compartilhar suas experiências. As discussões são profundas, mas conduzidas de forma acolhedora, e a troca com os colegas tem sido divertida, leve e colaborativa. Existe aqui um equilíbrio precioso entre rigor técnico e empatia, que torna o aprendizado não apenas eficaz, mas também prazeroso.

Outro ponto que me marcou foi a diferença no perfil dos pacientes em comparação com a vivência anterior no Ana Nery. Lá, grande parte das crianças estava internada para o preparo cirúrgico. Aqui, por outro lado, lidamos com pacientes que requerem compensação clínica e acompanhamento contínuo de condições crônicas complexas. Esse cenário traz novos desafios e um outro tipo de responsabilidade — e, com isso, um novo tipo de amadurecimento.

Para além dos aspectos técnicos, destaco o encantamento que já começo a sentir pelas novas crianças que conheci nessas primeiras semanas. Cada pequeno paciente, com sua história única e seu jeito particular de encarar a vida e a doença, tem me ensinado sobre resiliência, sensibilidade e afeto.

Enfim, mesmo tendo sido apenas o começo, sinto que essas próximas semanas terão muito a me oferecer — tanto em conteúdo teórico quanto em vivência prática e pessoal. Espero seguir aprendendo intensamente, amadurecendo meu olhar clínico e, ao mesmo tempo, contribuindo para o cuidado daqueles que me forem confiados. Estou empolgado, grato e, acima de tudo, disposto a aproveitar cada dia dessa experiência.

10 de Maio de 2025

Agradeço a todas as profissionais que conheci na Unidade Metabólica: Dra Alfa, Dra Marina, Dra Ângela, Dra Tereza e Dra Indhira, todas maravilhosas. Agradeço também às residentes Dandara, Vanessa, Gabi e Suzane, por todo carinho e aprendizado compartilhado.

Apesar de não pensar em seguir na área da Ped, ela sempre terá um pedacinho do meu coração :)

11 de Maio de 2025

Deixo aqui o material disponível a quem interessar! :)

11 de Maio de 2025

Muito obrigado pelas lições, profa! Sem dúvidas, as últimas 4 semanas ficarão para sempre marcadas em nossa jornada. 🫀

Apesar de ter tido a oportunidade de aprender sobre o tema com Dra Indhira em meu PE de 03/05, foi interessante observar uma nova abordagem para um assunto tão importante, porém pouco abordado ao longo da graduação.

Como de praxe, para auxiliar no raciocínio diagnóstico, utilizamos a ferramenta OMIM. Uma plataforma online em que a partir da pesquisa dos achados principais da história clínica do paciente (como sinais e sintomas + dismorfias), conseguimos obter as principais síndromes associadas ao quadro.

Fica aqui como recomendação para os demais colegas a fim de contribuir a mitigar as barreiras da construção de hipóteses etiológicas frente à suspeita de doenças genéticas.

13 de Maio de 2025

Com isso, construí um resumo sobre Dispepsia e IBPs para sistematizar a resposta dos seguintes questionamentos: "Qual o mecanismo dos Inibidores de Bomba de Prótons e dos Inibidores de Bomba de Potássio?", "Qual a indicação do uso de IBPs?", "Qual a diferença entre os IBPs e os inibidores de potássio?", "Qual a associação entre IBPs e Pneumonia?" e "Todos os pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva devem usar profilaxia com IBP?".

14 de Maio de 2025

LISTA DE PROBLEMAS:
1) RNT – GIG e macrossômico
2) Hipoglicemia neonatal a esclarecer
       > Hiperinsulinemismo?
3)    Risco para DDQ - assimetria de pregas anteriores e posteriores
4)    Dermatite perianal
5)    Granuloma umbilical
6)    Atraso vacinal - Pendente BCG e Hepatite B
7)    Risco infeccioso - Ruptura de membranas 30h antes do parto
8)    Triagens negativas - Afastado infecção neonatal
9)   Vulnerabilidade social

HMA: RNT, GIG, nascida de parto vaginal, 40 semanas e 2 dias, sem necessidade de cuidados de reanimação, levado para contato pele a pele e amamentação na 1ª hora. Logo após o parto, evoluiu com hipoatividade, hipotérmico, sem reflexo de sucção e com obstrução nasal, sendo solicitado fórmula via sonda gástrica (SOG) e realizado 0,5g de glicose oral.  Nova aferição de glicemia manteve LOW, realizada punção venosa e push de 200 mg/kg de glicose, com melhora dos sintomas. No entanto, RN manteve episódios de hipoglicemias, iniciada inicialmente venóclise com TIG 5 e dieta 10ml/vez, porém evoluiu com necessidade de aumentos progressivos de TIG e dieta para controle glicêmico e associação de hidrocortisona (Di: 20/04). Cursou com melhora após a introdução de corticoide. Além disso, recebeu furosemida dia 20/04 por oligúria, com boa resposta. No momento, vem em ganho de peso ponderal, com 12 dias de vida, em uso de hidrocortisona há 1 semana e TIG 15, mantendo hipoglicemias recorrentes. Sem episódios de convulsão, icterícia e outras intercorrências durante o período. Admitida no C-HUPES, regulada do IPERBA, para investigação diagnóstica.  

EVOLUÇÃO: Encontro paciente em leito de enfermaria acompanhada de genitora, com boa aceitação de aleitamento materno a cada 2h e SNG com administração de dieta 30ml 3/3h + Malto 3g/h (TIG 5). Mantém uso de venóclise, TIG 15 e Hidrocortisona 75mg/m² (5,5 mg de 6/6h), mantendo episódios de hipoglicemia nas últimas 24h. Genitora relata melhora da hipoatividade, nega febre, convulsão, sudorese. Diurese de coloração hialina e dejeções presentes (4x nas últimas 24h), sem alterações. Apresentando melhora de dermatite perianal, em uso de Stomahesive.

A coleta da amostra crítica é feita quando atinge-se valores de HGT < 50, alguns bebês precisam ficar em jejum por longos períodos (o que gera muita aflição na equipe e na família). No caso dessa paciente, ela cursava com hipoglicemias, portanto, não foi necessário o jejum programado. Porém, no meio disso ela passou a apresentar um quadro de bronquiolite, o que atrasou essa etapa diagnóstica.

Na última semana, conseguimos coletar a amostra crítica e foi um momento de comemoração, pois foi definido o diagnóstico de hiperinsulinismo e feita a introdução do Octreotide (uso off-label nesses casos). Ela passou a responder muito bem à medicação e prosseguimos com o desmame da venóclise, para posterior redução da dieta complementar.

Acompanhar esse caso, estar perto da genitora todos os dias, escutando suas angústias e vendo sua resiliência mesmo com tudo o que aconteceu, desde ter um bebê e não poder ir para casa, a permanecer um período prolongado de internação me fez refletir sobre a importância do cuidado e de não medir esforços para fazer o melhor para o paciente.

Foram momentos enriquecedores para o aprendizado e, no final de cada aula, praticamos algumas questões de residência sobre o tema. Deixo aqui a aula que apresentei, sobre patologias gastrointestinais mais prevalentes no âmbito neonatal.

Podemos observar que o quadro apresentado pela paciente é clássico dessa doença, por isso tornou-se a suspeita inicial e com posterior confirmação.

Assim, aproveitei a oportunidade para rever o tema e construir um pequeno resumo antes da visita.

Deixo aqui o arquivo disponível para os demais colegas revisitarem esse assunto tão frequente da Pediatria.

16 de Maio de 2025

A.A.C. – 1 ano e 11 meses

História: Paciente de 1 ano e 11 meses com Dx de DRC Estágio 5 sec. Displasia Renal já em Diálise Peritoneal desde Agosto/2024. Em consulta ambulatorial com Nefro em Março/2025, evidenciados distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, além de relato de avó paterna de negligência por parte da genitora. Nesse contexto, paciente foi admitido em 26/04/25 para compensação clínica e laboratorial dos distúrbios, ajustes de parâmetros de DP, suporte nutricional e vigilância social. Possui como meta terapêutica o Transplante Renal quando Peso > 10kg (Peso ADM: 7,445kg).

Atualização: Paciente cursou com Perda Ponderal recuperada desde a admissão (Peso ADM: 7,445 > 06/05: 6,99 > 12/05: 7,305) e, após conciliação medicamentosa e ajustes de diálise, apresentou melhora dos distúrbios: Acidose Metabólica (26/04: pH 7,2 e HCO3 15,7 > 12/05: pH 7,33 e HCO3 23,5), Hipercalemia (26/04: K 5,7 > 12/05: K 4,1), Uremia (26/04: Ur 196 > 12/05: Ur 72) e Anemia (26/04: Hb 8,4 > 12/05: Hb 11,3). Obteve melhora da Hipocalcemia com uso de Carbonato de Cálcio 7x/dia e “pulsoterapia” de Calcitriol (3x/sem) - (26/04: Ca 6,4 e Cai 0,89 > 12/05: Ca 7,7 e Cai 0,97). Orientado a fornecer Cálcio 5x longe das refeições (aguardar 30min antes de ofertar alimentos) e 2x próximo a refeições. Em 13/05/25, fornecemos alta hospitalar para o paciente, mantendo seguimento ambulatorial e com meta de encaminhamento para Transplante Renal quando > 10kg. Para suporte nutricional, utilizará Fortini junto às refeições.

A.S.O.C. – 10 anos

História: Paciente de 10 anos com Dx de Síndrome Nefrótica desde Julho/2019 (SD – Lesão Mínima) com quadro cortico-dependente (evoluindo para resistente?). Apresenta histórico de descompensações desde 2021 (aprox. 2-3 ao ano). Nesse contexto, optado por pulsoterapia de Ciclofosfamida Mensal durante 03 meses (Di: Março/2025) para melhor controle da doença. Não realizada infusão de Abril/2025, contudo, por dificuldade de contato do hospital com a família. Admitida na UDAP em 14/04/25 para C2/3 de Ciclofosfamida – Feito em 15/05/25, sem reações adversas à droga. Apresenta boa resposta à pulsoterapia, não apresentando novas descompensações da síndrome nefrótica em 2025 e com critérios de remissão completa da doença (P/Cr < 0,2 e EAS sem proteínas). À admissão, queixava-se de prurido e foram notadas lesões papulares de caráter crostoso em fossas antecubitais, região cervical posterior e dorso (SD – Escabiose), sendo, portanto, tratada com Permetrina 5%. Recebeu alta hospitalar em 16/05/25 para seguimento ambulatorial com Nefrologia, mantendo prescrição de Prednisona 20mg/dia em dias alternados e com indicação de uso de Ivermectina após 7 dias da alta (bem como com receitas de Ivermectina para contactantes em domicílio).  

Desde que cheguei à UDAP, alguns casos têm me tirado do lugar comum do raciocínio clínico e me fizeram mergulhar em questões éticas, emocionais e estruturais que permeiam a prática médica. Entre eles, um caso em especial tem me provocado intensamente: um paciente de 11 anos com DM1, internado para investigação de hipoglicemias recorrentes. No entanto, os exames e a evolução clínica levantaram a suspeita de um Transtorno Factício, possivelmente com administração exógena de insulina. O desafio aqui extrapola o diagnóstico diferencial. Envolve questões ético-legais profundas e um labirinto de burocracias hospitalares que dificultam a realização de exames externos, essenciais para excluir causas orgânicas e sustentar uma conduta segura e responsável. Como comprovar algo tão sensível? Como agir de forma ética e, ainda assim, protetiva com a criança?

Em paralelo, ainda há o caso de uma criança de 8 anos com Síndrome de Down e Eritrodermia Esfoliativa secundária à Psoríase que, associadamente, possui suspeita de TEA e Transtorno Alimentar Evitativo. Ele já se encontra em um contexto de internação prolongada, envolta por ruídos de comunicação entre os membros da equipe e um crescente conflito com sua mãe. Ela, que não possui qualquer rede de apoio fora do hospital, parece ter feito do HUPES sua moradia. Sentindo-se acolhida e cuidada aqui, não vê sentido em sair. Mas como manejar essa situação? Como conduzir uma desospitalização segura, garantindo que a criança tenha acesso à socialização, à vida fora das paredes do hospital, a tudo aquilo que nenhuma enfermaria pode – e nem deve – suprir? Diante disso, me vi refletindo sobre os limites do cuidado hospitalar e a necessidade de uma articulação real com a rede de apoio social. Não é só uma alta, é uma transição de vida.

Não obstante, temos ainda aqueles pacientes em condições de vulnerabilidade extrema: crianças sem seguimento ambulatorial adequado, sem vacinas em dia, com famílias que enfrentam barreiras enormes para acessar direitos básicos, inclusive no que diz respeito à saúde. Nessas horas, fica evidente que nosso papel vai muito além de tratar a doença agudizada. Precisamos olhar para a criança como um todo, oferecer uma puericultura digna, ainda que o tempo, os protocolos e as demandas do dia a dia nos pressionem a priorizar o “urgente”.

A UDAP tem sido, portanto, uma escola em todos os sentidos. Cada caso, cada conversa com as famílias, cada angústia discutida com os preceptores me ensina que a boa medicina não está apenas na conduta correta, mas na escuta sensível, no olhar ampliado e no cuidado ético. É um aprendizado que cansa, que provoca, mas que também me transforma. E, no fundo, é esse tipo de formação que busco: uma que me torne não apenas um médico melhor, mas uma pessoa mais consciente, crítica e empática diante da complexidade de ser, de cuidar e de viver.

17 de Maio de 2025

18 de Maio de 2025

Durante o período em que frequentei o Ambulatório de Triagem e Interconsultas da Genética, fui gradualmente compreendendo a importância e a delicadeza do trabalho desempenhado por essa equipe. Estar ali me fez enxergar a Genética como uma engrenagem essencial na elucidação diagnóstica de casos complexos e, mais ainda, como uma ponte entre a ciência e o acolhimento — sobretudo no aconselhamento de pacientes e suas famílias, muitas vezes à procura de respostas que carregam há anos.

Posso afirmar que meu olhar clínico também se transformou. A atenção aos pequenos detalhes — aquelas discretas dismorfias, sinais aparentemente isolados que, juntos, contam uma história e levantam hipóteses — passou a fazer parte do meu exame físico de forma mais consciente e criteriosa. Aprendi a observar com mais calma, a perguntar com mais profundidade e a pensar além do óbvio.

Fechei esse ciclo com chave de ouro ao acompanhar, no último dia, dois casos que traduzem muito da riqueza dessa especialidade. O primeiro, um paciente de 8 anos com suspeita inicial de síndrome de Marfan, cuja avaliação detalhada revelou contraturas que nos fizeram considerar a hipótese de Síndrome de Beals (Aracnodactilia Contratural Congênita) — um verdadeiro exercício de refinamento diagnóstico. O segundo, uma criança de 5 anos com história de prematuridade, hipoacusia, crises convulsivas, TEA e estenose pulmonar.

Sou imensamente grato à Profa. Angelina e à Dra. Patrícia pela paciência, generosidade e por todos os ensinamentos compartilhados ao longo dessas semanas. Finalizo esse estágio com a certeza de que aprendi muito mais do que imaginava — não apenas sobre síndromes genéticas e exames complementares, mas, sobretudo, sobre a importância de olhar o paciente como um todo, com empatia, escuta e responsabilidade.

19 de Maio de 2025

Agradeço profundamente aos pacientes e suas famílias pela confiança e pelas trocas que me ensinaram tanto, aos residentes pelo apoio e aos preceptores por compartilharem o conhecimento de forma leve e acolhedora.

Saio desse rodízio mais preparada, mais humana e ainda mais apaixonada pela Medicina. A Pediatria me marcou de forma especial e deixará lembranças e lições que levarei para sempre.

Muito obrigado, residentes, Prof Cris, Dra Sil, Dra Juliana e Dr Reinan por todos os ensinamentos dessas últimas 4 semanas!

Aproveito o espaço para reiterar minha gratidão à Profa Lara por abrir uma exceção e conduzir essa atividade conosco. Foi uma experiência que guardarei com bastante zelo em minha memória.

22 de Maio de 2025

Durante a discussão do caso com Dra Renata, me lembrei de um slide sobre Pancitopenia que fiz para uma apresentação na disciplina de Clínica Médica III.

Deixo aqui o bloco sobre sistematização do raciocínio etiológico frente à Pancitopenia.

23 de Maio de 2025

Muito obrigado por tudo, profa! Sentiremos saudades!

23 de Maio de 2025

B.S.C. – 10 anos

História: Paciente do sexo masculino de 10 anos com DM1A (Dx: 2022), além de Obesidade (Dx: 2022 - Z: +2,94 > 15/05/25: Z + 2,21) e HiperTrigliceridemia (Dx: 2024 - TRIG 192 | VR < 75). Possui diagnóstico presuntivo de Doença Celíaca (2023) por Anti-Transglutaminase IgG 174,5 (VR < 20 | Próx. 10x o LSN) com IgG Total Normal (2057 | VR 650-1620), além de sintomas semanais de desconforto abdominal e diarreia, e vem em seguimento irregular com Alergo-Imuno por Deficiência Seletica de IgA (Dx: 2023) - IgA Total 0,1 (VR 29-270). Foi admitido na UDAP em 15/05/25 por descontrole glicêmico devido à falta do uso de NPH há 2 semanas, pois não compareceu à consulta de Abr/25 com endócrino e caneta quebrou. À investigação, foi-se evidenciado que o período sem uso correto da insulinoterapia estava associado ao novo emprego da mãe e necessidade da criança de permanecer em casa sozinha, sendo a responsável por aplicar sua própria insulina. Com o internamento, foi-se obtido controle glicêmico adequado, além de ter sido promovido treinamento com o paciente para aplicação de insulina e reforçada medidas comportamentais do DM1. Adicionalmente, foi realizada EDA em 21/05/25 com biópsia de duodeno para complementação diagnóstica da Doença Celíaca. Recebeu alta hospitalar ainda em 21/05/25, após recuperação anestésica.

J.M.S.C. – 11 anos

História: Paciente de 11 anos com Dx de Lúpus Eritematoso Sistêmico desde Dezembro/2024 (por Poliartralgia + Rash malar + Fotossensibilidade + Nefrite Lúpica + Autoanticorpos positivos – FAN 1/640: Nuclear homogêneo, Anti-SM: 129 e Anti-DNA: 168 + consumo de complemento + Anemia Crônica Não-Hemolítica) – Em uso de Prednisona 40mg/dia e Hidroxicloroquina 200mg/dia desde então, além de Carbonato de Cálcio + Vitamina D. Por piora da Nefrite Lúpica em Janeiro/2025, optado por realização de 6 sessões de pulsoterapia com Ciclofosfamida. Adicionalmente, a paciente apresenta edema e HAS de difícil controle (Em uso atual de 5 anti-hipertensivos – Furosemida 40mg/dia + Hidroclorotiazida 25 mg/dia + Anlodipino 5 mg de 12/12h + Hidralazina 50 mg de 12/12h + Propranolol 20mg de 8/8h). Foi admitida na UDAP em 19/05/25 para C5/6 do medicamento. Inicialmente, a infusão necessitou ser postergada por Leucocitose com desvio à esquerda até metamielócitos nos exames admissionais (SD – Sec. Corticoterapia? Infecção?). Por ausência de clínica infecciosa e melhora laboratorial em 20/05, realizada infusão de Ciclofosfamida em 21/05/2025 com alta no mesmo dia.  

A.J. – 11 anos

História: Paciente do sexo masculino de 11 anos com história de anemia assintomática há cerca de 3 meses com prescrição de uso diário de Sulfato Ferroso e Vitamina C, sem melhora laboratorial e da palidez cutâneo-mucosa (sic). Evoluiu há cerca de 4-10 dias (cronologia imprecisa por familiares) com linfonodomegalia em cadeia cervical anterior bilateral, mais pronunciada à Direita (USG 21/05 - 3,8x3,1 cm à D + 1,6x1,4cm à E) sem aspectos sugestivos de malignidade (móveis, fibroelásticos e em plano superficial), porém há relato de adenopatia cervical discreta há 7/8 meses. Nega febre, sintomas respiratórios, gastrointestinais e urinários. Possui LAB de 21/05 com evidência de Bicitopenia (Hb 7,8 | Plaq 78 mil), além de Eosinofilia (Eos 8%). Admitido na UDAP em 22/05/2025 para investigação da Bicitopenia e Linfadenopatia. Aguarda laboratório interno para confirmação de achados e seguimento diagnóstico. Adicionalmente, apresenta Fimose (Kayaba 3) com aspecto hemático à exposição de glande - aguarda avaliação da CIPE.

A UDAP tem algo de único. É um lugar onde a Clínica Médica se mistura com o universo pediátrico em uma sinergia que, para entusiastas como eu, é um verdadeiro privilégio. Ao longo dessas semanas, mergulhei em diagnósticos complexos, construí e desconstruí hipóteses, observei sinais sutis que mudavam rumos, e aprendi — com pacientes, preceptores, residentes e colegas — o valor de um raciocínio clínico cuidadoso, comprometido e ampliado para além do biológico.

Ao passar pelos leitos no último dia, inevitavelmente me peguei lembrando de cada criança: do jeitinho particular de cada uma, das entrevistas, das brincadeiras improvisadas e dos pequenos vínculos que se formaram ao longo dos dias. É curioso como, mesmo em um tempo relativamente curto, os pacientes se tornam parte da nossa rotina. Sentirei falta de todos eles e de tudo que me ensinaram, mesmo sem saber.

Carrego também uma imensa gratidão. À Profa. Luiza, à Profa. Lara, ao Prof. Cristiano e aos demais preceptores por conduzirem esse estágio com tanto acolhimento, presença e dedicação. Às residentes, que se mostraram parceiras de caminhada, sempre dispostas a ensinar com generosidade e dividir a complexidade dos casos com leveza. Aprendi com cada um de vocês — e muito.

Encerrar a UDAP é, também, fechar um ciclo maior: minhas oito semanas de Pediatria. No Ana Nery, aprendi sobre o manejo de cardiopatias pediátricas e sobre o cuidado cirúrgico; na Genética, refinei o olhar clínico e entendi a força do diagnóstico e do aconselhamento familiar; e aqui na UDAP me deparei com a complexidade da medicina real — aquela que exige técnica, empatia e um senso apurado de responsabilidade social.

Hoje, saio com uma visão muito mais madura da Pediatria — e com uma saudade precoce da rotina da enfermaria, do cafezinho compartilhado com os colegas, das interações e risadas com Profa Luiza, das visitas conduzidas com sensibilidade e dos pequenos grandes desafios do dia a dia. Mais do que técnicas ou protocolos, levo da UDAP um aprendizado sobre a arte de cuidar. E essa, sem dúvida, será uma marca permanente na minha formação.

25 de Maio de 2025

• Impressões e aprendizados

  • Nas primeiras visitas na enfermaria, entendemos que o caso de R. A. E era bastante desafiador. Apesar de termos chegado já no período em que o paciente estava em programação de alta hospitalar, nossas residentes e preceptoras repassaram conosco os desafios do seu longo internamento: a equipe médica explorou várias possibilidades para o diagnóstico de sua colestase, sem sucesso inicial, sendo necessária a indicação de biópsia hepática. Além disso, seus episódios de hipoglicemias persistentes duraram por semanas, também sem um padrão que sugerisse um diagnóstico certeiro. Por algumas semanas, foi tentada a obtenção de uma amostra crítica de sua glicemia, como recomendado pela equipe da endocrinologia para a avaliação de hiperinsulinismo congênito e erro inato do metabolismo. Surpreendentemente, cerca de uma semana antes da sua alta hospitalar, o paciente melhorou o perfil glicêmico espontaneamente, surpreendendo toda a equipe. Como discutimos frequentemente nas visitas, os pequenos lactentes, por vezes, tendem a nos surpreender e “decolar” clinicamente com o suporte adequado. 

• Estudos e material didático:

  • Nessa primeira semana, me dediquei a revisar as aulas de exame físico do recém-nascido, dada pela professora Priscila Lyra nas disciplinas de Pediatria e também no quinto do ano do internato. Além da leitura do documento da SBP sobre colestase, de título “Colestase em lactentes: Um tema do Pediatra” (em anexo). Foi um estudo muito útil para a discussão do paciente que eu e Milena estávamos acompanhando.

• Impressões e aprendizados

  • R.O.R foi um paciente que logo na admissão se mostrou muito especial para mim. Apesar de interagir muito pouco, foi possível perceber que, ao longo dos dias, ele evoluiu de um choro baixo e irritadiço ao exame físico para a interação mínima, sustentando o olhar quando eu me comunicava com ele. Aos poucos, R.O.R foi se acostumando a ser examinado todos os dias e os choros foram ficando menos frequentes. Mesmo sem ter trocado palavra, me senti aceita, à maneira dele, como parte de sua linha de cuidado. 

• Experiência no ambulatório

  • Infelizmente, não tivemos atividades no ambulatório por conta do feriado do dia dos trabalhadores

• Estudos e materiais didáticos 

  • A primeira semana na unidade metabólica foi um grande intensivo de estudo sobre desnutrição energético-protéica, talvez o diagnóstico mais frequente na unidade. A principal referência que utilizei foi o “Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar” do Ministério da Saúde (em anexo), referência recomendada pelas preceptoras Dra. Alfa e Dra. Indhira.

O ecocardiograma mostrou:

• Valvas atrioventriculares inseridas no mesmo plano (característica marcante do DSAV);

• Comunicação interventricular ampla (via de entrada com extensão para via de saída);

• Sinais associados como dilatação de artéria pulmonar esquerda, hipertrofia do VD e escape valvar aórtico.

A cirurgia envolveu o fechamento da CIV com patch, ampliação da via de saída do ventrículo direito, retirada da bandagem pulmonar, correção de uma CIV muscular adicional encontrada durante o procedimento e plastia da valva atrioventricular direita. Foi feito também fechamento parcial de uma comunicação interatrial (FOP valvulado) e ampliação do tronco pulmonar com patch autólogo.

Durante a evolução, o paciente apresentou hemorragia pulmonar no pós-operatório imediato, além de disfunção biventricular, exigindo suporte com milrinona, epinefrina e posteriormente introdução de carvedilol e sildenafil para controle da hipertensão pulmonar. Após estabilização, seguiu para enfermaria, com queda progressiva da hemoglobina e ascensão de leucócitos, iniciando antibioticoterapia para possível infecção.

Aprendizados relevantes sobre o DSAV:

1. Embriologia e Anatomia:
   O DSAV resulta da falha na fusão dos coxins endocárdicos, levando a uma comunicação entre átrios e ventrículos, além da formação anômala das valvas AV. No DSAV completo, há:

   • Uma comunicação interatrial e interventricular;

   • Uma única válvula atrioventricular com cinco folhetos;

   • Inserção das valvas AV no mesmo plano (diferente do coração normal, onde a valva tricúspide se insere mais apicalmente que a mitral).

2. Fisiopatologia:
   O shunt esquerdo-direito significativo leva a sobrecarga de volume das câmaras direitas e consequente hipertensão pulmonar, podendo evoluir para falência cardíaca congestiva. Isso justifica a necessidade de intervenção precoce, mesmo que o paciente esteja clinicamente estável, para evitar dano vascular pulmonar irreversível.

3. Manifestações clínicas:

   • Sinais e sintomas cardinais de IC na criança: Taquipneia, taquicardia, hepatomegalia e cardiomegalia

   • Sopro holossistólico por insuficiência AV ou fluxo turbulento pela CIV

   • Dificuldade de ganho ponderal, sudorese de polo cefálico às mamadas

   • Eventualmente, cianose se houver desenvolvimento de hipertensão pulmonar grave

4. Conduta e tratamento cirúrgico:

   • Correção cirúrgica geralmente entre 3 e 6 meses de idade, ou mais tardiamente se houver controle adequado da clínica

   • Envolve fechamento da CIV e CIA, reconstrução das valvas AV e, se necessário, correções adicionais (como plastia valvar ou reconstrução de vias de saída)

   • O uso de bandagem pulmonar prévia, como nesse paciente, é uma estratégia paliativa para limitar o fluxo pulmonar até que o paciente atinja condições ideais para cirurgi definitiva

Nesses últimos dias, convivi com crianças muito pequenas passando por procedimentos extremamente invasivos e complexos. Cirurgias cardíacas, internações longas, uso de drogas vasoativas, tudo isso em pacientes com poucos meses ou poucos anos de vida. Ver isso de perto muda completamente a forma como a gente enxerga o cuidado em saúde.

Também me marcou muito o contato com os pais. Vi mães e pais completamente exaustos, inseguros, tentando entender cada termo médico e cada resultado de exame, enquanto lidavam com o medo constante de perder o filho. Ao mesmo tempo, me impressionou a força dessas famílias, e principalmente das crianças. Muitas delas estavam visivelmente debilitadas, mas ainda sorriam quando a gente se aproximava com o estetoscópio ou fazia alguma brincadeira.

Também vi o outro lado: histórias duras, de negligência médica ou falta de acesso. Ex: Uma menina com sequela cardíaca grave de febre reumática , algo evitável com uma simples profilaxia bem conduzida no passado. O coração dela, agora disfuncionante, carrega não só as cicatrizes da doença, mas também as da falha do sistema. Isso me revoltou, mas também me ensinou: a medicina não é apenas sobre técnica, é sobre responsabilidade

Essa imagem bonita de um coração reconstruído me lembra de tudo isso. Ela não representa apenas uma anatomia perfeita. Representa um paciente, uma família, uma trajetória. E me lembra que, por trás de cada caso, existe muito mais do que o exame mostra. Existe sofrimento, força, esperança e, muitas vezes, negligência que não pode mais se repetir.

Foram dias de aprendizado intenso, em que tive contato com realidades que marcam. Crianças extremamente pequenas enfrentando procedimentos complexos. Famílias apreensivas, lidando com incertezas e tentando manter a força. Crianças debilitadas, mas que ainda assim conseguiam sorrir quando nos aproximávamos. Também vi histórias difíceis, com desfechos que talvez pudessem ter sido evitados com intervenções oportunas no passado e isso traz reflexões importantes sobre nosso papel como profissionais.

Mais do que qualquer conteúdo, foi a dimensão humana do cuidado que me marcou. A escuta, a presença, a responsabilidade diante da vida de alguém tão vulnerável.

Saio com o sentimento de que ainda há muito a viver e aprender nessa área. E com a certeza de que essa experiência deixará um impacto duradouro na minha formação.

Gostaria de expressar minha sincera gratidão à equipe que nos acompanhou ao longo dessa experiência tão marcante na cardiopediatria. A Dra. Isabel, com sua dedicação ao ensino e suas discussões clínicas ricas em detalhes, nos proporcionou aprendizados valiosos. A Dra. Naiara e o Dr. Idelanio também tiveram papel fundamental ao nos acolher com atenção e disposição, contribuindo diretamente para nosso crescimento técnico e humano. Agradeço ainda às residentes de pediatria que rodaram conosco, sempre disponíveis para esclarecer dúvidas, dividir conhecimentos e compartilhar a rotina com leveza e muita resenha também. A presença e o apoio de todos fizeram toda a diferença nesta etapa da formação.