Borgeren, Karin Jensen, 72 år, er indlagt med KOL (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom) og har været stabil frem til i nat, hvor hun pludselig er blevet

• tiltagende konfus

• oplever åndenød

• klager over trykken for brystet

Hendes iltmætning er faldet fra 94 % til 85 %, og hendes puls steg til 110 slag pr. minut.

Karin har desuden svært ved at tale sammenhængende, og hendes hud virker kold og klamtsvedende.

Simulationsscenarie

Karin Jensen har fået en akut forværring af sin KOL, og hendes tilstand kræver hurtig intervention.

Jeres opgave er at vurdere Karin ved hjælp af TOKS, anvende ISBAR til at kontakte vagthavende læge og iværksætte relevant akut sygepleje.

1. Vurdering af Karin:

   • A: Luftvejene er frie, men hun har svært ved at tale i hele sætninger.

   • B: Hurtig, overfladisk vejrtrækning med respirationsfrekvens på 28/min. Iltmætning 85 % uden ilt, 90 % med 2 L ilt via næsekateter.

   • C: Puls 110 slag/min, blodtryk 95/55 mmHg, kold og klam hud.

   • D: Konfus og desorienteret. Reagerer kun på tiltale.

   • E: Ingen synlige skader, men huden er bleg og klam.

2. ISBAR-kommunikation:

   • I: SSA præsenterer sig selv og beskriver situationen: Karin Jensen, 72 år, kendt med KOL, akut forværret tilstand med åndenød og faldende iltmætning.

   • S: Åndenød, forværring af KOL, konfus, kold og klamtsvedende.

   • B: Indlagt med KOL, kendt iltbehandling 2 L/min. Ingen kendt hjertesygdom.

   • A: TOKS-vurdering viser respirationsfrekvens på 28, iltmætning på 85 %, puls 110.

   • R: Ønsker vurdering af behov for øget iltbehandling og evt. akutmedicin.

3. TOKS-registrering:

   • Deltagerne skal udfylde TOKS-skemaet baseret på de givne oplysninger.

4. Akut sygepleje:

   • Sikre frie luftveje og opretholde ilttilførsel.

   • Monitorere vitale værdier løbende og justere ilttilførsel efter behov.

   • Sørge for ro og støtte til Karin for at mindske angst og åndenød.

Succeskriterier for feedback:

• Systematisk vurdering af Karin Jensen efter ABCDE-princippet.

• ISBAR anvendes korrekt og struktureret i kommunikationen med vagthavende læge.

• TOKS-registrering er korrekt udfyldt og afspejler patientens tilstand.

• Deltagerne kan forklare rationalet bag den akutte sygepleje, herunder iltbehandling og observation af vitale værdier.

• Dokumentation af observationer og handlinger i Nexus er fyldestgørende og præcis.

Borgeren, Karin Jensen, 72 år, er indlagt med KOL (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom) og har været stabil frem til i nat, hvor hun pludselig er blevet

• tiltagende konfus

• oplever åndenød

• klager over trykken for brystet

Hendes iltmætning er faldet fra 94 % til 85 %, og hendes puls steg til 110 slag pr. minut.

Karin har desuden svært ved at tale sammenhængende, og hendes hud virker kold og klamtsvedende.

Simulationsscenarie

Karin Jensen har fået en akut forværring af sin KOL, og hendes tilstand kræver hurtig intervention.

Jeres opgave er at vurdere Karin ved hjælp af TOKS, anvende ISBAR til at kontakte vagthavende læge og iværksætte relevant akut sygepleje.

Succeskriterier for feedback:

• Systematisk vurdering af Karin Jensen efter ABCDE-princippet.

• ISBAR anvendes korrekt og struktureret i kommunikationen med vagthavende læge.

• TOKS-registrering er korrekt udfyldt og afspejler patientens tilstand.

• Deltagerne kan forklare rationalet bag den akutte sygepleje, herunder iltbehandling og observation af vitale værdier.

• Dokumentation af observationer og handlinger i Nexus er fyldestgørende og præcis.