적용문제 : 곽은서

답변 및 해설 : 조규덕

추가설명 : 김민지

쉬기 : 임수진

일주일마다 순서바꿔서 실시할 예정입니다

문제는 목요일까지 작성하고 내용 정리와 문제 해설, 추가 설명은 제출일인 금요일까지 작성합니다.

학습전략 : 패들렛에 올리기 전, 금요일 12시까지 서로 내용을 확인하고 올린다. 밀리지 않고 최대한 수요일 당일에 복습하는 것을 장려한다.

1.인체의 수분과 전해질 균형의 원리

1) 수분 불균형시 문제 및 수분 필요량

- 건강문제: 혈압⬇️ -> 뇌, 심장, 콩팥 기능 저하, 세포 기능 저하, 부종 발생

- 수분 필요량: 성인 30cc/kg/day, 체온 1도 상승마다 300의 수분 요구량 증가

2) 항상성

- 생물체가 끊임없는 외부와 내부의 환경변화에도 스스로 생리적 안정된 상태를 유지하는 기능

- Autonomic nerve system, endocrine system(항상성 유지 관여 주요 시스템)

3) 체액(수분과 전해질 구성)

- 체내의 수분을 의미, 체중의 약 50%~70% 차지

- 체액의 형태: ICF(총 체액의 2/3), ECF(총 체액의 1/3) *ECF 중 plasma 25%, interstitial fluid 75%

4) 역할

- 세포 내 대사 작용의 매개& 환경 조성, 세포 기능에 필요한 영양분 공급 및 전달, 노폐물 제거, 체온 조절, 관절과 세포막의 윤활제*완충제 역할

5) 전해질

- 용매에 녹아서 전기적 성질을 띠는 이온 물질

- 수분 조절, 산-염기 균형 유지, 혈액 응고, 신경자극 전달 등에 관여

- 표시단위: mEq/L

- ICF: 칼륨, 마그네슘(양이온)/ 인산염(음이온), ECF: 나트륨(양이온)/ 염소, 중탄산염(음이온)

6) 조절기전

(1) 삼투

- 저농도에서 고농도로 ’물‘이 세포막을 통과하여 이동하는 것

- 수분 균형 유지에 중요

- 고장액, 저장액, 등장액

- ICF/ECF 정상 삼투압: 270~300mOsm/L

(2) 확산

- 고농도에서 저농도로 용질이 이동하는 것

- 확산 정도는 농도⬆️, 분자 크기⬇, 온도⬆ 때 증가

- 인체의 세포막은 선택적 투과성/ 불투과성

(3) 여과

- 압력 차이에 의해 용매와 용질이 고압력에서 저압력으로 이동하는 것

- 모세혈관에서 혈관과 간질강 사이에서 체액 이동(교질삼투압과 정수압의 압력차)

(4) 능동수송

- 이온 및 분자가 농도차이를 거슬러 저농도에서 고농도로 이동하는 것

- 에너지 필요

- Na-K pump

7) 영향을 미치는 요인

- 신장: Renin-angiotensin system -> 혈액량*혈압⬆️, Na 재흡수⬆️, 신세뇨관 소동맥 수축

- 뇌하수체: ADH -> 수분 재흡수⬆️, 소변량⬇️

- 부신: Aldosterone -> 혈액 삼투압과 혈액량 증가

- 심장 심실: ANP -> 혈압⬆️*혈액량⬆️ 시 분비

2.수분 전해질 불균형 문제를 가진 환자의 치료와 간호

1) 삼투성 불균형

(1) 고삼투성 불균형

- 원인: 수분 감소, Na 과다로 세포 탈수

- 증상: 갈증, 체중감서, 구강건조, 피부탄력성 저하, 신경학적 증상(섬망, 불안 등)

- 치료: 혈청 나트륨 농도와 체중 변화를 기준으로 수분 소실량 측정 후 보충, 의식 변화 시 환자 안전(side rail 등)

(2) 저삼투성 불균형

- 원인: 수분 과다, Na 부족으로 세포 부종

- 증상: 식욕부진, 오심, 구토, 안와부종, 짧은 호흡

- 치료: 수분 제한, 필요 시 강심제*이뇨제 투여, 의식변화 모니터링

2) 용량 불균형

(1) 과혈량(체액과다)

- 원인: 수분과 Na이 ECF에서 정체, 혈관내(과혈량) 간질강 내(부종), 정수압-교질삼투압 불균형

- 증상: 체중증가, 하지 부종, 경정맥 팽창

- 치료: 피부간호(탄력스타킹 사용), 정맥 주입 펌프 사용

(2) 저혈량(체액부족)

- 원인: 수분과 Na가 혈장에서 체외로 배설, ECF 수분 부족

- 증상: 저혈압, 빈맥, 구강점막 건소, 요비중 증가, 소변량 감소

- 치료: 소실된 수분과 전해질 보충

3) Na+

- ECF의 주요 양이온, 혈장 삼투질 농도의 85% 차지

- 기능: ECF 유지, ECF와 ICF사이의 삼투압 균형 유지, 신경충격 전달, 근수축 조절

(1) 저나트륨혈증

- 혈청 Na < 135 mEq/L

- 원인: 과다 발한, NPO, low salt diet, hypotonic solution 과다 주입, 신부전

- 세포부종: 저삼투성 상태로 ECF -> ICF로 수분 이동

- 임상증상: CNS: cerebral edema, 행동 변화, 의식변화/ Neuromuscular: 근육 허약, muscle tension 감소/ GI: peristalsis 증가, 오심, 구토/ Cardiovascular: 저나트륨+저혈량으로 인해 약한 맥박*저혈압 유발

- 치료: Na 서서히 보충, normal saline IV, 고혈량+저나트륨: 삼투성 이뇨제, 중증 저나트륨혈증: 3% NaCl 용액 투여(매우 천천히)

(2) 고나트륨혈증

- 혈청 Na > 145 mEq/L

- 원인: hyperaldosteronemia, steroid 사용, Na 함유 IV 주입 과다, NPO, 대사율 증가

- 세포 부종: ECF 삼투성 증가 -> 세포 탈수 초래

- 임상증상: CNS: 인지, 정신기능 변화/ 저혈량+고나트륨: 신경활동 증가, confusion, 발작/ 고혈량+고나트륨: 신경활동 감소, 기진맥진, coma/Neuromuscular: 초기: muscle twitching, irregular contraction 후기: 골격근 허약, 심부건 반사⬇️/ Cardiovascular: 심장 세포로 칼슘 이동 느려짐, 심장 수축력⬇️, 심박출량⬇️

- 치료: 저혈량+고나트륨: hypotonic sol, 고혈량+고나트륨: isotonic NaCl, furosemide 이뇨제

4) K+

- ICF의 주요 양이온, 사구체 여과량의 90% 재흡수

- 기능: 신경흥분 전도, 단백질 합성의 조절, 세포막에서 활동전위유지, 심근 기능 촉진

(1) 저칼륨혈증

- 혈청 K < 3.5 mEq/L

- 원인: NPO, diuretics, vomiting, metabolic alkalosis, insulin 과다 투여, water intoxication

- 병태생리 기전: ECF의 K저하 -> 세포 흥분 감소 -> 근육 약화 , 근긴장 저하/ 알칼리증*산증 회복기에 저칼륨혈증

- 임상 증상: musculoskeletal: general weakness, 하지 근육 허약/ respiratory: 호흡근 weakness, 호흡부전/ Cardiovascular: 저혈압, 기립성 저혈압, 전도 장애/ GI: peristalsis 감소, 장 운동 감소, vomiting/ Nervous; restlessness

- 치료: 경구 K 투여(공복, 식전 투여 피함), K 보유 이뇨제-> aldactone 사용, K 배설 이뇨제 -> furosemide 사용 금지(K+, Na+ 함께 배설)/ K 함유 음식 섭취/ 고섬유질 식이/ 기침능력, ABGA사정 필요

(2) 고칼륨혈증

- 혈청 K > 5.0 mEq/L

- 원인: 체내 K 축적, tissue trauma, K 포함 IV sol 과다 주입

- 병태생리 기전: 막전위가 감소되어 세포 쉽게 흥분 nerve, muscle 흥분

- 임상 증상: Musculoskeletal: weak, 경련, pain/ Gl: 과잉활동, diarrhea, nausea/ CV: EKG T파 상승, P파 작아짐, QRS파 넓어짐(전도장애)/ 허약감(전신으로 진행

- 치료: K IV stop/ Furosemide: K 배설이뇨제 사용/ Kayexalate: 장에서 K 배설/ regular insulin + 10% 포도당 주입: K의 세포내 이동 촉진

📢추가설명

<수분과 전해질 균형에 영향을 미치는 요인>

1. 어린이 (필요 수분 1.7 L/day)

- 체수분 저장량 낮음

- 체표면적 대비 체중 비율 ↑ → 수분 손실 많음

- 갈증 센서 발달 낮음

- 보호자에게 의존

2. 노인

- 갈증 감각 떨어짐

- 약물 복용 가능성 있음

- 만성 질환(특히 신장 기능 저하)

< 수분 전해질 불균형 문제를 가진 환자의 치료와 간호 >

1. Ca²⁺ (8.5~10.5 mg/dL)

- 기능: 뼈·치아, 근수축, 혈액응고, 신경전달

- 저칼슘: 손발저림, 근경련 → Ca, Vit D 보충

- 고칼슘: 무력감, 변비, 신결석 → 수액+이뇨제, 칼시토닌

2. Mg²⁺ (1.5~2.5 mEq/L)

- 기능: 효소 활성, 신경근 억제

- 저마그네슘: 경련, 신경흥분, 부정맥 → Mg 보충

- 고마그네슘: 반사저하, 호흡억제 → 투여중단, 글루콘산

<칼슘(Ca²⁺)>

- 기능: 부갑상선호르몬, 비타민 D, 칼시토닌으로 농도 조절 (저칼슘혈증<-PTH,Vt.D/ 고칼슘혈증<-Calcitonin)

▶ 저칼슘혈증 (Ca < 9.0 mEq/L)

- 원인: 칼슘 흡수 섭취 부족, 부갑상선 기능 저하, 비타민 D 결핍, 신부전

- 증상: Trousseau’s 징후, Chvostek’s 징후

- 중재: 칼슘 보충(심질환자 투여시 주의), Vt.D 투여, 고칼슘식이(우유, 브로컬리, 생선, 치즈), 경련시 낙상 주의, fracture 우려

▶ 고칼슘혈증 (Ca > 10.5 mEq/L)

- 원인: 부갑상선 기능 항진증, 과다 칼슘 섭취

- 증상: 근긴장도, 신경근육 흥분성 감소, 병리적 골절, 심장마비(과도수축), 신장결석

- 중재: Thiazide계 diuretics 중단, furosemide계 diuretics 이용, 식이(산성 과일주스, 말린자두, 다량 물), 요로감염 주의(회음부, 유치도뇨관 관리)

<마그네슘(Mg²⁺)>

- 기능: 근육이완, Vt.D 활성화시켜 칼슘 흡수 촉진

▶ 저마그네슘혈증 (Mg²⁺< 1.3mEq/L)

- 원인: 알코올 중독, diuretics, cisplatin, amphotericin 과다 투약

- 증상: tetani, Chvostek's, Trousseau’s sign 양성, peristalsis 감소

- 중재: Mg 보충(경구 또는 정맥), 식이(견과류, 시금치, 바나나, 아보카도, 생선, 통곡물)

▶ 고마그네슘혈증 (Mg²⁺> 2.5mEq/L)

- 원인: 신부전, 제산제 과다 사용

- 증상: 저혈압, 호흡저하, 신경근육 흥분성 감소

- 중재: calcium gluconate, furosemide 사용, 칼슘(길항제)로 사용

<인산(PO₄³⁻)>

- 기능: 인과 칼슘 반비례관계, 산염기 균형

▶ 저인산혈증 (phosphorus< 3.0mEq/L)

- 원인: 섭취부족, 신부전, 고혈당, respiratory alkalosis

- 증상: 심근 수축력 감소, 근육 허약, 혼수

- 중재: 인산 보충

▶ 고인산혈증 (phosphorus> 4.5mEq/L)

- 원인: 인 흡수 증가, 신부전

- 증상: tetany, 칼슘과 인산의 농축으로 침전물

- 중재: hypocalcemia 교정 필요

<정맥 투여 수액 종류와 특성>

- crystalloids: 정질액(간질액 보충)

- colloids: 교질액(혈장량 증가): 수분을 잡아두는 역할

-산·염기 불균형-

-pH균형 조절 기전

① Buffer: Bicarobonate, phosphate, protein: 수소를 흡수 또는 배출하여 일정한 pH 유지

* 탄산:중탄산염=1:20, 중탄산은 산에 의해 방출된 수소이온과 결합하여 탄산으로 변화-> 탄산은 물과 이산화탄소로 분해-> 이산화탄소는 폐 통해 제거

* 인 완충: 수소이온과 나트륨 이온의 교환

* 단백질 완충: ICF-헤모글로빈(Hb), ECF-혈장단백질(글루불린, 알부민)

② compensation: respiratory, kidney

- ABGA

pH, PaCO2(35~45mmHg), PaO2(80~100mmHg), HCO3-(22~26mEq/L), SaO2(95%이상), BE(-2.0~2.0mmol/L)

▶ 대사성 산증 (Metabolic acidosis)

- 원인: 신장(신세뇨관)

- 증상: 과호흡, 두통, 부정맥(고칼륨혈증)

- 간호: 원인 교정, 중탄산염 투여

▶ 호흡성 산증 (Respiratory acidosis)

- 원인: COPD, 이산화탄소 배출감소

- 증상: 과환기, 두통, 빈맥, 고칼륨혈증

- 간호: 기도유지, 산소 공급, 호흡보조

* 만성적 respiratory acidosis 주의사항: 이산화탄소가 항상 높은 상태-> 고농도 산소 투여시 호흡중추(산소레벨) 자극이 오히려 억제됨.

📢추가설명

<수분 전해질 불균형 대상자의 정맥요법>

① 목적

• 체액량의 보충_(sepsis, burn, radiocontrast 등등)

• 결핍성분의 보충_(dehydration, electrolytes imbalance 등 )

• 유지수액요법_(NPO, Pre-Post operation...)

  
  

<산, 염기 pH>

① 산염기 pH 정상범위 주요수치(평균)

• Blood, arterial 7.424(7.386~7.462)

• Blood: plasma, venous 7.398(7.378~7.418)

• Gastric juice, male 1.92±1.28

• Gastric juice, female 2.59±2.08

② pH범위 균형의 중요성

1. 체내의 항상성 유지

   • 인체의 정상적인 생리기능 유지-> pH 정상범위를 유지해야

   • 정상범위에서 벗어남-> 효소활동 저해, 세포기능 손상, 생명위협

2. 질병의 진단과 치료

   • 산-염기 불균형은 다양한 질환의 징후이다.(ex 대사성 산증- 당뇨병성 케톤산증, 신부전)

   • 산-염기 상태 분석을 통해 질병의 원인 확인 및 그에 따른 적절한 치료계획 수립

3. 환자 상태 모니터링

4. 치료 효과 평가

5. 산 염기 불균형은 전해질 불균형(Na,K)와 밀접하게 연관되어 함께 평가 관리가 필요

원인: 산 소실, 중탄산이온 과다 제거, 저칼륨혈증, 고알도스테론증

증상: 저칼륨혈증, 저칼슘혈증

치료, 간호: 전해질 투여, 호흡, 낙상

▶ 호흡성 알칼리증

원인: 폐의 이산화탄소 배출 증가

증상: 저칼슘혈증 저칼륨혈증

치료, 간호: rebreathing bag, calcium gluconate 투여

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염증과 면역문제환자 간호

면역 염증 기전

<인체의 방어 기전>

1차 방어: 피부, 점막, 침, 눈썹

2차 방어: Neutrophil, macrophage, NK cell

3차 방어: T-cel, B-cell, 항체

면역: 인체 속 해로운 물질 인식, 처리, 인체보호

선천면역(비특이), 후천면역(특이)

<자기 비자기 구별기전>

HLA system (MHC system)

- 인간백혈구항원(HLA) : 모든 백혈구·유핵세포 표면 발현, 6번 염색체에 위치, 부모로부터 유전

- 주조직적복합체: 자기 비자기 구분 단백질 표시

Class I MHC: 모든 핵 가진 세포, 세포 내 항원 제시

- 기전: Cytotoxic T cell(CD8+) 활성화 → 감염세포 사멸

Class II MHC: 대식세포, B세포 등 APC, 세포 외부 항원 제시

-기전: Helper T cell(CD4+) 활성화 → 면역 반응 유도

<염증반응>

호중구: 초기반응

호염기구: 히스타민 분비

호산구: 기생충, 알러지 반응 관여

대식세포: 포식작용

림프구: T, B, NK cell

비만세포: IgE항체와 결합

보체: 식균

① 염증반응- 손상인식

② 염증반응- 혈관반응단계: 혈관확장

③ 염증반응- 백혈구이동단계

④ 염증반응- 식균제거단계

⑤ 염증반응- 회복

⑥ 염증반응- 조직회복

<염증반응 증상>

1) 혈관 반응

- 세포손상 → 세포파괴 → 화학매개체(히스타민, 키닌, 세로토닌, 프로스타글란딘) 분비

- 혈관 확장 → 충혈

- 모세혈관 투과성 증가 → 삼출액 발생

2) 세포 반응

- 세포손상 → 화학주성, 백혈구 이동

- 호중구, 단핵구, 대식세포, 림프구 동원

- 대식세포 식균작용 → 세포 삼출액 형성

- 림프구 → 면역반응 유도

3) 주요증상: 발열, 발적, 부종, 통증, 기능소실

<Aquired Immune System>

1) 체액면역 (B-cell immunity, 항체 매개성 면역)

- 외부 미생물(세포 외 기생 미생물) 대응

- B 림프구 → 항체 생성

- 감염 억제 및 세포 외 미생물 제거

2) 세포매개면역 (T-cell immunity, 세포 매개성 면역)

- 세포 내부 감염(바이러스 등) 대응

- 보조 T세포 → 대식세포 활성화 → 식균작용 강화

- 세포독성 T세포 → 감염세포 직접 사멸

3) 1차 2차 면역반응

- 1차 감염: 항체 생성 느림, 반응 약함

- 2차 감염: 기억 B세포 덕분에 빠르고 강한 항체 반응

<동종이식 면역반응>

1) 직접 동종이식

- T세포가 이식 APC표면 비처리 동종 MHC인식 (급성거부반응)

2) 간접 동족이식

T세포가 APC표면 자기 MHC에 결합된 동종 MHC 분자 인식 (만성거부반응)

<이식 거부 반응>

1) 초급성 거부

- 기존 항체에 의해 발생

- 혈관 내피 손상, 혈관 혈전

2) 급성 거부

- T세포와 항체가 이식편 동종항원에 반응

3) 만성 거부

- T세포가 분비한 사이토카인 → 혈관 평활근, 섬유모세포 성장 자극

- 동종항체도 일부 관여

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2. 면역불균형 환자의 치료와 간호

< 면역 관련 건강문제 종류>

1) 면역결핍증

선천적: 림프구 성숙, 활성화 결함 → T/B 세포 면역 문제

후천적

• HIV → CD4 감소 → AIDS

• 항암·방사선 → 백혈구 감소

• 면역억제제 → 림프구 소실/기능장애

• 영양 부족 → 림프구 성숙·기능 장애

• 비장 제거 → 미생물 포식 감소

후천적: HIV/AIDS

• 바이러스: RNA virus, HIV-1, HIV-2

• 생존력: 혈액 42시간, 뇌척수액 11일, 건조 환경 취약

• HIV 감염인: HIV 보유자

• 병원체 보유자: 증상 없음, HIV 확인

• AIDS 환자: 면역결핍 증상 발생

• 감염경로: 성접촉, 수혈, 주사기 공유, 수직감염, 의료 노출

• 변화: CD4+ T세포 감소

• 증상:

• 초기: 발열, 근육통, 인후통, 발진, 림프절병/발열, 발한, 피로, 체중감소, 불면

• T세포 < 200: 캔디다 질염, 아구창, 구강백반증, 카포시육종, 악성림프종

후천적: HIV/AIDS 치료, 교육

• 치료: 항바이러스제

• 교육 예방: 체액에서 HIV 존재, 개인용품, 상처, 염증 부위 노출 금지, 혈액, 체액 접촉 시 즉시 세척, 소독, 백혈구 감소 시 감염 주의

• 감염 증상: 발열, 기침, 피부 상처, 농양, 배뇨 불편, 탁한 소변

2) 면역 과잉

• Allergy, 과민반응, 쇼크

• 유형

1) 즉시형 (IgE): 천식, 아토피, 약물 → 아나필락시스

2) 항체 매개성 (IgG): 용혈성 빈혈, 중증근무력증, 혈소판 감소

3) 면역복합체 매개 (IgG): 혈청병

4) T세포 매개: 결핵 과잉반응, 이식 거부

• 1~3형 → 항체 관여, 4형 → 항체 비관여

📢추가 설명

1. Margination & Rolling(주변화와 구름) : 혈류 속 호중구가 염증 부위로 끌려와 혈관 내피에 가까이 부착하려고 천천히 구루듯이 움직임. selectin이 호중구 표면의 당단백과 결합하고 호중구가 내피를 따라 굴러감.

2. Adhesion(부착) : 굴러가던 호중구가 인테그린과 내피세포의 ICAM-1, VCAM-1과 강하게 결합하여 단단히 붙음. 이때, 더 이상 흐르지 않고 혈관벽에 고정됨.

3. Transmigration/Diapedesis(투과) : 호중구가 내피사이를 통과해 혈관 밖으로 나옴. PECAM-1 분자가 중요한 역할을 함.

4. Chemotaxis(화학 주성) : 혈관 밖으로 나온 호중구가 손상 부위나 세균에서 분비된 화학 신호를 따라 염증 부위로 이동함. 염증 부위에 도착하여 방어 반응 시작함.

즉시형 과민반응_1형 알레르기성 비염
• 기전
: Allergen 노출 → IgE 활성화 → 호염기성구와 비만세포 결합 → 혈관 반응성 histamin 분비
• 증상
-비루, 코막힘, 가려움, 눈물 흘림
-구강호흡, 비음
-비강점막: 울혈, 비강분비물: 희고 투명
-두통, 전두통과 상악동 부위 압박감
• 진단
-CBC, 백혈구 감별검사(호산구 증가)
-혈청 IgE검사
-방사성 알레르기 흡수검사(RAST)
-Allergy test

치료 및 간호 개요
•  Avoidance therapy(회피요법): 확인된 항원 접촉 금지, 환경적 변화
•  약물요법
1. Decongestant(충혈완화제)
-염증조직 혈관수축, 호흡 용이, ephedrine nasal inhalant
-부작용: 구강건조, 혈압상승, 수면장애 등
-에페드린, 페닐에프린, 슈도에페드린
2. 항콜린성 약물: 혈관수축제, scopolamine, atropine
3. 항히스타민제: Benadryl, Allergy
4. 비만세포 안정제(cromolyn sodium), 류코트리엔 길항제(Zyflo)
5. 스테로이드
6. Desensitization(탈감작요법): 소량의 allergen 피하주입

즉시형 과민반응1형 Anaphylaxis 아나필락시스
즉각적인 조치가 필요한 증상
• Airway involvement / Breathing difficulty : swelling tongue, throat, hoarseness, wheeze, stridor
• Circulation (hypotension)
• 2 organs involved (예: vomiting + urticaria)
• 호흡 곤란, 저혈압, 의식 소실 등으로 사망에 이를 수 있음

▪️ 치료와 간호
• 응급호흡관리: 기도확보, 심폐소생술 시행
• 약물요법: epinephrine(심장수축 증가, bronchiole 이완), norepinephrine 등
• 신체변화 및 약물요법 부작용 관리
● 예방이 가장 중요
● Anaphylaxis 일으키는 제제 확인하고, 과거력이 있는 경우 의료용 경고 팔찌 혹은 명찰에 표시
● EpiPen을 통한 epinephrine 자가주입 준비
● 특정 약물 주입 전에 대상자에게 allergy에 대해 반드시 문진
● 약물 사용 전 Skin test





면역 과잉 자가면역질환
▪️ 자가면역반응
• 불확실한 이유로 자기를 비자기세포로 인식하여 정상조직을 공격하는 것
• 항체나 림프구가 건강한 세포와 조직을 공격

1. Sjogren(SS) 증후군
• 누선, 침샘, 점막 장엽샘의 자가면역파괴로 발생
• 증상: 안구 건조, 눈의 작열감, 가려움증, 연하곤란, 림프절 비대, 관절염 동반
• 치료: 면역억제(소량의 항암요법) 및 대증요법(인공눈물, 질윤활제, 항염증제 사용)

2. Goodpasture 증후군
• 사구체 기저막과 호중구에 대항하여 자가항체 생성
• 폐 , 신장 손상:  가쁜호흡, 객혈, 소변량 감소, 고혈압, 빈맥, 신부전으로 인한 요독증으로 사망
• 치료: 다량의 스테로이드 투여, 혈장ㅇ(자가항체 제거), IV 면역글로불린 투여
• 신기능 대체요법: 혈액투석, 신장이식

3. SLE (Systemic Lupus Erythematosus)
• 자가면역항체의 조직 공격, 면역 복합체 형성하여 전신 조직에 축적
• 증상: 만성 신장질환, 심혈류 감소, 관절염, 관절통, 혈관염, 발진, 신장 사구체 질환, 혈액학·심혈관 장애
• 치료
1. 지속적 통증 관리: acetaminophen, NSAIDs
2. 피로 관리
3. 장기부전 예방과 질병 활동성 기간 감소: 면역억제제
4. 자존감 향상



week5
암의 특성 및 암 예방

암의 특성
양성종양
세포형태 : 분화가 잘되어 있어 정상세포와 유사하거나 동일하게 보임
성장방식 : 주위조직을 밀면서 성장
피막 : 대부분이 피막으로 쌓여있어 완전 절제가 용이
전이 : 없음
성장속도 : 대부분 천천히 자람
종양의 영향 : 생명을 위협하지 않는것이 대부분이나 종양위치에 따라 주요기관을 압박하는 경우는 위험할 수 있음
예후 : 좋음

악성종양
세포형태 : 분화가 잘 안되어 있고 세포가 미성숙하여 일반세포와 구별됨
성장방식 : 주위조직으로 침윤하면서 성장
피막 : 피막이 없어서 침윤이 쉽고 완전절제가 쉽지 않음
전이 : 흔함
성장속도 : 대부분 빨리 자람
종양의 영향 : 적극적으로 치료하지 않으면 개체가 사망
예후 :분화정도나 전이여부에 따라 다름


암의 분화도 differentiation_grade
저분화된암일수록 일그러진구조, 잘분화될수록 정상세포에 가까운구조

Grade 1well differentiated; differentiated, NOS 정상세포와 유사한 분화도
Grade 2moderately differentiated; intermediate differentiation 중정도의 분화도
Grade 3poorly differentiated; dedifferentiated 미분화, 원발부위 조직 확인가능하나 정상세포 특성이 거의 없음Grade 4undifferentiated; anaplastic 정상조직의 특성이 거의 없고 원발부위 확인이 어려움 분화도가 낮다.
• 질병분류코드 9 Grade/differentiations unknown, not stated, or not applicable


암 발생 원인 화학적, 물리적, 생활습관 관련 요인
• 화학적 발암원인 : 담배, 석면, 카드뮴 등
• 물리적 발암원인 : 방사선노출, 전기자가장 노출 등
• 음식 및 환경적 요소 : 저섬유식이, 붉은 고기, 탄음식, 짠 음식, 가공육(질산염_햄, 소시지, 베이컨 등), 미세먼지, 비만, 부족한 신체활동


암 발생 원인 바이러스 감염 호발암별 원인
• 바이러스 감염
• Epstein-Barr virus (EB virus): Burkitt 림프종, B세포 림프종, 비인두암
• B형 간염 virus (HBV): 원발성 간암
• HPV (human papilloma virus): 자궁경부암, 외음부암, 항문생식기암, 두경부암
• Human lymphotropic virus type I: 성인 T-세포 백혈병
• Human lymphotropic virus type II: Hairy 세포 백혈병
위암 : 식생활(염장식품-짠 음식, 탄 음식, 질산염 등), 헬리코박터 파일로리균, 흡연, 음주, 비만
폐암 : 흡연, 직업적 노출(라돈, 석면 등), 대기오염
간암 : 간염바이러스(B형, C형), 간경변증, 흡연, 음주, 비만
대장암 : 식생활(붉은색 고기, 가공육 등), 비만, 음주, 흡연, 신체활동 부족, 대장 질환(만성 염증성 대장질환, 선종성 대장 용종, 가족성 선종성 용종증 등)
유방암 : 비만, 음주, 유전적 요인
자궁경부암 : 사람유두종 바이러스, 흡연


암 발생 원인 면역·유전자
• Oncogene 종양유전자의 과도한 활성화
• Tumor suppressor gene 종양억제 유전자의 결함 또는 기능 저하


우리나라 암 역학 2022년 주요 내용
요약 (2022년 현황)
1. 2022년 암발생자수 282,047명
• 코로나19 유행 이전과 비슷한 발생 추세
• (19) 259,351명 → (20) 252,251명 → (21) 282,201명 → (22) 282,047명
2.암발생 약 3만명 감소, 선암>대장암>폐암>유방암>위암 순
• 전립선암, 췌장암 등 고령에서 호발하는 암종 증가
• 남자에서 약 2만명 이상: 폐암 > 전립선암 > 대장암 > 위암 순
• 여자에서 약 1만명 이상: 유방암 > 갑상선암 > 대장암 > 폐암 > 위암 순
3.5년 상대 생존율 72.9%
• 약 20년간 생존율 18.7%p 증가 (54.2%('01~'05) → 72.9%('18~'22))
4. 암 유병자 약 259만명 (인구의 5%)
• 5년 초과 유병자가 약 159만명으로 전체 유병자의 61.3% 차지
1. 위암, 대장암 – 검진을 통한 조기발견으로 생존율 향상
• 2005년 대비 위암 수검률 35.8%p, 국한율 18.2%p, 생존율 20.4%p 증가
• 2005년 대비 대장암 수검률 47.0%p, 상피내암 환자 수 40배, 생존율 7.6%p 증가
2. 간암, 폐암 – 일차예방에 의한 암발생률 감소와 치료향상을 통한 생존율 증가
• 간암 생존율 18.8%p 증가 (20.6%('01~'05) → 39.4%('18~'22))
• 폐암 생존율 24.0%p 증가 (16.6%('01~'05) → 40.6%('18~'22))
3. 유방암 – 모든 연령에서 지속적인 증가 추세이나 높은 생존율 유지
• 2023년 유방암 수검률 72.7%, 생존율 90% 이상 유지 중
4. 원격전이 암환자 20% 내외로 20여년간 변화가 없음
🔴 조기발견과 치료성적 향상에 계속 노력이 필요함


암 예방과 조기발견
• 1차 예방 : 질병에 걸리기 이전 상태에 대응하는 예방 활동
• 2차 예방 : 질병을 일찍 발견하고 치료하는 활동
• 3차 예방 : 더 이상의 악화나 합병증 및 후유증을 저지하고 재활치료 등의 활동
신체 기능의 유지와 삶의 질을 향상을 목표
WHO에 의하면 암 발생의
• 1/3 은 생활습관 변화로 예방 가능함
• 1/3 은 조기검진으로 완치 가능함
• 1/3 도 적절한 치료로 완화 가능함

암 조기진단을 위한 국가 암 검진 _ 암종별 검진 주기 및 연령
• 위암
위내시경 또는 위장조영검사
만 40세 이상 남·여
2년 주기
• 대장암
분변잠혈검사(대변검사)
만 50세 이상 남·여
매년 주기
• 간암
간초음파 및 혈액검사
만 40세 이상 남·여
*간암발생고위험군
6개월 주기
• 유방암
유방촬영술
만 40세 이상 여성
2년 주기
• 자궁경부암
자궁경부 세포검사
만 20세 이상 여성
2년 주기
• 폐암
저선량 흉부 CT촬영
만 54세 이상 ~ 74세 이하 남·여
*폐암발생 고위험군
: 30갑년(30PY) 이상의 흡연력이 있는 현재 흡연자 및 폐암검진의 필요성이 높아 보건복지부장관이 고시하는 사람
2년 주기
*간암 발생 고위험군
: 간경변증, B형 간염, C형 간염, 간염 바이러스에 의한 만성간질환자

추가설명

1형: 즉시형 과민반응 (Type I, IgE 매개)

기전

1. 알레르겐 → Th2 활성화 → IL-4, IL-13 → B세포에서 IgE 생성

2. IgE가 비만세포·호염구 FcεRI에 결합

3. 재노출 시 항원이 IgE 교차결합 → 비만세포 탈과립

4. 히스타민, 류코트리엔 → 혈관확장, 평활근 수축, 점액 분비

2형: 항체 매개성 질환

기전

항체(IgG, IgM)가 세포 표면 항원 또는 ECM 항원에 직접 결합 →

1) 옵소닌화 → 대식세포/호중구에 의해 세포 파괴

2) 보체 활성화 → 세포 용해

3)수용체 기능 변화 → 항체가 수용체를 차단하거나 과활성화

3형: 면역복합체 매개성 질환

기전

1. 순환 항원 + 항체(주로 IgG) → 면역복합체 형성

2. 혈관벽·사구체·관절 등에 침착

3. 보체 활성화(C3a, C5a) → 호중구 유입

4. 염증·조직 손상 (혈관염, 신염 등)

4형: T세포 매개 질환

기전

- 항체 X, T세포가 직접 작용

- CD4+ T세포(Th1, Th17): 사이토카인 분비 → 대식세포·호중구 활성화 → 조직 손상

- CD8+ T세포: 세포독성 작용으로 표적 세포 직접 파괴

- 반응 나타나는 데 24~48시간 → 지연형 과민반응

55세/남성

- HBV진단(2003년), CKD stage 5 진단(2020년)

- peritoneal dialysis 진행

- Lt. AVF로 hemodialysis 전환치료

- Kidney trasplantation 수술 당일

- BP 143/90 mmHg, RR 28회/min, Temp 37.2C

- IV PCA 진행중

- “아아,,, 수술 부위가 아파요”, “진통제가 들어가고 있나요? 이건 계속 누르고는 있는데 계속 아파요,,,”

2. 대상자에서 현재 확인되는 실제적 문제와 잠재적 문제

1) 실제적 문제

- BP, RR 비정상

- 통증

- 생활습관

2) 잠재적 문제

- 면역거부 반응

- 전해질 불균형

- 피부통합성

- 불안 위험

- 호흡장애 위험

3. 대상자에게 발견한 각 문제(실제적,잠재적)에 대한 원인 추론

- BP, RR: 호흡성알칼리증, 환자의 불안감(심리적 요인), 통증

- 전해질 불균형(Renal stage5)

- 피부통합성(순환장애)

- 통증 조절 실패: PCA setting 값 문제, locking time 변동, IV라인 문제

- 생활습관 문제(술, 담배, 정기적 검진 시행 미숙)

- 수술 후 중환자실 입원으로 불안 가능성 있음

- 산소요법 시행 중 + RR 증가

4. 대상자에게 추가로 확인해야 하는 자료 및 대상자 사정에 활용한 추가 자료

- 수술 전 vital sign 수치

- 예방접종 여부

- 이전 건강검진 기록

- 투약 list

- 수술 후 피검사지

- ABGA

- IV PCA seting용량

- 수술 후 정신적 stress 사정

- 수술기록지

- 면담내용 (사회력, 가족력)

- 이식부위 상처

5. 추가자료 활용한 추가 간호문제 도출 및 간호진단 수립

6. 문제 우선순위 설정 및 이유

7. 모르는 용어, 검사, 약물, 기타 처방 확인

- CKD : 만성 신장질환

- peritoneal dialysis : 복막투석

- hemodialysis : 혈액투석

- SICU : 외과 중환자실

- 복막투석과 혈액투석의 차이

- stage 5단계 특징

- Lt. AVF: 좌측동정맥류

8. 문제해결을 위한 학습 주제 선정 및 역할분담

- 곽은서:

- 김세희:

- 김민지:

- 임수진:

- 조규덕:

9. 문제해결을 위한 중재 및 계획

10. 참고문헌

◼shock 정의

- 생명을 위협하는 순환 장애 상태

- 조직에 산소 공급이 안되거나, 관류가 불충분한 경우

- 조직으로 가는 혈류 및 산소 공급이 불충분하여 조직의 저산소증이 유발되는 상태

- 가역적 상태

- 응급상황

◼shock 병태생리

- 대표적 증상 : 저혈압

- 교감신경계 활성화 : 피부혈관 수축, 빈맥, 빈호흡

- ACTH(cortisol, aldosterone), Epi, NE, ADH 분비

- 저산소증 지속 : 강력한 염증 유발 인자 생성

◼산소운반과 쇼크

- 산소운반 결정 요소 : 심박출량, 헤모글로빈 농도, 산소포화도

- 쇼크 상태에서는 산소 소모량이 운반량에 비례하여 감소 ➡ 혐기성 대사, 젖산 생성

◼조직관류와 쇼크

- BP=CO X SVR

- 평균동맥압 =

- 평균동맥압 65mmHg이상 유지 필요

◼쇼크의 단계

1.초기단계

절대적/상대적 혈액량 감소, 조직관류 유지, 증상 징후 뚜렷하지 않음

2.보상단계

1)신경계 보상 : 압력/화학 수용기

- 호흡수와 깊이 증가

- 심근수축력과 심박동수 증가

- 관상동맥 확장으로 심근으로의 산소 공급 증가

⬇

- 혈압상승

- 주요 장기의 관류 유지

2)호르몬계 보상

위기상황 → 신호 전달 → 부신속질에서 아드레날린 생성 → 혈당량 증가, 심박수 증가 → 혈압 상승

뇌하수체 전엽으로부터 자극, 부신피질 호르몬 분비 → 당질 코르티코이드 분비 → 글리코겐 분비 증가 → 혈당 상승

뇌하수체 전엽으로부터 자극, 부신피질 호르몬 분비 → 알도스테론 분비 증가 → 수분, 염분 재흡수 증가 → 혈압 상승

3)화학적 보상

심장박출량 저하, 폐 혈류량 감소하여 관류의 이상 초래 → 대동맥과 경동맥의 화학 감수체를 자극하여 호흡수와 깊이 증가, 과호흡 초래 → 호흡성 알칼리증 유발

3.진행단계 : 보상기전 실패로, 심박출량을 유지하지 못하는 단계

세동맥 수축

ATP생성 감소, 혐기성 대사(산증)

모세혈관 정수압 증가

조직의 허혈 증가

- 증상 : 대사성 산증, 호흡성 산증, 말초부종, 부정맥, 저혈압, 사지 냉감, 의식수준 저하

4.무반응/비가역적 단계

-세포 괴사 초래

-다발성 장기 무전 초래, 사망

02 쇼크의 유형 – 치료와 간호

◼쇼크의 유형

-저혈량성 쇼크 : 순환 혈액량 부족

-심인성 : 심장 펌프의 기능 소실

-폐쇄성 : 심장 압전, 긴장성 기흉

-분배성 : 혈관 확장으로 인한 재분포 패혈증

1. 저혈량성 쇼크 : 순활혈액량 소실로 인한 쇼크 – 출혈성 소실, 혈장량 소실

출혈성 소실 : 외상, 위장관 출혈, 대동맥류 파열 등

혈장량 소실 : 설사, 구토, 화상, 삼투성 이뇨제 등

혈장량 회복 전까지 뇌와 심장의 관류에 우선순위

⦁증상

활력징후 : 혈압 감소, 맥박 증가, 호흡수 등가, 산소포화도 감소

소변량 30cc/hr 이하

피부 혈류 감소

⦁치료 및 간호 목표 : 소실된 체액을 보충

산소 요법

수액 요법 : normal saline, 수혈

약물 요법 : 혈관수축제, 수축력 증가제, 심근관류 향상 약물

⦁주의깊은 관찰 필요

-맥박, 혈압, 호흡수, 피부와 점막, 의식상태, 소변배설량

2. 심인성 쇼크 : 심장의 문제, 심근 손상(심근경색증), 심장판막질환, 심근염, 심근병증

⦁기전

심장의 1획 박출량 감소 → 심장 내 혈액 체류 → 좌심실 이완기말 용적 증가 → 심실의 산소 요구량 증가 → 심근 애 압력 증가 → 관상동맥 크기 감소 → 심근으로의 혈류랭 감소 → 심근의 저산소증 → 쇼크 상태

⦁치료 및 간호

근본적 원인 치료 : early revascularization – PCI, CABG

그 외 치료는 revascularization까지의 시간을 확보

: 혈전 용해제, 혈압 상승제, 저산소증 교정, 고혈당 교정, 부정맥 관찰 및 치료

3. 폐쇄성 쇼크 : 심장외적 원인으로 인해 심장의 펌프 기능 문제 발생, 심장과 연결된 혈관의 폐쇄(폐고혈압, 긴장성 기흉, 심낭압전, 심낭염 등)

⦁기전

충반한 혈액이 심장에 채워지지 않아 심장으로 귀환되는 정맥 혈액의 흐름 문제가 야기

심인성 쇼크와 유사한 기전으로 진행

증상 : 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 빈호흡, 축축한 피부 의식 변화 등

⦁치료 : 원인 질환 교정

긴장성 기흉 : chest tube, needle decompression

심낭압전 : 천자

폐색전 : 헤파린, 혈관용해시술

4. 분배성 쇼크 : 말초혀관의 저항감소, 상대적 저혈량증 발생

가장 대표적인 예 : 패혈성 쇼크 = septic shock – 전신감염으로 발생

척추손상에 의한 신경성 쇼크

아나필라틱 쇼크

# 감소된 혈압을 올리기 위해 심혈관 확장과 심근 기능 장애 발생

⦁진행단계

SIRS : HR>90, BR>20, BT 38도 초과 or 36미만

sepsis : SIRS + 감염

severe sepsis : sepsis + end organ damage, 수축기혈압<90

septic shock : severe sepsis + 저혈압, iv 반응 없음

⦁septic shock : 혈전증과 장기부전 발생

혈관 구조 상처 발생 → 지혈 기전 활성화 → 혈액응고인자 활성화 → 혈전 발생

혈액응고인자 소실 → DIC → 장기부전

증상 : 떨기, 고통, 청색증, 의식저하, 소변량 감소, 빈맥, 호흡수 증가

quick SOFA : SBP<100, 의식 저하(GCS<13), 빈호흡 RR>22회/min

⦁1시간 패혈증 회복 번들

혈액 검사 – 젖산 확인

항생제 투여 전 혈액배양검사

광범위 항생제 사용

빠른 수액 주입

혈관 수축 약물 주입

⦁기대 지표

정상 ABGA

MAP 유지

U/O>20cc/hr

다발성장기부전 없음

⦁Anaphylactic shock

유발 요인의 노출을 피하고 제거

에피네프린

스테로이드

항히스타민제

<추가자료>

 ⦁ 쇼크의 일반적 임상증상

- 저혈압, 빈맥, 빈호흡

- 피부 냉감, 창백, 땀 분비 증가

- 소변량 감소 (<30mL/hr)

- 의식 저하, 불안, 초조감 → 진행 시 무뇨, 혼수, 사망

 ⦁ 평균동맥압(MAP) 공식

- MAP = (SBP + 2 × DBP) / 3

- 정상 : 70–100 mmHg

- 65mmHg 이상 유지가 중요

⦁ DIC (파종성혈관내응고)

- 지속된 염증반응과 응고인자 소모로 인해 출혈 경향 증가

- 징후: 점상출혈, 혈뇨, 혈변, 출혈시간 연장

- 치료: 원인치료 + 혈소판 수혈, FFP

1990년: 응급의료 체계 구축 기본방안 마련

1994년: 응급의료에 관한 법률 제정

응급의료 체계의 목적

치료가 필요한 긴급한 상황에서 적시에 치료 및 이송을 받을 수 있도록 하여, 사망과 장애를 감소시키고, 건강증진에 기여하는 것

∙환자 분류 체계에서 우선순위 설정

- 재난 상황: 우선순위는 환자의 생존 가능성

- 응급의료: 우선순위는 생명의 위급함

Triage: 환자 분류-한국형 KTAS

KTAS1(소생): 즉각적인 처치가 필요하며 생명이나 사지를 위협하는(또는 악화 가능성이 높은) 상태/ 대표적인 증상: 심장마비, 무호흡, 음주와 관련되지 않은 무의식/ 재평가: 즉시

KTAS2(긴급): 생명 혹은 사지, 신체기능에 잠재적인 위협이 있으며 이에 대한 빠른 치료가 필요한 경우/ 대표적인 증상: 심근경색, 뇌출혈, 뇌경색/ 재평가: 10분

KTAS3(응급): 치료가 필요한 상태로 진행할 수도 있는 잠재적 가능성을 고려해야 하는 경우/ 대표적인 증상: 호흡곤란(산소포화도 90% 이상), 출혈을 동반한 설사/ 재평가: 30분

KTAS4(준응급): 환자의 나이, 통증이나 악화/합병증에 대한 가능성을 고려할 때 1~2시간 안에 처치나 재평가를 시행하면 되는 상태/ 대표적인 증상: 38도 이상의 발열을 동반한 장염, 복통을 동반한 요로감염/ 재평가: 60분

KTAS5(비응급): 긴급하지만 응급은 아닌 상태, 만성적인 문제로 인한 것이거나, 악화의 가능성이 낮은 상태/ 대표적인 증상: 감기, 장염, 설사, 열상(상처) 재평가: 120분

*Resuscitation – Emergent – Urgent – Semi Urgent – Non Urgent

응급구조 3C

Check(현장조사): 현장의 상황 파악

Call(연락/도움요청); 전화 연락-전문적 구조와 이송, 주위 도움 요청

Care(응급처치): 1차 사정/ 2차 사정

일차 사정(Primary Survey)

DR’S ABC: 환자의 기도 및 호흡 순환 상태를 파악

A: airway

B: breathing

C: circulation

D: damage

E: exposure

이차 사정(Secondary Survey-FGH)

F: full set of vital sign

G: get resuscitation adjuncts

H: history(SAMPLE, PQRST)

S: symptoms

A: allergies

M: medications

P: past illness

L: last meal

E: events

의식사정-GCS(Glasgow Coma Score)

- 점수 표기 및 분포: E4 V5 M6 (range 3~15)

- GCS less than 8: Severe(comatose)

- GCS 9~12: moderate

- GCS 13~15: best response

의식 수준 단계

alert(명료) – drowsy(기면) – stupor(혼미) – semicoma(반혼수) – coam(혼수)

상황별 응급간호/표준지침

고온 환경 질환

고온 환경에 노출되어 열발산의 문제 및 심부 체온이 상승하여 수분과 전해질 불균형 발생

고위험 대상자: 소아, 노인, 고온환경에서 일하는 노동자, 심혈관계갑상선 질환자

∙열탈진(heat exhaustion)

체온은 정상에서 40도까지 다양, 의식 수준은 정상

주요 증상: 두통, 어지러움, 피로, 구토, 빈맥, 과호흡, 저혈압, 발한, 실신 등

∙열사병(heat stroke)

체온조절 기능 장애 발생, 심부 체온 40도 이상 상승

신경학적 증상 및 의식 수준 변화 동반

불안, 이사행동, 경련, 운동실조, 의식소실, 혼수, 빈호흡, 빈맥, 저혈압 등

∙열경련/열실신/열부종

열탈진, 열사병 응급처치

1. 의식사정 AVPU

2. 의식 정상 (A)

- 고온환경에서 이동, 전신에 물을 뿌리고, 선풍기/부채질 등으로 증발 유도

- 전해질 음료 투여, v/s 감시하며 이송, 얼음주머니 적용(shivering 있을 경우 중단)

3. 의식 저하(V)

- 즉시 이송하면서 처치 시작, SBP<90mmHg 미만이 아니라면 상체 30도 거상

- 기도개방, 산소포화도 <94%(RA): facial mask 6-10L/min 투여

4. 의식저하(P,U)

- 기도확보, 비재호흡 마스크 투여/ 백밸브 마스크 투여

- 혈당 측정(<70 mg/dl 시 포도당 투여), 정맥로 확보, 생리식염수 300ml 투여

- 이송 중 전신에 물을 뿌리고, 선풍기/부채질 등으로 증발 유도, 얼음주머니 적용

- v/s 지속 감시

교상-절지 동물에게 물린 상처

절지 동물: 벌, 모기, 빈대, 불개미, 벼룩, 거미, 진드기, 새우, 가재, 게 등

주요 증상

1. 국소적인 반응

- 찔린 곳의 통증, 발적, 부종, 가려움증 등

- 초기에 국소적인 반응만 있다가 중증 전신 반응으로 진행할 수 있음을 인식

2. 독성반응

- 초기: 홍조, 가려움, 전신 두드러기, 마른기침 -> 오심, 구토, 설사, 어지러움, 실신 등

3. 아나필락시스

- 절지동물 물림 사고 후 15분 이내에 발생하며, 대부분이 6시간 이내에 발생

- 증상이 빨리 발생할수록 더 심한 반응으로 진행, 사고 후 1시간 이내에 저혈압, 기도 폐쇄 발생 시 매우 치명적

- 갑자기 심해지며 목과 가슴의 조임, 쌕쌕거림, 호흡곤란, 청색증, 복통 오심, 구토, 설사, 발열, 오한, 실신 등

- 초기 증상이 발생한 8~12시간 후에 다시 증상이 재발할 수 있으므로 주의

뱀에게 물린 상처

독사에 의해 물린 경우, 독사의 독니 자국 관찰 가능

국소적인 통증, 부종, 반상 출혈 -> v/s 불안정, 의식 변화, DIC 등

교상 응급 처치

- 조이는 의류, 보석류 제거

- 멸균 증류수 또는 식염수로 상첯 세척, 출혈이 있는 경우 깨끗한 거즈를 이용하여 10분간 압박

- SBP < 90mmHg: 하지거상, 정맥로 확보, 생리식염수 투여

∙뱀에 물린 경우

- 물린 부위 건조드레싱 후 부목을 이용하여 움직임 최소화

- 물린 부위 위로 탄력 붕대를 감아 차단, 심장보다 낮게 위치, 산소공급하며 이송

- 항독소가 있는 지역응급의료센터 이상으로 이송

∙벌에게 물린 경우

- 벌침 제거, 얼음주머니 적용, 기도 유지, 호흡 순환 확인

- 호흡곤란 시 epinephrine, antihistamine, steroid 투여

- 산소 공급

낙뢰-감전(lighting injury)

∙감전

전기화상 -> 전기 출입 부위에 심한 조직 손상

심한 근육 수축으로 심부조직 파괴, 골절 발생, 치명적인 부정맥

∙낙뢰

천만볼트 이상의 직류 전류가 0.1초 이하 시간 동안 작용

호흡정지, 심장 asystole에 의해 사망

피부에 특징적인 고사리 모양 무늬 확인

낙뢰 응급 처치

- 신체 통과 경로, 노출시간 확인 필수

- 심전도, 기도 개방, 의식 확인

- 심정지 시 심폐소생술 시행

- 화상전무센터 또는 화상전문병원 치료 고려

저체온증(hyrothermia)

저온 환경에 지속적으로 노출되어 심부 체온이 저하된 상태, 보통 35도 이하

- 경증: 34도 이상 35도 이하 -> 추위를 느끼고 오한 발생, 기면, 판단력 저하, 운동실조, 빈 호흡, 빈맥 발생,

- 중증도: 30~35도 -> 떨림, 오한이 감소, 의식변화 발생, 반사 저하, 호흡수, 혈압, 맥박수 감소

- 중증: 30도 이하 -> 떨림 소실, 혼수, 부정맥, 맥박 촉지 소실, 호흡 감소, 심정지

제체온증 응급처치

젖은 의복 제거, 마른 담요로 환자를 감싸고 따뜻한 곳으로 이동, 온열기와 핫팩은 화상 주의, v/s 지속 관찰 및 평가

경증의 저체온: 따뜻한 고탄수화물 제공

맥박소실, 무호흡 등이 있는 경우, 심정지에 준하여 심폐소생술 및 심장충격기 사용, 기도확보, 호흡보조,

부정맥 발생 가능성 주의

저체온증의 심정지 상태에서는 명백한 사망의 증거가 없다면 무조건 심폐소생술을 시행 -> 오랜 기간 동안 뇌의 생존 가능성을 유지함

동상(frostibite)

추운 날씨에 피부가 노출되고, 생리적 보상에 실패하여 국소적 조직 손상이 발생

위험 요인: 젖은 의복, 피로, 탈수, 영양부족, 취약한 사람: 흡연, 음주, 말초 순환 장애

경미한 동상 증상(통증, 감각저하, 창백)은 온찜질로 쉽게 완화 가능

- 1도 동상: 손상 부위의 충혈과 부종

- 2도 동상: 부분적인 피부괴사 및 수포

- 3도 동상: 피부 및 조직 손상, 검은색의 건조한 가피(박리 필요)

- 4도 동상 근육 및 뼈의 손상, 검고 건조한 괴사(조직 제거, 절단 필요)

* 제어되지 않는 통증, 패혈증, 조직괴사의 경우 절단을 통한 조직 제거 필요

동상 응급 처지

동상이 발생한 부위를 움직이지 않도록 함

마찰열, 마른 열은 피하기

젖은 옷은 벗기고 따뜻한 담요 덮기

급속 재가온법: 37~42도 정도의 온수조에 피부가 말랑말랑해지고 홍조가 생길 때까지 동상 부위를 담가서 녹이는 방법, 30~0분 소요

통증이 심하므로 진통제 사용

혈액응고 억제제, 항염증제 항생제 등 투여

초기 합병증: 허혈성 신경염/ 후기 합병증: 편평상피암, 손발톱 기형, 횡문근용해증, 신장기능부전 등

고산병(mountain sickness)

고지대 관련 저산소증 발생으로 이를 보상하기 위한 신체의 변화

산소 부족으로 호흡수 증가, 혈액의 점성 저하, 신체 내 산소전달 부족

증상: 마른기침, 두통, 피로, 식욕 저하, 오심, 구토, 소변량 감소, 청색증, 페부종, 빈맥(>110회/분), 빈호흡(>20회/분), 일직선으로 걷지 못하고 비틀거림

의식 변화 사정(뇌부종)

치료

가능한 빨리 낮은 곳으로 이동, 산소 투여 2-3L nasal prong)

충분한 휴식, 수분 섭취

익수(drowing)

침수+익사

물에 빠져 숨을 최대한 참다가 물을 폐로 흡입하여 폐부종 발생 - 저산소증 – 무호흡 – 심정지

건성 익사: 소량의 물 흡입 후 후두경련 발생하여 저산소증으로 사망

침수 시간, 물의 온도 등 확인

호흡, 의식, 구토, 기침 등 확인

중재

물에서 구출 후 안전한 장소로 이동

젖은 옷을 제거, 마른 피복으로 덮어주기 -> 저체온증 위험

구조자 능력, 수준, 위험 요인 사정 필요(가능한 직접 뛰어들기보다 기구나 로프를 이용하여 구조 시도)

척수 손상 가능성이 있는 익수자 먼저 구출(다이빙 등 외상에서 흔히 발생)

반응 여부, 심정지 여부 확인- 저체온 심정지와 저체온 아닌 심정지 확인(추가 인력이 있는 경우 재가온 치료 병행)

📢 추가설명

1) KTAS

- 분류 시 V/S, 통증, 고위험 병력도 함께 본다.

2) DR’S ABC

- 외상은 출혈 먼저(C→A→B).

3) 열사병

- 의식 변화가 가장 중요.

4) 벌, 뱀 교상

- 아나필락시스 → Epinephrine IM

- 뱀 교상 → 절개·얼음·지혈대 금지

5) 감전, 낙뢰

- 부정맥 위험 → ECG 모니터링.

6) 저체온증

- 따뜻해질 때까지 CPR 계속.

7) 동상

- 37–42℃ 온수 재가온, 문지르기 금지.

8) 고산병

- 저지대 이동 + 산소

- 다발성 손상 (Multiple Trauma)

● 젊은 연령층의 가장 흔한 사망원인

● 중증 외상 기준: 의식수준 V이하 또는 GCS ≤ 13, SBP < 90mmHg, RR < 10 혹은 > 29회/분

● 신체 검진: 관통, 자상, 연가양 흉곽, 골절, 압궤, 벗겨진, 썰린 사지

● 손상기전: 성인-6m이상, 소아-3m이상

● 고위험 교통사고: 차체 내부 눌림, 자동차에서 이탈, 차량 전복, 시속 30km이상 속도로 충돌, 오토바이 시속 30km이상의 속도

● 응급처치: 기도유지, 혈역학적 상태, 의식 상태, 사지 운동 평가, 전신 손상부위, 활력징후 5분마다 반복-> 외상 초기평가는 10분 미만으로 최소화

- 중독 및 독성 손상 (Poisoning)

● 유해 약물, 화학물질, 유독가스, 독성 연기 등에 의한 노출로 발생

● 마약성 진통제, 신경근 차단제, 흡입독, 신경독 등이 주요 원인

● 중독 의도 파악(사고, 자살, 범죄 등 구분 필요)

● 호흡, 순환, 복부, 동공 상태 확인

● 응급처치: 기도 개방, 산소 공금(일산화탄소 중독: 비재호흡 마스크 이용 15L 산소 투여/제초제 중독: 산소투여하지 않음), 쇼크 징후, 정맥로 확보, 이뇨제, 해독제 확인

② 12주차 수술환자간호

- 수술의 정의 및 목적

● 수술은 질병·외상 치료를 위해 절개하거나 의료기구를 사용해 장기를 직접 치료하는 의료 행위

● 진단(diagnostic): 진단 목적의 조직 채취 등

● 치료(curative): 원인제거

● 고식(palliative): 완치는 불가능하지만 증상 완화 목적

● 미용(cosmetic): 외모 교정

● 예방(preventive): 질병 발생을 미리 막기 위한 수술

● 재건(reconstructive): 기능 향상 및 복구

● 이식(transplantation): 장기교체

- 수술 종류 구분

● 긴급도

정규(elective): 계획된 수술

응급(urgent): 즉각 수술적 중재 필요

긴급(emergent): 24~48시간 지연 경우 즉각 중재

● 범위

단순(simple): 제한적 부위나 조직만 수술

최소침습(minimally invasive): 절개 최소화(내시경 등)

근치(radical): 병변 + 주변조직까지 광범위 절제

- 수술 명칭 접미사 의미

● ectomy: 절제술, 제거

● lysis: 용해술, 파괴

● orrhaphy: 봉합술, 수선

● ostomy: 개구술

● otomy: 절개술

● plasty: 성형·재구성

- 수술 전 간호 및 체크리스트 (수술 안전 3단계)

● sign in: 입실 전 준비사항 및 환자 정보 확인, 수술 부위 확인, 알러지 확인, 부착 작동 문제 유무, 기관삽관 문제 유무, 수혈준비, IV line 확보, 예방적 항생제 대상자 여부

● time out: 절개 전 팀 전체 정보 확인, 수술중 우려사항 준비, 수술 기록과 영상 및 검사자료 준비, 1시간 이내 예방적 항생제 투여 여부, 멸균확인

● sign out: 수술 종료 후, 수술명확인, 사용기구 장비 확인, 환자회복 이동경로, 해당검체 확인

* SBAR, Speak Up 등 체계적 의사소통으로 오류 예방

- 수술 전 간호 사정

● 건강력 수집: 나이, 과거 수술 및 마취 이력(알러지), 질병력(allergy, bleeding tendency, cortisone-steroid 사용이력, DM, emboli, heart dz, infection, immunosuppressive drug 사용), 투약, 신체사정

● 검사실 검사: 혈액형 검사, 전혈구검사, 혈액응고검사, 대사패널, 소변검사, 임신 여부, 영상검사, ECG, PFT, 심리적 문제 사정

- 수술 전 간호 진단

● 지식 부족, 불안 및 수면장애, 통증

- 수술 전 간호 계획 및 수행

● 지식부족 관련 수술 전 교육 및 점검표 확인

● 수술 동의서, 금식, 약물, 장 준비, 피부 준비(제모)

📢추가설명

독극물 | 해독제

• Acetaminophen(아세트아미노펜, 타이레놀)
  → N-acetylcysteine(엔-아세틸시스테인)

• β-blocker, CCB, Hydrogen Fluoride
  (항고혈압약, 칼슘통로차단제, 불화수소)
  → Glucagon, Ca Chloride(글루카곤, 염화칼슘)

• Carbamate or Organophosphate(카바메이트계, 유기인계)
  → Atropine, 2-PAM(아트로핀, 2-팜)

• Benzodiazepine(벤조디아제핀)
  → Flumazenil(플루마제닐)

• Opioids(헤로인, 옥시코돈, 모르핀)
  → Naloxone(날록손)

• TCA(삼환계항우울제), Cocaine(코카인), Salicylates(살리실산염)
  → Sodium Bicarbonate(중탄산나트륨)

• Sulfonylurea, Insulin(설포닐유레아, 인슐린)
  → Glucose(포도당)

• MeOH, et Glycol(메탄올, 글리콜 등)
  → Ethanol(에탄올)

• Methemoglobin(메트헤모글로빈)
  → Methylene Blue(메틸렌블루)

• Snake Bite(뱀 교상)
  → Antivenin(항뱀독소)

• Cyanide(시안화물)
  → Cyanide Kit(시안화물 키트)

• Iron(철)
  → Deferoxamine(디페록사민)

• Digoxin(디곡신)
  → Digoxine Immune Fab(디곡신 면역 팹)

1. 호흡기 합병증 예방

•심호흡, 기침: 폐합병증 예방, 흉곽확장

•강화폐활량계 들이마시며 공 올리기 → 3–5초 참기

•심호흡, 기침: 기침 시 절개부위 지지

•조기이상

2. 심혈관계 합병증 예방

•위험: 비만, 40↑, 암, 부동, 피임약, 흡연, 골반/고관절 수술

•증상: 종아리 통증, 부종

•중재: 항응고제 교육 + 압박스타킹/공기압박 + 다리운동 + 조기이상, 체위변동

< 수술 전 간호 >

1. 수술 전 불안 간호

•불안 사정 → 원인 → 감정 표현 격려

•필요 시 수면제

•가족 지지 교육

2. 수술 전 기록/환자 준비

•처치 처방확인

•검사결과(혈액, 영상, 혈액형)

•수술, 수혈 동의서

•부위 표시, 알러지 확인

•키, 체중, 활력징후 기록

3. 수술 전 환자 준비

•환자 확인

•속옷, 귀중품, 틀니, 보청기, 안경 제거

•화장실

•항혈전스타킹/강화폐활량계 준비

•투약확인: 예방 항생제, 피부반응

•난간 올려 안전 이송

< 수술 중 간호 >

1. 수술팀 역할

• 의사: 집도의, 마취의사

• 수술 전담간호사

•Scrub: 기구 준비, 전달, 거즈 세기

•Circulating: 환경, 장비, 기록

•마취/회복실 간호사: 기도, 의식, 활력

• 환자 이송팀, 수련의 의과대학생, 간호대학생

2. 수술실 환경

•20–23°C, 습도 30–60%

•저체온 예방

•낙상 예방(안전띠)

•전기, 기구 안전, 거즈개수

구역

•제한 없음 → 대기실

•부분 제한 → 보호장구

•완전 제한 → 멸균(수술실)

3. 복장, 손씻기

•무균영역: 가운 앞면, 팔꿈치 위까지, 멸균복장

•손씻기 3분 이상 → 손 ~ 팔꿈치 → 가운, 장갑

4. 안전관리

Sign in

•환자, 수술명, 부위, 동의서 확인

•표식, 마취 전 사정

•매니큐어, 장신구

•수혈, N라인, 항생제 여부

Time Out

•팀 소개

•환자, 수술명, 부위 재확인

•위험, 자료, 항생제, 기구멸균 확인

Sign Out

•수술명 최종확인

•사용 기구, 스폰지, 바늘 수

•검체 확인

•기구 문제 여부

•이동경로 결정

5. 마취

마취 종류: 전신마취, 국소마취, 부위마취

- 전신마취

•흡입: N₂O, 기관내삽관 필요

•정맥: 간단 신속, 흡입 전 유도 마취제

단계

1. 유도: 의식 소실

2.흥분: 불규칙호흡, 근움직임↑ → 집중관찰

3.외과적 마취: 근이완, 반사소실, 호흡/혈압 안정

4.위험: 호흡정지, 저혈압 → 즉시 중단/소생술

합병증

악성고열증

•신호: 근 내 K 대사율 증가 산포화도 하강

•처치: 흡입마취 중단 + Dantrolene , 얼음주머니, 잧 정맥 주사

•저체온 → 워머, 따뜻한 수액

- 국소부위

국소

•크림/주사

- 부위 마취

• 신경차단

•척추마취: 빠름, 저혈압↑, 두통, 재시행 불가

•경막외: 카테터, 추가투약 가능, 마취 느림

합병증

•전신: 금속맛, 어지러움, 오심, 발작, 저혈압, 서맥, 무호흡

•국소: 부종→염증→농양→괴사

•간호: 기도유지, 산소, Barbiturate(흥분 억제), 에피네프린(서맥)

- 진정 사정 (RSS)

•목표 2–3

1 불안

2 깨어있고 반응

3 지시에 반응

4–6 깊은 진정~무반응

- 수술 체위 핵심

•앙와위: 복부

•Trendelenburg: 하복부/골반

•복와위: 척추

•측위: 폐, 신장

•쇄석위: 산부인과

•Jackknife: 항문/직장

→ 신경손상 예방: 순환, 감각, 재충만 확인

< 수술 후 간호 >

1. 단계

•1단계: 5–15분 V/S, 기도, 호흡, 의식 집중

•2단계: 의식, 호흡 회복, V/S 안정

•3단계: 병동에서 관찰

2. PACU 퇴실 기준 (PADSS 9점↑)

•A활동 / R호흡 / C순환 / C의식 / C피부색·SpO2

- 합병증: 순환, 신장, 감염, 위장관, 폐

3. 진단

•통증, 가스교환 장애

•기도흡인, 감염, 출혈 위험

•체액전해질 불균형, 변비, 요정체

•피부통합성 장애

4. 사정

•호흡: 기도 개방, SpO2≥95%, 폐음, 폐색음

•심혈관: BP/HR, DVT 예방(압박·항응고제)

•신경계: 수술 전 후 의식, 신경학적 상태/정서

•체액/배액: I&O, 배액양·색, 소변 <30mL/hr 보고

•위장관: 오심/구토, 장운동, 변비

•피부: 발적·부종·배액종류, 드레싱

•통증: PQRST, 진통제, 모니터링

5. 중재

•저산소증 예방: 산소, 반좌위, 기침·심호흡, IS, 조기이상

•합병증:

•Dehiscence: dressing + 보고

•Evisceration: 응급, 덮고 즉시 보고

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피부문제 간호

< 피부 구조·기능 >

•가장 큰 기관, 방어·체온조절·감각

•표피(Epidermis): 얇음, 기저층에서 세포 생성

•진피(Dermis): 콜라겐·탄력섬유, 지지 역할

•피하지방층: 지방 저장·완충

1. 피부 사정

•시진: 색, 결, 병변

•촉진: 온도, 부종, 탄력

•병변 기록: 색·융기·모양·크기·분포·삼출물

•ABCDE(피부암): A 비대칭 / B 경계 / C 색 / D 직경 / E 변화

피부 문제 분류

1. 소양증(Pruritus)

•기전: 진피–표피 신경 자극

•원인: 피부질환, 전신질환(당뇨·신부전·간질환 등)

•악화: 건조, 열, 땀, 스트레스

•간호: 보습, 찬환경, 잦은 목욕 피함, 손톱 짧게, 항히스타민, 칼라민

2. 두드러기(Urticaria)

•특징: wheal(팽진), 급성/만성

•기전: 항원 → 히스타민 → 혈관확장

•치료: 유발요인 제거, 항히스타민, 급성 시 스테로이드

•응급: 후두부종 ⇒ 에피네프린

3. 세균 감염

•모낭염: 얕음, 소농포

•종기: 깊음, 통증·농양

•봉와직염: 넓게 확산, 열감·부종·전신증상 → 항생제 적극 투여

3. 대상포진(Herpes Zoster)

•특징: 신경절 따라 띠 모양, 통증→수포

•원인: 면역저하 시 재활성

•치료: 항바이러스 + 진통제

진균 감염 핵심

1) 백선(Tinea)

•원인: 피부사상균

•진단:우드등(황색)

•치료: 항진균제(국소·경구)

2) 칸디다(Candida)

•습하고 따뜻한 곳(서혜부·구강·질)

•흰 분비물, 소양감

•치료: 니스타틴·아졸계, 필요 시 fluconazole

—————-추가내용—————

수술 전 합병증 예방 교육

1. 위장관 합병증 예방

• 금식 시간을 정확히 지키도록 설명

• 수술 전 날 과식 금지

• 치아 보철물은 수술 전에 제거

: 금식 지연은 마취 중 위 내용물 역류 -> 흡인성 폐렴 위험 증가

2. 피부 상처 합병증 예방

• 수술 부위는 깨끗하게 씻고 먄도는 전날 직접 하지 않기

• 당뇨 환자는 혈당 관리 중요성 교육

• 영양 불량 시 단백질 섭취 증가 교욱

: 면도 시 발생한 미세 상처는 감염 위험 증가, 혈당 조절 불량은 면역력 저하로 수술 후 감염율 상승, 단백질 부족은 상처 치유 지연

3. 요정체·신장 합병증 예방

• 수술 후 조기 보행을 하면 요정체가 줄어든다는 점 설명

• 평소 복용 중인 신독성 약물 확인

: 장시간 침상 안정, 마취제의 영향으로 방광저류 → 요정체 위험 증가, 신기능 저하는 수술 후 약물 대사에 영향