La EC (enfermedad Celíaca) es una enfermedad autoinmune de etiología multifactorial clasificada dentro de las enfermedades órgano específica de tipo celular (IV - linfocito T) el foco central de la enfermedad es la inflamación crónica de la parte proximal del intestino delgado o yeyuno. Consiste en una intolerancia a las proteínas del gluten causada por la exposición a las gliadinas, secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas que son proteínas de origen vegetal de algunos cereales. La mayoría de las enfermedades autoinmunes son poligénicas y los pacientes afectados heredan múltiples polimorfismos genéticos que contribuyen a la susceptibilidad a estas enfermedades.
 La EC sin sintomatología clásica es más frecuente que la forma sintomática, constituyendo un reto para el sistema sanitario su detección precoz.
 La EC es una patología de distribución global, que puede ser diagnosticada a cualquier edad y que afecta múltiples órganos y sistemas. Tiene una prevalencia mundial de alrededor de 1%, sin embargo se estima que ésta es aún mayor, ya que 10% de las personas afectadas son diagnosticadas
 Al eliminar el gluten de la dieta los autoanticuerpos desaparecen y el daño tisular de la mucosa intestinal revierte completamente y, por eso, en muchos casos no es considerada como una enfermedad autoinmune clásica. 

 

Patogenía
Se requiere la combinación de factores genéticos y ambientales para que se inicie la enfermedad. Se conoce que está implicada la presencia de ciertos alelos del sistema HLA (antígenos linfocitarios humanos, ubicados en el brazo corto del cromosoma 6) tienen función de vigilar que las células del organismo sean propias. Se ha encontrado una fuerte asociación entre los genes que codifican para moléculas HLA de clase II y la EC (concretamente dos haplotipos), dicha asociación está relacionada con la molécula DQ2 que es un heterodímero a/b situado en la superficie de células implicadas en la respuesta inmune. Los alelos están presentes en el 95% de los enfermos celíacos, comparado con el 20% en grupos control. La mayor parte del resto de los pacientes celíacos negativos para DQ2 portan la molécula DQ8. en los estudios genéticos se tienen en cuenta estas moléculas como marcadores de probabilidad de la EC.
 Se ha identificado a de la TGt (transglutaminasa tisular – enzima identificada como el principal antígeno frente al cual se dirigen los anticuerpos) como el autoantígeno frente al cual se dirigen principalmente los anticuerpos tisulares. La TGt pertenece a una familia heterogénea de enzimas dependientes del calcio que cataliza la formación de enlaces entre proteínas. Está ampliamente distribuida en el organismo humano, encontrándose asociada a lasfibras que rodean el músculo liso y las células endoteliales del tejido conectivo. La TGt interviene en el ensamblaje de la matriz extracelular y en los mecanismos de reparación tisular, actuando las gliadinas del trigo como sustrato de estas reacciones. En tejidos lesionados, como la mucosa del intestino delgado de la EC no tratada, los niveles de TGt aumentan. Existen datos que apoyan que la TGt actúa de forma específica sobre los péptidos de las gliadinas, produciendo residuos cargados negativamente por desamidación de una glutamina a glutámico. Esta actividad produce complejos entre el autoantígeno (TGt) y la gliadina que actúa como transportadora, generándose epítopos nuevos capaces de unirse muy eficazmente a las moléculas DQ2 o DQ8 (ambas con preferencia por cargas negativas) expresadas en la superficie de las células presentadoras de antígeno intestinales y que son reconocidos por células T derivadas del intestino de pacientes celíacos.
El estímulo de estas células T CD4+ (cooperadoras), específicas para gliadina, por el complejo TGt-gliadina actúa sobre las células B para la producción de anticuerpos frente a TGt y frente a gliadina. Este modelo explica por qué la mayoría de los pacientes celíacos son portadores de HLADQ2 (95%) o, en su defecto, de DQ8. También explica la existencia de autoanticuerpos frente a antígenos tisulares, cuyos niveles varían en función de los antígenos de la dieta (gliadina), sin necesidad de la existencia de homologías entre las gliadinas y el autoantígenos.

Ni la duración de la lactancia materna ni la edad de introducción del gluten en la dieta previenen el riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, si bien el retraso en la introducción del gluten se asocia con un retraso en la aparición de la enfermedad. La genética de riesgo (presencia de los haplotipos HLA-DQ2, HLA-DQ8 o alguno de sus alelos) constituye un importante factor predictivo de la posibilidad de desarrollar la enfermedad celíaca.
 
 Algunas circunstancias pueden ser el detonante de la aparición de la enfermedad, como una infección intestinal, una intervención quirúrgica abdominal, el embarazo, cambios de alimentación, viajes al extranjero, etc.Las analíticas necesarias ante todo paciente con sospecha de enfermedad celíaca, tanto al diagnóstico como al seguimiento, incluyen las siguientes determinaciones:
 
 Hemograma completo con Velocidad de Sedimentación. Estudio de coagulación completo incluyendo TPA y Tasa de Protrombina.  Bioquímica completa

Los anticuerpos antigliadina (AAG) se determinan mediante técnicas de ELISA 
 Los AAG de clase IgG son sensibles, pero muy poco específicos, con un alto porcentajes (30-50%) de falsos positivos.
 Los de clase IgA son muy sensibles (superior al 90%) con una especificidad variable según la población a la que se aplique; puede ser superior al 85- 90% en pacientes con patología digestiva. En general existe una gran variabilidad en la eficacia de los AAG, dependiendo de los test utilizados y de los autores.
 Los anticuerpos antiendomisio (AAE) se detectan por métodos de inmunofluorescencia; su presencia se relaciona más estrechamente con el daño de la mucosa, en los pacientes celíacos, que los AAG. La sensibilidad y especificidad de los AAE es superior al 90%;
 Su sensibilidad varía según los grupos de población y la edad, siendo menos sensibles que los AAG en niños menores de 2 años y en los adolescentes y similar o superior a los AAG en los otros grupos de edad.
 El método enzimático para la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa tisular (anti-TGt) ha extendido su uso en la práctica clínica ya que combinan la alta eficacia de los AAE-sensibilidad y especificidad > 90%. Tanto los anticuerpos tisulares, AAE y antiTGt, como los AAG disminuyen hasta niveles por debajo del valor de referencia al excluir el gluten de la dieta; sin embargo, ocasionalmente, pueden persistir AAE positivos a títulos bajos, siendo los AAG negativos lo que podría ser indicativo de un proceso inflamatorio persistente a nivel del intestino delgado. Los anti-TGt tienen un comportamiento similar a los AAE.
 Probablemente, los anticuerpos IgA antitransglutaminasa tisular son los que muestran mejor capacidad diagnóstica, ya que reflejan con mayor exactitud el estado de la mucosa intestinal.

Estos marcadores son de utilidad en la monitorización del tratamiento dietético, ya que transgresiones mínimas pueden, aunque no en todos los casos, ser detectadas mediante una elevación de los AAG y en menor medida a través de los AAE y de los anti-TGt. En aquellos pacientes sometidos a provocación con gluten, en ausencia de manifestaciones clínicas y/o de otras alteraciones biológicas, la elevación de uno o varios de estos marcadores se asocia con una recaída histológica, permitiendo establecer la indicación de la biopsia post provocación. En general, los marcadores serológicos son de gran utilidad como indicadores de EC en aquellos pacientes con formas subclínicas de 50 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría la enfermedad, pero no pueden ser utilizados como único criterio diagnóstico. 

CLASIFICACIÓN DE MARSH DE LAS LESIONES DUODENALES
Estadio | CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS | COMPATIBLE CON EC
0 (Preinfiltrativo) | Biopsia duodenal normal o con cambios mínimos | NO
1 (Infiltrativo) | Aumento
   de linfocitos intraepiteliales(> 20 ó 25 por cada 100 células epiteliales) | SÍ
2 (Hiperplásico) | Hiperplasia
   de criptasInfiltrado inflamatorio crónico en la submucosa | SÍ
3 (Atrófico) |   | 
    3ª | Atrofia vellositaria parcial o leve | SÍ
    3b | Atrofia vellositaria subtotal o moderada | SÍ
    3c | Atrofia vellositaria total o completa | SÍ

 

Tratamiento: El seguimiento continuado y correcto de la dieta sin gluten (DSG) produce una remisión clínica sostenida, y que tanto la esperanza de vida como el riesgo de mortalidad o de aparición de complicaciones relacionadas con la EC sean similares a los de la población general. La ingesta continuada de gluten y el retraso diagnóstico (hasta pueden pasar 20 antes del diagnóstico por desconocimiento de los profesionales del protocolo de aplicación) son los dos factores más relacionados con el desarrollo de complicaciones. La mayoría de las recaídas o recidivas que presentan los pacientes celíacos que siguen una DSG son debidas a consumos inadvertidos o intencionados de alimentos que contienen gluten o que se han contaminado con gluten en cualquiera de las fases de su elaboración o preparación culinaria.
Formas refractarias: Un 5 % de los pacientes con EC pueden llegar a desarrollar una complicación local, en las formas denominadas «refractarias», que se caracterizan por la persistencia de los síntomas (dolor abdominal, hinchazón fluctuante, diarreas y pérdida de peso) junto con persistencia de la atrofia de las vellosidades intestinales, a pesar de seguir estrictamente una dieta sin gluten (DSG). Se acompaña de un claro empeoramiento del estado general.Estas formas refractarias se clasifican en 2 tipos de acuerdo con los hallazgos inmuno-histoquímicos observados en las biopsias duodenales. En el tipo 1 el fenotipo linfocitario intraepitelial es normal, constituido por linfocitos CD3 y CD8 positivos. En el tipo 2, la población linfocitaria intraepitelial se encuentra alterada, constituida por la expansión clonal de una sola estirpe linfocitaria, que expresa únicamente receptores CD3 en el citoplasma, sin que en la superficie haya receptores CD3 y CD8. En la mayor parte de los casos es conveniente eltratamiento con glucocorticoides, que en muchos de ellos por lo general producen una mejoría clínica. En los casos resistentes a los glucocorticoides, se suelen emplear los inmunosupresores. Se están desarrollando nuevos tratamientos, tales como los agentes bloqueadores de la interleucina 15 o el trasplante de médula ósea en las formas refractarias de tipo 2. No existe aún un tratamiento ideal y el pronóstico de estos pacientes continúa siendo grave, con una supervivencia de alrededor del 50 % al cabo de 5 años, especialmente en las formas tipo 2. Las formas tipo 1 tienen mucho mejor pronóstico.

 

 - Enfermedad autoinmune crónica  de causa desconocida.

-Afecta el tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño mediado por el sistema inmunitario debido a la unión de anticuerpos a células del organismo y al depósito de complejos (antígeno -anticuerpo) como en hipersensibilidad de tipo 3.
 -Puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los más frecuente son el aparato reproductor,articulaciones,piel ,pulmones, vasos sanguíneos ,riñón y hígado(primer órgano en atacar).
 -Se presenta mayormente en asiáticos y africanos.
 -Afecta mujeres mayormente en una relación 9/1.
 
 ETIOLOGIA Y PATOGENIA
 -FACTORES GENETICOS: Mayor prevalencia entre familias con pacientes con LES, existe asociación con el gen HLDR3 Y HLA-DR2 y deficiencia del complemento.
-IMFLUENCIA HORMONAL: Mayor incidencia en mujeres en edad fértil.
-FACTORES AMBIENTALES: Exposición a la luz uv,ciertos virus y fármacos.
-TRASTORNOS EN LA REGULACION INMUNITARIA: Mayor generación de anticuerpos nucleares y eliminación defectuosa de antígenos llevando a un fracaso en la tolerancia de linfocitos B y T. 
 
 DIAGNOSTICO
Se basa en los signos de exploración física y los datos como la presencia de anticuerpos antinucleares como los anti proteína ribonucleica Sm(anti-Smith),los anti fosfolípidos y sin ser exclusivos del LES ,los Ac anti ADN nativo. También se realizan análisis de sangre y orina.

TRATAMIENTO

-MEDIDAS GENERALES: Evitar la exposición solar y prestar atención a los desencadenes.
 -TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS:
 .AINES: fiebre, inflamación, cesitis.
 .ANTIPALUDICOS.:HIDROXILOROQUINA para manifestaciones cutáneas.
 .GLUCOCORTICOIDES en periodos de brotes.
 .INMONOSUPRESORES.
 
 

Ese disturbio metabólico es generado por infiltración linfocítica del páncreas y destrucción de células βcoordenadas por linfocitos T, y conlleva una fuerte asociación con ciertos alelos del CMH.

Puede haber alguna reformación de células beta (por división celular o por formación de nuevas células) que reemplace a las células destruidas. Pero con el transcurso de los años, la destrucción neta es mayor que el reemplazo. 

Cuando la cantidad de células beta se reduce en aproximadamente el 80%, el cuerpo no puede segregar insulina suficiente, el azúcar en sangre se eleva, y se diagnostica la diabetes clínica. El paciente desarrolla la deficiencia de insulina cuando el 90% aproximadamente de las células de los islotes han sido destruidas.

INCIDENCIA
Afecta 192/100000 habitantes y se observa en su mayor parte en jóvenes de menos de 14 años.

TRATAMIENTO
La terapia más común para la diabetes es la administración diaria de insulina y ejercicios regulares. Si no se la trata, puede generar complicaciones secundarias como lesiones vasculares ateroscleróticas (que causan gangrena de las extremidades debido a flujo vascular obstruido), insuficiencia renal y ceguera hasta la muerte.

Abajo sigue el link de un video ilustrativo muy interesante de las células inmunitarias atacando a las células beta de los islotes de Langerhans

https://www.youtube.com/watch?v=fazeCkUgkwQ 

El principal síntoma es inflamación crónica de las articulaciones, aunque también suele haber afección de los sistemas hematológico, cardiovascular y respiratorio. Muchos individuos con esta enfermedad producen un grupo de autoanticuerpos llamados factores reumatoides que son reactivos con determinantes en la región Fc de la IgG, o sea, que son anticuerpos específicos para anticuerpos, por eso se la considera una enfermedad autoinmune. El factor reumatoide clásico es un anticuerpo IgM que se une a IgG circulante normal, lo cual forma complejos de IgM-IgG que son depositados en las articulaciones. Estos inmunocomplejos pueden activar la cascada del complemento, lo que da lugar a una reacción de hipersensibilidad tipo III, que da pie a inflamación crónica de las articulaciones.

INCIDENCIA
La frecuencia de esa enfermedad es de 1008 casos/ 100000 habitantes, más a menudo diagnosticado entre los 40 y los 60 años de edad, y se observa con mayor frecuencia en mujeres.

TRATAMIENTO
El tratamiento son fármacos inespecíficos dirigidos a reducir la inflamación, como antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides. �

Abajo sigue un video ilustrativo del proceso celular del desarrollo de la artritis

https://www.youtube.com/watch?v=ZcPSQT1wxbw

Signos y síntomas:
Provoca temblores, trastornos del ritmo cardíaco, nerviosismo, insomnio, sudoración excesiva, pérdida de peso. Otros síntomas menos frecuentes son la urticaria, alopecia difusa, oligomenorrea o amenorrea, osteopenia en tiroxicosis prolongada e hipercalcemia leve. También puede cursar con ictericia y hepatopatías.

Las manifestaciones extra tiroideas  incluye, oftalmopatia y dermopatia a causa de la activación de fibroblastos mediada por citoquinas (INF-γ, IL-1), derivados de macrófagos y células así como infiltraciones locales,  en músculos extra oculares y en la piel con acumulación de glucosaminoglicanos lo que da lugar a la acumulación de agua y edema.  La retracción palpebral se debe a la hiperactividad del Sistema Nervioso Simpático. 

Los autoanticuerpos estimulantes de la tiroides presentes  mujeres embarazadas atraviesan la placenta, causando hipertiroidismo neonatal, que se resuelve tras la catálisis de la IgG materna unas semanas después de Nacimiento. 

Diagnóstico:
Una historia clínica detallada más un correcto examen físico guían al médico para el diagnóstico. Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico son:

·         Niveles reducidos de TSH.

·         Niveles elevados de T3 libre y T4.
Estas pruebas confirman el hipertiroidismo, pero no son específicas para la enfermedad de Graves. Por lo que los estudios de Captación de Yodo Radiactivo, más ensayos con TSI confirmarían el diagnóstico de la enfermedad de Graves.

Tratamiento:
Se trata con fármacos que reducen la producción de Hormona Tiroidea, Tiroxina, Iodo Radiactivo, o con tiroidectomía. En general los fármacos de elección son (Propiltiuracilo, Metimazol, B-bloqueador). 

Signos y síntomas:
Son inespecíficos tales como fatiga, estreñimiento, piel seca o aumento de peso, que progresan lentamente durante meses o años. Pueden no experimentar ningún síntoma. Frecuentemente, se presentan otras enfermedades autoinmunes asociadas (como Diabetes Mellitus Tipo 1, Enfermedad Celíaca, Artritis Reumatoide, Esclerosis Múltiple y Vitíligo). Otros síntomas:

.  Intolerancia al frío.

.  Ronquera y síntomas de presión en el cuello.

·  Movimientos lentos y pérdida de energía.

·  Disminución de la sudoración.

·  Sordera nerviosa leve.

·  Neuropatía periférica.

·  Galactorrea.

·   Depresión, demencia y otros trastornos psiquiátricos.

·   Pérdida de memoria.

·   Dolores y calambres musculares.

·   Caída de cabello.

·   Irregularidades menstruales.

·   Apnea del sueño y somnolencia diurna. 

Diagnóstico:
Puede hacerse por presentación clínica. Se realizan análisis de laboratorio donde son indicadores:
.  Altos nivel de TSH.
.  Valores normales o bajos de T3 y T4.
.  Valores elevados de auto anticuerpos anti tiroideos ( anti-TPO o anti- tiroperoxidasa; anti- TG o anti- tiroglobulina , y anti- simportador de la bomba de Na+-I).

Una ecografía muestra un bocio heterogéneo.

Tratamiento:

Para la tiroiditis de Hashimoto se usa el reemplazo de la Hormona Tiroidea mediante Levotiroxina Sódica.