Reflejo maseterino: Pongo mi dedo pulgar en el mentón  y debe ir lateral sobre el musculo orbitario de la boca, y con ayuda de un martillo percuto el dedo, la boca debe estar abierta y resultado sería el ascenso de la mandíbula. Se evalúa el musculo masetero y la musculatura masticatoria mediados por el nervio trigémino.

 

Reflejo bicipital: para este reflejo es preferible que el niño este en decúbito supino con los brazos ubicados lateralmente, reposando las manos en el estómago con el codo en flexión de 90º, pongo mi dedo pulgar en el tendón tríceps y con ayuda de un martillo, golpeo suavemente, lo que se puede ver es que hay una pequeña flexión del antebrazo sobre el brazo. Este nos ayuda a evaluar las raíces nerviosas C5 y C6.

 

Reflejo Rotuliano: El paciente se sienta preferiblemente evitando que los pies toquen el suelo, con ayuda de un martillo le doy un golpe suave en seco en el tendón debajo de la rótula de la rodilla, el niño como respuesta realizo una extensión voluntaria de la pierna.

      Frecuencia Respiratoria: La frecuencia respiratoria en esta edad ya se puede observar en el tórax, se observara al niño procurando que este distraído durante 30 seg o 1 min. Valores normales: 15 a 35 respiraciones por minuto.

      Temperatura: la temperatura se tomara en la axila, se considera normal desde 36,5ºC a 37,5ºC.

      Tensión arterial: la presión se tomara exactamente igual que a un adulto, con la única diferencia de que el brazalete debe ser el correspondiente para la edad del niño y para el tamaño de su brazo o de la pierna. Valores normales 125/78 mmHg.

·         Extensión                   30º

·         Abducción                  50º

·         Aducción                    30º

·         Rotación interna        55º      

·         Rotación externa       45º 

 

 

Al realizar la abducción si el niño tiene un movimiento limitado inferior a 45º, indica un acortamiento de los aductores que en la mayoría de veces se presenta en las luxaciones de cadera.

Al evaluar la rotación externa e interna si el menor presenta dolor y limitaciones, sería un signo de una alteración en la cadera o de alguna patología intraarticular. 

Prueba de trendelemburg: esta prueba valora la fuerza del glúteo medio. El niño se coloca de pie y se apoya sobre el lado en donde se sospecha algún daño, si  la pelvis contralateral cae hacia abajo, el signo es positivo.

II Par Óptico: De este nervio se explora:

·         Agudeza visual: le pedí al niño que leyera unas palabras con un ojo tapado alternándolo, y me pude dar cuenta que el ojo del lado derecho tiene menos agudeza, ya que el niño presenta una ambliopía, dificultándole la lectura, por esta razón utiliza lentes.

·         Visión de colores: Le pedi que identificara de qué color eran algunos objetos que estaban a su alrededor y lo realizó sin problema.

·         Campimetría: el menos siguió correctamente el transcurso en forma de H que realice con mi dedo índice. Allí valore la simetría de los ojos y del movimiento.

·         Fondo de ojo: El fondo de ojo se realiza con el fin de ver la vasculatura interna, se debe hacer con un instrumento específico con el que no contaba.

·         Reflejo pupilar: Con ayuda de una linterna ilumine cada ojo para observar como la pupila se cerraba inmediatamente, pero de esta misma manera me fijaba en el ojo que no ilumine si se cerraba adecuadamente también.

III, IV, VI Pares motores oculares: Explore los movimientos oculares, pidiéndole al paciente que mirara hacia arriba, que cerrara y abriera los ojos, mostrando simetría en el movimiento de los párpados.

V Par Trigémino: Este es un nervio sensitivo y motor, que lo evalúe pidiéndole al paciente que abriera y cerrara la mandíbula, y aplicando un poco de presión hacia los lados venciendo la fuerza aplicada.

VII Par Facial: Nervio sensitivo y motor: el paciente arrugo la frente, soplo, mostro los dientes, movió hacia ambos lados las comisuras labiales e identifico el sabor a leche condensada correctamente.

VIII Par Auditivo: Hay que recordar que tiene dos ramas uno coclear y otro vestibular. Lo que realice fue poner un reloj frente al conducto auditivo para que el paciente identificara el tic tac, de ambos conductos, y para el vestibular el paciente cerro sus ojos y en un solo pie mantuvo el equilibrio.

IX Par Glosofaríngeo: Toque la parte posterior de la faringe con un bajalenguas para verificar la presencia de reflejo nauseoso. El niño lo tenía presente.

X Par Vago: Se explora mirando la observación simétrica del paladar y de la úvula al pedirle al paciente que diga ahhhhh.

XI Par Espinal: Puse mis manos sobre los hombros del menor aplicando un poco de fuerza, para que fuera capaz de vencer esta resistencia y lo hizo adecuadamente.

XII Par Hipogloso: Para valuar este último para le indique al paciente que sacara la lengua y la mantuviera quieta sobre la línea media, y así lo hizo.

1.      Debemos revisar la historia clínica e indagar sobre dudas que tengamos, indagar sobre la enfermedad actual, sobre los antecedentes tanto familiares como personales, sobre el motivo de la consulta

2.      Toma de signos vitales (Fc, Fr, Presión Arterial, Temperatura, Escala del dolor, Saturación de Oxígeno.)

3.      Medidas antropométricas (talla, peso, perímetro cefálico, perímetro torácico, perímetro abdominal). 

4.      Examen física: Se inicia observando el aspecto general (piel, mucosas, pelo, uñas, músculos, articulaciones)

5.      Valoración por sistemas o cefalocaudal.

¨      Cabeza: tamaño, forma, suturas, fontanelas.

¨      Cara: forma y su simetría.

¨      Ojos: Reflejo pupilar, forma y aspecto de los ojos, valoración de conjuntivas.

¨      Orejas: implantación, forma y tamaño. Valoración del pabellón auricular.

¨      Nariz: permeabilidad de fosas nasales, valoración de par craneal olfatorio.

¨      Boca: Valorar hidratación de la mucosa oral, inspección de higiene bucal y dental.

¨      Cuello: valorar que no haya presencia de ganglios inflamados ni ingurgitación yugular.

¨      Aparato Respiratorio: Inspección del tórax, patrón respiratorio. Palpación. Auscultación, percusión. Tomar frecuencia cardiaca.

¨      Aparato Cardiovascular: inspección, palpación, percusión y auscultación. Revisión de pulsos distales y proximales.

Frecuencia cardiaca

¨      Abdomen: inspección, palpación, percusión y auscultación. Evaluar higiene del cordón. El hígado, bazo y riñones (maniobra de peloteo renal) palpables en los lactantes, descartar posibles hernias.

¨      Genitourinario: inspección de genitales externos, indagar sobre características de control de esfínteres, deposiciones, orina, frecuencia y características.

¨      Neuromuscular: En este punto se mide la fuerza y el tono de los músculos, y también se realizan reflejos de acuerdo a la edad.

¨      Desarrollo motor

¨      Desarrollo psicosocial

¨      Registro de isoinmunización

 

      Estado Nutricional: En este ítem es importante saber el historial como lactante,  tolerancia a los diferentes tipos de alimentos, distribución de las comidas, número y frecuencia. Allí el IMC es importante para deducir si el niño esta propenso a una posible desnutrición o sobrepeso 

      Medidas antropométricas: Talla, peso, IMC, perímetro cefálico hasta los 5 años, perímetro abdominal, perímetro torácico que de cierta manera nos ayuda a dar una visión del desarrollo tanto físico como intelectual del menor. 

      El perímetro cefálico se toma hasta los cinco años, perímetro abdominal y torácico 

¨      Examen físico

¨      Examen inmediato, valoración de la vitalidad y la madurez, 

¨      Evaluación antropométrica (peso, talla, perímetro cefálico

¨      Relación peso y edad gestacional

¨      Examen detallado a las 12 a 24 horas

¨      Índice de Apgar

¨      Prueba de Capurro

¨      Inspección general y apreciación del tono muscular (Desarrollo motor grueso y fino)

¨      Actitud del recién nacido

¨      Llanto

¨      Revisión por sistemas: cabeza y cara, cuello, tórax, abdomen, genitales, extremidades, piel, neurológico, fontanelas, cordón umbilical. 

¨      Proceso de lactancia materna.

¨      Esquema de vacunación

 

b)      Niños de 3 a 6 años: Preescolar

¨      De igual manera se debe realizar una anamnesis como anteriormente lo nombramos.

¨      Revisión clínica: Historial, antecedentes.

¨      Examen físico con los correspondientes cambios de la edad. Preferiblemente se inicia desde las extremidades en ropa interior; Medidas antropométricas, valorar mucosas, posibles signos de deshidratación, función cardiopulmonar y signos vitales. IMC es importante para saber el posible riesgo que tiene de acuerdo a sus edad, estatura y peso.

¨      En esta edad el niño es más independiente

¨      Tiene a haber más desarrollo motriz por lo cual hay que estar atentos a su desarrollo y a la temprana estimulación para prevenir posibles problemas.

¨       Valorar su capacidad de lenguaje.

¨      Esquema de vacunación

¨      Valorar aquella comunicación y relación que logra entablar con las personas que lo rodean.

 

c)      Niños de 6 a 12 años:

¨      La comunicación con los profesionales de salud debe ser más amena y de gran interés para el menor.

 

¨      A partir de esta edad, es adecuado revisar cuidadosamente la valoración de más pares craneales, de valorar reflejos y tener en cuenta el desarrollo que lleva el niño.

¨      Valoración física.

¨      Valorar estado nutricional y el desarrollo psicosocial.

¨      Relación talla peso

¨      Evaluar detalladamente la función motora gruesa y fina.

¨      Valoración de higiene y cambio dental.

¨      Estar atentos a los primeros cambios en la pubertad.

 

d)      Niños de 12 a 18 años:

¨      Historial clínico 

¨      Valoración física, detallando aquellos cambios en la pubertad y de qué forma está afrontando este cambio.

¨      Respetar la intimidad y la comodidad del paciente.

¨      Como profesionales siempre debemos contar con la presencia de algún acudiente o de cualquier otro funcionario de la entidad, para así evitar inconvenientes.

¨      Valoración del cambio hormonal.

¨      Valorar bienestar familiar y la destreza para comunicarse con cualquier persona.

El examen físico se realiza en presencia de los padres, con los niños en período escolar se les puede abordar con un tema de su total interés como lo es la escuela, los pasatiempos o los deportes favoritos, generando más confianza. El niño requiere ser desnudado por completo, pero siempre respetando su pudor.

·         Toma de signos vitales: Temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, talla, peso y perímetro cefálico.

·         Examen por sistemas: Piel, cráneo y cara, cuello, órganos de los sentidos, tórax (corazón y pulmones), abdomen, genitales y musculo-esquelético. 

 Alimentos : Paciente tiene una alimentación adecuada y proporcionada, come 5 veces al día (desayuno, medias nueves, almuerzo, onces y cena), el menor consume todo tipo de alimentos, en menor cantidad las frutas que de cierta manera se ve balanceado por la verduras que son ingredientes importantes para los platos. 

 Sueño : En cuanto al patrón del sueño, el niño está durmiendo 11 horas de largo, sin ningún tipo de interrupción y rara vez tiene algún tipo de pesadilla. 

 Eliminación :  La madre refiere que el niño tiene un control adecuado de esfínteres, que todos los días tiene una deposición sin ninguna anomalía y que nunca ha presentado algún tipo de infección urinaria.

 

 Juego y relaciones  sociales: El niño es una persona muy espontanea, muy amigable y sociable, entabla relaciones y conversaciones con facilidad. Pertenece a un equipo de fútbol y en el colegio es algo hiperactivo. 

      

Cómo fue el embarazo de la madre: El embarazo fue muy sano, y en este periodo de gestación no presento ningún tipo de alteración ni de infección que pusiera en riesgo la vida fetal o materna. 

      

Antecedentes Pre y post natales:La madre es una G3 P0 C1 A2 tiene una antecedente importante de 2 abortos, uno causado por infección y otro de manera espontánea, no utilizo ningún tipo de medicamento durante el período de gestación; En cuanto a los antecedentes posnatales es importante resaltar que el menor tuvo que ser complementado con leche de formula el mismo día del nacimiento ya que a la madre no la incentivaron para darle pecho a su bebé a pesar de tener pezón plano. Al binomio se les dio de alta ese mismo día sin alguna situación pendiente o preocupante de salud. 

      

Antecedentes médicos:  El menor ha sido hospitalizado dos veces, una causa fue la bronquitis y otra fue un tipo de celulitis dental que drenaron correspondientemente y quitaron esta muela que estaba causando esta afección.

      

Vacunación: Esquema de vacunación con las siguientes vacunas: Polio, Hepatitis B, Influenza, Tosferina, Fiebre amarilla, Sarampión, Rotavirus, Sarampión + Rubeola y H1N1. Madre refiere que “no le puse más vacunas fuera del esquema por el alto costos de estas”.

     

 Medicaciones y/o alergias:  Menor actualmente no requiere de ningún tratamiento farmacológico y no presenta ningún tipo de alergia. 

 

 

Nombre del Niño: Daniel Segura Garzón
Nombre del Padre/Madre o Acudiente: Constanza Garzón Castañeda

Edad del niño: 8 años 1 meses  29 días.

 

¿Qué puede observar usted en la persona que acompaña al niño?

 

Los tutores o familiares que acompañen al niño  deben ser unas personas que se interesen por el bienestar del menor, por lo tanto debe mostrar respeto y buen trato hacia ellos, que aporten seguridad y confianza, además de conocer como ha sido el crecimiento y el desarrollo del pequeño para así lograr resolver cualquier inquietud que tenga el profesional de enfermería sobre su historia clínica.

Para que se logre tener una adecuada valoración, el profesional de enfermería debe ser una persona íntegra, divertida y llena de conocimiento, para romper el hielo con el menor de edad y para que no le sea traumático ni aburrido. En pocas palabras tenemos que volver a ser niños para entender las condiciones en las que nos gustaría que nos valoraran. Ejemplo: con música, juegos, didácticas, juguetes, rondas, etc.