Esses medicamentos aumentam os níveis de acetilcolina no sistema nervoso central ao inibir a enzima acetilcolinesterase, que degrada esse neurotransmissor. Como a doença de Alzheimer leva à degeneração dos neurônios colinérgicos, essa estratégia ajuda a melhorar temporariamente a função cognitiva.

Principais fármacos:

Donepezila

• Mecanismo de ação: inibe seletivamente a acetilcolinesterase no sistema nervoso central.

• Metabolismo: hepático, via enzimas CYP2D6 e CYP3A4.

• Efeitos adversos: náuseas, vômitos, diarreia, insônia, fadiga, bradicardia e síncope, principalmente em idosos.

• Interações medicamentosas: inibidores do CYP3A4, como cetoconazol e eritromicina, aumentam a concentração plasmática; indutores do CYP3A4, como rifampicina e fenitoína, reduzem a eficácia; betabloqueadores, como propranolol e metoprolol, podem aumentar o risco de bradicardia grave.

Rivastigmina

• Mecanismo de ação: inibe a acetilcolinesterase e a butirilcolinesterase.

• Metabolismo: ocorre por hidrólise plasmática, não envolve o sistema CYP450.

• Efeitos adversos: náuseas, vômitos, tontura, perda de peso e reações cutâneas quando usada em adesivos transdérmicos.

• Interações medicamentosas: menos interações devido à metabolização independente do CYP450, mas pode potencializar os efeitos de betabloqueadores e outros colinomiméticos, aumentando o risco de bradicardia.

Galantamina

• Mecanismo de ação: além de inibir a acetilcolinesterase, modula os receptores nicotínicos.

• Metabolismo: hepático, via enzimas CYP2D6 e CYP3A4.

• Efeitos adversos: semelhantes aos da donepezila, incluindo náuseas, vômitos e tontura.

• Interações medicamentosas: inibidores do CYP2D6, como fluoxetina e paroxetina, aumentam sua concentração plasmática; indutores do CYP3A4, como rifampicina e fenitoína, reduzem sua eficácia.

Os receptores NMDA são ativados pelo glutamato, um neurotransmissor excitatório. Na doença de Alzheimer, a hiperativação desses receptores leva a um influxo excessivo de cálcio, resultando em excitotoxicidade e morte neuronal.

Memantina

• Mecanismo de ação: bloqueia de forma não competitiva os receptores NMDA, reduzindo a excitotoxicidade.

• Metabolismo: excreção renal, com pouca metabolização hepática.

• Efeitos adversos: tontura, cefaleia, confusão e hipertensão arterial.

• Interações medicamentosas: outros antagonistas NMDA, como amantadina e cetamina, podem potencializar a toxicidade neuropsiquiátrica; a alcalinização urinária causada pelo uso de inibidores da anidrase carbônica, como a acetazolamida, pode reduzir a excreção renal da memantina, aumentando seu efeito; pode reduzir a eficácia de barbitúricos e antipsicóticos.

Além dos inibidores da acetilcolinesterase e da memantina, outros fármacos são utilizados para tratar sintomas associados à doença de Alzheimer, como depressão, ansiedade, agitação e psicose.

Antidepressivos para sintomas depressivos e agitação

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina, como sertralina, citalopram e escitalopram, são as melhores opções para idosos. A fluoxetina é menos indicada devido à meia-vida longa e ao risco de interações.

• Efeitos adversos incluem náuseas, insônia e aumento do risco de sangramento, especialmente quando usados com ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroides.

Antipsicóticos atípicos para agitação e agressividade graves

• Quetiapina, risperidona e olanzapina podem ser usadas, mas com cautela, pois aumentam o risco de eventos cerebrovasculares.

• Efeitos adversos incluem sedação, ganho de peso e risco de sintomas extrapiramidais, especialmente com a risperidona.

Benzodiazepínicos, que devem ser evitados sempre que possível

• Lorazepam e oxazepam podem ser usados em casos graves de insônia ou ansiedade, mas aumentam o risco de quedas e delirium em idosos.

Suplementos e terapias alternativas

• Vitamina E tem efeito antioxidante e pode retardar o declínio cognitivo.

• Óleo de coco e suplementos de cetonas são estudados por sua possível melhora metabólica, mas sem evidências robustas.