HISTORIA CLÍNICA by Franco M

fhmartinezs26_1 — 2025-04-28 21:59:38 UTC

Nombre completo: Alejandro Campos Llanos

Edad: 42

Sexo: Masculino

DNI: 72908709

Dirección: Av. Salaverry 205, Magdalena del Mar

Ocupación: Administrador de Empresas

Correo: alejandrollanos669@gmail.com

Estado civil: Casado

Grupo sanguíneo: O+

Seguro social o particular: ESSALUD

Fecha de la consulta: 25/04/2025

fhmartinezs26_1 — 2025-04-28 22:01:31 UTC

Paciente masculino de 42 años, con diabetes mellitus tipo 1, consulta por urticaria en brazos, tórax y cuello, con sensación de prurito, disnea, anafilaxia y vértigo.

fhmartinezs26_1 — 2025-04-28 22:03:50 UTC

Intoxicación alimentaria moderada con gastroparesia diabética.

fhmartinezs26_1 — 2025-04-28 22:05:51 UTC

Se hospitaliza al paciente por 3 días para mantenerlo en observación. Se le realizará rehidratación a través de suero intravenoso y controlará el nivel de glucosa en sangre con pruebas de glucemia 3 veces al día. Se receta difenhidramina intravenosa (1,25 mg x kg de peso) cada 6 horas. La dosis diaria de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 del paciente se incrementa a una dosis y media por toma.

fhmartinezs26_1 — 2025-04-28 22:07:41 UTC

Signos vitales:

Presión arterial: 118/76 mmHg

Frecuencia cardiaca: 81 lpm

Temperatura: 36.4° C

Frecuencia respiratoria: 15 rpm
General: Paciente mareado, ligeramente desorientado, mas no presenta palidez y es consciente de su condición corporal.

Abdomen: duro, inflamado, con dolor en la palpación, no se palpan masas ni megalias.

Examen de sangre:

Nivel de glucosa: 190 mg/dL

Prueba de IgE: mayor a 0.10 kUA/I

fhmartinezs26_1 — 2025-04-28 22:08:34 UTC

Paciente masculino de 42 años consulta por urticaria en brazos, tórax y cuello, con sensación de prurito y vértigo desde hace aproximadamente 3 días. Refirió disnea la cual formó parte de una anafilaxia tras el momento de refrigerio en su centro laboral el día de hoy. Casi al mismo tiempo, su epidermis manifestó un empeoramiento del prurito que tuvo desde el primer día en la región cervical, braquial y toráxica, al igual que la sensación de vértigo. Presenta dolor de estómago, pero no diarrea ni pérdida de peso. Ante estos síntomas, optó por una automedicación con una pastilla de cetirizina de 10 mg; sin embargo, no hubo efecto alguno.

El paciente indica que sufre de diabetes tipo 1 desde hace 1 año, para lo cual toma inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 de forma diaria para regular su nivel de glucosa en sangre. También existen antecedentes de diabetes en su familia: abuelo, papá y un hermano. El paciente también indica que no sufre ni hay antecedentes familiares de enfermedades cardiacas, hipertensión o hipotensión, cáncer, asma, enfermedades de la próstata ni hepáticas.

Respecto a alérgenos, el paciente indica que no es alérgico a algún medicamento, comida, ni intolerante a la lactosa. Sin embargo, manifiesta que hace 3 días acudió un restaurante de comida de la selva donde consumió platillos que nunca había probado. El paciente también indica que no está seguro de que se hayan cumplido medidas de aspesia en dicho restaurante.