Durante a primeira semana na UPL pude acompanhar um lactente A.J.S com 87 dias de vida que foi encaminhada devido a um quadro de Hepatite colestática secundaria a doença infecciosa (CMV e Toxoplasmose). Infelizmente, devido à ausência de pré-natal repercutiu em uma infecção congênita de diagnóstico tardio que culminou para que a criança desenvolve se catarata congênita e coriorretinite.  O RN encontra-se em tratamento adequado no momento com Sulfadiazina, Ácido folinico e Pirimetamina, além do uso do Ganciclovir e sendo acompanhada pela equipe multidisciplinar.

Corroborando para salientar a necessidade para atenção ao grupo de doenças do risco TORCHES, no meu primeiro plantão houve a admissão de uma RN advindo do interior para investigação de sífilis congênita. Ao contrário do caso anterior, tínhamos uma gestante que realizou acompanhamento durante o pré-natal, entretanto o tratamento não foi realizado da forma adequada. Dessa maneira, iniciamos  a investigação  para o rastreio, felizmente as sorologias revelaram VRDL não reagente, análise de liquor sem alterações, bem sem achados patológicos aos exames de imagem, o que por sua vez   revela um bom prognostico visto que não visualizado nenhuma alteração.

Em ambos os casos notamos a prevalência do riscos que as infecções do grupo T.O.R.C.H  podem contribuir para um prognostico desfavorável ao RN , reiterando  a importância da realização de um pré-natal de qualidade, com a realização das triagens maternas adequadas e as consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde. Durante essa primeira semana notei como os conhecimentos adquiridos ao longo da graduação apresentam-se de maneira conjunta, as consulta oferecidas durante o rodizio de obstetrícia e os atendimentos no PSF repercutem para que tenhamos um entendimento amplo das infecções congênitas e contribuir para que mais casos como esses não ocorram na nossa prática, visto que as unidades de atenção básica a saúde são os locais de primeiro trabalho da maioria dos médicos. Aproveitando dessa maneira para revisar o guia do ministério da saúde e nortear os estudos.

Terminar o internato pelo rodízio de pediatria, está sendo um baita desafio e também um grande privilégio. Na UDAP, fomos privilegiados com professores, preceptores, plantonistas e residentes que estão dispostos a ensinar, tirar dúvidas e estimular o nosso estudo. Rodar nesse período com duas turmas ao mesmo tempo, tem sido de grande ajuda, pois as demandas da UDAP são inúmeras e ter colegas dedicados nesse momento, está sendo fundamental. 

A foto escolhida foi no meu primeiro dia de ambulatório, com Dra. Juliana e os residentes Marina e Diego. Eu fui sorteada para ficar no ambulatório de Infecto, o que pra mim foi excelente, pois acabei de sair do rodízio de infectologia adulto e vou poder correlacionar alguns aprendizados  e adquirir novos conhecimentos específicos da infecto pediatrica. 

Nesse primeiro dia, atendi uma paciente de 7 meses, que teve diagnóstico de toxoplasmose congênita. Felizmente, até o momento, a paciente não apresentou nenhuma sequela da Toxoplasmose. Segue fazendo tratamento com o esquema Tríplice (Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folínico) e também está sendo acompanhada pela oftalmologia. Foi muito bacana poder discutir o tratamento e as possíveis complicações que devemos investigar nesse caso, com a Dra. Juliana. 

Na UDAP, nessa primeira semana, acompanhei 2 pacientes. Um deles foi D.L, 7 anos, com diagnóstico prévio de Anemia Falciforme. O paciente é acompanhado no Martagão Gesteira, desde o nascimento e ja foi internado diversas vezes por crises álgicas agudas, sequestro esplênico e hepático. Nesse internamento atual, foi regulado pela UPA devido ao quadro de dor torácica e abdominal, refratária ao uso de morfina, sinais de esforço respiratório e tosse. Começou a ser tratado para Síndrome Torácica Aguda, uma condição frequente em pacientes homozigotos SS  e que é uma das principais causas de óbito em pacientes falcêmicos. Foi tratado também para pneumonia. Após alguns dias na UTI, foi transferido para a UDAP e ja referia melhora completa da crise álgida, estávamos viabilizando sua alta e pedimos novos exames laboratoriais. Quando saiu o resultado dos novos exames, foi evidenciados uma Plaquetose (Plaquetas: 1.715.000). Eu nunca tinha visto um resultado de plaqueta acima de um milhão, então fui ler no UpToDate e discutir com Dra. Luiza e Dra. Juliana durante a visita, o que faríamos em casos como este, de plaquetas extrema. Na literatura, eu li que pacientes falcêmicos podem apresentar plaquetas reacional durante ou após alguma infecção, e também essa plaquetas pode ser secundária ao estimulo medular causado pela asplenia funcional. Em alguns serviços, como na recomendação do Departamento de Oncologia e Hematologia da Sociedade de pediatria de São Paulo (Link ao final do meu texto), a conduta é tratar a doença de base e não realizar tratamento profilático anticoagulante ou antiagregante, mesmo em pacientes com contagem de plaquetas acima de 1 milhão. Nossa conduta na UDAP foi diferente, colocamos AAS para o paciente e estamos acompanhando diariamente a contagem de plaquetas. Além disso, o paciente piorou do quadro respiratório, apresentando uma TC de tórax com mais opacidade e consolidação e também voltando a ter tosse, febre e sinais de esforço respiratório. A alta dele que estava prevista para quinta-feira dia 25/05, foi suspensa e introduzimos Vancomicina e Meropenem. Foi um caso muito rico de aprendizado para mim, pelas discussões com os professores, pela complexidade do tratamento de pacientes com Anemia Falciforme e por poder consolidar aprendizados de exame físico e exames de imagem de tórax.

Link da referência: https://www.spsp.org.br/site/asp/recomendacoes/Rec_50_Plaquetose.pdf

Se tem algo essencial para o nosso dia-dia no internato é com quem a gente compartilha o trabalho e o tempo! 

Tive muita sorte de encontrar como companheiras na UTIPed Susana (interna no comecinho do 6° ano 😇) e a R2 de pediatria Maria Clara, com elas compartilho e aprendo todos os dias em um ambiente fértil e tranquilo. 

Iniciar na Unidade Metabólica tem sido muito legal! Já conhecia a enfermaria, mas com outros olhos... Na minha graduação anterior (Nutrição) fiz um estágio de 6 meses na unidade, uma das minhas primeiras experiências na assistência à saúde de crianças. Aprendi muito sobre DEP, Erros Inatos do Metabolismo, Fibrose Cística, APLV...  Agora retorno para sedimentar o conhecimento sob a perspectiva da Medicina. 
Nessa primeira semana, revi pessoas queridas e olhando para trás pude refletir sobre o quanto acumulei de conhecimento ao longo desses anos de graduação... porém com a certeza de que ainda tenho MUITO a aprender.

O segundo plantão na enfermaria foi bastante importante para a prática pediátrica. Havia um lactente com sinais de desconforto respiratório na enfermaria, cursando com sibilos durante ausculta. Foi avaliado pela médica e por mim junto a residente, observando claramente um quadro de bronquiolite. A bronquiolite é definida como uma síndrome clínica de desconforto respiratório que ocorre em crianças <2 anos de idade e apresenta- se por sintomas respiratórios superiores seguidos por infecção respiratória inferior com inflamação, que resulta em sibilância e ou crepitações (estertores). Inicialmente o monitoramos, houve aspiração do nariz e com oferta de oxigênio 5l/ por minuto, observou se uma melhora na saturação, visto que cursava com sinais de hipoxemia com saturação de 90-91%, evoluindo para 96-97%.  Lactentes hospitalizados por infecção do trato respiratório inferior (ITRI), especialmente VSR e rinovírus, apresentam risco aumentado para sibilância recorrente e redução da função pulmonar, particularmente durante a primeira década de vida o que por sua vez, requer atenção por toda parte da equipe. 

 A revisão feita na literatura através uptodate, bem como a aula ministrada por nosso colega essa semana sobre essa temática, contribuíram para compreensão do manejo do caso ao longo da semana possibilitando discussões na pratica quanto ao uso de corticoides, solução salina e fisioterapia. Em suma, obtivemos uma boa evolução do caso já na quinta feira em que pude observar o lactente encontrava se eupneico, com melhora importante dos sintomas, sem a presença de sibilos e somente com creptos difusos, assim  por se tratar de uma demanda comum nos plantões da pediatria essa vivencia repercutiu em uma boa forma de se entender o quadro e conduzi-lo de forma adequada na nossa pratica. 

Na segunda semana comecei a acompanhar um RN de 46 dias que nasceu com atresia mitral, dupla via de saida do ventrículo direito, CIV, CIA, Ca patente e tinha sido internado para realização de Taussig-Blalock e unifocalização das colaterais pulmonares para uma posterior realização de glen e depois do Fontan. Contudo, devido a ramos colaterais muito finos e não persistência do Canal arterial e frente a estabilidade clínica do paciente foi decidido pela equipe cirúrgica a não realização de intervenção para reabordar em momento mais oportuno, após crescimento dos Ramos pulmonares. O paciente evolui na efermaria, bem do ponto de vista cardiovascular e respiratório. O paciente foi para a realização de um ecocardiograma onde foi evidenciado um cor triatratum, má formação da câmara atrial que durante embriogênese mantém-se septada, com o risco de desenvolver HP fixa, o que comprometeria o resultado do Glenn e fontan, foi-se optado durante sessão abordagem cirugica do RN. 

Na terceira semana trago alguma evoluções sobre meus pacientes anteriores. Minha paciente da primeira semana saiu da Uti e está evoluindo bem na enfermaria, inclusive com previsão de alta, e saturando 95% (agora com um tubo que liga o VD a artéria pulmonar novos). Já o meu RN da segunda semana infelizmente não resistiu a cirurgia. Muito triste. 

Na UDAP participei de algumas admissões de novos pacientes, dentre elas o paciente L.D.J, masculino, 3 anos e 4 meses, com diagnóstico prévio de Fibrose Cística (FC). Esse paciente foi o primeiro caso de FC que acompanhei de perto na faculdade e que sem dúvidas acrescentou muito em minha formação. Pude estudar sobre FC e discutir suas principais complicações, pois o paciente apresentava algumas delas, como por exemplo: insuficiência pancreática, sinusite crônica e constipação relacionada à Fibrose Cistica. Ele foi encaminhado do ambulatório de Pneumologia, onde é acompanhado, por apresentar dor abdominal de forte intensidade, que não melhorava com uso de analgésicos. Além disso apresentava também tosse produtiva, rinorreia amarelada e febre. Durante o internamento foi prescrito Amoxicilina + Clavulanato, para tratar a sinusite. Constatou-se, ao fazer a Anaminese, que a genitora não estava conseguindo administrar todas as doses de pancreática previamente prescritas para o paciente, pela dificuldade de aceitação do paciente. Essa orientação, da importância do uso da Pancreática e de como ela poderia ofertar o medicamento no mingau, no suco, no iogurte, foram um grande aprendizado pra mim, pois além de sabermos prescrever, precisamos dominar a arte da comunicação efetiva com os pacientes e seu familiares, nesse caso, com a genitora. De nada adiantaria a prescrição, se ela não entendesse a importância de encontrar meios de ofertar, para que não fossem feitas ‘’sub-doses’’, que resultassem em sintomas de pancreatite. Como médicos, precisamos desenvolver e aprimorar a nossa oratória, para que o paciente possa compreender, participar das decisões e com isso conseguir seguir as orientações. 

Perceber como o raciocinio clínico, meu e dos colegas de rodízio, está ficando mais apurado, como estamos melhorando na hora de discutir prescrições e também durante a passagem de caso, tem sido muito satisfatório para mim. As discussões durante a passagem tem sido bem demoradas, pacientes com casos complexos internados na UDAP, mas os professores e preceptores tem dedicado tanto em explicar, quanto em nos estimular a discutir e estudar os casos. 

 A fibrose cística (FC) é caracterizado como uma desordem multissistêmica devido a mutações patogênicas do gene CFTR (regulador de condutância transmembrana da FC). Os RN costumam ser encaminhados após notificação da APAE tem sintomas e sinais em infecção pulmonar persistente, insuficiência pancreática e níveis elevados de cloro no suor. Os dois casos encaminhados para unidade se baseou para realização do teste do suor. Esse exame de ser realizado realizado quando o lactente tiver pelo menos duas semanas de idade e pesar >2 kg, usando técnicas laboratoriais estipuladas pela Cystic Fibrosis Foundation. 

Nesse contexto observamos a importância da realização das triagens pela APAE que realiza a convocações aos RN e desssa maneira reduzir a ocorrência de doença pulmonar que é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes com FC, ofertando tratamento adequado e precoce a todos via SUS.

Na enfermaria 4C, setor onde fiquei alocada neste primeiro momento, me apresentou à residente Luísa do 1º ano da residência em pediatria, que seria minha referência, com quem eu acompanharia os pacientes e faria as visitas junto à preceptoria.

Apesar da ansiedade do dia, tudo aconteceu de forma serena e fomos muito bem acolhidos. Tudo aconteceu de forma tranquila e já tivemos a oportunidade de conhecer o espaço e seu funcionamento.

Na enfermaria 4C, enquanto o admitíamos, coletamos uma história rica e detalhada sobre o paciente e seu quadro atual. O paciente cursava com odinofagia, com bastante hiperemia e edema em região de orofaringe, porém sem placas, petéquias ou exsudatos. A dor “torácica” era, na verdade, em dorso com irradiação para pescoço. Havia cefaleia de leve a moderada intensidade. E, ao avaliarmos a radiografia de tórax, não haviam alterações sugestivas de afecção do tecido pulmonar.

Assim, discutimos a possibilidade de mais uma crise álgica das quais o paciente tem de modo recorrente, que apareceu em concomitância com um quadro de resfriado, nesta ococrrência. Discutimos ainda a possibilidade de este paciente ter desenvolvido um TEP, para o qual seria necessário uma angiotomografia. Na condução do caso, foi optado por seguir como crise álgica + resfriado, fazendo analgesia com morfina, uma vez que o menor possui vasta lista de alergias. No seguimento de dias do final de semana, o paciente evoluiu com melhora significativa do quadro álgico e demais queixas.

É um caso muito interessante do ponto de vista de aprendizado médico. O paciente já realizou terapia tríplice (metronidazol + nitazoxanidina + ivermectina) para verminoses, além de exames parasitológicos. Já realizou tomografias de tórax e abdome, sem achados. Teve um PPD não reator, que foi solicitado devido a uma tosse produtiva de aproximadamente 30 dias. Sobre este PPD não reator, a infectologia pediátrica comentou em discussão, que poderia ter resultado falso negativo devido ao estado de desnutrição do paciente. Então, sugeriu uma tomografia de tórax ou um lavado brônquico. Como já existe o exame de imagem sem achados, a necessidade do lavado brônquico foi descartada. 

Além disso, há um desarranjo familiar bem importante neste contexto. Os pais são divorciados, há um irmão recém nascido, e o acompanhamento do menor no ambiente hospitalar se dá principalmente pelos tios. As informações são escassas por parte destes acompanhantes. O avô paterno que era uma figura de referência por quem o paciente tinha laço afetivo mais robusto, faleceu há aproximadamente 03 meses. 

 Essa discussão agregou muito à construção de conhecimentos e me ajudou a classificar porque foi escolhido o esquema Cefepime e Clindamicina para tratar a infecção do trato respiratório (ITR) de meu paciente. O Cefepime é uma cefalosporina de 4ª geração que, por ser betalactâmico, age na parede bacteriana e tem efeito bactericida. Tem cobertura para gram positivos e negativo e foi escolhido no lugar de Ceftriaxona, porque o menor tinha usado este último em internamento recente por outro quadro de ITR. Já a clindamicina é da classe das lincosamidas e tem atividade bacteriostática. Tem cobertura para gram positivos e anaeróbios. E foi acrescida à terapia, justamente pela chance de pneumonia aspirativa, favorecida pelo quadro de paralisia cerebral e maior hipoatividade.

No PE, admiti uma pequena paciente com o diagnóstico de retocolite ulcerativa (RCU) desde 3 anos de idade e que na última internação começou a cursar com lesões ulceradas também na mucosa oral, levando a suspeita diagnóstica de doença de Crohn (DC). Chegou na emergência com quadro de dor abdominal refratária ao uso de dipirona e internou na enfermaria para aguardar realização de EDA e colonoscopia para diagnóstico.

É caracterizada como uma síndrome clínica em que a ingestão de lactose ou alimentos contendo lactose causa sintomas como dor abdominal, inchaço, flatulência, náuseas, diarreia.  E pode estar ou não estar associada à má absorção de lactos. A criança  de 14 anos antes de receber o diagnóstico cursava como dor abdominal, flatulência, náuseas, distensão abdominal e diarreia após a ingestão de leite ou derivaos. Esses sintomas podem estar associados a deficiência primária adquirida de lactase é a redução geneticamente regulada da produção da enzima lactase à medida que o indivíduo envelhece. A maioria da população mundial desenvolve baixos níveis de lactase intestinal na idade pré-escolar.  Sendo mais frequente em populações asiáticas e africanas; em contraste, a maioria das populações brancas de ascendência do norte da Europa 

O diagnóstico é sempre suspeitado em pacientes com queixas abdominais que ocorre após algumas horas da ingestão significativa de lactose e cursam com resolução após cinco a sete dias de evitar alimentos contendo lactose. Existem alguns testes que auxiliam no diagnostico o mais usado é o teste de tolerância à lactose ,  mas há outros testes com funções limitadas  que não podem detectar se os sintomas são causados pela deficiência de lactase, como teste genético ,Teste de gaxilose mas pouco requisitados 

 

As condutas incialmente aos pacientes devem ser avisadas de que a restrição de sua ingestão de lactose ao equivalente a duas xícaras de leite, o uso de suplementação de enzima lactase e se atenta aos diagnósticos diferenciais, pois se os pacientes com sintomas que persistem apesar de uma dieta com restrição de lactose devem ser submetidos a uma avaliação para descartar outras doenças. Felizmente no caso que acompanhei a criança vinha assintomática desde as mudanças no hábito alimentar e mantinha acompanhamento com a equipe a cada 06 meses. 

Esse caso foi de uma lactente de 6m7d, prematura tardia, com histórico de múltiplas internações prévias por ITR, de provável causa broncoaspirativa. Foi admitida para investigação de um estridor pós-IOT. Apresentava DEP grave, anemia, além de outros diagnósticos clínicos como cardiopatia congênita (CIA do tipo ostium primum + Estenose de Artéria Pulmonar); Formação cística abdominal a esclarecer e suspeita de APLV. Mais suspeitas diagnósticas do que meses de vida. Uma pequena guerreira, de olhos grandes e que encantava a todos na enfermaria!

 

Aproveitei o caso dessa paciente para revisar cardiopatias congênitas, com enfoque em CIA: Trata-se de uma cardiopatia acianótica, caracterizada por um defeito no septo interatrial. O tipo mais comum é o ostium secundum. Por conta da diferença de pressão, ocorre um shunt esquerda > direita, que dependente do tamanho do defeito, pode levar a sobrecarga das câmaras direitas. Quando presentes, as manifestações clínicas ocorrem após as primeiras semanas de vida. É possível auscultar um sopro sistólico ejetivo (geralmente em foco pulmonar, devido ao hiperfluxo nas câmaras direitas), geralmente de baixa intensidade, além de desdobramento fixo da segunda bulha. A maioria dos defeitos ‹5mm tendem a fechar nos primeiros 2 anos de vida enquanto os ›8-10mm, não. O tratamento, quando indicado, pode ser feito por via percutânea ou cirurgia aberta.

 

Aproveito para indicar aos colegas a leitura de um documento da SPB sobre sistematização do atendimento ao RN com suspeita ou diagnóstico de Cardiopatia congênita: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23544c-MO_Sistemat_atend_RN_cSuspeita_CardCongenita.pdf

O paciente com desnutrição energético proteica que estava no preparo para realização da EDA e colonoscopia, desenvolveu um episódio de febre 37,9ºC no final da manhã e não conseguiu realizar os exames a despeito de termos tentado negociar com o setor a realização pelo menos da EDA. 

Ainda neste dia, tive a oportunidade de admitir uma pequena paciente com diabetes mellitus tipo 1 que chegou pela emergência com quadro de cetoacidose diabética e hipocalemia. Esse caso me proporcionou visualizar na prática este manejo de glicemia e de reposição do potássio. Importante também para entender como a orientação da adequação do estilo de vida (dieta, atividade física) e acompanhamento regular com equipe multidisciplinar é particularmente relevante nestes casos. Foi possível realizar orientação sobre a alimentação que a mesma estava realizando e como deveria mudar, assim como sobre a terapia correta, doses e formas de aplicação da insulina no ambiente doméstico.

E mais uma vez fui muito bem recebida e acolhida por residente e preceptoras. A discussão também bastante enriquecedora e com conhecimentos novos. Já aqui a residente orientou que na nefropediatria, a estratificação diária de cada aferição da pressão arterial de todos os pacientes é muito importante e orientou sobre o assunto. 
Ao final do dia, a residente muito me emocionou e me deixou feliz ao dar-me o feedback sobre aquele dia comigo, parabenizando-me por meu comprometimento, proatividade e desenvoltura.

Como tarefinha de casa, já busquei ler mais sobre a pressão arterial na pediatria e descobri um artigo interessante que resume as medidas, extratificações, diagnósticos diferenciais e terapias.

2)   ITU - resolvido

     > URC (15/05/23): Klebsiella pneumoniae (em URC externa);

     > URC (18/05/23): Células leveduriformes isoladas e com brotamento >100.000 UFC/mL;

     > URC (20/05/23): negativo;

3)   Má formação de trato urinário

     > USG de 16/05 - agenesia de rim direito + dilatação pielocalicial à esquerda

4)   IRA

     > Creatinina: 0,8 >  0,7

6)   Baixa estatura para a idade / Ganho de peso insuficiente

7)   Risco TORCHS (sorologias maternas incompletas) - afastado

8)   Risco DDQ (apresentação pélvica)

     > USG quadris (22/05/23): De acordo com os critérios de Graf, os quadris são classificados como tipo 2a (imaturos, porém adequados para a idade), sem sinais de instabilidade às manobras de estresse (Harcke).

9)   Desconforto respiratório ao nascimento - resolvido

10)  Dermatite fúngica em região de fralda - em uso de Nistatina e óxido de zinco.

M. é um paciente de 33 dias de vida, que iniciou quadro com febre em 14/05, sendo levado para o PA da Hapvida, onde foram feitos exames laboratoriais e de imagem, sendo vistas alterações em sumário e posterior urocultura positiva para Klebisiella. Iniciado então tratamento com Ampicilina e Gentamicina em 16/05. No entanto, unidade optou por transferência do lactendo para centro com mais recursos pela má formação do trato urinário. 
M. foi então admitido e inciado tratamento com Cefotaxima. Durante internamento,  apresentou boa aceitação alimentar com aleitamento materno e fórmula de partida, sinais vitais estáveis, afebril. 
Ao fim do tratamento, foi feita profilaxia com Cefalexina. 

O caso em si tem evoluído sem demais intercorrências ou dificuldades, estamos apenas na expectativa do fim de todo acompanhamento para ele ir de alta. :)

Neste período de internamento, foi drenado o sangramento craniano e trocado o cateter de diálise. Após os quais, o menor apresentou quadro de febre e foi iniciada antibioticoterapia. Evoluindo com melhora e controle da febre, hipercalemia. Atualmente, segue esperando o fim da terapia antibiótica e sua alta para o domicílio.

Os exames  complementares são direcionados para o diagnóstico de condições específicas e avaliação de complicações associadas (por exemplo, coagulopatia). Se a icterícia não se resolver em um lactente no qual uma condição tratável é diagnosticada (por exemplo, infecção do trato urinário ou galactosemia) e tratada, uma avaliação adicional deve ser realizada. A seleção desses exames depende da apresentação clínica .

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) não é rotineiramente recomendada. No entanto, se houver experiência em CPRE neonatal, esse procedimento pode ser usado para detectar obstrução extra-hepática, incluindo atresia biliar ou colelitíase. 

 
Esse conhecimento é de extrema importância na formação do médico generalista, visto que a maioria das criança após o nascimento recebem o primeiro atendimento de saude por esse grupo em muitas regiões de grandes vulnerabilidade em que não há acompanhamento  com o pediatra ou equipe multiprofissional.

Finalizo esse ciclo eternamente grata , principalmente a equipe da UPL que sempre incentivou o ensino, aprendizado através de discussões de casos de forma acolhedora a todos os estudantes.

No entanto, conversando com a mãe, descobrimos que ela apesar de não consumir leite, tinha em sua dieta derivados como queijo, além de pães e biscoitos com leite em sua composição. Ou seja, a dieta do lactente não estava sendo restrita em PLV, o que pode ter contribuído para o baixo ganho ponderal do mesmo. Nesse caso, a manifestação da criança é leve e apenas gastrointestinal, pois a mesma nunca apresentou reação IgE mediada. No entanto, em crianças com manifestações alérgicas graves, o fato de ter tido contato com a PLV poderia ter levado a situações catastróficas. 

A mãe da criança havia sido orientada sobre as mudanças alimentares na época do diagnóstico, na própria Unidade Metabólica. Isso me fez refletir sobre a importância da comunicação na relação médico-paciente. Erros de comunicação são comuns na prática clínica e prejudicam o alcance dos objetivos clínicos. Ter uma linguagem clara, simples, de forma que o paciente/familiares entendam o básico sobre a doença e o tratamento é fundamental para uma boa adesão terapêutica. 

Nesta semana, tirei um tempo para conversar com essa mãe sobre APLV, tirar as dúvidas que ela tinha e também ensiná-la a ler rótulos de alimentos industrializados, onde mesma pode conferir sempre na lista de ingredientes se há leite ou traços de leite na composição.

No período noturno, foi visto por médico plantonista que realizou o chamado “pacote de primeira hora”:  1. Monitorização; 2. Oxigenioterapia para manter SatO2 >92% (nesse caso foi instalado O2 via CN 2L/min); 3. Acesso venoso (o paciente já tinha); 4. Coleta de culturas (hemocultura e urocultura); 5. Ressuscitação hemodinâmica (Foi feita expansão com 20ml/kg de SF0,9%); 6. Iniciar antibioticoterapia (Ceftriaxone 100mg/kg já que não havia foco infeccioso definido).

No dia seguinte, como mantinha taquicardia e apresentava uma anemia importante (Hb 7,2) foi necessário transfundir com concentrado de hemácias (10ml/kg em 2 horas).

Para estudar o assunto, utilizei o UptoDate e também esse livro que estou gostando muito (foto)! Aproveito para deixar a indicação aos colegas!

Já senti o gostinho do meu próximo rodízio na UTI pediátrica rsrs

Duas coisas mais me chamaram atenção nesse caso, uma delas foi o cuidado da equipe de Pediatria e Endocrinologia pediátrica em explicar sobre o diagnóstico e os futuros cuidados necessários com o paciente, para os genitores, usando inclusive uma cartilha explicativa. Sabemos que diante de uma doença autoimune, crônica e que tem graves repercussões sistêmicas caso não seja tratada adequadamente, a educação da família quanto ao tratamento é de extrema importância para o diagnóstico. A segunda coisa que me chamou atenção e que muito me entristeceu, é que vários exames necessários para investigação do quadro e de outras comorbidades associadas, como por exemplo a Anti- transglutaminase IgA para investigação da doença celíaca, não são feitos no HUPES no momento, o que atrasa um possível diagnóstico e tratamento precoce. 

Durante a tarde, no PE, ocorreram duas convulsões em dois pacientes distintos na enfermaria. Estas situações me possibilitaram ver, na prática, o manejo da crise convulsiva, que já havia estudado em rodízios anteriores. Além disso, possibilitou-me a visualização e identificação de uma crise convulsiva. 

Foi um dia bastante rico e interessante de aprendizados.

As principais alterações neurocomportamentais associadas à DRGE descritas são as alterações do sono, a irritabilidade e a síndrome de Sandifer, que se caracteriza por postura anormal da cabeça, com torcicolo, em crianças neurologicamente normais, na presença de esofagite de refluxo.
Nas crianças maiores, a doença se parece muito com a doença no adulto.
O tratamento medicamentoso não está indicado em lactentes e crianças menores. Utiliza-se principalmente medidas comportamentais para controle, como evitar overfeeding e utilizar fórmulas espessadas, além do uso de antiácidos e citoprotetores.

Voltando ao nosso paciente, na chegada a unidade a mãe já se mostrava bem sensibilizada paciente com história de colestase desde o nascimento sem qualquer investigação diagnostica com 43 dias de vida com icterícia 4/4 até zona 4. Mas o que mais chamou atenção é que o paciente já havia passado por outros profissionais e só o ultimo solicitou regulação para a unidade referência em colestase. Fizemos todos os procedimentos esperados na admissão do paciente, assim que o vi percebi que havia ainda alguma outra coisa, perguntei a genitora se já havia algum diagnóstico, ela me respondeu que não, prontamente Dra Leandra aproveitando a oportunidade de apliação dos conhecimentos que vimos na neonatologia me perguntou se eu via alguma coisa, deste modo comecei a caracterizar os achados/ sinais característicos. Assim prontamente percebi as pregas epicanticas, nariz achatado, olhos meio que virados, orelha um pouco baixa, pescoço curto e uma hipotonia. O que correspondia com Síndrome de Down, a genitora em quase 50 dias de vida ainda não havia sido informada sobre.  A partir daí pela sensibilização da paciente e necessidade de um aporte multidisciplinar foi solicitado o apoio da equipe multi. Para além disso paciente se mostrava desconforátel a respiração  e na minha auscuta havia um sobre sistólico, encaminhado para o Ecott e diagnosticado com comunicações cardíacas, por defeito septal entre outros. Deste modo solicitamos o aporte da  cardiopediatria, genética e gastropediatria. 
A admissão do paciente nos possibilitou a discussão ampla e específica ao mesmo tempo sobre a Síndrome de Down e colestase.

 A semana da despedida da UPL e do ambulatório. Nela apresentei sobre colestase no lactente tentei o máximo possível fazer uma apresentação completa que comportasse no tempo solicitado e acho que cumpri. O que possibilitou uma discussão dica com a turma. Gostaria de deixar aqui meu sincero agradecimento as Dra Leandra, Cláudia e Professora Priscila a qual tenho imenso carinho por tudo que foi proporcionado na enfermaria por bem do nosso crescimento e desenvolvimento tanto acadêmico quanto profissional. 

 Foto da ultima sessão com confraternização da despedida. 

 

Nesta semana eu admiti uma paciente com uma história de necrose em pé como consequência de uma Tetralogia de Fallot diagnosticada somente com 6 anos de idade. Que havia passado por cirurgia corretiva há 2 meses, mas evoluiu com complicações como choque Séptico, Cardiogênico, JET, hepatite tóxica, até fazer diálise e com isquemia em pé direito. Regulada do Martagão para o HUPES por não haver cirurgia vascular, paciente logo a chegada tinha indicação de amputação parcial do pé, entretanto aqui foi reavaliada por Dr. Roberto Pastor  e indicada a cirurgia de amputação falanges distais de 1ª, 3º e 5º pododáctilos e desbridamento de capas necróticas dos mesmos dos e planta dos pé. Para além disso paciente bastante emagrecida e com DEP moderado/ quase grave. 

 O PEs tinham algumas pendências  e assim organizávamos o que era necessário para os dias. 

 Agradeço aqui a paciência o cuidado que os médicos residentes que estavam lá nessa primeira semana MR Paula e MR Lucas pelo cuidado e atenção. Tiravam nossas duvidas e nos explicaram a organização interna da unidade que dividia leitos com UDAP. 

Tivemos nossa despedida com Dra Cibele e Alfa,maravivlhosas!!!!!!

Gostaria de agradecer a todos que tive contato nesse rodízio. Tive um enorme ganho de conhecimento e sou grato pela experiencia. Um grande abraço. 
Um agradecimento especial a equipe de Nutrição que esteve conosco durante o ´periodo! Vocês são maravilhosas! Obrigado pelo apoio. Um abraço para Nutricionista Lorena e e para Ana Paula! 
Muito obrigado a toda equipe!