CASO CLÍNICO: ENFERMEDAD PULMONAR - Muro virtual by VALERIA MOSQUERA MOSQUERA

Nombres:

valeria_mosquera — 2019-11-25 00:54:35 UTC

Angie Katherine Ramirez Gonzalez - 1045025225
Valeria Mosquera Mosquera - 1152471758
Aluna Saldarriaga Mejia - 1037661689
Carolina Vargas Upegui - 1152472045
Sara Velásquez Posada - 1037654536
Hernán Darío Muñoz Soto - 1007232059
Santiago José Sánchez - 1098810384
Jonattan Andrés Zea Jiménez - 1020436114
Gerardo Ramírez Sánchez - 1028033266

Historia clínica de un paciente con tos

valeria_mosquera — 2019-11-25 00:55:56 UTC

Motivo de consulta: “Lo noté muy desganado y me lo traje a la clínica” - enfoque del paciente con neumonías a repetición, posible neumonía postobstructiva.
Enfermedad actual: Paciente que presenta cuadro crónico de astenia de un año de evolución, acompañado de anorexia, hiporexia y adinamia, con una marcada exacerbación desde el día jueves 5 de septiembre del presente año por lo cual consulta el dia sabado 7 de septiembre, día en el cual además presentó un episodio de fiebre objetiva de 38.9 °C que no había presentado en los días anteriores. El paciente refiere, durante la consulta, que presenta esputo de coloración alternante entre amarillento y cristalino, sin aumento en el volumen. Refiere pérdida de peso de 10 kg en los últimos tres meses. Presenta también, hace dos meses disnea de pequeños esfuerzos por lo cual utiliza oxígeno permanente desde el mes de junio de este año. La radiografía de tórax el día 8 de septiembre en la cual se observan signos sugerentes de neumonía. Al día martes 10 de septiembre, presentó una notable disminución de la saturación de oxígeno sin exacerbación de los demás síntomas, por lo cual fue trasladado de urgencias a hospitalización y le iniciaron estabilización con venturi. Cuando presentó mejoría de los síntomas procedieron a la implementación de cánula. Se solicitó TAC de tórax, le realizaron el día 11 de septiembre, donde se observan signos sospechosos de malignidad y metástasis en língula y lóbulo superior derecho. Además de un posible proceso infeccioso activo (sospecha de Mycobacterias) y derrame pleural izquierdo de distribución libre. Debido a estos hallazgos se solicitó una TAC como guía para procedimiento de biopsia de la masa en el lóbulo inferior izquierdo, la cual se realizó el 14 de septiembre demostrando compromiso por neoplasia maligna en favor de adenocarcinoma, el cual se espera corroborar con inmunohistoquímica. El 16 de septiembre le realizaron una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y cepillado bronquial con resultado negativo para DNA del complejo Mycobacterium tuberculosis y citología, la cual reporta inflamación agua sospechosa de malignidad. Las coloraciones especiales Ziehl Neelsen y Plata metenamina en la citología para descartar BAAR y micosis dan negativo. El paciente es dado de alta el día 20 de septiembre.
Revisión por sistemas: el paciente no refirió nada mas ademas de lo consignado en la enfermedad actual.
Antecedentes personales de importancia: EPOC asintomático diagnosticado hace cuatro años, tres episodios de neumonía bacteriana no especificada en el presente año.
Usa bromuro de ipratropio y salbutamol, un puf cada seis horas.
Fue fumador de 15 cigarrillos diarios por 72 años, hace 8 meses lo dejo. IPA: 54,75 (fumador pesado- alto riesgo de EPOC)
Alcohólico por 6-8 años.
Examen físico: Se observa ingurgitación yugular bilateral a 90°
Tórax en tonel, al examen en el pulmón derecho se encuentre en los ⅔ inferiores el murmullo vesicular disminuido; conservado en el tercio restante, frémito táctil disminuido en ⅔ inferiores, a la percusión posterior se escucha matidez desde el noveno espacio intercostal hacia abajo. Frémito vocal disminuido.
En el pulmón izquierdo se encuentra en el ⅓ inferior el murmullo vesicular disminuido, conservado en los ⅔ restantes, frémito táctil disminuido en ⅓ inferior. A la percusión posterior se escucha matidez desde el octavo espacio intercostal hacia abajo. Frémito vocal disminuido.
Acropaquia en manos y pies.
Ayudas diagnosticas:

Rx de torax (8 de septiembre): Opacidades basales alveolares en pulmón izquierdo. Consolidación y ocupación alveolar completa en lóbulo medio secundaria a atelectasia de lóbulo medio, desviación de tráquea a la derecha. Signo de la silueta por consolidación en lóbulo inferior izquierdo. Borramiento de ángulos costofrénicos izquierdo y posterior. Signo de la columna en Rx lateral. Se observa también densidad de tejidos blandos con configuración redonda en lóbulo derecho, con broncogramas aéreos.
TAC de torax (11 de septiembre): se observan dos adenomegalias en el hilio pulmonar izquierdo y una masa ocupando el lóbulo inferior izquierdo, acompañada de áreas con necrosis y zonas hipodensas indicando una posible sobreinfección. Se sospecha de malignidad y metástasis en língula y lóbulo superior derecho. Además, se observa afección de la pequeña vía aérea por proceso infeccioso activo (sospecha de Mycobacterias), engrosamiento de las paredes septales por posible proceso inflamatorio y derrame pleural izquierdo de distribución libre.
Biopsia pulmonar de masa en lóbulo inferior izquierdo (14 de septiembre): muestra compromiso por neoplasia maligna en favor de adenocarcinoma, el cual se espera corroborar con inmunohistoquímica.
Fiborobroncoscopia con lavado broncoalveolar y cepillado bronquial (16 de septiembre): con las muestras se realiza PCR para descartar Tuberculosis pulmonar, cuyo resultado para DNA del complejo Mycobacterium tuberculosis da negativo y citología, la cual reporta inflamación agua sospechosa de malignidad. Adicional a esto, se realizaron coloraciones especiales Ziehl Neelsen y Plata metenamina en la citología para descartar BAAR y micosis, con resultados negativos.

Enfoque de manejo: Adenocarcinoma en lóbulo inferior del pulmón izquierdo con posible metástasis a lóbulo superior derecho y língula. Pendiente a manejo dirigido por Medicina Interna.

Abordajes

valeria_mosquera — 2019-11-25 00:59:55 UTC

-Es muy importante mandarle paraclínicos para confirmar la etiología de la enfermedad y así proveer un tratamiento más eficaz, algunos son: Fibrobroncoscopia, Lavado Broncoalveolar y cepillado bronquial, Estudio de coloración básica en citología de líquido corporal o secreción, Estudio de coloración básica en biopsia.
- Para el tratamiento y uso de antibióticos se debe tenere en cuenta los criterios de Anthonisen.

Diagnóstico en base a historia clínica, síntomas, signos y pruebas diagnosticas

andres_zea1 — 2019-11-25 01:12:39 UTC

Se direcciona la búsqueda diagnóstica en base a los hallazgos positivos en la evolución del paciente, sus signos y sintomatología, haciendo énfasis en sus antecedentes de alcoholismo y tabaquismo como factor de riesgo para desarrollo de neoplasias, y dentro de la evolucion de la enfermedad se toma como importante el síndrome constitucional con la pérdida de 10kg de peso, la astenia y la adinamia, exacerbación de síntomas sin causa aparente, una lectura de imagen rayos x que sugiere la presencia de una masa en el lóbulo inferior izquierdo coherente con la disminución tanto del murmullo vesicular como el frémito táctil en la misma zona pulmonar al examen físico, que permiten tener alta sospecha de malignidad en un probable estadio avanzado. Para poder realizar el diagnóstico de Cáncer de pulmón de células no pequeñas es necesaria hacer la confirmación histológica preferiblemente a través de biopsia bronquial o transbronquial por sacabocado durante broncoscopia de fibra óptica y si es posible también tomar muestra de ganglios linfáticos adyacentes. Utilizando una coloracion basica en la muestra del paciente se encuentra en la biopsia pulmonar un patrón de neoplasia maligna tipo adenocarcinoma sumado a resultado previo de estudio de coloracion basica en citologia de esputo de inflamación aguda con sospecha de malignidad. Es importante resaltar que antes de encontrar evidencia de malignidad se buscó descartar otros posibles diagnósticos diferenciales, se descarto la presencia de BAAR y hongos con el resultado negativo tanto del estudio de lavado broncoalveolar como de los estudios histoquímicos con coloración de Ziehl neelsen y Plata metenamina.
Sintomatologia a resaltar
Paciente que presenta un síndrome constitucional (Anorexia, astenia y perdida de peso), adinamia y presenta disnea de pequeños esfuerzos.
Para resaltar podemos observar que el paciente tuvo un episodio de fiebre objetiva, además de esputo (Amarillento y cristalino) aparentemente por una neumonía.
El paciente utiliza permanentemente oxigeno por la disnea de pequeños esfuerzos.

Tratamiento:
-QUIMIOTERAPIA; La quimioterapia prolonga significativamente la supervivencia de pacientes con SCLC. Por ~3 décadas, la base del tratamiento ha sido la quimioterapia por cuatro a seis ciclos con platino, ya sea con cisplatino ( 1 vial de 100 ml de concentrado para solución para perfusión contiene 50 mg de cisplatino) se administra una dosis única de 50 a 120 mg/m2 de superficie corporal cada 3-4 semanas sumado a 15 a 20 mg/m2 ·día durante 5 días, cada 3-4 semanas (como alternativa carboplatino más etopósido o irinotecan) ; éste es el tratamiento recomendado por encima de otros regímenes de quimioterapia sin importar la etapa inicial. Cuando no se toleran los regímenes con platino se toma como alternativa la ciclofosfamida con dosis diaria de 2 a 6 mg/kg y una dosis alta de 10-15 mg/kg cada 7 días, (como alternativa están la doxorrubicina (Adriamicina) y viricristan (régimen CAV))

Pronóstico: El mejor factor pronóstico de enfermedad metastática sigue siendo la anamnesis y la exploración física cuidadosa. Si los signos, los síntomas o los datos de la exploración física sugieren la presencia de cáncer, habrá que emprender estudios de imágenes seriados y comenzar con el más apropiado. Si son negativos los datos de la valoración clínica, no serán necesarios otros estudios aparte de CT-PET, y se considerará como completa la búsqueda de metástasis. Un aspecto más controvertido es la forma en que el médico debe valorar a los pacientes que tienen enfermedad en estadio III corroborada. Debido a que en estas personas es más probable que se observe metástasis ocultas asintomáticas, las guías actuales recomiendan una valoración de imágenes más extensa que incluya imágenes cerebrales con CT o MRI. Después de descartar metástasis a distancia habrá que valorar el estado de los ganglios linfáticos con una combinación de estudios radiográficos o técnicas con penetración corporal mínima, como las mencionadas en párrafos anteriores, a las que se podrán agregar o no técnicas de penetración corporal como la mediastinoscopia, la mediastinotomía, la toracoscopia y la toracotomía. Se sabe que 25-50% de los pacientes con cancer de pulmón de celulas no pequeñas diagnosticado, tendrá metástasis en ganglios mediastínicos al momento del diagnóstico. Se recomienda obtener muestras de dichos ganglios en todos los individuos con linfadenomegalia detectada por CT o PET y en personas con tumores grandes o que ocupan el tercio interno del pulmón.
Cuando el cáncer de pulmón de células no pequeñas se diagnostica en una etapa avanzada con enfermedad metástasica, el pronóstico es extremadamente pobre, con una supervivencia media de alrededor de 8 meses. Está claro que la prevención (principalmente mediante la prevención del tabaquismo) y la detección temprana siguen siendo los medios de control más importantes.

aluna_saldarriaga — 2019-11-25 01:13:29 UTC

Información complementaria

aluna_saldarriaga — 2019-11-25 01:13:55 UTC

- Cada paciente es un universo diferente, es por eso que hay que tener en cuenta las banderas rojas propias de cada paciente para que así que ayuden a guiar el diagnóstico.
- Sabías que...? Pueden haber paciente que se consideran "poco perceptores de la disnea". Generalmente son personas que tiene un evolución bastante crónica con enfermedad pulmonar, y dejan de percibir la disnea como un síntoma que les impide o dificulta realizar actividades en su vida diaria.
- Es muy importante a la hora de hacer la anamnesis, especialmente en sospecha de enfermedad infecciosa, preguntar al paciente sobre viajes recientes, esto debido a que muchas infecciones tiene síntomas parecidos paro la incidencia de agentes etiologicos puede diferir muchos entre países y hasta entre regiones.
- Cáncer en edades avanzadas : ¿quimioterapia o cuidados paliativos?

sjose_sanchez — 2019-11-25 02:45:43 UTC

Al ingresar al enlace parece que hubiera una página en blanco, sin embargo, si bajas hasta el fondo se ve la pregunta.

valeria_mosquera — 2019-11-25 03:32:50 UTC

valeria_mosquera — 2019-11-25 03:37:28 UTC

valeria_mosquera — 2019-11-25 03:51:15 UTC

- Kritek PA, Levy BD. Estudio del paciente con enfermedad del aparato respiratorio. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hil

- Montúfar, F. E., Varón, F. A., Giraldo, L. F., Sáenz, Ó. A., Rodríguez, A., Alarcón, A. M., ... & Álvarez, C. (2013). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio, 17(1S)
- Horn L, Lovly CM. Neoplasias de pulmón. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill; . http://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2358/content.aspx?bookid=2461§ionid=203644436. Accessed noviembre 24, 2019.
- Chu E. Cáncer de quimioterapia. In: Katzung BG. eds. Farmacología básica y clínica, 14e New York, NY: McGraw-Hill; . http://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2358/content.aspx?bookid=2734§ionid=228228415. Accessed noviembre 24, 2019.
- "Clasificación de Anthonisen." Wikipedia, La enciclopedia libre. 10 oct 2019, 10:32 UTC. 25 nov 2019, 03:58 <https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Clasificaci%C3%B3n_de_Anthonisen&oldid=120147420>.

valeria_mosquera — 2019-11-25 03:55:25 UTC