ENFERMEDAD ACTUAL:  paciente que refiere tener dolor axial y articular desde el 2012, desencadenado por un evento de estrés, por la muerte de su padre y su abuela, (aparecieron 4-6 meses después de los eventos) que los describe como “un dolor alto, medio y bajo”. El de la región interescapular (“el alto”) es de tipo urente; con el movimiento, sobre todo si es de fuerza, se intensifica el dolor de la región dorsal (“del medio”) es de tipo tirante y se convierte en opresivo al detener la actividad. El de la región lumbosacra (“el bajo”) es desencadenado por el ejercicio de alto impacto como jugar futbol y trotar, al realizar esas actividades no presentaba dolor pero al terminarlas sí. Estos aparecieron de forma progresiva hasta lograr un dolor 10/10 en la escala análoga del dolor, que le impidió el mantenimiento de la postura y los movimientos. El dolor empeora con las actividades de alto impacto, el reposo prolongado, las posiciones estáticas (refiere que no puede dormir más de 8 horas). 

Consultó a urgencias en el 2012 y le administraron codeína y tramadol que le alivió el dolor totalmente y se le remitió a la clínica del dolor.
El dolor no se irradia ni se refiere, inicialmente el dolor articular era en miembro superior y miembro inferior, actualmente solo son la espalda y la rodilla, el sueño no es reparador ya que presenta apnea, que próximamente será tratada con CPAP (está a la espera de la eps), estuvo en fisioterapia pero no continuó con los ejercicios, ante las crisis dolorosas se le receta tramadol de las que no le han vuelto a dar.

Ejercicios
Para el fortalecimiento de los músculos de la espalda y dar estabilidad a la columna.
Fuente: Dr Fabio Salinas. Tutor del caso clínico.

Sin síntomas constitucionales: aumentó aproximadamente 7 kg en los últimos 12 meses. Y en las últimas 6 semanas perdió 2 kg porque comenzó a hacer actividad física de baja intensidad. Niega fiebre, anorexia, adinamia o astenia.

Cabeza y cuello: no refiere masas ni caída del cabello significativa, tampoco lesiones, traumas, descamación o sequedad del cuero cabelludo.

Órganos de los sentidos: 

Nariz: prurito y rinorrea en crisis de rinitis, niega anosmia, pólipos o masas.

Ojos: no refiere prurito, xeroftalmia o secreciones.

Cavidad oral: niega odinofagia, xerostomía o presencia de aftas.

Cardiorespiratorio: dice no sentir cambios en la frecuencia respiratoria tos o disnea. Niega palpitaciones.

Gastrointestinal: no refiere constipación ni diarrea.

Genitourinario: niega alteraciones del color de la orina, sin cambios en la frecuencia de la micción.

Osteomuscular: refiere dolor en rodillas. Niega edemas.

Vascular periférico: no se indagó.

Neurológico: no refiere pérdida de la memoria, tampoco alteraciones motoras o sensitivas.
Antecedentes personales: 

Patológicos: apnea del sueño, hipotiroidismo, rinitis.

El paciente presenta radiografías tomadas en consultas previas, donde se descarta la presencia de curvaturas anormales o desviaciones. No hay erosiones o fracturas visibles en las sacroilíacas y distinguen unas mega apófisis en L5.

Exámenes de laboratorio: 

ANAs: negativo

Factor reumatoideo: negativo

HLA-b27: negativo

PCR: normal

Velocidad de sedimentación glomerular: normal.

Plan de manejo:

Mejorar condición física, fortalecer la musculatura que da estabilidad a la columna y mejorar el patrón de sueño.

Se recomienda mejorar hábitos, realizar un ejercicio que no sea caminar ya que no le favorece para la pérdida de peso como ejercicios aeróbicos,  también reducir el consumo de sal, evitar el alcohol y las comidas con contenido graso en exceso para mejorar el patrón de sueño

En la historia clínica, como datos relevantes está el sobrepeso (cercano a la obesidad) , antiguo diagnóstico de hipermovilidad articular descartado con las respectivas pruebas. Sin antecedentes traumáticos. Y el estrés psicológico que sufrío con la pérdida de dos familiares; dolor a la presión en T2, T3, T6, L4, L5 y todo el sacro, debilidad en la musculatura dorsal y dolor axial en 11 de 17 puntos de presión para diagnóstico de fibromialgia. 

Diagnóstico presuntivo con base a las manifestaciones  clínicas es fibromialgia; al paciente se le habían ordenado previamente: Radiografías: sin hallazgos importantes; ANAs: negativo. Factor reumatoideo: negativo HLA-b27: negativo, PCR: normal

Velocidad de sedimentación globular: normal.  Sin embargo, el diagnóstico final de esta etiología es meramente clínico con los “tender points” (imagen ilustrativa al final) . 

Al paciente, a lo largo de su enfermedad se le administró, además de los medicamentos que consume por otras comorbilidades: tramadol (no recuerda dosis) y Codeína (6mg cada 12 horas) y se le recomendó fisioterapia para fortalecer musculatura pero no fue constante.

Como desenlace, el paciente ahora tiene un diagnóstico, así que se le harán recomendaciones como actividad física, reducción de peso, ayuda psicológica si la quiere y algunos fármacos con el fin de mejorar la calidad de vida.