Laura Sofía Hilarión Abril

Danna Valentina Martínez Buitrago

Jenifer Tatiana Salazar Rativa

Valeria Vera Soto

Edad: 23 años

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 24 de febrero de 2001

Ocupación: Universitario

Fecha de valoración: 20 de septiembre de 2024

MOTIVO DE CONSULTA: Seguimiento de diagnóstico de síndrome de cauda equina, con objetivo de evaluación clínica, funcionalidad y establecer plan de tratamiento.

ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES

Diagnóstico: síndrome de cauda quina dado por HAF (hernia discal) de la zona lumbar

Evaluación:

Sensibilidad superficial y profunda:

Tiene hallazgos asimétricos (conservada en izquierda hasta L2-L3y derecha en L5)

Tono muscular:

Disminuido en MMII ( hiporreflexia rotuliana y arreflexia aquiliana bilateral)

Función motora:

En bípedo de forma independiente se mantiene por pocos segundos sin apoyo

Realiza paso de semi rodillas

Apoyos unipolares

Marcha con apoyo (bastón canadiense) con base de sustentación amplia (alteraciones en la fases específica ya que no realiza en contacto infiel con talón por la disminución muscular en la dorsiflexión en derecha y izquierda) también tiene pie caído, longitud de la zancada larga y ancho del paso alterado

Fuerza muscular :

MMSS: 5/5

MMII:

L2 ( D: ⅘ , I:⅗ )

L3 ( D: ⅘ , I:⅗ )

L4 ( D: ⅘ , I:⅖ )

L5 ( D: ⅗ , I:⅕)

S1 ( D: ⅕ , I:⅕)

En el tronco tiene buena fuerza y control

Equilibrio:

Romberg positivo ( perdida fácil cuando se le solicita que disminuya la base de sustentación) y Elimina apoyo visual dado por alteraciones propioceptivas

Antecedentes:

Fisiológicos N/O

Patológicos: Síndrome de cauda equina diagnosticada en abril de 2014 por HAF a nivel lumbar.

De medio N/O

Hábitos N/O

Frecuencia cardíaca: 80 lpm

Presión arterial: 120/80 mmHg

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto

Temperatura: 37° C

Edema: No presenta

Sistema neuromuscular

Sensibilidad superficial y profunda con hallazgos asimétricos

Disminución del tono muscular en MMII

Hiporreflexia rotuliana

Arreflexia aquiliana bilateral

sensibilidad izquierda conservada hasta L2-L3 y derecha L5

Pobre actividad muscular de dorsiflexores derechos e izquierdos

Presenta pérdida de equilibrio al disminuir la base de sustentación

Alteración propioceptiva

Sistema respiratorio

No presenta ninguna alteración en este sistema

Sistema musculoesquelético

Realiza bípedo de forma independiente manteniendo este por pocos segundos sin apoyo Realiza paso de semi rodillas

Realiza apoyos unipodales

Realiza marcha con apoyo (bastón canadiense)

Fuerza muscular de MMSS 5/5

Presenta fuerza de tronco y control de este

presenta fuerza de miembros inferiores así:

L2 DER 4/5, IZQ 3/5,

L3 DER 4/5 IZQ 3/5,

L4 DER 4/5, IZQ 2/5;

L5 DER 3/5, IZQ 1/5,

S1 DER 2/5, IZQ 1/5

Presenta marcha con pie caído, longitud de zancada larga y ancho de paso alterado

Mantiene una base de sustentación amplia

No realiza la fase inicial de la marcha (no hay apoyo del talón)

Contracción anal palpable

Sistema tegumentario

No presenta ninguna alteración en este sistema

Clasificación internacional del funcionamiento, discapacidad y salud (CIIF)

(B) Funciones corporales: B710 funciones relacionadas con la movilidad y B715 la estabilidad de las articulaciones afectada por debilidad muscular ( fuerza disminuida en L2-S1); B730 Funcion de la fuerza muscular - afectada en los miembros inferiores (L2-S1); B770 funciones relacionadas con el tono muscular - con disminución del tono y presencias de hiporreflexia; B760 funcion del control postural alterado - en posición bipedestación y marcaba (Romberg positivo), se ve alteracion en B755 las funciones con los reflejos de movimiento involuntario (hiporreflexia rotuliana y arreflexia aquiliana bilateral) todo lo mencionado anteriormente también afecta a su función propioceptiva B260

(S) Estructuras corporales: El paciente presenta estructuras comprometidas como: S120 Medula espinal y estructuras relacionadas junto con S750 estructura de la extremidad inferior.

(D) Actividades y participación: D410 mantenerse de pie - alterado por la funcion motora y propioceptiva; D450 caminar - D465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipamiento (apoyo de bastón canadiense) y base amplia ; D430 levantarse - dificultad para hacerlo independiente, D410 cambiar las posturas corporales básicas, D415 mantener la posición del cuerpo (perdida fácil del equilibrio cuando se le solicita disminuir base de sustentación y eliminar apoyo visual)

(E) Factores ambientales: E115 productos y tecnología para movilizaciones personal ( bastón canadiense); E580 servicios de apoyo relacionados con rehabilitación