1. Ruptura de membranas a término: aquella que ocurre después de las 37  semanas de gestación. 

2. Ruptura de membranas pretérmino: la que se presenta antes de las 37 

semanas de gestación, que a su vez se clasifica en:

•  Previable (≤23 semanas), 

•  Remota del término (de las 24 a las 32 semanas)

•  Cercana al término (de las 33 a las 36 semanas). 

La etiología de la RPM pretérmino es multifactorial pero muchas mujeres pueden tener múltiples etiologías y factores asociados. 

Estos incluyen: 

• Infecciones del tracto reproductivo materno (vaginitis bacteriana, por tricomonas, gonorrea, clamydia)

• Conductuales (tabaquismo, abuso de substancias, estado nutricional y relaciones sexuales)

• Complicaciones obstétricas (embarazo múltiple, incompetencia itsmico cervical, cotizaciones, hemorragias durante el embarazo y trauma durante el embarazo) 

• Cambios ambientales (presión barométrica)

La infección focal y la inflamación contituyen un factor primario y secundario en la patogénesis del la RPM.

• La infección constituye es el factor etiológico primordial en la patogenia, como causa o como consecuencia de la RPM. 

• Algunos microorganismos producen colagenasas,  mucinasas y proteasas, que debilitan al amnios y corion y pueden conducir a RPM. 

También puede ocurrir una infección ascendente secundaria a la RPM dando lugar a una deciduitis, corioamniotitis o infección fetal. Los microorganismos son: 

• Escherichia Coli

• Streptococcus grupo B

• Ureoplasma urealyticum

• Micoplasma hominis

• Gardnerella vaginalis

• Chlamydia trachomatis 

• Neisseria gonorrhoeae 

Otros factores que pueden incrementar el riesgo de RPM pretérmino incluyen los defectos en el desarrollo de las estructuras de las membranas tales como inserción marginal o velamentosa del cordón umbilical. 

Muchos de estos factores se sospecha incrementan el riesgo de RPM, como  resultado de membranas estrechas o degradación, inflamación local o mayor  susceptibilidad a infección ascendente en la mayoría de los casos, la etiología exacta de la RPM es desconocida. 

A CONSIDERAR:

• Evite el examen cervical digital de pacientes con sospecha de RPM (rotura prematura de membranas), a menos que la paciente parezca estar en trabajo de parto activo o el parto sea inminente, porque aumenta el riesgo de infección y no agrega significativamente más información que la disponible en exámenes estériles. examen con espéculo

Historia

• Por lo general, se presenta como un gran chorro de líquido vaginal claro o una fuga constante o intermitente de líquido de la vagina.

  • El paciente puede informar sentir humedad o tener la sensación de no poder dejar de orinar.

Examen físico

• El examen con espéculo estéril es importante para:^{1 2}

  • Evaluar cervicitis

  • Compruebe si hay prolapso del cordón umbilical o de la parte fetal.

  • Evaluar la dilatación y el borramiento cervical.

  • Obtener cultivos según sea necesario

  • Vea si se puede observar que el líquido amniótico se escapa del canal cervical o se acumula en los fondos de saco vaginales.

• Evite el examen digital de pacientes que experimenten PROM (ruptura prematura de membranas) pretérmino, ya que puede disminuir el período de latencia y aumentar el riesgo de infección intrauterina

Herramientas de diagnóstico primarias

• La mayoría de los casos se pueden diagnosticar basándose en los antecedentes y los resultados del examen físico y las pruebas de laboratorio.

  • El diagnóstico suele confirmarse mediante:

    • Ver líquido amniótico pasar del canal cervical y acumularse en la vagina durante el examen con espéculo estéril

    • Demostrar el pH alcalino de la secreción cervicovaginal con papel de nitrazina (es decir, prueba de nitrazina)

    • Ver arborización microscópica (es decir, helechos) de la secreción cervicovaginal al secarse (es decir, prueba de helechos)

  • Se pueden recomendar pruebas adicionales en casos equívocos, que incluyen:

    • Pruebas comerciales de proteínas amnióticas (

    • Prueba de fibronectina fetal

• Si el diagnóstico sigue sin estar claro después de una evaluación completa, se puede utilizar la prueba de colorante amnio (es decir, prueba de tampón) para confirmar el diagnóstico de PROM (ruptura prematura de membranas).

Las opciones terapéuticas incluyen:

• Penicilina 5 millones de unidades en bolo intravenoso, seguido de 2.5 millones de unidades cada 4 horas.

• Ampicilina 2 gr en bolo intravenoso, seguido de 1 gr cada 4 horas.

• Eritromicina 500 mg intravenosa cada 6 horas.

• Clindamicina 900 mg intravenoso cada 8 horas (en caso de alergia a la penicilina).

• Cefazolina 2 gr en bolo intravenoso, seguido de 1 gr cada 8 horas (en caso de alergia a penicilina).

La terapia antibiótica combinada ha sido recomendada en el manejo conservador de la RPM y su meta es prevenir o tratar la infección ascendente intrauterina, prolongando así el embarazo y disminuyendo la infección materna y neonatal. La antibioticoterapia profiláctica mejora el pronóstico neonatal, reduciendo el riesgo de síndrome de distress respiratorio, sepsis temprana, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Los esquemas reconocidos son:

• Ampicilina 2 gr intravenosa + eritromicina 250 mg intravenosa cada 6 horas por 48 horas, seguido de amoxicilina 250 mg + eritromicina 250 mg vía oral cada 8 horas por 5 días.

• Clindamicina 600 mg intravenosa + gentamicina 4 mg/kg/día por 48 horas, seguido de clindamicina 300 mg vía oral cada 6 horas + gentamicina 2 mg/kg/día intramuscular cada 12 horas por 5 días.

  
  

La administración de corticoesteroides en embarazos pretérmino con RPM ha demostrado reducir la incidencia de síndrome de distress respiratorio, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante sin incrementar el riesgo de infección materna y/o neonatal. Se utilizan betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis o dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis. Es recomendado utilizar solo un esquema de madurez pulmonar fetal y en casos necesarios, máximo 2.

El uso de la tocólisis en el embarazo con RPM, ha sido controvertido; sin embargo, algunas evidencias han demostrado su utilidad en períodos cortos de tiempo (48-72 hr), durante la administración de corticoesteroides en pacientes en manejo conservador.

• Ausencia de datos clínicos y de laboratorio de infección,

• Ausencia de trabajo de parto, •

• Bienestar fetal con un perfil biofísico igual o mayor a 8 puntos,

• Pool mayor de líquido amniótico mayor de 2 cm,

• Ausencia de malformaciones fetales congénitas incompatibles con la vida,

• Consentimiento informado de la paciente,

• Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión o tratamiento con esteroides,

  
  

El manejo conservador tiene la finalidad de prolongar la gestación sin incrementar el riesgo de infección materna o neonatal, disminuyendo así la morbimortalidad neonatal. El manejo incluye métodos de vigilancia que identifican infección intraamniótica subclínica o infección neonatal inminente, ya sea con métodos invasivos (biometría hemática, velocidad de sedimentación globular, examen general de orina, cultivos cervico vaginales y amniocentesis) y no invasivos (perfil biofísico y estudio Doppler de arteria umbilical).

El estudio Doppler de la arteria umbilical no ha demostrado ser útil como marcador de infección en pacientes con RPM (1), solo se ha asociado al resultado perinatal adverso. El perfil biofísico igual o menor a ≤6 es un buen predictor de infección fetal inminente en pacientes con RPM. El feto con infección primero manifiesta ausencia de reactividad en la prueba sin stress y la ausencia de movimientos respiratorios y la ausencia de movimientos corporales y tono son signos tardíos de infección.

Las pacientes con una evaluación ultrasonográfica por pool mayor de líquido amniótico menor de 1 cm tienen un menor período de latencia, mayor incidencia de sepsis neonatal y corioamnioitis; se asocia a cultivos positivos de líquido amniótico. En tratamiento de la ruptura prematura de las membranas de acuerdo a la edad gestacional

Todas las pacientes en manejo conservador deben ser hospitalizadas para:

• Vigilancia de la temperatura y la frecuencia cardiaca (4 veces al día)

• Cuantificación diaria de fórmula blanca con diferencial (leucocitos y bandas),

• Examen general de orina

• Evitar tactos vaginales, (excepto cuando la paciente se encuentre en trabajo de parto o se requiera su inducción)

• Cultivos de líquido amniótico y secreciones vaginales,

• Antibioticoterapia,

• Esquema de madurez pulmonar fetal,

• Documentar madurez pulmonar fetal (fosfatidilglicerol, relación lecitinaesfingomielina o densidad óptica de 650 nm) mediante la toma de líquido amniótico por pool vaginal o amniocentesis

• Perfil biofísico diario.

  
  

En las pacientes en manejo conservador los criterios de interrupción del embarazo son:

• Perfil biofísico igual o menor a 6 puntos,

• Pool mayor de líquido amniótico menor a 2 cm, Trabajo de parto

• Corioamnioitis

• Compromiso fetal con prueba sin stress ominosa (bradicardia fetal o desaceleraciones variables persistentes o tardías)

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o prolapso de cordón,

• Documentación de madurez pulmonar fetal o embarazo mayor de 34 semanas de gestación

• Solicitud de la paciente de salir del manejo conservador

• Interrupción vía abdominal en embarazos entre 27 y 32 semanas

• Embarazos mayores de 33 semanas se deberá procurar la vía vaginal, reservando la vía abdominal cuando existan indicaciones obstétricas.