0 : Tôi không cảm thấy buồn.

1 :  Nhiều lúc tôi cảm thấy chán hoặc buồn.

2 :  Lúc nào tôi cũng cảm thấy chán hoặc buồn và tôi không thể thôi được.

2 :  Lúc nào tôi cũng cảm thấy buồn và bất hạnh đến mức hoàn toàn đau khổ.

3 :  Tôi rất buồn hoặc rất bất hạnh và khổ sở đến mức không thể chịu được.

Đề mục 2: ---------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi hoàn toàn không bi quan và nản lòng về tương lai.

1 : Tôi cảm thấy nản lòng về tương lai hơn trước.

2 : Tôi cảm thấy mình chẳng có gì mong đợi ở tương lai cả.

2 : Tôi cảm thấy sẽ không bao giờ khắc phục được những điều phiền muộn của tôi.

3 : Tôi cảm thấy tương lai tuyệt vọng và tình hình chỉ có thể tiếp tục xấu đi hoặc không thể cải thiện được.

Đề mục 3: ---------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không cảm thấy như bị thất bại.

1 : Tôi thấy mình thất bại nhiều hơn những người khác.

2 : Tôi cảm thấy đã hoàn thành rất ít điều đáng giá hoặc đã hoàn thành rất ít điều có ý nghĩa.

2 : Nhìn lại cuộc đời, tôi thấy mình đã có quá nhiều thất bại.

3 : Tôi cảm thấy mình là một người hoàn toàn thất bại.

3 : Tôi tự cảm thấy hoàn toàn thất bại trong vai trò của tôi (bố, mẹ, chồng, vợ …)

Đề mục 4: ---------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi hoàn toàn không bất mãn

0 : Tôi còn thích thú với những điều mà trước đây tôi vẫn thường ưa thích.

1 : Tôi luôn luôn cảm thấy buồn.

1 : Tôi ít thấy thích những điều mà tôi vẫn thường ưa thích trước đây.

2 : Tôi không thõa mãn về bất kỳ cái gì nữa.

2 : Tôi rất ít thích thú về những điều trước đây tôi vẫn thường ưa thích.

3 : Tôi không còn chút thích thú nào nữa.

3 : Tôi không hài lòng với mọi cái.

Đề mục 5: ---------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi hoàn toàn không cảm thấy có tội lỗi gì ghê gớm cả.

1 : Phần nhiều những việc tôi đã làm tôi đều cảm thấy có tội.

1 : Phần lớn thời gian tôi cảm thấy mình tồi hoặc không xứng đáng.

2 : Tôi cảm thấy mình hoàn toàn có tội.

2 : Giờ đây tôi luôn cảm thấy trên thực tế mình tồi hoặc không xứng đáng.

3 : Lúc nào tôi cũng cảm thấy mình có tội.

3 : Tôi cảm thấy như là tôi rất tồi hoặc vô dụng.

Đề mục 6: ---------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không cảm thấy đang bị trừng phạt.

1 : Tôi cảm thấy có thể mình sẽ bị trừng phạt.

1 : Tôi cảm thấy một cái gì xấu có thể đến với tôi.

2 : Tôi mong chờ bị trừng phạt.

2 : Tôi cảm thấy mình sẽ bị trừng phạt.

3 : Tôi cảm thấy mình đang bị trừng phạt.

3 : Tôi muốn bị trừng phạt.

Đề mục 7: ---------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi thấy bản thân mình vẫn như trước kia hoặc tôi không cảm thấy thất vọng với bản thân.

1 : Tôi thất vọng với bản thân, tôi không còn tin tưởng vào bản thân hoặc tôi không thích bản thân.

2 : Tôi thất vọng với bản thân hoặc Tôi ghê tởm bản thân.

3 : Tôi ghét bản thân mình hoặc Tôi căm thù bản thân.

Đề mục 8: ---------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không phê phán hoặc đổ lỗi cho bản thân hơn trước kia.

0 : Tôi không tự cảm thấy một chút nào xấu hơn bất kể ai.

1 : Tôi phê phán bản thân mình nhiều hơn trước kia.

1 : Tôi tự chê mình về sự yếu đuối và lỗi lầm của bản thân.

2 : Tôi phê phán bản thân về tất cả những lỗi lầm của mình.

2 : Tôi khiển trách mình vì những lỗi lầm của bản thân.

3 : Tôi đổ lỗi cho bản thân về tất cả mọi điều tồi tệ xảy ra.

3 : Tôi khiển trách mình về mọi điều xấu xảy đến.

Đề mục 9: ---------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không có ý nghĩ tự sát.

0 : Tôi không có bất kỳ ý nghĩ gì làm tổn hại bản thân.

1 : Tôi có ý nghĩ tự sát nhưng không thực hiện.

1 : Tôi có những ý nghĩ làm tổn hại bản thân nhưng tôi thường không thực hiện chúng.

2 : Tôi muốn tự sát.

2 : Tôi cảm thấy giá mà tôi chết thì tốt hơn.

2 : Tôi cảm thấy gia đình tôi sẽ tốt hơn nếu tôi chết.

2 : Tôi có dự định rõ ràng để tự sát.

3 : Nếu có cơ hội tôi sẽ tự sát.

Đề mục 10: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không khóc nhiều hơn trước kia.

1 :  Hiện nay tôi hay khóc nhiều hơn trước.

2 : Tôi thường khóc vì những điều nhỏ nhặt.

2 : Hiện nay tôi luôn luôn khóc, tôi không thể dừng được.

3 : Tôi thấy muốn khóc nhưng không thể khóc được.

3 : Trước đây thỉnh thoảng tôi vẫn khóc, nhưng hiện tại tôi không thể khóc được chút nào mặc dù tôi muốn khóc.

0 : Tôi không dễ bồn chồn và căng thẳng hơn thường lệ.

0 :  Hiện nay tôi không dễ bị kích thích hơn trước.

1 : Tôi cảm thấy dễ bồn chồn và căng thẳng hơn thường lệ.

1 : Tôi bực mình hoặc phát cáu dễ dàng hơn trước.

2 : Tôi cảm thấy bồn chồn và căng thẳng đến mức khó có thể ngồi yên được.

2 : Tôi luôn luôn cảm thấy dễ phát cáu.

3 : Tôi thấy rất bồn chồn và kích động đến mức phải đi lại liên tục hoặc làm việc gì đó.

Đề mục 12: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không mất sự quan tâm đến những người xung quanh hoặc các hoạt động khác.

1 : Tôi ít quan tâm đến mọi người, mọi việc xung quanh hơn trước.

2 : Tôi mất hầu hết sự quan tâm đến mọi người, mọi việc xung quanh và ít có cảm tình với họ.

3 : Tôi không còn quan tâm đến bất kỳ điều gì nữa.

3 : Tôi hoàn toàn không còn quan tâm đến người khác và không cần đến họ chút nào.

Đề mục 13: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi quyết định mọi việc cũng tốt như trước.

1 : Tôi thấy khó quyết định mọi việc hơn trước.

2 : Tôi thấy khó quyết định mọi việc hơn trước rất nhiều.

2 : Không có sự giúp đỡ, tôi không thể quyết định gì được nữa.

3 : Tôi chẳng còn có thể quyết định được việc gì nữa.

Đề mục 14: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không cảm thấy mình là người vô dụng.

0 : Tôi không cảm thấy tôi xấu hơn trước chút nào.

1 : Tôi không cho rằng mình có giá trị và có ích như trước kia.

1 : Tôi buồn phiền là tôi trông như già hoặc không hấp dẫn.

2 : Tôi cảm thấy mình vô dụng hơn so với những người xung quanh.

2 : Tôi cảm thấy có những thay đổi trong diện mạo làm cho tôi có vẻ không hấp dẫn.

3 : Tôi thấy mình là người hoàn toàn vô dụng.

3 : Tôi cảm thấy tôi có vẻ xấu xí hoặc ghê tởm.

Đề mục 15: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi thấy mình vẫn tràn đầy sức lực như trước đây.

1 :  Sức lực của tôi kém hơn trước hoặc tôi không làm việc tốt như trước.

1 : Tôi phải cố gắng để có thể khơỉ động làm một việc gì.

2 : Tôi không đủ sức lực để làm được nhiều việc nữa.

2 : Tôi phải cố gắng hết sức để làm một việc gì.

3 : Tôi không đủ sức lực để làm được bất cứ việc gì nữa.

3 : Tôi hoàn toàn không thể làm một việc gì cả.

Đề mục 16: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Không thấy có chút thay đổi gì trong giấc ngủ của tôi.

1 : a. Tôi ngủ hơi nhiều hơn trước.

1 : b. Tôi ngủ hơi ít hơn trước.

2 : a. Tôi ngủ nhiều hơn trước.

2 : b. Tôi ngủ ít hơn trước.

3 : a. Tôi ngủ hầu như suốt cả ngày.

3 : b. Tôi thức dậy 1-2 giờ sớm hơn trước và không thể ngủ lại được.

Đề mục 17: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước.

0 : Tôi làm việc không mệt hơn trước một chút nào.

1 : Tôi dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước.

1 : Tôi làm việc dễ mệt hơn trước.

2 : Tôi dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước rất nhiều.

2 : Làm bất cứ việc gì tôi cũng mệt.

3 : Lúc nào tôi cũng dễ cáu kỉnh và bực bội.

3 : Làm bất cứ việc gì tôi cũng quá mệt.

Đề mục 18: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi ăn vẫn ngon miệng như trước.

1 : a. Tôi ăn kém ngon miệng hơn trước.

1 : b. Tôi ăn ngon miệng hơn trước.

2 : a. Tôi ăn kém ngon miệng hơn trước rất nhiều.

2 : b. Tôi ăn ngon miệng hơn trước rất nhiều.

3 : a. Tôi không thấy ngon miệng một chút nào cả.

3 : b. Lúc nào tôi cũng thấy thèm ăn.

Đề mục 19: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi có thể tập trung chú ý tốt như trước.

0 :  Gần đây tôi không sút cân chút nào.

1 : Tôi không thể tập trung chú ý được như trước.

1 : Tôi bị sút cân trên 2 Kg.

2 : Tôi thấy khó tập trung chú ý lâu được vào bất kỳ điều gì.

2 : Tôi bị sút cân trên 4 kg.

3 : Tôi thấy mình không thể tập trung chú ý được vào bất kỳ điều gì nữa.

3 : Tôi bị sút cân trên 6 kg.

Đề mục 20: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không mệt mỏi hơn trước.

0 : Tôi không lo lắng về sức khỏe hơn trước.

1 : Tôi dễ mệt mỏi hơn trước.

1 : Tôi có lo lắng về những đau đớn hoặc những khó chịu ở dạ dày hoặc táo bón và những cảm giác của cơ thể.

2 : Hầu như làm bất kỳ việc gì tôi cũng thấy mệt mỏi.

2 : Tôi quá lo lắng về sức khỏe của tôi, tôi cảm thấy thế nào và điều gì đó đến nổi tôi rất khó suy nghĩ gì thêm nữa.

3 : Tôi quá mệt mỏi khi làm bất kỳ việc gì.

3 : Tôi hoàn toàn bị thu hút vào những cảm giác của tôi.

Đề mục 21: -------------------------------------------------------------------------- điểm đạt: ……

0 : Tôi không thấy có thay đổi gì trong hứng thú tình dục.

1 : Tôi ít hứng thú với tình dục hơn trước.

2 : Hiện nay tôi rất ít hứng thú với tình dục.

3 : Tôi hoàn toàn mất hứng thú tình dục.