Nome:

Idade / Data de Nascimento:

Nacionalidade:

Género:

Telefone:

E-mail:

Profissão:

Grupo Sanguíneo (???)

Estado Civil:

Contacto de emergência:

Peso:

Altura:

Filhos: Sim ( ) Não ( ) Quantos:

Como tomou conhecimento da nossa clínica:

Motivo do atendimento/ Queixa principal:

Hábitos de vida:

Atividade física: Sim ( ) Não ( )

Quantidade de água diária:

Costuma permanecer longos períodos em pé/sentado:

Fumador:

Drogas:

Álcool:

Alimentação (nº de refeições):

Historial Clínico:

Alergias:

Problemas cardíacos/ cardiovasculares:

Cirurgias:

Funcionamento intestinal:

Acompanhamento pelo médico:

Gravidez (parto/cesariana) quantas?

Patologias/Doenças:

Outras:

Próteses/ Implantes:

Peace-maker:

Varizes:

Lesões na pele:

Epilepsia:

Medicação:

Contracetivos:

Gravidez: Sim ( ) Não ( )