개인력

• 나이: 60세 남성

• 과거력: DM, HBP

• 내원 배경: 내원 1달 전부터 몸무게가 감소하였으며 식욕부진이 있어 건강검진 한 결과 위암으로 진단받고 위절제술 위해 외래 통해 입원함.

건강력

1. 현병력: 위암

2. 주증상: 체중감소(-5kg), 식욕부진

3. 과거력: 당뇨, 고혈압, 수술받은 과거력 없음

4. 가족력: 아버지: 대장암, 고혈압, 당뇨

5. 사회적 상태

   • 직업: 회사원

   • 가족관계: 배우자 및 성인 자녀 둘

   • 주 보호자: 아내가 주보호자이며 입원하는 동안 계속 간병할 예정임.

신체검진

• 활력징후: 120/0mmhg- 80회(맥박) – 22회(호흡)-36.5°C

• 키: 172 cm, 체중: 70kg, BMI: 23.32 kg/m²

• 신체적 상태:

  • 의식 상태: 명료함

  • 혈액형: A형

  • 술/ 담배 : 2회/주(소주 1병), heavy smoker

  • 배변습관: 1일 1회 배변.

“위절제수술 하려고 입원했어요.”

“밥 먹고 불편한 증상을 느낀 적은 없었는데 최근에 입맛이 없고, 몸무게가 5kg 정도 줄어들었어요.”

“근처 동네 병원에 가서 피검사랑 내시경검사를 했더니 큰 병원 가보라고 해서 왔어요.”

“위암이라고 하는데 수술하면 위가 없어지나요?”

위암으로 진단받고 외래 경유하여 익일 gastrectomy 수술 위해 입원함.

창백해 보이는 얼굴로 최근 몸무게가 5kg 정도 줄었다고 이야기함.

입원 시 시행한 혈액검사에서 Hb/HCT 10/29.5 check 되었고, 약간 어지럽다고 호소하였으며 pale conjunctiva 확인됨. 주치의에게 보고하고 금일 Packed Red Cell 2pack Transfusion 시행함.

“그러면 내일 수술 안하나요? 수술은 언제하나요? ”

익일 gastrectomy 예정이었으나 Anemia 증상이 있어서 delay 하기로 함.

수혈 후 F/U 한 CBC 검사결과 Hb/HCT 12.0(g/dl)/39(%) check 됨.

수혈 후 침상에서 안정을 취하고 있음

금일 Distal gastrectomy OP 받고 회복실 경유하여 병실로 옴.

L-tube, JP 삽관 되어져 있는 상태이고, PCA 가 3way에 연결되어져 있음.

L-tube natural dranage 되도록 bag에 연결함. L-tube 통해 배액되는 내용물은 거의 없음.

JP는 음압이 걸려있으며 JP 배액양상은 Serosanguineous함. OP wound는 clear 함.

“배가 너무 아파요. 진통제 주세요. 허리를 못 펴겠어요.”

통증 호소하여 통증 사정함. NRS 측정한 결과 7점 check 됨. 배꼽 주변으로 쑤시고 당기듯이 아프다고 이야기함. 통증으로 10분 정도 지속되었다가 옆으로 살짝 돌아 누워 있으면 통증이 약간 완화되는 것 같다고 이야기함.

PCA 작동 방법에 대한 시범을 보이며 직접 시행해 보도록 지도함.

PCA 사용 후 통증 경감 효과를 확인한 결과 여전히 아프다고 이야기하였으며 통증 점수는 NRS 5점으로 check 됨.

주치의에게 보고하고 Pethidine 25mg IV 주사함.

반좌위를 취해 주고, EDBC(Encourage Deep Breathing and Coughing) 교육함.

“열이 나는 것 같아요.” 보호자가 이야기함.

120/80-88-20-37.9 cehck 됨.

Mild fever가 있어 주치의에게 보고하고 관찰 중임

L-tube는 전날 오전에 제거한 상태이면 JP 배액양상은 sanguineous 함.

OP wound JP insert site에서 oozing sing이 있어 주치의에게 보고하고 dressing 시행함. 수술 상처 부위에 붓기, 발적 등은 관찰되지 않음.

발열에 대한 추가적인 사항을 관찰함. WBC 6680mm3, ESR/CRP 27/9.7  Chest x-ray 결과를 확인해 보니 무기폐가 관찰되었으며 청진을 시행해 보니 호흡음이 감소하였고, 기관지 호흡음이 들림. 폐 합병증 예방을 위해 지속적으로 기침과 심호흡 운동을 독려하고, Chest percussion과 조기 보행을 격려함.

현재 보호자와 함께 ward ambulation 중임.

“교수님이 회진오셨는데 오늘 저녁부터 미음 먹으라고 하네요. 미음이 나오면 다 먹어도 되나요?”

금일 저녁부터 위절제식이 중 미음 적용 예정임.

영양팀에서 방문하여 위절제식이에 대한 정보를 제공해줌.

소량씩 자주 나누어 먹도록 설명하고 식사 후 나타날 수 있는 증상에 대해서도 교육함.

개인력

• 나이: 75세 남성

• 과거력: 알츠하이머병 진단 후 지속적인 관리 중

• 내원 배경: 내원 1주일 전부터 간헐적인 발열과 기침 증상 관찰됨. 내원 전날부터는 객담이 증가하고, 흉부 함몰(chest retraction) 증상이 동반되어, 흡인성 폐렴이 의심되어 요양병원에서 응급실 통해 전원옴

건강력

1. 현병력: 1주 전부터 간헐적인 발열과 기침 증상이 있었으며, 내원 전부터 객담이 증가하고 흉부 함몰이 관찰됨. 응급실 도착 당시 체온은 38.5°C로 측정됨.

2. 주증상: 발열, 기침, 객담, 흉부 함몰

3. 과거력: 알츠하이머병 진단(약 10년 전), 현재 nasogatric tube (NG tube)를 통한 feeding 중, 고혈압.

알츠하이머로 인하여 현재는 기능적 일상생활 수행에 어려움이 있음

4. 가족력: 가족 중 치매 또는 정신질환의 과거력 없음

5. 사회적 상태

   • 이전 직업: 대학교수

   • 가족관계: 배우자 및 성인 자녀 둘이 있으며, 가족의 돌봄을 받고 있음

   • 주 보호자: 배우자가 주요 보호자로, 자녀가 간헐적으로 도움 제공

   • 의사소통 상태: 알츠하이머병으로 인해 의사소통이 제한적이며, 간단한 의사소통만 가능

신체검진

• 활력징후: 110/60mmhg- 92회(맥박) – 25회(호흡)-38.5°C

• 키: 170 cm, 체중: 56kg, BMI: 19.38 kg/m²

• 신체적 상태:

  • 의식 상태: 혼돈(confused), 필요시 자극에 반응함

  • 혈액형: O형

  • 보철기 및 보조기구 착용: 치아 보철물 있음, bedridden 상태

  • 식이: 알츠하이머병으로 인해 식사 시 보조 필요, 현재는 NG tube를 통한 유동식 공급

  • 피부계: 약간의 욕창 발생 위험 있음

  • 호흡기계: 호흡곤란, 기침 시 객담 증가

  • 배뇨습관: 간헐적인 요실금 발생, 하루 4~5회 배뇨

투약

•       항생제 치료

Ceftriaxone 2g QD IV

•       경구 투여 약물(PO medication)

Tylenol 500mg 1T TID PO

Ambroxol 30mg 1T BID PO

Guaifenesin 200mg 1pcak BID PO

Ranitidine 150mg 1T BID PO

“열이 떨어지지 않아서 요양병원에서 전원 왔어요.” 라고 보호자가 말함

“요양병원에서 간병인들이 식사를 다 삼키기도 전에 계속 밥을 먹였다고 해요. 이전에도 폐렴으로 고생했는데 또 폐렴인 것 같다고 하네요.”

입원시 V/S 110/60mmhg- 92회– 25회-38.5°C 체크되었으며 입원당실 WBC 수치가 12140mm³ 이고 CRP가 34.96으로 상승소견 확인됨. 발열증상이 있으며 안색이 창백해 보이는 상태임.

과거력으로 알쯔하이머병을 앓고 있고, 환자와의 의사소통은 원활하지 않음.

눈맞춤을 하고, 꼬집으면 소리로 반응하는 정도로 표현함.

저녁 6pm경 check 한 V/S 결과 100/65mmhg-95-28-40°C 체크되어 주치의에게 보고함

“환자가 열이 많이 나는 것 같아요 입원했을 때 보다 더 힘들어 하는 것 같네요.”

청진 시 객담소리와 함께 비정상적 호흡음이 들렸으며 효율적으로 객답 배출을 못하고 있는 상황임. 환자는 인상을 찡그리고 숨쉬기 힘들어 하는 모습이 관찰됨.

반자위를 취해주고 chest percussion을 시행함

O2 saturation 확인한 결과 92% 체크됨. 주치의에게 보고하고 nasal prong으로 O2 2L 적용하였으며 Denogan을 IV 로 투약함.

Denogan 투약 후 체온 37.8 도로 체크됨.

2. 치료적 계획에 사례에 나와있지 않는 손목의 고정 및 보호장치 사용해도 되나요?

Hct: %

ESR: mm/hr

CRP : mg/dL or mg/L

• 일반 CRP:
  0.0–0.5 mg/dL (또는 0–5 mg/L, 단위에 따라 표기 방식 다름)

  • 0.5 mg/dL 이하일 경우 염증 반응이 거의 없는 정상 상태로 간주.

• 고감도 CRP(hs-CRP, High-sensitivity CRP):
  0.0–3.0 mg/L

  • 이 방식은 심혈관 질환 위험도를 평가하기 위해 사용.

    • 1 mg/L 미만: 낮은 위험

    • 1–3 mg/L: 중간 위험

    • 3 mg/L 이상: 높은 위험 (염증 및 심혈관 질환 가능성)

• 진짜 중요한 건 환자에게 필요한 간호를 실제로 수행했느냐, 그리고 그 간호가 환자에게 도움이 되었느냐입니다.

• 계획을 나누는 데 너무 얽매이지 말고, 어떤 간호를 제공하고 환자의 상태를 어떻게 개선시킬 것인지에 집중하세요

2. 여러분이 '이럴 것 같다'는 생각만으로 근거가 불확실한 행동을 간호 수행으로 바로 옮겨서는 안 됩니다. 여러분의 생각이 맞는지 반드시 문헌이나 근거를 통해 확인하는 과정을 반드시 거치시기를 바랍니다.

1. 사정(S,O 모두)자료에 진단과 관련된 내용이라면 수행 후 내용도 같이 적는 것이 좋을까요?

-저희 조는 10.26.(입원일) 첫 진단을 빈혈과 관련된 비효과적 말초조직관류로 잡았습니다. 그런데 CBC결과가 처음과 수혈 후 모두 적혀 있어서 객관적 자료와 수행 모두에 수혈 후 CBC결과를 적는 것이 좋은지 궁금합니다. 저희가 진단, 계획, 수행을 적용해보는 것이다 보니 주관적, 객관적 자료에는 진단을 내리게 하는 자료만 적는 것이 나을 것이라고 판단하였는데 이전 심근허혈 패들렛 진행할 때에는 간호수행 전과 후 모두 적었어서 궁금합니다.

2. 사정 자료에 진단을 내리게 된 근거로 다른 진단을 내리지 않게 만드는 자료를 적어도 되는지 궁금합니다.

-저희가 10.31.(POD 2일)의 진단을 전신마취와 관련된 비효과적 호흡양상으로 잡았습니다. 이렇게 진단을 잡은 이유는 백혈구 수치가 정상이고 붓기, 발적이 없으며 배액 상태가 정상적이므로 감염이 없는 상태지만, 무기폐가 발견되었고 호흡음이 감소했으므로 환자에게 문제가 되는 것이 무기폐와 관련된 증상이라고 생각했습니다. 그런데 백혈구 수치나 붓기, 발적이 없는 증상 자체가 호흡양상과는 관련이 없는 자료이기에 진단 자료에 포함해도 될지 고민되었습니다.

3. 계획을 작성할 때 행위를 여러 부분에 중복해서 상세하게 작성해도 될까요?

-비효율적 호흡양상 진단의 치료적 계획에 "2시간마다 기침을 격려하며, EDBC 수행을 돕는다."는 내용을 넣었는데, "EDBC 수행의 중요성과 방법을 교육한다." 라는 내용을 교육적 계획에 넣어도 될까요? 교육 후에 EDBC 수행을 도왔다고 하면 교육과 치료에 각각 적어도 될지 궁금합니다.

이 밑으로는 사례와 관련된 적용 관련 내용을 여쭤보고 싶습니다.

4. 저희는 OP당일 진단을 수술과 관련된 급성 통증으로 내렸습니다. 그런데 심리적 안정과 지지를 제공하는 내용이 예방적 계획에 들어가도 괜찮을까요? 심리적 안정을 제공하는 것이 이후에 통증을 느끼지 않게 할 수 있어 예방적 계획으로 넣자는 의견과, 통증을 줄이도록 돕는 것이니 치료적 계획으로 넣어야 한다는 의견으로 갈려 여쭤봅니다.

5. 수술 전날 수술과 관련된 불안 진단을 잡았는데, 이에 대한 예방적 계획으로 "수술 전 병원 환경을 소개해주며 수술 절차를 소개해 주었다."라는 내용이 들어가도 될까요? 교육적 계획에 "위절제술의 절차와 진행 과정을 설명해준다."는 내용이 들어가 있기는 합니다만, 병원 환경을 설명하는 것이 예방적이라는 의견이 있어 여쭤봅니다.!

[답변 사항]

1.   

è 여러 번 이야기 했지만 제공된 자료는 시나리오 입니다. 그렇기 때문에 시나리오를 보고 판단을 해서 간호사정에 넣을지, 간호 수행에 넣을지 간호 평가에 넣을지를 정하면 됩니다. 그걸 얼마나 잘 했는지 평가하는 것이 이번 과목의 목적입니다.

è 진단: 빈혈과 관련된 비료과적 말초조직관류의 위험

O) 입원 시 시행한 혈액검사결과 Hb 10.0g/dl  Hct 29.5% check 됨

P) 수혈 시행함, Packed Red cell 2pack 수혈함

E) 수혈 수 2시간 후에 check 한 CBC 결과 Hb 12.0g/dl Hct 39% check 됨. 대상자는 피부색이 창백하지 않으며 손발이 따뜻함.
위에 제시한 예시 처럼 사례를 보고 만드시면 됩니다. 다만 우리가 수행까지만 시행하기로 했기 때문에 평가는 따로 적을 필요는 없는 것이죠. 하지만 시나리오를 보고 사정으로 넣을지 평가에 넣을지를 정하면 되어요.  

2.  간호진단과 관계된 내용을 추려서 사정으로 넣으세요. 

3.  네 넣어도 됩니다. 해당 내용이 치료적이 부분 교육적이 부분을 나눌 수 있으며 나누어 넣어도 됩니다.

4. 5. 치료적 계획이든 예방적 계획이든, 어떤 항목에 포함시키는지가 중요한 것이 아닙니다. 진짜 중요한 건 환자에게 필요한 간호를 실제로 수행했느냐, 그리고 그 간호가 환자에게 도움이 되었느냐입니다. 계획을 나누는 데 너무 얽매이지 말고, 어떤 간호를 제공하고 환자의 상태를 어떻게 개선시킬 것인지에 집중하세요