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VERITAS, N° 22 (Marzo 2010) 121-157
ISSN 0717-4675

Los principios de la bioética y el surgimiento de una bioética intercultural

The principles of bioethics and the growth of an intercultural bioethics

Universidad de Valencia (España). juan.c. iuran a@uv.es

En este trabajo defiendo que el debate internacional sobre los principios de la bioética es uno de los más fructíferos para construir los fundamentos de una bioética intercultural. Tras recordar en qué consisten los principios de la bioética, tal y como han sido defendidos por Tom L. Beauchamp y James F. Childress en Estados Unidos, ofrezco una breve mirada a estos principios desde Europa, América Latina, África y Asia. Continúo con una reflexión sobre dichos principios desde algunas de las grandes religiones del mundo. Todo ello me permite ofrecer importantes elementos para construir las bases de lo que podríamos llamar una "bioética intercultural".

Palabras claves: principios de la bioética, bioética intercultural, Beauchamp, Childress, religiones.

In this article, I defend that the international debate on de principles of bioethics is one of the most fruitful to build the foundation of an intercultural bioethics. I make here a brief summary on the content of the "principles of biomedical ethics" as Tom L. Beauchamp and James F. Childress in the United States defended them. After words, I provide a brief perspective of these principles from Europe, Latinamerica, Africa and Asia. I follow with a reflection on such principles from some of the big religions of the world. All of that, permits me to provide important elements to build the basis faith we could call an "intercultural bioethics".

Key words: principles of bioethics, intercultural bioethics, Beauchamp, Childress, religions.

Pero el "Informe Belmont" sólo se refiere a las cuestiones éticas surgidas en el ámbito de la investigación clínica, y más concretamente en la experimentación con seres humanos. Tom L. Beauchamp, miembro de la Comisión Nacional, y James F. Childress, en su famoso libro Principios de ética biomédica-publicado por primera vez en 1979 y revisado en cuatro ocasiones-, reformulan estos principios para ser aplicados a la ética asistencial. Estos autores, al igual que la Comisión Nacional, al ordenar la exposición de los principios, colocan en primer lugar el de autonomía, probablemente por las nefastas consecuencias conocidas por no respetarlo, aunque, a nivel práctico, no establecen ninguna jerarquía entre ellos. Beauchamp y Childress distinguen cuatro principios: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.

A partir de entonces, los autores que han participado en el debate internacional sobre los fundamentos de la bioética no han podido evitar tomar posición frente a los principios de la bioética.

A continuación voy a recordar en qué consisten los principios de la bioética, tal y como han sido defendidos por Tom L. Beauchamp y James F. Childress en Estados Unidos, y luego, ofreceré una breve mirada a estos principios desde Europa, América Latina, África y Asia. Continuaré con una reflexión sobre dichos principios partiendo del pensamiento de algunas de las grandes religiones del mundo. Todo ello me permitirá ofrecer importantes elementos para construir las bases de lo que podríamos llamar una "bioética intercultural".

1. Los principios de la bioética de Beauchamp y Childress en Estados Unidos

El principialismo defiende que existen algunos principios generales descubiertos en el ámbito de la ética biomédica y que deben ser respetados cuando se plantean conflictos éticos en la investigación o en la práctica clínica.

En Principles of Biomedical Ethics, Tom L. Beauchamp y James F. Childress, defienden los siguientes cuatro principios:

1.1. Respeto de la autonomía

La palabra "autonomía" proviene del griego y significa "autogobierno". Se usa por primera vez para referirse a la capacidad de autogobierno de las ciudades-estado griegas independientes.

La autonomía es un concepto que admite grados, por eso, a Beauchamp y Childress, para tomar decisiones en casos clínicos, no les interesa tanto el concepto de autonomía como la noción de acción autónoma. Para estos autores, una acción es autónoma cuando el que actúa lo hace a) intencionadamente, b) con comprensión y c) sin influencias controladoras que determinen su acción. La intencionalidad no admite grados, la comprensión y la coacción sí. Para poder determinar si una acción es autónoma, tenemos que conocer si es o no intencional y, además, comprobar si supera un nivel substancial de comprensión y de libertad de coacciones, y no si alcanza una total comprensión o una total ausencia de influencias. A estas acciones se las llama substancialmente autónomas, pero no completamente autónomas.

La autonomía de una persona es respetada cuando se le reconoce el derecho a mantener puntos de vista, a hacer elecciones y a realizar acciones basadas en valores y creencias personales. El respeto por la autonomía del paciente obliga a los profesionales a revelar información, a asegurar la comprensión y la voluntariedad y a potenciar la participación del paciente en la toma de decisiones.

Beauchamp y Childress nos dan algunas reglas para tratar a las personas de manera autónoma:

1.2. No-maleficencia

Algunos filósofos consideran a la no-maleficencia y la beneficencia como un mismo principio. Para Beauchamp y Childress la obligación de no dañar a otros, por ejemplo, no robar, no lastimar o no matar, es claramente distinta a la obligación de ayudar a otros, por ejemplo, ofrecer beneficios, proteger intereses o promover bienestar.

Reglas típicas referidas al principio de no-maleficencia son las siguientes:

Si la no-maleficencia consiste en no causar daño a otros, la beneficencia consiste en prevenir el daño, eliminar el daño o hacer el bien a otros. Mientras que la no-maleficencia implica la ausencia de acción, la beneficencia incluye siempre la acción. Beauchamp y Childress distinguen dos tipos de beneficencia: la beneficencia positiva y la utilidad. La beneficencia positiva requiere la provisión de beneficios. La utilidad requiere un balance entre los beneficios y los daños.

En el lenguaje habitual, la beneficencia hace referencia a actos de buena voluntad, amabilidad, caridad, altruismo, amor o humanidad. La beneficencia puede entenderse, de manera más general, como todo tipo de acción que tiene por finalidad el bien de otros. Si la benevolencia se refiere a la voluntad de hacer el bien, con independencia de que se cumpla o no la voluntad, la beneficencia, en cambio, es un acto realizado por el bien de otros. Pero cuando Beauchamp y Childress hablan del principio de beneficencia . no se refieren a todos los actos realizados para hacer el bien, sino sólo a aquellos actos que son una exigencia ética en el ámbito de la medicina. Según estos autores, antes de realizar un tratamiento sobre un paciente, estamos obligados a hacer un balance de sus beneficios y riesgos.

Algunos ejemplos de reglas de beneficencia son las siguientes:

Los autores dicen que el principio de beneficencia es una exigencia y no una mera invitación a la acción, por ello es importante distinguir en qué circunstancias hacer el bien es una exigencia. Según ellos, asumiendo que la persona X es consciente de los hechos relevantes, entonces X tiene la obligación de beneficencia hacia la persona Y si y sólo si se satisfacen cada una de las siguientes condiciones:

Cuando la beneficencia se practica sin considerar la opinión del paciente, se incurre en el paternalismo.

Las desigualdades en el acceso al cuidado de la salud y el incremento de los costes de estos cuidados han ocasionado en el ámbito de la sanidad el debate sobre la justicia social. La máxima clásica de Ulpiano dice que la justicia consiste en "dar a cada uno lo suyo". De un modo similar, Beauchamp y Childress entienden que la justicia es el tratamiento equitativo y apropiado a la luz de lo que es debido a una persona. Una injusticia se produce cuando se le niega a una persona el bien al que tiene derecho o no se distribuyen las cargas equitativamente.

Los problemas de la justicia distributiva aumentan bajo condiciones de escasez y competición. Se han propuesto varios criterios de distribución: a) a cada persona una participación igual, b) a cada persona de acuerdo con sus necesidades individuales, c) a cada persona de acuerdo a sus esfuerzos individuales, d) a cada persona de acuerdo a su contribución social, y e) a cada persona de acuerdo con sus méritos.

2. Una mirada a los principios de la bioética desde Europa, América Latina, África y Asia

2.1. Los principios de la bioética del Consejo de Europa

los siguientes principios :

1) El interés del hombre tiene prioridad sobre los meros intereses de la sociedad y de la ciencia.
2) Las intervenciones en el ámbito de la medicina deben ser realizadas según las normas y los deberes de la profesión.
3) No se puede realizar ninguna intervención sobre una persona sin su consentimiento informado.
4) Toda persona tiene el derecho a ser informada sobre su salud o a renunciar a esa información.
5) El derecho nacional ha de desarrollar disposiciones especiales para proteger a los incapaces (menores de edad, adultos incapacitados y enfermos mentales).
6) En caso de urgencia puede realizarse una intervención sin el correspondiente consentimiento.
7) El cuerpo humano o sus partes no pueden ser fuente de beneficios.
8) Se han de establecer sanciones para los casos en que estos principios sean transgredidos.

2.2. América Latina: Los principios de la bioética y los derechos humanos

El principio fundamental es el respeto a la vida de la persona en la absoluta integridad personal, incluyendo todas las facultades y competencias individuales. Los principios de no-makfiicencia y beneficencia son reconocidos claramente por el autor, pues dice que la ética biomédica "recuerda al médico que su trabajo consiste en hacer el bien siempre y nunca hacer daño alguno". También defiende el principio de autonomía plasmado en el "criterio del 'consentimiento informado' para cualquier situación donde la participación de ambas partes (médico-paciente; por ejemplo) es indispensable en la 'toma de decisiones'". Para concretar las cuestiones relativas a la justicia dice que es necesario sopesar los dos modelos políticos contemporáneos: el socialista y el liberal capitalista.

Hubert Lepargneur, teólogo moral de Brasil, entiende que los principios de la ética biomédica son tres: autonomía, beneficencia (que incluye no-maleficencia) y justicia. Considera que el principio de autonomía, que conecta con la defensa de la dignidad de la persona, es el principio dominante en la ética biomédica contemporánea. Este principio es el dominante por varios motivos: 1) la experiencia negativa de los experimentos nazis sobre las personas, 2) el avance de la tecnología, 3) la consideración de todos los ciudadanos como corresponsables, 4) el individualismo, 5) la disminución de la confianza en el médico.

Lepargneur acepta, en general, estos principios, pero recuerda la importancia de complementarlos mediante una casuística 2. Considera necesario recuperar la orientación de las virtudes y sitúa en un lugar preeminente la virtud de la prudencia. La prudencia no sólo delibera a la luz de los valores y los principios existentes, sino que además observa las consecuencias de su decisión por si es necesario un replanteamiento de algunas cuestiones. En la actualidad se considera que los comités de ética asistencial han de tomar las decisiones en base a los principios de la bioética, pero si sus miembros no poseen la virtud de la prudencia la decisión no será éticamente aceptable.

Nos dice que en Brasil florecen la hermenéutica y la casuística como complementos de los principios. Tanto la casuística como la orientación por principios han de articular la resolución de conflictos a través de la virtud de la prudencia. Propone la vuelta a la idea de prudencia de Tomás de Aquino, en la cual las razones prácticas se dirigen a escoger el principio que mejor concilia al individuo y al bienestar social en las circunstancias concretas.

2.3. África: La fuerza vital y el comunalismo

En África hay alrededor de 1000 pueblos con diferentes culturas. A pesar de esa variedad de pueblos y a pesar de la gran influencia de la religión, la cultura y la tecnología de Oriente y Occidente, Peter Kasenene afirma que existe un modo africano de ver el mundo. Así, por ejemplo, una creencia común en las tradiciones de África es que los antepasados, después de muertos, mantienen su autoridad sobre los vivos.

En las sociedades tradicionales africanas la salud significa integración personal y equilibrio con el entorno social.

Kasenene analiza entonces si los principios de Beauchamp y Childress se pueden aplicar al mundo africano con las siguientes conclusiones:

Autonomía. En este continente la autonomía, entendida como la capacidad de pensar y actuar independientemente está limitada por el énfasis puesto en la comunidad. Hacer algo sin considerar la opinión de la familia o la comunidad se considera antisocial. Para tomar decisiones "debe haber cooperación, y si es posible acuerdo entre todas las partes implicadas". El problema es determinar quién decide cuando no hay acuerdo. Estas sociedades son elevadamente paternalistas, pues la comunidad restringe la autonomía del paciente cuando cree que éste está actuando contra sí mismo. "El bien del individuo y del grupo es más importante que la libertad personal o la autonomía". La intervención paternalista se justifica diciendo que la experiencia y conocimientos de los mayores deben beneficiar a los miembros más jóvenes o menos inteligentes de la comunidad que podrían no conocer las implicaciones de sus decisiones o acciones. Se espera que la persona se adhiera a las decisiones de la comunidad. En el cuidado de la salud tradicional el sanador y la familia deciden por el paciente.

2.4. Asia: Las relaciones, la familia y la comunidad

2.4.1. La orientación por el tipo de relaciones

En el Este y el Sudeste de Asia las personas actúan en la dirección que enfatiza mantener buenas relaciones con otros. Gen Ohi lo llama la "orientación ética del tipo-de-relación". En Estados Unidos y en otros países occidentales prevalece en cambio la "orientación ética del tipo-deautonomía".

La orientación por el tipo-de-relación tiende a evitar la confrontación abierta con los otros. Esta orientación recoge las ideas de dos principios de ética biomédica. Según Ohi, "en los esfuerzos dirigidos hacia el mantenimiento de buenas relaciones con los otros, los principios éticos en juego son los de no-maleficencia y beneficencia".

Un ejemplo de esta orientación se comprueba en el uso ambiguo del "sí" y el "no", que se puede observar no sólo en los japoneses, sino también en los habitantes de otros países de la zona, como Tailandia, Indonesia, Malasia, Vietnam, Camboya, China, Corea y Taiwán. Este uso ambiguo del "sí" y el "no" tiene por finalidad evitar el enfrentamiento.

Otra característica es que se oscurecen los límites de la privacidad de la persona, que está muy marcada en Estados Unidos y acompañada por una conciencia de derechos, autodeterminación y privacidad. Hasta hace unos años, era costumbre en Japón no llamar a la puerta antes de entrar, y esto todavía es hoy habitual en países como Indonesia. Resulta significativo que en Indonesia y Japón no exista una palabra nativa que corresponda a "privacidad".

Una persona tiene que comportarse como un miembro bueno, consistente y respetable del grupo, incluso en los últimos momentos de la vida.

2.4.2. La relevancia de la familia y la comunidad

En la historia de Japón se encuentran modos de comportamiento aceptados socialmente en los que una persona se sacrifica por el bien de su emperador o de la nación japonesa, ejemplos de ello son la práctica del harakiri o los soldados kamikaze. Aunque estas prácticas han desaparecido, Kimura afirma que "nosotros los japoneses valoramos las metas comunales como más importantes que la mera vida biológica y tenemos una tendencia a sacrificar nuestras vidas individuales por ideales más amplios".

La mentalidad tradicional japonesa del amae, que es un sentido de interdependencia, hace que la cuestión de la muerte no sea considerada como algo individual, sino en relación con la familia y el grupo social.

2.4.3. Familia, interdependencia, naturalidad y cobertura social

La ética biomédica japonesa tiene en cuenta los siguientes principios:

3. Principios de la bioética inspirados en las grandes religiones del mundo

3.1. Los principios católicos

El deber de respetar la vida humana se expresa en el Quinto Mandamiento de la Ley de Dios: "no matarás". Este mandamiento contiene las matizaciones indicadas en el Éxodo: "no hagas morir al inocente y al justo". Según el Catecismo de la Iglesia Católica, "la vida humana es sagrada, porque desde su inicio es fruto de la acción creadora de Dios y permanece siempre en una especial relación con el Creador, su único fin. Sólo Dios es Señor de la vida desde su comienzo hasta su término; nadie, en ninguna circunstancia, puede atribuirse el derecho de matar de modo directo a un ser humano inocente". La ley moral prohibe también negar la asistencia a una persona en peligro, y así, considera una falta grave que se acepte la existencia del hambre en el mundo sin esforzarse por contribuir a remediarla.

Aquellos cuya vida se encuentra disminuida o debilitada tienen derecho a un respeto especial. La eutanasia directa es moralmente inaceptable. Según el Catecismo, "una acción o una omisión que, de suyo o en la intención, provoca la muerte para suprimir el dolor, constituye un homicidio gravemente contrario a la dignidad de la persona humana y al respeto del Dios vivo, su Creador". No obstante, la interrupción de tratamientos médicos extraordinarios o desproporcionados, evitando el encarnizamiento terapéutico, puede ser legítima. "Con esto no se pretende provocar la muerte; se acepta no poder impedirla. Las decisiones deben ser tomadas por el paciente, si para ello tiene competencia y capacidad, o si no por los que tienen los derechos legales, respetando siempre la voluntad razonable y los intereses legítimos del paciente". El Catecismo también afirma lo siguiente: "El uso de analgésicos para aliviar los sufrimientos del moribundo, incluso con riesgo de abreviar sus días, puede ser moralmente conforme a la dignidad humana si la muerte no es pretendida, ni como fin ni como medio, sino solamente prevista y tolerada como inevitable". Los cuidados paliativos deben ser alentados.

En la encíclica Evangelium vitae, Juan Pablo II ha tratado la cuestión del final de la vida. Allí rechaza la tendencia de las sociedades desarrolladas contemporáneas a considerar el sufrimiento como algo insoportable de lo que hay que liberarse a toda costa. No obstante, recogiendo ideas de la Congregación para la Doctrina de la Fe, afirma que cuando la muerte se anuncia inminente e inevitable se puede en conciencia renunciar a tratamientos que solamente lograrían una prolongación precaria y penosa de la vida. Para ello es necesario "valorar si los medios terapéuticos a disposición son objetivamente proporcionados respecto a las perspectivas de mejora". También recoge la idea de Pío XII según la cual es lícito suprimir el dolor por medio de narcóticos, aunque tengan como consecuencia la limitación de la conciencia o la abreviación de la vida, siempre y cuando la intención no sea causar la limitación de la conciencia o la muerte sino calmar el dolor de manera eficiente. En todo caso debe intentar mantenerse la conciencia del paciente lo suficiente para que pueda prepararse para el encuentro con Dios.

No maleficencia. La tradición exige no tratar a los otros como medios para nuestros propios fines. En el cuidado de la salud hay tres formas comunes de maleficencia: mentir, matar y mutilar. Sobre ello Finnis y Fisher comentan lo siguiente: a) Aunque decir la completa verdad puede ser a

Justicia. La famosa ley del talión, expresada en la frase "ojo por ojo, diente por diente", y que significa "devolved bien por bien y mal por mal", es transformada en el Nuevo Testamento por la ley: "amad a vuestros enemigos", es decir "devolved bien por mal". El justo es el que no juzga a los demás y se limita a hacerles el bien, con independencia del modo como los demás le traten a él. Aspira a que su ejemplo sirva para que los demás acaben también haciendo el bien. En la Biblia encontramos un claro criterio para determinar los actos justos en la llamada Regla de Oro. Esta regla tiene en el Antiguo Testamento una formulación negativa y dice así: "lo que no quieras para ti, no lo hagas a nadie". Esta formulación se vuelve positiva en el Nuevo Testamento: "todo lo que queráis que hagan con vosotros los hombres hacedlo también vosotros con ellos". Otra noción relevante de justicia bíblica la podemos encontrar en la referencia que en el Nuevo Testamento se hace al juicio final. Allí Dios separa a los justos de los pecadores. El criterio de esta separación es que unos han atendido a las necesidades de sus semejantes, pues dice: "tuve hambre y me disteis de comer, tuve sed y me disteis de beber...", mientras que los otros no lo han hecho. Parece percibirse aquí que el criterio de justicia para distribuir los bienes de una sociedad es la necesidad que algunos seres humanos pueden tener de ellos en un momento dado. El cuidado de los débiles, de los enfermos y de los que sufren es uno de los mensajes principales del cristianismo. En este sentido la compasión es un valor fundamental. Según Finnis y Fisher, este valor no tiene nada que ver con la eutanasia, "la compasión significa querer lo mejor para los otros, teniendo empatia con ellos en su sufrimiento, y buscando positivamente ayudarles con actos de misericordia en mantener su dignidad". Hoose, en cambio, nos recuerda que en el cristianismo la vida es un valor básico, pero no un valor absoluto. Si el paciente está consciente pero con dolores extremos, y la prolongación de su vida únicamente supondrá una prolongación de su agonía y si el paciente quiere que se le permita morir debe respetarse su voluntad.

3.2. Los principios anglicanos

La iglesia anglicana apela a la guía de la escritura, la tradición y la razón. La escritura es el testigo definitivo de los acontecimientos que yacen en el corazón de la fe cristiana, la tradición es la sabiduría acumulada de la iglesia en la interpretación y la respuesta a esos acontecimientos, y la razón consiste en la reflexión sobre la escritura y la tradición a la luz del conocimiento disponible actualmente. El énfasis en la razón comporta la disposición para entrar en diálogo con la ética secular y para encontrar ideas comunes con otras religiones o tradiciones éticas no religiosas.

Uno de los mayores exponentes del pensamiento moral anglicano es Joseph Butler, expresado en los 15 sermones que ofreció a los miembros de la judicatura en la Capilla Rolls en 1726. Butler identifica tres tipos de acción: amor propio frío, benevolencia y consciencia.

Habgood compara estos tipos de acción con los principios de la ética biomédica de Beauchamp y Childress.

Autonomía. Respetar la autonomía de las personas significa respetar su integridad como individuos libres y reponsables, capaces de tomar decisiones sobre su propio futuro, respetar sus intereses y tratarlos desde el supuesto de que ellos saben mejor que nadie cuáles son esos intereses, y respetar su consciencia, entendida como expresión de la integridad de la persona. Sobre esta base hay fuertes argumentos para decir que "los pacientes pueden rechazar el tratamiento de soporte vital cuando es claro que no se puede esperar ningún beneficio sustancial de él y cuando la vida misma se ha vuelto demasiado pesada". Pero la eutanasia activa contiene más que eso, pues requiere a otra persona que acabe con la vida. Si hay límites dados por Dios a la autonomía han de yacer aquí, "en la aceptación continuada del regalo de la vida misma". La vida personal no es una posesión solitaria, e incluso el individuo más aislado está relacionado con los otros a través del mero hecho de existir como ser humano. ha autonomía completa es un sin sentido pues lleva al individualismo, que es la negación de la moralidad. La vida humana florece en interdependencia con realidades que yacen fuera de ella. En lenguaje cristiano se dice que la libertad y la dignidad humana no yacen en el yo individual, sino en la relación del yo con Dios.

Beneficencia y no-maleficencia. Estos dos principios van juntos. Butler acentúa la relación entre los principios morales y sus consecuencias actuales en términos del bienestar humano. Butler prescribe la benevolencia, pero ésta tiene como límites la justicia y la veracidad. "La necesidad de 'veracidad' nos puede alertar del peligro de la benevolencia que se desliza en sentimentalismo, o en esa sobre-protección hacia otros, que al final los despoja de su dignidad". La maleficencia, por otro lado, no es necesariamente el resultado de la malevolencia. El daño puede producirse a veces como resultado de buenas intenciones. Por ello el juicio moral referido a las consecuencias de una acción determinada no puede tratar sobre la beneficencia o maleficencia, sino sobre la naturaleza de las personas, y sobre las relaciones de confianza que pueden subsistir entre ellas.

3.3. Los principios judíos

El modelo judío de toma de decisiones en medicina está compuesto de una tríada: el médico, que tiene la obligación de tratar al paciente y de darle el mejor consejo médico, el rabino cualificado, que es requerido para resolver cualquier problema ético o legal que pueden encontrar el paciente o el médico, y el paciente, que tiene la obligación de buscar ayuda médica, y tiene autonomía para escoger al médico o al rabino que le deben aconsejar, y decidir en aspectos que no implican ser experto en medicina, o que afectan a la valoración de la calidad de vida.

La ética biomédica judía reconoce la importancia de los cuatro principios de Beauchamp y Childress, la problemática se halla en establecer una priorización entre ellos. Según Steinberg, sobre esos principios podemos decir lo siguiente desde el judaismo:

Beneficencia. "Beneficiar a un prójimo se considera uno de los preceptos más importantes en el judaismo. No es opcional, es exigible". Un ejemplo de ello es el precepto "amarás a tu prójimo como a ti mismo".

En un artículo del Jewish Compendium on Medical Ethics donde se analiza el consentimiento informado y la comunicación de un pronóstico infausto al paciente, se pueden extraer los principios básicos de la ética biomédica judía.

Por otro lado la toma de decisiones clínicas no es un derecho exclusivo del paciente. Las decisiones relevantes han de ser tomadas entre el paciente, el médico, el rabino y la familia del paciente, siendo especialmente determinante la opinión del médico.

3.4. Los principios islámicos

La Sharia -la ley islámica- se elabora entre los siglos x y xn d.C. y desde entonces sus principios se consideran eternos e inmutables. Las fuentes de la Sharia son cuatro: 1) El Corán, que contiene la palabra directa de Dios revelada al profeta Mahoma, 2) la Sunna, colección de dichos de Mahoma, 3) el consenso de los doctores de la ley sobre determinados temas, y 4) el razonamiento por analogía. Las tres primeras fuentes son de origen divino, la última es establecida por los hombres.

El razonamiento por analogía es un instrumento lógico que consiste en deducir nuevas reglas de comportamiento para afrontar situaciones inéditas a partir de casos análogos reconocidos en las fuentes precedentes de la Sharia. Es el tipo de razonamiento empleado para diseñar los principios de la ética biomédica islámica.

Temiendo que el pluralismo se perciba como un "relativismo" ético, el Islam muestra una imagen aprobkmática de la ética biomédica. Ante los diversos dilemas que plantean la práctica asistencial y la investigación clínica ofrece la respuesta de la "verdadera religión", respuesta clara y definitiva, al contrario de lo que ocurre con las arbitrarias reflexiones filosóficas del "desorientado" Occidente. Respecto a los principios de Beauchamp y Childress, según nos dice Dariusch Atighetchi, los autores islámicos se limitan a referir su existencia "sin profundizar en una reelaboración o jerarquización de ellos a la luz de la doctrina jurídica islámica". Se trata además de una orientación fuertemente jurídica, tendente a encontrar una solución institucionalizada de los problemas, más que a incrementar la reflexión en la toma de decisiones.

El carácter sacro de la persona humana. La vida es un don divino que debe ser protegido desde su inicio. Vero la vida, aunque es un valor supremo, no es un valor absoluto o un derecho inalienable. En la visión islámica el hombre no es portador de derechos inalienables conectados a su propia naturaleza, pues el hombre es una criatura de Dios y sólo el Creador tiene verdaderos derechos.

No se percibe una valoración de la autonomía del paciente en estos principios. Quizá no esté de más recordar que la palabra "Islam" significa "sumisión", o "paz sumisa".

3.5. Los principios budistas

El budismo es una tradición tremendamente diversa, con más de 2500 años de desarrollo en Asia. R. E. Florida, nos dice que hay dos escuelas principales: 1) La vieja tradición, llamada Theraváda, "el camino de los ancianos", centrada ahora en Sri Lanka, Tailandia, Burma, e Indochina, más conservadora, y 2) la joven tradición, llamada Mahayana, "el vehículo amplio", que predomina en China, Corea, Japón y los Himalayas. Los Mahayana son menos literales en sus interpretaciones y un poco más liberales en sus prácticas, pero ambas comparten una tradición de tolerancia.

Sólo recientemente han empezado los budistas a diseñar una ética biomédica sistemática. Dos autores destacan en esta tarea: Pinit Ratnakul y Shoyu Taniguchi. Los principios fundamentales se derivan de la experiencia ilustrada de Buda, el fundador de la fe. Una de las ideas fundamentales es que si algo conduce al alivio del sufrimiento, entonces es adecuado hacerlo. La ética budista es esencialmente global, así el primer principio del budismo consiste en considerar que todos los fenómenos están interrelacionados. Otra idea importante consiste en afirmar que el lugar que una persona ocupa en el mundo, el destino de uno, e incluso el carácter, están predeterminados por los actos previos de uno o karma. Los actos torpes conducen a estados desafortunados y los actos hábiles tienen el efecto contrario. Pero el budismo no es un sistema determinista fatalista, pues cada persona tiene considerable oportunidad para mejorar su propio destino, viviendo de acuerdo con el dharma -es decir, la ley o las enseñanzas de Buda-. Sobre los principios de la ética biomédica podemos decir lo siguiente:

Ratnakul describe la autonomía como la capacidad de un individuo de ordenar, planificar y escoger, entre diversas potencialidades humanas, el patrón de su propia vida, mientras respete las pretensiones correctas de los otros sobre él, y el cumplimiento de sus responsabilidades como agente moral. R. E. Florida escribe: "En la ética budista tradicional, la autonomía no es considerada como una categoría principal. No obstante, el énfasis budista en la responsabilidad de cada persona por su propio karma o carácter moral implica autonomía". Pero la noción moderna de autonomía ligada al individualismo va en contra del principio fundamental del budismo que insiste en la co-dependencia de todos los seres. Por ello Ratnakul prescinde del principio de autonomía. Los principios defendidos por este autor son los siguientes:

Pitak Chaicharoen y Pinit Ratanakul, profesores en la Universidad Mahidol de Thailandia, consideran que el concepto de la dependencia mutua o la interrelaáón podría constituir por sí mismo uno de los principios de la ética biomédica budista. Cuando todos los seres dependen de los otros seres, ninguno de ellos tiene prioridad, y la preocupación por los otros, la cooperación y la armonía son valores cruciales en las relaciones sociales. El "derecho a morÍD> reclamado por los defensores de la eutanasia, no puede ser absoluto, porque las personas no viven solas sino como miembros de comunidades que pueden resultar dañadas por su muerte o por una política social que anime a la muerte. Chaicharoen y Ratanakul comentan: "Respecto a las decisiones sobre la vida y la muerte los médicos y otros miembros del personal sanitario no deberían decidir un acto por ellos mismos sino en diálogo (partnership) con los pacientes, sus familias y/o representantes". Y añaden: "Por consiguiente, los médicos deben incluir en su ética profesional la necesidad de obtener el consentimiento de sus pacientes o representantes para cualquier tratamiento".

Según estos autores, la eutanasia activa viola el primer principio budista que prohibe matar, pero podría justificarse la eutanasia pasiva, pues los médicos no han de prolongar indefinidamente el uso de las medidas de soporte vital. Se ha de tener en cuenta el coste médico para la familia, la escasez de los recursos médicos, la incerteza médica y la calidad de vida del paciente. Además en la actualidad se hace especial énfasis en la autonomía del paciente con el derecho a escoger o a rechazar el tratamiento. El respeto a la autonomía del paciente se vuelve problemática cuando el paciente es incapaz. En ese caso es relevante la agonía de la persona y la futilidad del tratamiento para tomar decisiones.

Conclusiones: hacia una bioética intercultural

Pero los principios de la bioética tienen otro potencial muy importante para ser la base de una bioética intercultural, y es su relación directa con los derechos humanos, defendidos con carácter universal.

La dignidad humana, junto al concepto de persona, posee un carácter central para articular los criterios a utilizar en el ámbito de la bioética. La especial dignidad del ser humano es el centro de la concepción ética y jurídica en que se basa la cultura occidental, y lo que hace al hombre especialmente digno frente a los otros seres es su libertad y las consecuencias derivadas del uso de la misma.

Haciendo referencia a la tercera generación de derechos humanos, inspirados en el valor de la solidaridad, esta autora añade que las nuevas situaciones deben ser también enfocadas desde el principio de la solidaridad, y no basta con las políticas públicas para hacerles frente, sino que se exige también el esfuerzo de la sociedad civil.

Para esta autora no tiene sentido una diversidad ética absoluta, sin puntos de contacto y de encuentro que unan bajo un denominador común las distintas creencias o puntos de vista. Para lograr ese punto de encuentro sólo nos queda afinar en el procedimiento en la toma de decisiones correctas. Un procedimiento que consistirá en el diálogo, la discusión y la deliberación.

Camps nos recuerda que, al fin y al cabo, la moral tiene un origen común que podemos sintetizar en la llamada "regla de oro", y que se remonta a Confucio. Una regla popularizada con el dicho: "No hagas a los demás lo que no quisieras que te hicieran a ti". Es la regla del respeto y del reconocimiento mutuo, el reconocimiento de la dignidad intrínseca a cualquier ser humano.

Respecto a los principios de la bioética propuestos por el Informe Belmont -la beneficencia, la autonomía y la justicia, ya mencionados más arriba-, Camps afirma: "Tales principios no hacen sino traducir al lenguaje bioético los derechos humanos". Así, se le pide al profesional que se rija por el deber de hacer el bien, lo que, en principio, implica velar por la vida del paciente y restaurarle la salud. Pero, al mismo tiempo, dicho precepto se ve limitado por el respeto debido a la libertad de la persona, por una parte, y por la obligación de cooperar con una sociedad y unas instituciones que procuran ser más equitativas y justas. "El derecho a la vida, a la libertad y a la igualdad constituyen el subsuelo de los principios de beneficencia, autonomía y justicia".

Adela Cortina, por su parte, distingue entre éticas de mínimos normativos universalizables, que pueden ser defendidos con argumentos alcanzando intersubjetividad y éticas conciliatorias de máximos, referidas a la peculiar idiosincrasia de los individuos y los grupos, que han de ser respetadas en la medida en que no violen los mínimos universalizables. Así, "la ética de mínimos, fundada en la noción de autonomía, exigirá respetar los ideales de automatización de los individuos y los grupos, siempre que no atenten contra los ideales de los demás hombres".

El paciente, como interlocutor válido, tiene derecho a ser escuchado en la toma de decisiones que le afectan. Cortina afirma que "el consentimiento informado es la expresión del principio ético de la autonomía dialógica". No debe quedar en un mero requisito legal para cubrirse las espaldas ante cualquier posible denuncia, manera de actuar propia de la medicina defensiva. Es necesario reconocer que el paciente es un ser autónomo, cuya autonomía ha de ser respetada a través de la comunicación y el diálogo. Los afectados han de llegar a un "acuerdo unánime",fruto de un diálogo sincero, en el que se busca satisfacer intereses universalizables.

El pluralismo razonable exige argumentar sobre una base compartida, y esa base es la ética cívica, que contiene valores como la autonomía, la igualdad, la solidaridad, el respeto activo y la actitud de diálogo.

Yo entiendo que sobre esta ética cívica, que contiene los valores fundamentales que inspiran los derechos humanos, y partiendo de los principios de la bioética, que a su vez traducen al lenguaje de la bioética dichos valores y derechos fundamentales, vemos surgir lo que podríamos llamar una "bioética intercultural", capaz de articular un lenguaje común entre las culturas, para afrontar los nuevos desafíos éticos que plantean las ciencias relacionadas con la salud y con la vida.

Sumario: Introducción; 1. Los principios de la bioética de Beauchamp y Childress en Estados Unidos; 1.1. Respeto de la autonomía; 1.2. No-maleficencia; 1.3. Beneficencia; 1.4. Justicia; 2. Una mirada a los principios de la bioética desde Europa, América Latina, África y Asia; 2.1. Los principios de la bioética del Consejo de Europa; 2.2. América Latina: Los principios de la bioética y los derechos humanos; 2.3. África: La fuerza vital y el comunalismo; 2.4. Asia: Las relaciones, la familia y la comunidad; 2.4.1. La orientación por el tipo de relaciones; 2.4.2. La relevancia de la familia y la comunidad; 2.4.3. Familia, interdependencia, naturalidad y cobertura social; 3. Principios de la bioética inspirados en las grandes religiones del mundo; 3.1. Los principios católicos; 3.2. Los principios anglicanos; 3.3. Los principios judíos; 3.4. Los principios islámicos; 3.5. Los principios budistas; Conclusiones: hacia una bioética intercultural.

Doctor Europeo en Filosofía en la Universidad de Valencia (España). Realizó estudios de postgrado en la Universidad de Francfort (Alemania), con una beca del DAAD, y estancias de investigación en centros de Europa y América. Investigador de la Fundación General de la Universidad de Valencia y profesor en las áreas de Filosofía Moral y Filosofía Política de esta universidad. Director del Grupo de Investigación en Bioética de la Universidad de Valencia (http://www.uv.es/gibuv). Es autor de los libros: Una brújula para la vida moral (2003), Voluntades anticipadas. Una alternativa a la muerte solitaria (2005) y La soáedad ética. Indicadores para evaluar éticamente una soáedad (2009).

Este trabajo se inscribe dentro del proyecto de investigación FFI2008-06133/FISO subvencionado por el Ministerio de Ciencia e Innovación. También se inserta en las actividades del grupo de investigación de excelencia PROMETEO /2009/085 de la Generalitat Valenciana.

Recibido: 3/Diciembre/2009 - Aceptado: 28/Enero/2010

M. CASADO: "Los derechos humanos como marco para el bioderecho y la bioética", en C. M a Romeo Casabona (coord.), Derecho biomédico y bioética, Comares, Granada 1998, 118. [ Links ]

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Los principios de la bioética y el surgimiento de una bioética intercultural

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VERITAS, N° 22 (Marzo 2010) 121-157 ISSN 0717-4675 Los principios de la bioética y el surgimiento de una bioética intercultural The principles of bioethics and the growth of an intercultural bioethics Universidad de Valencia (España). juan.c.

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Equipo de Expertos en Ciencias de la Salud

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Surgida en los años 70 del siglo pasado, la bioética es una rama de la ética cuya finalidad es intentar dar una respuesta a los conflictos éticos...

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Los principios bioéticos: ¿se aplican en la situación de enfermedad terminal?