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Alejandro Arias Alzate-1098307940

Manuela Duque Ocampo-1017266616

Alejandra Issa Sánchez-1004679346

Sofia Lasso Ceron-1144098736

Isabel Bedoya Guayara- 1193453567

Yenli Margarita Arias Chaves-1015447476

María Fernanda Jurado Valderrama -1005230147

Laura Andrea Agudelo González -1152226738

Paulina del Carmen Londoño Ruiz -1001976256

José Alejandro Berrocal Pérez-1003307397

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"Me duele el pecho"

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Paciente masculino de 59 años sin antecedentes personales, patológicos y sociales de importancia quien presentó cuadro de dolor intenso de tipo quemante en la región dorsal asociado con disnea, mientras realizaba caminata en pendiente, que progresó desde el primer día de aparición de los síntomas. Debido a la reaparición del dolor y la aparición de punzadas precordiales el paciente asistió a consulta externa 3 días después del primer episodio de dolor, clasificó este dolor como 10/10 en la escala análoga del dolor. Se remitió a urgencias, donde se le realizó un electrocardiograma y exámenes de laboratorio que arrojaron el hallazgo de infarto sin elevación del segmento ST por lo cual fue remitido a una clínica nivel IV. Luego de tres horas reaparecieron los mismos síntomas ahora acompañados de temblor, por lo cual se realizó nuevamente un electrocardiograma, cuyos hallazgos condujeron a la realización de una coronariografía urgente, además de una angioplastía con balón en tercio medio de ADA sin stent.

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En la revisión por sistemas refirió hiporexia, astenia, cefaleas retrooculares, presbicia, disminución en las deposiciones, disuria acompañada de estranguria y nicturia, mareos pasajeros y dolor dolor en la zona lumbar.

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Al examen físico se encontraron signos vitales estables, conjuntivas sin alteraciones, mucosas húmedas, cuello sin masas ni adenopatías, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, abdomen sin alteraciones, con un glasgow 15/15. Se le dio de alta con recomendaciones, se manejó con control por cardiología y se le prescribió un tratamiento médico que incluye doble antiagregación y rehabilitación cardiaca. Actualmente, el dolor ha desaparecido, pero al iniciar su trabajo ha aparecido un dolor dorsolumbar que será estudiado por fisiatría. Tiene como comorbilidades; hiperplasia prostática benigna, trastornos del sueño en las últimas semanas y disfunción eréctil.

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Fatiga

Dolor urente en toda la región dorsal

Disnea

Punzadas precordiales

Temblor

Hiporexia con pérdida de peso de 3kg

Astenia

Dificultad para conciliar el sueño

Cefaleas retrooculares

Disuria acompañada de estranguria y nicturia

No logra mantener erección durante el coito

Mareos

Dolor en zona lumbar

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Datos relevantes de la historia clínica:

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Datos relevantes de la historia clínica:

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Antecedentes patológicos: dislipidemia e hiperplasia prostática benigna.

Antecedentes toxicológicos: no fuma, no consume alcohol ni consume otras drogas.

Antecedentes familiares: abuela padeció de enfermedad cardiovascular y de diabetes. Mamá y dos tíos murieron con más de 70 años por enfermedades cardiovasculares. Desconoce antecedentes de importancia de la familia paterna.

Resultado de exámenes o pruebas diagnósticas:

Electrocardiograma y exámenes de laboratorio con resultados correspondientes a un infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST.

Prueba de troponina, cuyo resultado fue de 4 ng/ml.

Seguimiento electrocardiográfico: elevación del ST en la pared anterior y lateral

Coronariografía: CD ectásica con placas no significativas, flujo lento intracoronario. TCI ectásico con placas leves. ADA ectásica en su segmento proximal, al final del tercio proximal se observa trifurcación originándose gran perforante septal y gran rama diagonal que demuestra lesión 60%, luego se adelgaza y se ocluye completamente en segmento distal, la porción distal que no es visible por circulación colateral. Cx ectasia y placas leves no significativas.

ECO TT (17/09/2020): cardiopatía isquémica con infarto

ECO renal y de las vías urinarias (17/09/2020): Riñones normales, no lesiones obstructivas. Volumen de la próstata 17 cc

Prueba de esfuerzo en la que se alcanzaron 7 mets

Electrocardiograma se observan extrasístoles ventriculares aisladas, inversión de la onda T de V3 a V6, onda P negativa en DII, DIII y AvF, R y T profundamente negativas en V4 y segmento ST estable durante toda la prueba, presión arterial de 110/70 mmHg y con una frecuencia de 60 lpm y terminó con 130/90 mmHg y 112 lpm.

PCI primaria con angioplastia con balón en tercio medio distal de la ADA (16/09/2020)

Paraclínicos: INR: 1.28; P.O: sin proteinuria ni infección; Creatinina: 0.79 mg/dL; Troponina: 4,081 ng/mL (0 - 0,34 ng/mL).

HB: 15 g/dL HCT: 43%

Leucocitos: 7.500

Plaquetas: 190.000

Mg: 1.56 mg/dL K: 4.2 mg/dL Na: 140 mg/dL Cl: 106 mg/dL ❖ TSH: 1.06 mg/dL HBA1C: 5.39%

Gram: sin bacterias (-).

SARS COV-2: negativo. (15/09/2020)

Fracción de eyección: 48%

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Angioplastia: placa de 60% en DA.

Bloqueadores de la glucoproteína IIb IIIa con buen resultado: para trombos en DA.

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DOLOR TORÁCICO COMO NUNCA TE LO HAN EXPLICADO

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Sociedad Española de Cardiología: profesionales sanitarios y cardiólogos - Sociedad Española de Cardiología

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Sitio Web oficial de la Sociedad Española de Cardiología: profesionales sanitarios y cardiólogos.

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En la práctica médica aún se tienen muchas deficiencias al momento de poder diagnosticar adecuadamente a un paciente que consulta por dolor de pecho. Nos encontramos dos escenarios, el primero es aquellos pacientes que presentan un evento coronario, pero por un deficiente análisis de los signos y síntomas descartamos sin evidencia todos aquellos diagnósticos diferenciales que ponen en riesgo la vida de nuestros pacientes. El otro escenario es cuando por falta de ese análisis riguroso de la clínica nos lleva ante la duda e incertidumbre provocando que se ordenen exámenes y ayudas diagnósticas innecesarias. Ante ambas situaciones debemos considerar que cuando tenemos un paciente que manifiesta dolor de pecho, debemos realizar su enfoque desde la anamnesis, ya que ahí es donde se encuentran muchas respuestas. Un buen interrogatorio nos brindará casi con certeza una o varias posibilidades que confirmaremos con el examen físico o en caso tal con ayudas diagnósticas.

El dolor es una manifestación que se presenta en la mayoría de los eventos coronarios, típicamente el dolor al brazo u hombro izquierdo son considerados por la población en general como un síntoma de un IAM pero ahora sabemos que en la mayoría de los casos se presenta es en brazo u hombro derecho, incluso el dolor en la mandíbula es orientador hacia un evento coronario. El tiempo de duración del dolor también es parte fundamental, si el dolor se viene presentando hace más de 8 semanas, con el mismo patrón de presentación, nos puede orientar a una angina estable, si es de un dolor menor de 8 semanas estaría más orientado hacia una angina inestable.

La clínica es fundamental, ya que muchos de los signos y síntomas que presenta el paciente nos pueden llevar a un diagnóstico oportuno en caso de un evento coronario, como el dolor de pecho, la ingurgitación yugular, crépitos en ambos campos pulmonares, auscultación de S3 y soplo mitral, los cuales nos indican muy probablemente que el dolor es de origen coronario.

Es muy importante realizar el examen dermatológico de los pacientes, quitarles las medias, mirar la perfusión de los pies, confrontar los pulsos, observar si hay lesiones herpéticas o de otra índole que pueden simular dolor de origen cardiaco, sobre todo en personas mayores.

Siempre se debe ver si el paciente tiene elevación del punto J, que para nuestro medio se utilizan algunas medidas como: que sea mayor de 1 milímetro en las derivaciones frontales, desde V1 a V3 se deberían considerar más de 2 milímetros en los hombres, incluso hasta 2.5 mm en hombres sanos.

A nuestra consulta suelen llegar pacientes con dolor de pecho, a quienes solo con los hallazgos del EKG se les puede diagnosticar infarto agudo de miocardio, sin necesidad de biomarcadores como troponina, aunque se les debe llevar rápidamente a reperfusión. Por ello, se debe hacer una buena lectura de EKG, con el fin de optimizar los recursos y destinarlos cuando realmente se requieran.

En la jerga de algunos médicos la arteria descendente anterior “es la arteria de las viudas” porque es la que más mata a las personas. Su afectación suele asociarse con la aparición del complejo de Winter que es uno de los hallazgos más tempranos en un paciente con infarto por elevación del segmento ST, sobre todo de esta arteria.

A urgencias nos pueden llegar personas jóvenes y deportistas con un dolor torácico típico o atípico y cambios tanto en el segmento J como en el segmento ST, debido a episodios de estrés porque otros colegas se desmayaron, tuvieron crisis de salud u otros eventos negativos durante el ejercicio. Es importante evaluar bien su electrocardiograma y ver si los cambios encontrados nos orientan más a una repolarización precoz, que se observan en personas jóvenes. Este patrón sucede mucho cuando se les pide electrocardiograma a jóvenes que van a entrar al ejercito o van a ser pilotos, aunque son completamente asintomáticos.

La evaluación del dolor torácico es como una mesa con 4 patas, donde la primera es la clínica, la segunda es el electrocardiograma,  la tercera son los biomarcadores y la cuarta es a veces algunas ayudas diagnósticas adicionales como la placa de tórax.

Muchas veces la gente piensa que una ecocardiografía basal normal descarta la posibilidad de que el paciente tenga un síndrome coronario y definitivamente esta nos ayuda más para buscar diagnósticos diferenciales y no descarta un problema de arterias coronarias.

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-Dr. Carlos José Jaramillo y Dra. Clara Saldarriaga  [Teleeducación facultad de medicina]. (20 May, 2019).  [Internet]. Tomado de: https://www.youtube.com/watch?v=5BoeEQuGXeI

-  Carlos J. Jaramillo, Diagnóstico diferencial dolor torácico.  Unidad Cardiovascular Hospital Universitario San Vicente de Paul  [Internet]; Disponible en:  https://teleducacion.medicinaudea.co/pluginfile.php/428516/mod_resource/content/0/Dolor%20Tor%C3%A1cico.%20Dr%20Carlos%20Jos%C3%A9%20Jaramillo.%20.pdf

-  Guy D. Eslick.  Chest pain: a historical perspective.  International Journal of Cardiology  [Internet]. Disponible en: https://teleducacion.medicinaudea.co/pluginfile.php/428517/mod_resource/content/0/Chest%20Pain%20a%20historical%20perspective.%20Int%20J%20Cardiol.%202001.pdf

- Thomas Joseph Ford.  Angina: contemporary diagnosis and management [Internet]. Disponible en: https://teleducacion.medicinaudea.co/pluginfile.php/428519/mod_resource/content/1/Angina..pdf

- Kristian Thygesen* (Dinamarca), Joseph S. Alpert* (Estados Unidos), Allan S. Jaffe (Estados Unidos).  Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio  [Internet]. Disponible en: https://teleducacion.medicinaudea.co/pluginfile.php/428520/mod_resource/content/1/IV%20definicion%20de%20IAM.pdf