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ENTREVISTA USADA EN VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

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ENTREVISTA USADA EN VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

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Consiste en la comunicación que se establece entre dos o más personas con un fin preestablecido, diferente de la conversación habitual y espontánea.

Se utiliza con el fin de la recogida de datos para la Valoración

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En la entrevista encontramos:

1) Comunicación verbal.
2)  Comunicación no verbal: Expresiones faciales y corporales

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1) SEGÚN SU ESTRUCTURA Y GRADO DE DIRECCIÓN:

-Estructurada y dirigida: en la que se aplica un protocolo previamente elaborado.

- Semiestructurada o semidirigida: Apropiadas en APS por su flexibilidad.
- No estructurada o libre: también denominada de escucha.

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El entrevistador debe reunir las siguientes características para realizar una buena entrevista:

-CONCRECIÓN: Debemos evitar tecnicismos y utilizar mensajes comprensibles .
-RESPETO: Hacia su forma de pensar, valores ideológicos y éticos.
-EMPATÍA: Capacidad para comprender las emociones del usuario de forma total
-ACTITUD ASERTIVA:
Desempeño pleno y con seguridad de los deberes y derechos concernientes al rol del profesional enfermero.

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•Conocer y desarrollar la habilidad de la escucha activa.

•Obtener información necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados.

•Facilitar la relación enfermera/o – usuario

•Permitir al usuario informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.

•Apoyar las necesidades emocionales y espirituales inherentes al impacto de la enfermedad

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Es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos del usuario, familia o comunidad. Permite detectar los Problemas de Salud que se traducirán posteriormente en los Diagnósticos Enfermeros.

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• Planificado: No es improvisada.
• Sistemático: Requiere de una metodología
• Continuo; Durante todo el tiempo que requiera
• Deliberado: Precisa de una actitud reflexiva, consciente con un objetivo a realizar.

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SEGÚN SU FUNCIONALIDAD:

1) Valoración inicial:
• Se realiza en el primer contacto
• Permite recoger datos generales sobre los problemas de salud del usuario y ver qué factores influyen
•Facilita la ejecución de las intervenciones.

2) Valoración continua:
• Se realiza de forma progresiva durante toda la atención
• Se realiza sobre el estado de un problema real o potencial
Tiene como objetivo:
- Recoger datos a medida que se producen cambios observando el progreso o retroceso de los problemas

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Un dato es una información concreta , referido al estado de salud  o las respuestas del usuario .

-Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente.  Ejemplo: dolor, debilidad, frustración.

-Datos objetivos: Se pueden medir mediante una escala o instrumento. Ejemplo: cifras de PA, temperatura.

-Datos históricos: Situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado. Ejemplo: hospitalización o cirugía previa.

-Datos actuales: Acontecimientos que están sucediendo en este momento. Ejemplos: vómitos, dolor post-operatorio.

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Para la recolección de datos en la Valoración se usan métodos como:

1. Entrevista

2. Revisión y análisis de documentos

3. Exámen físico general y segmentario

4. Aplicación de test.

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Teoría de Virginia Henderson

-La enfermera tiene funciones únicas
-La sociedad espera de la enfermera un servicio especial que ningún otro profesional puede brindar

Necesidad fundamental: Necesidad esencial que tiene el ser humano para asegurar su bienestar perseverarse fisica y mentalmente

Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros" esferas en las que se desarrollan los cuidados.

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Consiste en una serie de necesidades básicas, y fundamentales que componen todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas de ciclo vital:

1) Respirar adecuadamente:
2) Comer y beber adecuadamente
3) Eliminar por todas las vías
4) Moverse y mantener una postura adecuada
5) Dormir y descansar
6) Vestirse y desvestirse
7) Mantener la temperatura corporal
8) Mantener higiene corporal e integridad de la piel
9) Evitar los peligros del entorno
10) Comunicarse con los demás
11) Creencias
12) Autoestima
13) Recreación
14) Aprendizaje

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Se inicia considerando la preparación del  entorno, procurando un ambiente iluminado, silencioso y la privacidad del lugar,.

Comienza desde el momento en que saludas a la persona usando la técnica de la observación, poniendo énfasis en:

-Aspecto general, color de la piel, expresión facial, vestimenta, deambulación y movimientos corporales, postura, constitución física.
-Tipo de lenguaje, posibles dificultades de audición y/o visión
- Orientación y estado de conciencia

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Antropometría:

Es el sistema en el que se efectúa:

1) Medición de Talla
2) Medición de Peso

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Control de signos vitales:

El control de los signos vitales incluye:

-Temperatura corporal: Se evalúa en 3 zonas anatómicas: axilar, bucal y rectal.
-Pulso: número de veces que el corazón late por minuto Corresponde a la expulsión de sangre desde el corazón hacia las arterias.
-Frecuencia respiratoria: Se observan los movimientos respiratorios que pueden ser torácicos o abdominales. Ritmo y profundidad
-Presión arterial: Los resultados reflejan el funcionamiento cardiovascular de una persona y de la necesidad de referirlo a médico, frente a alteraciones
-Dolor: Es definido como “la experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real
o potencial de un tejido”,

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Posterior a la evaluación de los aspectos generales, se inicia el examen físico segmentario.
Se efectúa en orden céfalo-caudal.

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-Cráneo: Observar simetría, depresiones, lesiones, tumoraciones y tamaño
- Cara: Observar simetría comparando ambos lados.
-Ojos: Preguntar por perdida de la visión, uso de lentes, prótesis, fotofobia,  dolor.
-Nariz : Observa contorno del tabique nasal, simetría, secreciones y sensibilidad.
-Boca: Observar hidratación, higiene,  uso de prótesis, etc.
-Faringe: Observar color de las mucosas, hidratación.

-Orejas y oídos: Observar simetría, higiene, preguntar por uso de audífono, sensibilidad a los ruidos, perdida auditiva, presencia de tinitus y dolor.

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Se debe observar si la persona refiere o evidencia presencia de dolor o mayor sensibilidad frente a los movimientos.

-Glándula tiroides: Se le pide a la persona que trague saliva, de esta manera subirá y bajará el cartílago cricotiroideo.

-Ganglios linfáticos:  Generalmente no deben ser palpables. Cuando su palpación es positiva, podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.

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Se debe observar: tamaño, simetría, deformaciones y tipo de respiración.

-Pulmones: Observar la presencia de ruidos bronco-vesiculares y ruidos a la percusión.
-Corazón: Auscultar pulso apical, observar presencia de arritmias, etc.
-Mamas: Observar simetría, características de la piel, presencia de secreciones, nódulos y posibles depresiones.

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Se debe observar la consistencia, resistencia y sensibilidad.
Características de la piel, presencia de lesiones o edema, presencia de masas,  hernias y distensión vesical.
Presencia o ausencia de ruidos

-Zona inguinal: Observar presencia de nódulos.

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Se debe inspeccionar la piel, registrando color, turgencia, hidratación, erupciones y lesiones.

-Columna vertebral: Evaluar presencia de dolor y desviaciones, observando también la postura corporal adoptada por el usuario.

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-Mujer: Observar distribución de vello, estado de la piel y mucosas de los labios, higiene, presencia de secreciones y signos de prolapso e incontinencia.

-Hombre: Observar distribución de vellos, características de la piel del pene, prepucio y glande. Evaluar escroto, presencia de edema, secreciones y dolor

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pie-Superiores: Grado de movilidad, tono y fuerza muscular, deformidad, características de la piel, sensibilidad y presencia de dolor. Se debe observar también la presencia de onicofagia, onicomicosis o flebitis,

-Inferiores: Observar grado de movilidad, características de la piel, presencia de várices, flebitis  o edema.

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Se define como un juicio clínico sobre las experiencias / respuestas de una persona, familia o comunidad frente a problemas de salud / procesos vitales reales o potenciales. Proporciona la base para la selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultados de los que la enfermera es responsable

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La creación de un diagnóstico de Enfermería pasa por una serie de etapas:

·         Recogida de datos estadísticos relevantes

·         Detección de señales/patrones y cambios en el estado físico.

·         Establecimiento de posibles hipótesis alternativas que podrían haber causado señales o patrones previos.

·         Validación.

·         Diagnóstico.

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Los diagnósticos de enfermería se enuncian según el formato PES:

P = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagnóstica

E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición del problema de salud.

S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que aparecen como consecuencia del problema.

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Existen principalmente dos tipos de diagnósticos de enfermería:

a) Diagnósticos reales: consta de tres partes:

Problema de salud + Etiología + Sintomatología.

Ejemplo: Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p conducta expresiva (agitación, gemidos)

b) Diagnósticos de riesgo: consta de dos primeras partes:

Problema de salud + Etiología

Ejemplo: Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c fractura.

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Inspección: comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica, y posteriormente a aspectos más específicos en el exámen físico.

Mediante la inspección podemos captar también el ambiente que lo rodea en una visita domiciliaria.

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Percusión: Dar golpes que a su vez, producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos.

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· Ruido resonante: es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

· Ruido  hiperresonante: de tono más alto. Se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

· Ruido timpánico: de frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir el estómago lleno de gas
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, al percutir sobre huesos.

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Auscultación: Permite escuchar ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón, ruidos que provienen del intestino, y sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

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Se puede efectuar en forma directa o indirecta.

· Auscultación directa: consiste en colocar la oreja sobre el cuerpo del usuario en la región que se quiere examinar.

Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio, permitiendo tomar distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

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-Tórax: para escuchar los ruidos cardiacos (cierre de las válvulas aurículo-ventriculares o las sigmoídeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia aórtica).
-Pulmones: En los que se puede escuchar los ruidos normales  durante la inspiración (por ejemplo, el murmullo pulmonar), y ruidos producto de distintas enfermedades (crepitaciones, sibilancias, etc.).
-Abdomen: ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos intestinales o ruidos hidro-aéreos) .

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Palpación:  Permite captar información como la suavidad de la piel, humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, y la presencia de dolor al ejercer presión.

Al palpar una masa  podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se desplaza, etc.

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Genograma Representación gráfica, que aporta información sobre: composición familiar, etapa del ciclo vital, repetición de pautas y desequilibrios de la familia, por medio de símbolos. Permite recoger información del sistema familiar en un momento determinado de su evolución y utilizarlo para la resolución de problemas clínicos. La información que obtenemos puede verse modificada con el paso del tiempo.

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Apgar familiar: Mide la autopercepción de la funcionalidad del grupo familiar. Es una escala autoadministrada y consta de cinco dimensiones: Adaptación, Participación, Crecimiento, Afecto y Resolución.

Para ello establece los siguientes ítems:

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Se considera que una familia es normofuncional cuando obtiene entre 7 y 10 puntos, moderadamente disfuncional cuando obtiene entre 4 y 6 puntos y gravemente disfuncional cuando obtiene entre 0 y 3.

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Ecomapa: Representación gráfica visual que muestra las relaciones, los comportamientos y las redes sociales que posee la familia

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Circulo de thrower: Permite obtener en forma gráfica y esquemática información de la familia tal como es percibido por el miembro que la dibuja.

El profesional no debe de interpretar los dibujos, es la persona la que debe comunicar su significado.

Con este modelo tendremos información sobre:

- La relación afectiva, próxima o distante, de los miembros de la familia.
- Las relaciones con los amigos, vecinos o compañeros de trabajo.
- Los lugares que ocupan las personas, en un plano afectivo.
- Problemas y conflictos con el entorno.