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- Mauricio Mosquera Moreno
C.C 1.001.666.982
- Manuela Quintero Diez C.C.1000570213
- Kevin Saldarriaga Bedoya C.C.1035879966
- Laura Vargas Rueda
C.C. 1065844078
- Mateo Medina Chvatal
C.C. 1136889396

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“Se me inflamó el lado izquierdo de la cara”.

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Paciente femenina de 63 años de edad, quien consulta al servicio de urgencias el día 28 de septiembre de 2019 por cuadro clínico de 6 meses de evolución consistente en induraciones en la zona izquierda de la cara y región cervical ipsilateral; asociadas a eritema en la piel circundante; no móviles; con dolor a la palpación, de carácter progresivo,  9/10 en la escala análoga del dolor, sin otros desencadenantes, sin fiebre y quien manifiestó una pérdida de peso de 6 kg en los últimos dos meses.

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Patológicos: Hipertensión arterial (desde hace 10 años) e hipotiroidismo (desde hace 5 años).

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Sistemas afectados (revisión por sistemas)

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Sistemas afectados (revisión por sistemas)

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Órganos de los sentidos:
-Ojos: Refirió imposibilidad para abrir ojo izquierdo por inflamación de hemicara ipsilateral, desde junio del año en curso.

Además de lo relatado en enfermedad actual la paciente no manifestó ninguna otra alteración relevante para el caso.

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Se encontró a la paciente con buen aspecto general, en sedestación, de biotipo mesomorfo, y puede valerse por sí misma con movimientos coordinados y rápidos. Alerta y consciente, orientada en las 4 esferas, sin alteraciones en el lenguaje. Con facies compuesta. La edad aparente coincidía con la edad biológica.

Signos vitales:

Presión arterial: 139/73 mmHg en arteria humeral derecha, en posición de sedestación.

Pulso: 79 lpm, concordante con la frecuencia cardíaca a la auscultación.

Presión arterial media: 91 mmHg

Presión de pulso: 66 mmHg

Frecuencia respiratoria: 16 rpm

Temperatura: 36.3 ºC, axilar

Saturación de oxígeno: 96%(enfermera), 98% (oximetro), sin oxígeno suplementario.

Hallazgos relevantes:

Se encuentran adenopatías cráneo cervicales unilaterales en región izquierda, de formas individuales regulares, adheridos a planos profundos, de consistencia pétreas y con signos inflamatorios, que alteran la estructura morfológica normal de la porción izquierda de la cara e inhibe la movilidad en región cervical y dificulta la apertura de la cavidad oral.

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-Ecografía cervical: sin alteraciones.
-Biopsia de ganglios regionales.
-Tomografía computarizada de cuello.

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El cuadro constitucional es sugestivo de síndrome linfoproliferativo o proceso infeccioso localizado como primeras posibilidades. Este cuadro de rápida evolución, con una pérdida de peso cuantificada de 6 kg en 2 meses debe hacer pensar al profesional sobre la posibilidad de que la condición actual de la paciente no se deba exclusivamente a la incapacidad parcial de ingerir alimentos adecuadamente, y debe considerarse la presencia de otra patología subyacente. Las múltiples adenopatías cráneo-cervicales unilaterales en hemicara y cuello izquierdos, que son adheridos a planos profundos, de consistencia pétrea, eritematosas, descamativas y dolorosas, sumado al cuadro constitucional de la paciente, sugiere la presencia de las patologías que se incluyen posteriormente como diagnósticos diferenciales:

Impresión diagnóstica

1.  Síndrome linfoproliferativo

1. Leucemia/linfoma no especificado

Diagnósticos diferenciales

1. Compromiso infeccioso localizado

1. Infección por micobacterias

2. Mononucleosis infecciosa

3. VIH

4. Toxoplasmosis

2. Metástasis

3. Enfermedad autoinmune

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¡Por favor sáquese 5!

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Diagnóstico:
•Realizar un correcto abordaje en la entrevista ya que está aporta un 70% de la información y se puede enfocar más rápido a un diagnostico.
•ES MUY IMPORTANTE ENCONTRAR LA ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PARA PODER BRINDAR RÁPIDO EL TRATAMIENTO Y EVITAR LA EVOLUCIÓN DE UN PROCESO MALIGNO.
•PREGUNTAR SIEMPRE POR SÍNTOMAS B: fiebre, pérdida de la razón, diaforesis nocturna (recordar que esta ayuda es clave en el diagnóstico de linfoma).
•En el examen físico tener muy en cuenta las características principales del ganglio: Forma, tamaño, Consistencia, movilidad, dolor y aspectos de la piel y localización.
•Recordar la posible etiología de la siguiente forma:

1. Origen infeccioso: consistencia blanda, doloroso y móvil.

2. Origen metastásico o maligno: consistencia pétrea, indoloro y no móvil.

3. Linfoma: consistencia firme y cauchosa, doloro o indoloro, móvil.

Estudios:
•Biopsia: debe realizarse una biopsia excisional porque esto garantiza que se observó el ganglio completo, ya que  si solo se analiza un aspirado del ganglio no se visualizarán todas las células malignas.

Tratamiento:
•Recordar que el manejo y el tipo de fármaco que se debe administrar depende mucho de la etiología  de la adenomegalia, por ellos es muy importante el correcto diagnóstico.

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Amf-semfyc.com. (2019). Adenopatias (AMF 2011) A partir de un sintoma. [online] Available at: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=831 [Accessed 20 Nov. 2019].

Basquiera, A., Márquez, M., Vijnovich, A., Picon, A., & Zerga, M. Linfoma difuso de células grandes B.Müller, A., Torres, M. A.,  Disponible en: http://sah.org.ar/docs/251-274.5B.SAH_GUIA2012_LinfomaCelulasGrandes_1.pdf [Citado el 24. Nov. 2019]

Ferrer, Robert. Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Evaluation. AFP [Internet]. 2019 Oct [Citado el 24 Nov. 2019]. Disponible en: www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html.

Henry P.H, Longo D. Linfadenopatía y esplenomegalia. En: Harrison T.R. Principios de Medicina Interna. 19ª edición. México D.F: McGraw-Hill Interamericana; 2016. p. 407-12.

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Sintomatología y datos relevantes de la historia:

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Sintomatología y datos relevantes de la historia:

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Del cuadro clínico manifestado por la paciente se destacan: Las induraciones en la zona izquierda de la cara y región cervical ipsilateral, con eritema, excesivamente dolorosas, adheridas a planos profundos y con compromiso de los sitios adyacentes, Con antecedente de hipertensión arterial e hipotiroidismo; sin ningún otro hallazgo clínico extraordinario.
Según lo anterior, se podría presuponer que el la etiología de la afección de la paciente se inclina por un proceso infeccioso, no obstante para corroborar o descartar lo anterior se le realizaron los siguientes exámenes y pruebas:
HEMOLEUCOGRAMA: Con aumento del recuento de glóbulos rojos, neutrófilos, linfocitos y disminución de la concentración de hemoglobina corpuscular media.
SEROLOGÍA VIRAL Y REACTANTES DE FASE AGUDA: Aumento de la proteína C reactiva , sin reactividad ante otras pruebas.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: Conglomerado indiferenciado de ganglios en la región izquierda,
con múltiples adenopatías que comprometen todas las estaciones ganglionares del cuello, el mediastino, axilares y retroperitoneo, con infiltración a la glándula parótida.
BIOPSIA DE GANGLIO CERVICAL IZQUIERDO:

Infiltración en patrón difuso por células de aspecto linfoide.

Tamaño grande.

Nucleoladas.

Con frecuente mitosis y apoptosis.

INMUNOHISTOQUÍMICA:
CD3: Positivo (indicador de malignidad).
CD20: Positivo (indicador de tumor no Hodking).
Ki67: 85% (marcador de proliferación tumoral, valor normal: No debe estar presente).
BCL6: Positivo. (Proteína que se encuentra en los tumores de células B, no es normal que esté presente).
CD10: Positivo.
BCL2: Negativo. (Es un regulador de la apoptosis, debería ser positivo).
Mum-1: Positivo. Es un regulador de la apoptosis y usualmente aparece en los linfomas del manto.
C-MYC: 60% Es un protooncogen.
Ciclina D1: Negativa.
SOX-11: Negativo.
LMP-1: Negativo.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO: Reducción del tamaño de las induraciones tras recibir tratamiento con:
Verapamilo 80 mg tableta, oral, 80 mg cada 8 horas para tratamiento de hipertensión arterial. - Losartán 50 mg tableta, oral, 50 mg, cada 12 horas para tratamiento de hipertensión arterial. - Levotiroxina 100 UG tableta, oral, 100 UG, cada 24 horas para tratamiento de hipotiroidismo. - Hidroclorotiazida 1 tableta cada 24 horas para tratamiento de hipertensión arterial.
Dado lo consignado previamente, y pese a que clínicamente la etiología orientaba a un proceso infeccioso, con las pruebas complementarias y los marcadores específicos se llegó a la impresión diagnóstica de un linfoma difuso de células B grandes, que, debido a la infiltración y al daño ocasionado en el tejido emula una alteración linfática.

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¿Qué información debemos saber sobre adenomegalias?

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¿Qué información debemos saber sobre adenomegalias?

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(Por si no funciona el vídeo desde aquí, este es el enlace: https://www.youtube.com/watch?v=FTLe8AFiSJo)

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¿Cómo saber si la adenopatía es maligna?

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¿Cómo saber si la adenopatía es maligna?

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Demostración del examen de adenopatías cervicales:

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Demostración del examen de adenopatías cervicales:

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Pruebas complementarias en adenomegalias (para pacientes):

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Pruebas complementarias en adenomegalias (para pacientes):

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Cómo saber si un nódulo en el cuello es benigno

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Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Evaluation - - American Family Physician

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Although the finding of lymphadenopathy sometimes raises fears about serious illness, it is, in patients seen in primary care settings, usually a result of benign infectious causes. Most patients can be diagnosed on the basis of a careful history and physical examination.