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A l'exception de la Corse et de la région Grand-Est, toute la France est désormais touchée par une épidémie de bronchiolite en ce début décembre 2017, selon Santé Publique France. Près de 30% des nourrissons, soit environ 460.000 enfants, sont touchés par ce virus chaque année dans l'Hexagone. Le plus souvent bénigne, cette infection se soigne en moins de 10 jours. Dans de très rares cas, elle nécessite une hospitalisation. Comment la traiter ?

Qu'est-ce que c'est ?

La bronchiolite est une infection virale. C'est une maladie respiratoire qui touche les bronchioles (prolongements des bronches qui s'étendent jusqu'aux alvéoles). Elle génère une inflammation qui provoque une hypersécrétion de mucus obstruant les bronches. La bronchiolite touche essentiellement les nourrissons de 1 mois à 2 ans. L'épidémie débute à l'automne pour se terminer à la fin de l'hiver avec un pic en décembre.

Pourquoi touche-t-elle surtout les jeunes enfants ?

Les nourrissons ont plus de risques d'attraper une bronchiolite en raison de leurs bronches en développement, plus fragiles, et de leur système immunitaire n'ayant jamais été en contact avec le virus, donc incapable de s'en défendre.

Comment l'éviter ?

Très contagieux, le virus se transmet par la salive, la toux, les éternuements, les mains et les objets souillés par une personne infectée. Il faut donc éviter les lieux où l'enfant se trouvera en contact avec des personnes enrhumées : transports en commun, centres commerciaux, hôpitaux... Les crèches sont évidemment des lieux privilégiés de contamination mais il est difficile de les éviter. Limiter également les contacts physiques avec les personnes enrhumées : pas de bisous, ni de câlins. Il faut également se laver les mains avant de s'occuper des bébé s et porter un masque en cas de maladie. Enfin, si votre nourrisson est enrhumé, il faut désencombrer son nez avec du sérum physiologique. Cela évite la progression vers les bronches.

Quels sont les symptômes ?

La bronchiolite débute par un rhume accompagné éventuellement d'une petite fièvre (38,5°C). S'ensuit une toux, souvent sèche, qui se transforme dans les 24 à 72 h en gêne respiratoire, avec une respiration sifflante. L'enfant fatigue, dort mal et manque d'appétit.

Quel est le traitement ?

En cas de doute, il faut consulter rapidement le médecin. Celui-ci prescrit généralement des séances de kinésithérapie respiratoire pour désencombrer les bronches. En de très rares cas à la gravité avérée (apnée, cyanose, fréquence respiratoire très élevée), le médecin peut demander une hospitalisation. Il est le seul apte à jauger de cette nécessité. Heureusement, la plupart du temps, la bronchiolite est d'évolution bénigne.

À la maison, il est conseillé de coucher l'enfant sur le dos en le surélevant légèrement (30°) et sans trop le couvrir, de lui donner à boire régulièrement, de lui désencombrer le nez souvent et d'aérer correctement sa chambre. Dans la majorité des cas, l'enfant guérit en 5 à 10 jours, même si une légère toux peut persister pendant deux semaines. La Haute autorité de santé et l'Union régionale des médecins libéraux d'Ile-de-France ont établi en 2000 des recommandations officielles sur la prise en charge de la bronchiolite chez le nourisson.

Polémique sur la kiné respiratoire
La kinésithérapie respiratoire est utilisée pour traiter les bronchiolites aigües du nourrisson dans les pays européens francophones. Selon l'Union régionale des médecins libéraux (UMRL) d'Ile-de-France, elle est prescrite dans 82,5 à 99% des cas en France. Cependant, dans les pays anglo-saxons, la balance bénéfices/risques est considérée comme négative mais les techniques pratiquées ne sont pas tout à fait les mêmes... En décembre 2012, la polémique sur son intérêt dans le traitement des bronchiolites a été ravivée par la revue médicale Prescrire qui expliquait que la kinésithérapie n'accélérait pas la guérison chez les nourrissons hospitalisés. Aucune étude en revanche n'a encore corroboré ces résultats pour les jeunes patients traités en ville, soit la très grande majorité des cas.

Voici la vidéo d'une séance de kinésithérapie respiratoire diffusée sur le site du Réseau bronchiolite Ile-de-France.

Faut-il s'inquiéter des bronchiolites à répétition ?

A partir de trois épisodes de bronchiolites dans les deux premières années de l'enfant, les médecins ne parlent plus de bronchiolites mais "d'asthme du nourrisson". 20 à 25% des cas évolueront vers de l'asthme du grand enfant.

Des liens pour s'informer

>> Le Réseau Bronchiolite Ile-de-France
http://www.reseau-bronchio.org
>> La Société Française de Pédiatrie

http://www.sfpediatrie.com

De la doc' utile

>> La brochure sur la bronchiolite de l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (Inpes)
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/613.pdf Rédaction : Pascal Nguyên (mis à jour par Hugo Jalinière) Sources : Société française de pédiatrie, Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, HAS

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Bronchiolite : près de 30% des nourrissons touchés chaque année

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A l'exception de la Corse et de la région Grand-Est, toute la France est désormais touchée par une épidémie de bronchiolite en ce début décembre 2017, selon Santé Publique France. Près de 30% des nourrissons, soit environ 460.000 enfants, sont touchés par ce virus chaque année dans l'Hexagone.

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À 23 ans, Alizée Agier est une athlète de très haut niveau et collectionne les médailles les plus prestigieuses. Une championne diagnostiquée diabétique il y a quatre ans. À ce moment-là, elle se prépare pour le métier de ses rêves : policier. Mais alors qu'elle a réussi toutes les épreuves du concours, elle est finalement recalée, car le métier est interdit aux diabétiques.

Des contrôles sanguins à chaque repas

Pour son entraîneur, elle avait tous les atouts pour devenir policière. "Quand on voit sa capacité à exceller dans le niveau du karaté, ça demande quand même beaucoup de qualités physiques et psychologiques", explique Olivier Beaudry, entraîneur national de karaté. Alizée Agier souffre d'un diabète de type 1, cela veut dire qu'elle ne produit pas assez d'insuline, une hormone sécrétée par le pancréas. Ce manque fait monter sa glycémie. Alors, avant chaque repas, elle doit contrôler son taux de sucre dans le sang.

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À 23 ans, Alizée Agier est une athlète de très haut niveau et collectionne les médailles les plus prestigieuses. Une championne diagnostiquée diabétique il y a quatre ans. À ce moment-là, elle se prépare pour le métier de ses rêves : policier.

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En France, en 2015, plus de 3,3 millions de personnes étaient traitées pharmacologiquement contre le diabète. Par ailleurs, le diabète de type 1 touche de plus en plus d'enfants : en 2015, plus de 2 200 enfants ont été identifiés comme nouvellement atteints de diabète de type 1. A l'occasion de la Journée mondiale du diabète, le 14 novembre 2017, Santé publique France publie un bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) consacré principalement au diabète de type 1 de l'enfant.

Rappels de la maladie

Le diabète sucré est une affection métabolique, caractérisée par une hyperglycémie chronique (taux de sucre dans le sang trop élevé) liée à une déficience de la sécrétion ou de l'action de l'insuline, ou des deux. Il existe deux principales formes de diabète :

le type 1 (environ 6 % des cas de diabète) survient essentiellement chez l'enfant ou l'adulte jeune. Il est causé par la destruction des cellules bêta du pancréas, d'où l'incapacité de la personne atteinte à sécréter de l'insuline. C'est pourquoi il a un début souvent aigu chez l'enfant et l'adolescent, en particulier chez les plus jeunes, avec une aggravation très rapide vers l'acidocétose*. Les injections d'insuline sont vitales chez ces personnes ;

le type 2, qui est la forme la plus fréquente (environ 92 %), survient essentiellement chez l'adulte mais peut apparaître également dès l'adolescence. Il peut évoluer sans symptôme pendant plusieurs années. Son dépistage est réalisé à jeun par une prise de sang qui permet de mesurer la glycémie. Une valeur anormale (supérieure à 1,26 g/l ou 7 mmol/l) doit être confirmée par un second dosage. Le diabète de type 2 peut être traité par régime diététique seul, par médicament antidiabétique oral, par injections d'analogue du GLP-1 ou par injections d'insuline.

Il existe également d'autres formes de diabète, comme le diabète gestationnel (qui survient pendant la grossesse et disparait en général à l'accouchement), ou des cas de diabète résultant de conditions spécifiques ou génétiques.

Au cours de son évolution, le diabète peut engendrer de graves complications touchant le cœur, les vaisseaux sanguins, les yeux, les reins et les nerfs. Toutefois, un bon contrôle de la maladie peut permettre de réduire considérablement les risques de complications.

Chiffres et résultats clés

Incidence du diabète de type 1 chez l'enfant

En France, comme en Europe, l'incidence du diabète de de type 1 a doublé en 30 ans chez l'enfant et l'adolescent

Entre 2013 et 2015, plus de 6 000 enfants ont été identifiés comme nouvellement atteints de diabète de type 1, dont plus de 2 200 en 2015

Un taux d'incidence annuelle du diabète de type 1 de 18/100 000 enfants de 0-15 ans sur la période 2013-2015

Une maladie qui touche un peu plus les garçons que les filles

Un nombre de nouveaux cas qui augmente avec l'âge et qui est plus élevé chez les 10-15 ans

Des variations régionales importantes (voir carte)

Prévalence du diabète tous types en France, 2015

La prévalence du diabète traité pharmacologiquement continue d'augmenter pour atteindre 5 % de la population française en 2015, soit 3,3 millions de personnes

Des taux de prévalence toujours plus élevés dans les départements d'outre-mer, Hauts-de-France de Seine-Saint-Denis

Les personnes les plus défavorisées sont les plus touchées

En 2015, plus d'un homme sur 5 âgé de 70 à 84 ans était diabétique

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Santé publique France - Journée mondiale du diabète, 14 novembre 2017

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En France, en 2015, plus de 3,3 millions de personnes étaient traitées pharmacologiquement contre le diabète. Par ailleurs, le diabète de type 1 touche de plus en plus d'enfants : en 2015, plus de 2 200 enfants ont été identifiés comme nouvellement atteints de diabète de type 1.

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Le diabète touche aujourd'hui 400 millions de personnes dans le monde dont 100 millions aux Etats-Unis et 3,5 millions en France où le nombre de patients augmente d'environ 3% par an. Une étude dont les résultats sont publiés aujourd'hui par l'InSERM montre qu'une alimenation riche en antioxydants comme le chocolat noir, le thé, les noix ou les pruneaux, fait diminuer de 27% le risque de diabète de type 2 chez les 64 000 femmes suivies entre 1993 et 2008.

Qu'est-ce que le diabète ? Comment en différencier ses différents types ? Peut-on l'éviter et comment le soigne-t-on ? A quoi peut on attribuer l'augmentation régulière du nombre de patients diabétiques, au point que l'on peut se demander s'il ne faut pas parler d'une véritable épidémie ?

Pour mieux comprendre cette maladie à la veille de la journée mondiale du diabète le 14 novembre, nous avons le plaisir de recevoir Anne Fagot-Compagna, endocrinologue et responsable du département d'études sur les pathologies et les patients à la Caisse Nationale de l'Assurance maladie des travailleurs salariés et Jean-Pierre Riveline, diabétologue à l'Hôpital Lariboisière de Paris et secrétaire général adjoint de la Société francophone du diabète.

Le reportage du jour

Quelles sont les recherches en immunothérapie pour mieux prévenir et traiter le diabète de type 1 ? Rencontre avec le Pr Christian Boitard, de l'équipe immunologie des diabètes à l'hôpital Cochin. Par Céline Loozen :

Le fil de l'émission

Les références musicales

Le titre du jour : Lollipops de Mika

Générique du début : "Music to watch space girls by" par Leonard Nimoy

Générique de fin : "Bergschrund" par DJ Shadow

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Qu'est ce qu'un diabète ? Quels sont les différents types de diabètes ? Comment prévenir le diabète ? Quel traitement pour chaque pathologie ? Quelles sont les avancées technologiques pour améliorer la qualité de vie des patients ? Pourquoi peut-on parler d'une "épidémie" si[...]

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La France compterait plus de quatre millions de diabétiques. 700 000 personnes ignorent leur maladie. Le diabète est un enjeu de santé publique qui coûterait près de 19 milliards d'euros.

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Dossier - Le diabète : de la prévention à la prise en charge

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Dossier - Le diabète : de la prévention à la prise en charge

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Dossier thématique sur la maladie diabétique. Actualités, les traitements, éducation thérapeutique, produits et dispositifs médicaux, études, enquêtes

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Vaccination

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Même chez le sénior, les fausses croyances sur la vaccination antigrippale ont la vie dure et constitue un frein à l'adhésion vaccinale. Tel est le constat dressé par le BEH publié ce mardi, alors que la campagne de vaccination contre la grippe a débuté la semaine dernière.

Selon les données du Baromètre santé de 2016 présentées par S. Chyderiotis et al., moins de la moitié (45,9%) des 65-75 ans se serait fait vaccinés lors de l'hiver 2015-2016. Ils sont pourtant nombreux...

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Grippe : un tiers des séniors doute de l'efficacité du vaccin

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Même chez le sénior, les fausses croyances sur la vaccination antigrippale ont la vie dure et constitue un frein à l'adhésion vaccinale. Tel est le constat dressé par le BEH publié ce mardi, alors que la campagne de vaccination contre la grippe a débuté la semaine dernière.

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La question est essentielle dans le contexte d'épidémie spectaculaire d'obésité, dans le monde entier. De précédentes recherches ont identifié plusieurs voies par lesquelles la graisse contribue à la carcinogenèse.

l'obésité augmente le risque d'inflammation, associée au cancer ;

l'obésité affecte le métabolisme des cellules cancéreuses ;

l'obésité affecte la clairance immunitaire, ce qui peut également contribuer à la croissance et à la propagation des tumeurs.

La " diaphonie " ou la façon dont les cellules réagissent lorsque le même signal est partagé par plus d'une voie de signalisation dans deux types de cellules différentes est elle-aussi en cause. L'identification de moyens permettant d'interrompre la diaphonie pourrait aider les chercheurs à identifier de nouvelles stratégies de prévention du cancer.

Les cellules stromales adipeuses stimulent la croissance tumorale, sans doute via la production de facteurs pro-angiogéniques : Ici, les chercheurs mènent une revue et un examen de la littérature publiée sur le sujet de 1946 à 2017, et sélectionnent 20 études ayant précisément exploré la diaphonie entre les tissus ou cellules adipeuses et les cancers. Cet examen apporte une meilleure compréhension des mécanismes de la carcinogenèse. Plusieurs études suggèrent ainsi que les cellules stromales adipeuses ont le pouvoir d'infiltrer les lésions cancéreuses et de favoriser la croissance des tumeurs. Ces cellules sont trouvées en en particulier chez des patients obèses atteints de cancer de la prostate et de cancer du sein.

La graisse blanche plus " métaboliquement active " : l'examen montre comment et pourquoi certains types de graisse sécrètent plus de composés induisant la croissance du cancer. Chaque type de tissus adipeux, blanc, marron et beige agit différemment et est présent en quantités différentes selon sa localisation. Ainsi, la graisse blanche localisée à proximité de la tumeur et associée à l'inflammation chez les patientes atteintes de cancer du sein est associée à un pire pronostic. Ainsi, ls chercheurs précisent les effets de la graisse sur le cancer du sein, du cancer colorectal, de l'œsophage, de l'endomètre, de la prostate et orl, en tenant compte de la proximité du tissu adipeux par rapport aux organes touchés. Dans le cancer colorectal par exemple, le tissu adipeux est habituellement adjacent aux tumeurs, alors que dans le cancer du sein, le tissu adipeux fait partie du micro-environnement tumoral direct.

La métabolomique pour aller plus loin : un axe de recherche supplémentaire apparaît donc comme essentiel, l'évaluation du rôle de la distance des tissus adipeux dans la relation entre obésité et cancer et l'identification de cibles permettant d'intercepter les processus qui alimentent la croissance tumorale.

" Plus nous comprenons ce processus, mieux nous pouvons identifier les cibles et les stratégies pour réduire le fardeau du cancer lié à l'obésité ", expliquent les auteurs dans un communiqué.

Evidemment, l'étude souligne l'importance de maintenir un poids corporel sain, parce que la graisse existe à la fois sous la peau (e.g. : abdominale) et plus profondément à l'intérieur du corps (e.g. viscérale).

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OBÉSITÉ et CANCER : Pourquoi la graisse accélère le développement de la tumeur

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Il est démontré que 16 types différents de cancer sont aujourd'hui liés à l'obésité. Le tissu adipeux, ou la graisse, peut influencer le développement du cancer de multiples manières et cela dépend du type de graisse et de sa distribution dans le corps.

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Des milliers de photos et de vidéos scientifiques fournies et légendées par les laboratoires de l'Inserm. Retrouvez-les sur Serimedis

Des chercheurs de l'Inserm ont fait le pari de nous expliquer, en vidéo et en une minute chrono, des notions parfois complexes sur lesquelles ils travaillent au quotidien. Jenny Valladeau (unité Inserm 1052, Lyon) nous parle des maladies auto-immunes.

A lire aussi : notre dossier d'information sur les maladies auto-immunes

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Des chercheurs de l'Inserm ont fait le pari de nous expliquer, en vidéo et en une minute chrono, des notions parfois complexes sur lesquelles ils travaillent au quotidien. Jenny Valladeau (unité Inserm 1052, Lyon) nous parle des maladies auto-immunes.

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Dossier réalisé en collaboration avec Bernard Zalc, Directeur de recherche à l'Inserm, à l'Institut du cerveau et de la moelle épinière (Paris) - Octobre 2014
La sclérose en plaques est une maladie auto-immune qui affecte le système nerveux central. Elle entraine des lésions qui provoquent des perturbations motrices, sensitives et cognitives. A plus ou moins long terme, ces troubles peuvent progresser vers un handicap irréversible. Les traitements actuels permettent de réduire les poussées et améliorent la qualité de vie des patients, mais ils ont une efficacité insuffisante pour lutter contre la progression de la maladie. Cependant, de nouvelles stratégies thérapeutiques particulièrement prometteuses pourraient changer la donne dans les années à venir.

Une maladie auto-immune du jeune adulte

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune : le système de défense censé protéger le patient d'agressions extérieures, se retourne contre ses propres cellules et les attaque pour des raisons encore mal connues.

La maladie fait intervenir des mécanismes auto-immuns complexes qui attaquent les cellules chargées de synthétiser la gaine de myéline qui entoure les axones dans le système nerveux central. Ce phénomène entraine des lésions à l'aspect scléreux (épais et dur), dispersées dans le système nerveux central. Ces lésions sont appelées plaques, d'où le nom de la maladie. Elles traduisent une démyélinisation et souvent le début d'une dégénérescence axonale.

Qu'est ce que la myéline ?
La myéline est une membrane biologique qui s'enroule autour des axones pour constituer une gaine. Pour mémoire,un axone est le prolongement unique par lequel un neurone communique avec sa cellule cible.
La gaine de myéline sert à isoler et à protéger les fibres nerveuses comme le fait le plastique autour des fils électriques. Elle joue aussi un rôle dans la vitesse de propagation de l'influx nerveux transportant l'information le long des neurones. Deux types de cellules fabriquent la myéline : les cellules de Schwann dans le système nerveux périphérique et les oligodendrocytes dans le système nerveux central.

La sclérose en plaques est une maladie du jeune adulte qui représente la première cause de handicap sévère non traumatique chez les trentenaires. L'âge moyen de début des symptômes est en effet 30 ans. La maladie touche davantage de femmes, avec un sex-ratio de 1 homme pour 3 femmes environ. Environ 80 000 personnes sont touchées en France (environ 1 personne sur 1000).

Des facteurs de risque encore mal connus

La sclérose en plaques n'est pas une maladie héréditaire. Cependant, il existe des facteurs génétiques favorables à son développement, sous l'influence d'autres facteurs (notamment environnementaux). Ainsi, plusieurs membres d'une même famille peuvent être touchés.

La susceptibilité génétique

Les facteurs environnementaux

Parallèlement à la prédisposition génétique, différents facteurs, notamment environnementaux influence le développement de la sclérose en plaques. Les facteurs climatiques, en particulier le niveau d'ensoleillement, sont les plus connus. En effet, la répartition de la maladie à travers le monde n'est pas uniforme : il existe un gradient de latitude Nord-Sud dans l'hémisphère Nord, et un gradient Sud-Nord dans l'hémisphère Sud, c'est à dire un gradient augmentant avec l'éloignement de l'équateur. On trouve ainsides zones de haute prévalence de la maladie (supérieure à 100 pour 100 000 habitants) en Scandinavie, Ecosse, Europe du nord, Canada et Nord des Etats-Unis, des zones de prévalence moyenne (autour de 50 à 100) au Sud des Etats-Unis et en Europe centrale et de l'Ouest, et des zones de basse prévalence (inférieure à 5) autour de la Méditerranée et au Mexique. Toutefois, ce principe n'est pas généralisable à toute la population mondiale et la répartition de la SEP dans l'hémisphère sud n'est pas aussi schématique.

L'adolescence, période charnière ?
Des travaux portant sur des populations migrantes entre des zones de prévalence de la maladie différente suggèrent qu'il existe une étape clé au moment de l'adolescence. De façon très schématique, les individus qui migrent après l'âge de 15 ans conservent le risque de la région d'origine comme si celui-ci était inscrit dans les gènes. En revanche, ceux qui migrent avant l'âge de 15 ans acquièrent le risque de la région d'arrivée, comme si l'exposition environnementale au moment de l'adolescence déclenchait un événement décisif plusieurs années avant le début clinique de la maladie.

D'autres facteurs déclenchants sont soupçonnés comme le tabagisme actif ou le tabagisme passif au cours de l'enfance.

Il est important de noter que ces données reposent sur des observations, mais qu'aucun mécanisme expliquant comment ces facteurs participent au développement de la maladie n'a été identifié à ce jour. Pour l'heure, prévenir la survenue d'une sclérose en plaques chez une personne prédisposée est donc difficilement envisageable.

L'hypothèse d'un risque infectieux

Les scientifiques cherchent depuis longtemps une origine infectieuse à la sclérose en plaques. Elle provoquerait un dérèglement du système immunitaire qui se mettrait à attaquer les gaines de myéline plutôt que les agents pathogènes. Cette hypothèse est très étudiée car d'autres affections proches de la SEP qui atteignent également la substance blanche, comme la leuco-encéphalopathie multifocale progressive et l'encéphalopathie subaiguë à VIH, sont d'origine virale. Dans le cas de la SEP, de nombreux virus ont été soupçonnés tour à tour : celui de la rage, de l'herpès, de la rubéole, de la rougeole, de la varicelle, certains rétrovirus comme le virus HTLV-1 responsable des leucémies de type T chez l'adulte, ou encore le virus Epstein-Barr, responsable de la mononucléose infectieuse. La bactérie Chlamydia pneumoniae a également été suspectée. Mais comme pour tous les virus cités précédemment, son rôle n'a jamais été prouvé. A ce jour, la piste infectieuse n'est donc qu'une hypothèse.

Pas d'imputabilité pour les vaccins contre l'hépatite B et le papillomavirus.
Des plaintes ont été déposées par des patients vaccinés contre l'hépatite B et, plus récemment en 2013, contre les papillomavirus impliqués dans des cancers gynécologiques. Plusieurs études ont été menées, y compris à l'Inserm, pour évaluer la sécurité de ces vaccins. Les résultats rassurants, faisant l'objet d'un consensus international, ont conduit les agences de santé à réaffirmer l'absence d'imputabilité de ces vaccins dans la survenue de la sclérose en plaques.
En ce qui concerne le vaccin anti-HPV, environ 5,5 millions de doses de vaccin avaient été distribuées fin 2013 et 503 cas d'effets indésirables graves, dont 17 cas de sclérose en plaques, avaient été rapportés sur la même période. L'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé a mené une étude sur près de deux millions de jeunes filles et a constaté que le taux d'hospitalisation pour des maladies auto-immunes était le même chez les jeunes filles vaccinées que non vaccinées (environ 2 pour 10000 patients/année).

Une évolution imprévisible

Les symptômes varient beaucoup d'une personne à l'autre et se modifient aussi au cours de la vie chez une même personne. Dans 85% des cas, la maladie débute par des poussées (forme récurrente-rémittente). Les signes dépendent de la zone du cerveau ou de la moelle épinière touchée par les lésions. Il peut s'agir de troubles moteurs liés à une faiblesse musculaire, de troubles de la sensibilité, de symptômes visuels (vision double ou baisse d'acuité visuelle), de troubles de l'équilibre, de troubles urinaires ou sexuels... Ces différents signes cliniques peuvent être isolés ou associés. Ils peuvent survenir en quelques heures ou en quelques jours, et disparaître totalement ou partiellement en quelques semaines. Ces signes sont souvent associés à une fatigue extrême et inhabituelle, des troubles de la mémoire, de la concentration ou encore des épisodes dépressifs.

Les premières années, les symptômes disparaissent après chaque poussée et la récupération est souvent complète. Il peut s'écouler quelques mois ou plusieurs années entre deux poussées. Après un délai variable, de 5 à 20 ans, un handicap permanent peut s'installer et s'aggraver de façon progressive, avec ou sans poussées surajoutées : c'est la phase secondairement progressive de la maladie. Dans la moitié des cas environ, une difficulté majeure pour la marche est présente 20 ans après le début de la maladie.

Dans 15% des cas, la phase initiale de poussées (forme récurrente-rémittente) n'existe pas et les symptômes apparaissent directement progressivement puis s'aggravent avec le temps. Cette forme, appelée primitivement progressive, est de plus mauvais pronostic. Elle survient en général après l'âge de 40 ans.

Des traitements qui modulent le système immunitaire

Les traitements disponibles à ce jour ne permettent pas de guérir, mais ils préviennent les poussées dans les formes récurrentes-rémittentes.Ils ne présentent pas d'efficacité sur les formes progressives de la maladie.

Parmi les molécules en phase de développement avancée, l'alemtuzumab a permis de réduire de moitié le risque de poussée, par rapport à l'interféron bêta (essais de phase 3). Le daclizumab (anti-récepteur de l'interleukine 2) et l'ocrelizumab (qui cible les lymphocytes B) ont aussi donné des résultats intéressants. Ce dernier traitement est en développement dans les formes rémittentes et primitivement progressives de la maladie. Obtenir une meilleure sécurité d'emploi, ainsi qu'une efficacité dans les formes progressives de la maladie sont deux objectifs majeurs attendus avec les thérapeutiques en cours de développement.

Ces nouveaux médicaments augmentent la complexité de la prise en charge des patients : les traitements diffèrent par leur voie d'administration, leur mécanisme d'action, leur efficacité, mais aussi leur sécurité d'emploi. En outre, tous les patients ne répondent pas de la même façon aux traitements. Des études sont en cours afin de comprendre ces différences et identifier des marqueurs prédictifs de la réponse aux traitements, de manière à pouvoir optimiser la prise en charge et le choix des médicaments. Dans cet objectif, l'Observatoire français de la sclérose en plaques a mis en place un programme ( EDMUS), comprenant en particulier une base de données relatives au suivi de 40 000 patients.

En parallèle aux traitements médicamenteux, la rééducation est un aspect important de la prise en charge des patients atteints de sclérose en plaques. Elle est indispensable à chaque stade de la maladie, pour l'entretien musculaire, pour éviter des complications liées à l'immobilité ou pour permettre au patient de poursuivre des activités quotidiennes.

Vers de nouvelles stratégies immunomodulatrices et la remyélinisation

De nouvelles stratégies immunomodulatrices sont aujourd'hui envisagées. Des chercheurs tentent par exemple de rendre le système immunitaire tolérant aux cellules qui produisent la myéline (les oligodendrocytes) en l'exposant progressivement à des antigènes myéliniques exogènes. Des travaux conduits sur des modèles animaux ont donné des résultats encourageants avec l'administration d'antigènes très spécifiques.

Une autre approche est centrée sur l'hypothèse rétrovirale. L'implication dans la sclérose en plaques d' un rétrovirus endogène (multiple sclerosis-associated retrovirus, MSRV) est discutée depuis de nombreuses années. Des travaux suggèrent que la protéine d'enveloppe du virus pourrait activer une cascade proinflammatoire. Ces travaux ont conduit à la mise en œuvre d'un essai clinique utilisant un anticorps monoclonal dirigé contre cette protéine d'enveloppe.

Des stratégies complémentaires à l'immunomodulation et à l'immunosuppression connaissent en outre actuellement un engouement : il s'agit de la remyélinisation et de la neuroprotection. Elles pourraient permettre de freiner l'évolution de la maladie et l'apparition du handicap associé.

La remyélinisation, un phénomène parfois spontané
L'existence d'une remyélinisation spontanée est connue depuis plusieurs décades. Elle est souvent restreinte à la périphérie des plaques mais peut parfois être complète (ce sont les "shadow plaques", appelées ainsi car elles fixent moins le colorant myélinique, d'où leur aspect "ombré"). Environ deux tiers des lésions seraient ainsi réparées, partiellement ou en totalité. Toutefois, tous les patients ne sont pas égaux devant ce phénomène. Les progrès de l'imagerie médicale, notamment l'utilisation de traceurs se fixant sélectivement sur la myéline et observables en tomographie par émission de positons, permettent en effet désormais d'évaluer le degré de remyélinisation chez des patients. Il s'agit pour l'instant d'une procédure expérimentale, développée dans le cadre d'une collaboration entre l'Inserm et le CEA.

La seconde voie est la remyélinisation par voie exogène, c'est-à-dire la greffe de cellules myélinisantes. L'objectif est de recréer des oligodendrocytes producteurs de myéline dans les lésions, en injectant des cellules souches. Chez l'animal, l'injection de cellules souches neurales favorise la remyélinisation à partir de cellules endogènes. Il se pourrait donc que les cellules greffées agissent en sécrétant des facteurs neurotrophiques nécessaires à la production endogène de myéline.

Pour cette dernière approche, il est nécessaire de guider les cellules greffées vers des sites de lésion. Pour cela les chercheurs tentent d' identifier des molécules de guidage. C'est le cas des molécules de la famille des sémaphorines, impliquées dans le guidage de la migration des précurseurs d'oligodendrocytes au cours du développement. Ces sémaphorines sont ré-exprimées dans le système nerveux de patients atteints de sclérose en plaques et pourraient servir à attirer les cellules précurseurs des oligodendrocytes vers les zones lésées. A l'inverse d'autres molécules empêchent ce recrutement, comme la nétrine, inhibant ainsi la remyélinisation.

Enfin, d'autres chercheurs s'intéressent au microbiote (flore intestinale) des patients dont la composition jouerait un rôle dans l'inflammation et la régulation du système immunitaire. Cela semble établi pour certaines maladies auto-immunes et pourrait aussi se vérifier pour la sclérose en plaques.

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C'est quoi une maladie auto-immune ?

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La sclérose en plaques est une maladie auto-immune qui affecte le système nerveux central.

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Dossier réalisé en collaboration avec Bernard Zalc, Directeur de recherche à l'Inserm, à l'Institut du cerveau et de la moelle épinière (Paris) - Octobre 2014 La sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune : le système de défense censé protéger le patient d'agressions extérieures, se retourne contre ses propres cellules et les attaque pour des raisons encore mal connues.

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Une équipe toulousaine vient de montrer que les bactéries de notre intestin, notre microbiote intestinal, jouent un rôle clé dans la résistance de certains patients aux incrétines, une classe de médicaments leader dans le traitement du diabète de type 2.

Tous les patients atteints de diabète de type 2 ne répondent pas au traitement par incrétines (GLP-1), visant à stimuler la sécrétion d' insuline lorsque la glycémie est trop élevée. A Toulouse, l'équipe du Pr Rémy Burcelin* a montré chez la souris que cette résistance au traitement serait due à un microbiote délétère. Les chercheurs ont même découvert le mécanisme moléculaire sous-jacent : le microbiote contrôle la production d'un neuromédiateur par le cerveau intestinal, modifiant l'efficacité thérapeutique des incrétines. D'autre part, ces travaux montrent que la résistance aux incrétines peut être améliorée par l'administration de lactobacilles. Un résultat majeur pour une application clinique.

Observation clinique

Pour le diabète de type 2, mais aussi pour de nombreuses maladies, l'efficacité des traitements se heurte à l'hétérogénéité des individus : un médicament efficace chez une personne peut ne pas l'être chez une autre. D'où le besoin d'une médecine personnalisée. Ainsi, il existe deux groupes de diabétiques de type 2 : les répondeurs aux incrétines et les non répondeurs. Comment expliquer cette différence ? " Aujourd'hui, l'importance du microbiote intestinal dans le développement des maladies métaboliques est reconnue par toute la communauté scientifique. En 2007 nous avions été pionniers dans la démonstration du rôle du microbiote dans la survenue du diabète, de l'obésité, et de la stéatose hépatique. Dès lors, nous avons émis l'hypothèse que le microbiote intestinal pouvait également contrôler l'efficacité des incrétines", explique Rémy Burcelin.

Souris modèles

Pour valider cette hypothèse, les chercheurs ont commencé par développer un modèle de souris rendues diabétiques par un régime gras, afin d'induire des changements de flore intestinale. " Nous avons obtenu deux groupes de souris : l'un qui répondait aux incrétines et l'autre qui n'y répondait pas", rapporte Rémy Burcelin. Lors d'une deuxième étape, " nous avons cherché à caractériser les différences entre les microbiotes intestinaux des deux groupes ". Il est alors apparu que les souris sensibles aux incrétines possédaient un microbiote riche en certaines catégories de lactobacilles, des bactéries notamment présentes dans les produits laitiers et le lait maternel.

Cette différence mise en évidence, l'équipe a recherché le mécanisme par lequel la flore des souris résistantes modifiait l'efficacité thérapeutique des incrétines.

Identification du mécanisme

Dans les années 2000, Rémy Burcelin a montré que les incrétines fonctionnent en activant les neurones intestinaux qui constituent le cerveau intestinal (notre deuxième cerveau). Cette activation passe par la production d'un neuromédiateur, l'oxyde nitrique (NO). L'axe cerveau intestinal/cortical (nerf cave) est alors stimulé. Les informations nutritionnelles de l'intestin sont ainsi transmises au cerveau, qui réagit en produisant de l'insuline en réponse aux incrétines. " D'où l'idée très logique que le microbiote puisse agir sur cet axe, rapporte Rémy Burcelin, soit de façon bénéfique chez les répondeurs, soit de façon délétère chez les non répondeurs". Mais par quel mécanisme ?

" Nous avons étudié la production de NO dans les deux groupes de souris. Et nous avons constaté qu'il n'est pas secrété chez les animaux résistants aux incrétines". Ainsi, leur microbiote délétère bloquerait la production de NO et donc la transmission du signal vers le cerveau, laissant le diabète s'installer.

Restait à montrer que le microbiote des souris résistantes était bien responsable de l'inefficacité thérapeutique des incrétines. " Nous avons récupéré puis transféré le microbiote des souris non répondeuses à des souris répondeuses. En quatre semaines, une résistance aux incrétines a été induite chez ces souris".

Une bactérie coupable ?

Dernière étape, " nous n'avons pas trouvé de micro-organismes spécifiquement responsables de la résistance. Par contre, nous avons observé que l'augmentation du taux de lactobacilles dans les microbiotes permet d'améliorer l'efficacité thérapeutique des incrétines chez une souris non répondeuse". Reste à vérifier par des essais cliniques que cette observation est transposable à l'homme. Un nouveau projet en perspective pour les chercheurs, qui ont déjà déposé un brevet sur l'intérêt de certains lactobacilles dans le traitement par incrétines des patients diabétiques non contrôlés

Notes :

*unité 1048 Inserm/Université Paul Sabatier, équipe Facteurs de risque intestinaux, diabète et dyslipidémie, Institut des maladies métaboliques et cardiovasculaires, Hôpital Rangueil, Toulouse

Source :

E. Grasset et coll. A specific gut microbiota dysbiosis of type 2 Diabetic mice induced GLP-1 resistance through an enteric NO-dependent and gut brain axis mechanism, Cell Metabolism, 2017, 25, 1075-1090

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Diabète de type 2 : quand les bactéries font de la résistance aux incrétines

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