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New TeAch - Présentation du système de santé  français

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New TeAch - Le pilotage du système de santé français

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New TeAch - Les acteurs du système santé

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Ministère de la Santé et de la Prévention

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Le système de santé français s'appuie sur des structures multiples : sanitaires (pour la prise en charge hospitalière), médico-sociales et sociales (pour des publics dits " fragiles ", âgés ou handicapés par exemple), ambulatoires (pour les soins dits " de ville "). Grâce à l'efficacité de son organisation, à l'implication quotidienne de ses professionnels - médicaux, paramédicaux, techniques, administratifs, sociaux - et à sa propension naturelle à innover, il est considéré comme un système d'excellence, reconnu comme tel au niveau international.

Notre système sanitaire et médico-social respecte la liberté de choix du patient et du résident : chaque Français(e) est libre de choisir son médecin traitant, un spécialiste en accès direct, son établissement de santé, sa structure d'hébergement, ceci dans le secteur public comme dans le secteur privé.

Pour autant, les pouvoirs publics incitent depuis plusieurs années à la mise en place d'une médecine de " parcours " - regroupant de santé, de soins, de vie - à même de renforcer la prise en charge des patients et des résidents sur tout le territoire et de décloisonner les secteurs : soins de ville, soins hospitaliers, soins médico-sociaux... L' objectif essentiel est de prévenir, de soigner et d'accompagner de manière globale et continue les patients et les résidents, au plus près de chez eux.

Pour répondre à cet objectif, les pouvoirs publics agissent sur les niveaux national, régional et local pour permettre la coordination de tous les acteurs afin que chaque patient et chaque résident en bénéficie .

Au niveau national : le pilotage par les politiques publiques

Le système de santé reste largement piloté par les pouvoirs publics - au premier rang desquels les ministères chargés de la santé et des affaires sociales, garants de la cohérence de la prise en charge des patients et des résidents - et par l'assurance maladie, qui couvre le risque maladie et professionnel et assure le remboursement des dépenses de santé.

L'État intervient directement dans le financement et l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale. Pour ce faire, les ministères chargés de la santé et des affaires sociales assument un large éventail de responsabilités, parmi lesquelles :

- le pilotage et la mise en œuvre des politiques de santé publique, de veille et de sécurité sanitaire. Cela, pour préserver et améliorer l'état de santé de la population - par la prévention des maladies chroniques, la lutte contre les risques infectieux ou environnementaux - et la protéger par ailleurs des menaces sanitaires. Pour y parvenir, les ministères s'appuient sur les agences sanitaires, opérateurs publics dont ils assurent la tutelle ainsi que sur des partenaires indépendants tels que la haute autorité de santé (HAS).

- la supervision de l'ensemble des établissements de soins et d'accompagnement, la formation des professionnels de santé. L'Etat veille à une bonne répartition des structures sanitaires, médico-sociales et ambulatoires sur le territoire national. Mais aussi, à la complémentarité efficace des professionnels de ces structures, afin d'offrir une réponse adaptée et de proximité aux besoins de santé de la population dans chaque territoire local.
Dans le cadre de la médecine de parcours, les questions purement sanitaires convergent avec les questions sociales du patient ou de l'usager de la santé : politique familiale, dépendance, handicap, précarité...

- le soutien financier aux établissements sanitaires et médico-sociaux, la fixation des tarifs de prestation et la maîtrise des coûts en santé, la tutelle des organismes d'assurance maladie. Chaque année, le parlement vote la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) : elle définit l'objectif national de dépenses d'assurance maladie(ONDAM), qui intègre les soins de ville, hospitaliers et médico-sociaux. A partir de ces montants budgétaires et en fonction des orientations du gouvernement, les ministères élaborent leurs politiques en vue de leur mise en œuvre : santé publique, offre de soins, cohésion sociale, sécurité sociale.

Davantage de responsabilités sont aujourd'hui dévolues au niveau territorial et plus particulièrement aux régions.

Au niveau régional : le relais des politiques nationales

Depuis 2010, des services rénovés de l'état constituent le pivot de l'organisation et de la gestion du système de santé et médico-social au niveau régional.

Pour y parvenir, les ARS déclinent les politiques nationales et les adaptent à leurs caractéristiques régionales (populationnelles, épidémiologiques, géographiques). Cela, par le biais de programmes régionaux de santé (PRS), composés de schémas régionaux de prévention, de schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) de ville et hospitaliers, ainsi que de schémas régionaux d'organisation médico-sociale (SROMS) pour les personnes âgées ou dépendantes, handicapées, en situation de précarité. Ainsi, les ARS mettent en place une organisation mieux ancrée dans les territoires, avec un accompagnement plus efficace des professionnels de santé et une évaluation plus fine des besoins des patients.

Sur le champ plus particulièrement social, les DRJSCS activent l'ensemble des leviers pour garantir la prévention et la lutte contre les exclusions, la protection des populations vulnérables - enfants, personnes en situation de précarité, âgées ou dépendantes - l'inclusion sociale des personnes handicapées, les actions sociales de la politique de la ville, la lutte contre les discriminations et la promotion de l'égalité des chances, la formation des professions sociales et de santé non médicales.

- Les politiques de sécurité sociale sont également relayées en région, notamment par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT).

Lutter contre les inégalités, améliorer la répartition locale de l'offre de soins et médico-sociale et mieux adapter les réponses aux spécificités et aux besoins locaux... Autant d'objectifs pour les services régionaux.

Au niveau local : la prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale au plus près des usagers de la santé

Les structures, les établissements et les professionnels s'organisent, sous la supervision des ARS , pour permettre une prise en charge organisée : des " soins primaires " - dits aussi de 1er recours ou de proximité - centrés autour des médecins généralistes, qui assurent également l'orientation de leurs patients, des soins de 2nd recours dispensés par les médecins spécialistes voire de 3ème recours en établissement de santé ou en structure adaptée. Cette organisation est conditionnée par une coordination des soins entre tous les acteurs et un renforcement de la permanence des soins - de ville et hospitaliers -. C'est l'objectif des parcours de santé, de soins, de vie, prenant le patient ou le résident dans sa globalité.

En France, le système de santé et médico-social se compose :

- de structures de ville - dites aussi ambulatoires - au sein desquelles des professionnels libéraux et salariés exercent à titre individuel en cabinet, en groupe ou de manière coordonnée en maison ou centre de santé : médecins généralistes et spécialistes, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues...

- d' établissements hospitaliers, répartis en 3 grandes catégories : les hôpitaux publics, les cliniques privées à but lucratif et les établissements privés d'intérêt collectif (comme par exemple les hôpitaux privés, les centres de lutte contre le cancer ou de dialyse). Les établissements hospitaliers délivrent des soins généraux (médecine, chirurgie, obstétrique) et/ou plus spécialisés (psychiatrie et santé mentale, par exemple). Ils concourent aussi à la médecine d'urgence avec, répartis sur tout le territoire, des services d'urgence, des services d'aide médicale urgente (SAMU) pour la régulation et des services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) pour les interventions.
Parmi les missions spécifiquement dévolues aux hôpitaux publics, figurent aussi l'enseignement et la formation professionnelle ainsi que la recherche scientifique et médicale.

Ces dernières années, des alternatives à l'hospitalisation classique ou à l'hébergement traditionnel se développent à l'initiative des pouvoirs publics et au bénéfice des patients et des résidents eux-mêmes, voire de leurs proches. Parmi ces alternatives :

Par ailleurs, des structures spécialisées accueillent de manière adaptée certains patients ou résidents :

- les centres mémoire de ressource et de recherche (CM2R), qui reçoivent les personnes dont les troubles nécessitent des examens approfondis, les consultations mémoire pour évaluer les troubles repérés par le médecin traitant et les unités cognitivo-comportementales (UCC), pour accompagner les patients jeunes et âgés atteints de la maladie d'Alzheimer

- les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA), les pôles d'activité et de soins adaptés (PASA) et les unités d'hébergement renforcé (UHR), qui favorisent une meilleure articulation entre les structures de soins, d'information et d'accompagnement en vue d'offrir une réponse graduée et adaptée à chaque situation

Cette synergie très forte entre les professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux permet aujourd'hui à la quasi totalité des Français de bénéficier d'un accès à des soins de proximité et de qualité. Les patients ont le libre choix de leur médecin traitant, de leur établissement de santé ou de leur structure d'hébergement. De même, les médecins libéraux disposent de la liberté d'installation et prescrivent librement.
A ce titre, le système de santé français demeure l'un des plus originaux et généreux en termes de prise en charge, ce qui en fait un modèle souvent encore envié dans le reste du monde. Pour en savoir plus :
- Le livre de présentation du système de santé français (GIP SPSI)
- Les chiffres clés de l'offre de soins (DGOS, panorama 2015)

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Système de santé, médico-social et social - Ministère de la Santé et de la Prévention

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Le système de santé français s'appuie sur des structures multiples : sanitaires (pour la prise en charge hospitalière), médico-sociales et sociales (pour des publics dits " fragiles ", âgés ou...

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Histoire et Défis de la Sécurité Sociale - Ep 01

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New TeAch - Le financement du système de santé français

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New TeAch - Les acteurs du système santé

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Dessine-moi l'éco : la protection sociale

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Comment fonctionne notre système de santé ?

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Définition des institutions sociales et médico-sociales

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Lexique établissement sanitaires et médicaux sociaux

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Code de l'action sociale et des familles - ESMS

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4,8 millions de personnes sont pauvres en France en 2020 selon l'Insee (donnée communiquée pour information mais non validée). Autrement dit, 7,6 % de la population vit sous le seuil de pauvreté fixé à 50 % du niveau de vie médian, soit 940 euros par mois pour une personne seule en comptant les prestations sociales.

On peut voir la bouteille à moitié pleine. Depuis le début des années 2000, la pauvreté s'est stabilisée. Bon an, mal an, le taux de pauvreté oscille depuis 20 ans entre 6,5 % et 8,5 % de la population. Le nombre de personnes pauvres a augmenté de 500 000 sur la période, parallèlement à la croissance de la population. La pauvreté n'explose pas. Notre modèle social contient mieux la pauvreté que la plupart des pays européens, autant dire la plupart des pays du monde. Face à la crise sanitaire, la protection sociale, renforcée notamment par la prise en charge du chômage partiel pendant les confinements, a tenu bon. Malgré un recul de 8 % du produit intérieur brut (PIB) en 2020 par rapport à l'année précédente, la pauvreté est restée stable. Le nombre d'allocataires du RSA est inférieur, en juin 2022, à celui de juin 2019. On est loin du million de pauvres supplémentaires craint par les commentateurs les plus alarmistes.

Aucune donnée disponible de 1970 à 1990 pour le seuil de 40 %. Données 2020 diffusées par l'Insee mais non validées, en raison des difficultés d'enquête rencontrées pendant la crise sanitaire. Lecture : en 2020, 7,6 % de la population vit sous le seuil de pauvreté fixé à 50 % du niveau de vie médian.

Source : Insee - © Observatoire des inégalités

On peut aussi considérer la bouteille à moitié vide. Nul besoin de " nouveaux pauvres " pour alerter sur la situation sociale. Après des décennies de recul de la pauvreté en France, la tendance à la baisse s'est arrêtée net au milieu des années 1980. Cela fait déjà 35 ans que la pauvreté ne baisse plus. Le niveau de vie mensuel des 10 % les plus pauvres stagne depuis le début des années 2000 : 723 euros en 2003 (en euros de 2019, pour tenir compte de l'inflation), contre 726 euros en 2019. Avant prestations sociales, ce n'est pas de stagnation qu'il s'agit, mais de régression : leur revenu déclaré est passé de 687 euros au maximum par mois en 2003 à 673 euros en 2019.

Alors que les Français - classes moyennes et aisées comprises, salariés en CDI et travailleurs indépendants inclus - ont bénéficié d'un soutien massif de leurs revenus en 2020, dans une crise sanitaire et économique inédite, on laisse persister dans notre pays les situations les plus indignes. Nous consacrons un dossier complet à la grande pauvreté. 300 000 personnes sont sans domicile selon la Fondation Abbé Pierre en 2021. Près de 150 000 n'avaient trouvé qu'un toit très précaire, en hébergement d'urgence ou à l'hôtel lors du décompte d'août 2022 réalisé par l'Unicef et la Fédération des acteurs de la solidarité (FAS). Entre 2 et 4 millions de personnes font appel à l'aide alimentaire,selon l'estimation la plus prudente de l'Insee. Les revenus des plus pauvres sont très inférieurs au seuil de pauvreté de 940 euros. Ils se résument aux 500 euros procurés par le RSA, voire encore moins puisque les jeunes sans ressources de moins de 25 ans, les demandeurs d'asile, les sans-papiers ou les habitants de Mayotte, pourtant un territoire d'outre-mer français, n'ont droit qu'à un montant encore plus faible, voire à rien du tout.

La pauvreté ne frappe pas au hasard

Qui sont les pauvres ? Revenons à l'ensemble des personnes situées sous le seuil de pauvreté de 940 euros par mois. Selon les catégories auxquelles vous appartenez, vous êtes très inégalement exposé au risque d'en faire partie. La moitié des pauvres ont moins de 30 ans. Ce sont d'abord les enfants de parents pauvres qui subissent le chômage ou travaillent pour des salaires trop faibles. Ce sont aussi les jeunes adultes dont les moins diplômés sont confrontés à des difficultés d'insertion dans le monde du travail de plus en plus graves. 19 % des 18-29 ans sont pauvres : presque un sur cinq.

La moitié des personnes pauvres sont célibataires, avec ou sans enfant(s). Les femmes seules avec enfant(s) sont les plus exposées. 19 % des familles monoparentales vivent sous le seuil de pauvreté.

La moitié des adultes pauvres sont inactifs. Ce sont parfois des retraités. Bien plus souvent des femmes au foyer et des personnes trop découragées pour chercher un emploi. Pour autant, être actif ne protège pas de la pauvreté. Le chômage ne pardonne rien aux plus précaires, notamment les jeunes qui débutent et les chômeurs de longue durée : 26 % des chômeurs sont pauvres. Il faut y ajouter 1,2 million de travailleurs pauvres, des personnes qui travaillent, mais ont un niveau de vie inférieur au seuil de pauvreté.

Les milieux populaires sont beaucoup plus concernés. 60 % des pauvres sont ouvriers ou employés. 80 % des pauvres ont au mieux le baccalauréat. Certes, il peut arriver que des cadres passent sous le seuil de pauvreté, mais cela ne concerne que 2 % d'entre eux, contre 10 % des employés.

Les immigrés sont également surreprésentés. 19 % d'entre eux sont pauvres, contre 7 % des non-immigrés. Ils cumulent souvent plusieurs des facteurs précédemment évoqués : ils sont plus jeunes que la moyenne, souvent peu diplômés, et occupent des métiers mal rémunérés. En plus, ils subissent des discriminations à l'embauche et, rappelons-le, pour les étrangers d'une nationalité hors de l'Union européenne, l'interdiction d'accéder à un emploi sur cinq.

Enfin, on sait peu de choses de la pauvreté des personnes handicapées. Une chose est sûre, elles sont bien plus exposées aux bas revenus que les autres. 20 % des handicapés de plus de 15 ans sont pauvres au seuil de pauvreté de 60 % du niveau de vie médian. Cela représente 840 000 personnes, très peu visibles dans le débat public.

Une géographie de la pauvreté

Dans le dernier chapitre de notre Rapport sur la pauvreté en France, nous dessinons la carte de France des pauvres. La pauvreté est dans les centres-villes des communes les plus riches, dans les cités de banlieues, à la campagne, etc. Dans des régions qui ont subi une désindustrialisation dramatique pour l'emploi, dans des zones dynamiques qui attirent les jeunes à la recherche d'un travail, ou dans celles qui accueillent les étrangers qui arrivent en France. Au total, les pauvres vivent en grande majorité dans les grandes villes. C'est le cas de 63 % d'entre eux en 2019 selon l'Insee. Mais il faut se garder de toute généralisation hâtive.

Commençons par les départements et territoires d'outre-mer (DOM). Trop souvent oublié des statistiques et des commentaires nationaux, l'outre-mer connait les taux de pauvreté les plus élevés du pays. 25 % des habitants de La Réunion sont pauvres, c'est trois fois plus qu'en métropole. On ne dispose pas de données comparables pour Mayotte, mais la situation y est encore plus dramatique. Tandis que la " grande pauvreté " mesurée par l'Insee concerne 2 % de la population hexagonale, elle touche 29 % des Guyanais.

Nous zoomons aussi sur les communes les plus touchées. On retrouve en haut de notre classement des villes les plus pauvres les grandes villes d'outre-mer, juste avant Grigny dans l'Essonne, Roubaix dans le Nord, et plusieurs communes de Seine-Saint-Denis. Pour la première fois, à notre connaissance, nous montrons qu'un découpage plus fin des grandes métropoles permet d'identifier en leur sein des zones qui comptent autant de personnes pauvres que les communes pauvres de notre classement.

En descendant à l'échelle des quartiers, nous apportons enfin les dernières données sur les quartiers repérés comme les plus pauvres par l'État dans le cadre de la politique de la ville. Dans 20 quartiers, les plus défavorisés de France, le taux de pauvreté dépasse 60 %. Il atteint par exemple 69 % dans celui de " Pissevin-Valdegour ". Ce quartier de Nîmes abrite à lui seul 16 000 habitants, autant qu'une ville moyenne entière.

Lire aussi :
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Ce texte est le résumé du Rapport sur la pauvreté en France, édition 2022-2023, disponible en version imprimée ou pdf.

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L'ouvrage dresse un état des lieux complet de la pauvreté en France. Il présente un portrait statistique des personnes pauvres. Cette édition propose un dossier spécial sur la grande pauvreté, qui place des centaines de milliers de personnes dans des conditions de vie indignes.

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Illustrations / © Benjamin Mispoulet pour l'Observatoire des inégalités

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observatoire ; discrimination ; inégalité ; salaire ; revenu

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L'essentiel des données sur la pauvreté en France

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Combien y a-t-il de pauvres et comment ce nombre évolue-t-il ? Qui sont les personnes qui vivent sous le seuil de pauvreté ? Où habitent-elles ? Les chiffres-clés et le résumé du Rapport sur la pauvreté en France, édition 2022-2023.