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Considera-se hipercalcemia quando o cálcio total ou ionizado encontra-se no limite superior da normalidade, com níveis superiores a 10, 5 mg/dl para o cálcio total.
A principal causa de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais é o hiperparatireoidismo primário; entretanto, valores de cálcio total superiores a 13 mg/dl não são usuais nestes pacientes, e a presença de neoplasia deve ser investigada.
A presença de níveis elevados de cálcio pode ser causada por um problema nas glândulas paratireoides ou na dieta, câncer ou distúrbios que afetam os ossos. No início, a pessoa tem problemas digestivos, sente sede e pode urinar muito, mas se for grave, a hipercalcemia dá origem à confusão e acaba levando ao coma. Se não for reconhecido e tratado, o distúrbio pode ser fatal. Geralmente, a hipercalcemia é detectada durante exames de sangue de rotina. Beber uma grande quantidade de líquido pode ser suficiente, mas os diuréticos podem aumentar a excreção de cálcio e medicamentos podem ser usados ​​para retardar a liberação de cálcio dos ossos, se necessário.
A maioria dos indivíduos com hipercalcemia apresenta
sintomas leves, inespecíficos ou ausentes. Os níveis séricos
de cálcio necessitam estar acima de 12 mg/dl para que o
indivíduo comece a apresentar disfunção gastrointestinal,
geralmente constipação; renal, principalmente poliúria e/
ou polidipsia, mas também há descrição de litíase renal, ne-
frocalcinose e insufi ciência renal; ou disfunção neurológica. Essas últimas podem variar desde sonolência e cansaço leves à depressão, cefaleia, fadiga, letargia, psicose, estupor
ou coma (3, 4, 9, 10). Sintomas inespecífi cos, como anorexia, náuseas ou vômitos, também podem estar presentes (6, 9, 10). No sistema cardiovascular, podem ocorrer arritmias, tais como bradicardia, bloqueio atrioventricular, encurtamento do intervalo QT. Mais raramente, pode ocorrer em
pacientes com hiperparatireoidismo úlcera péptica, trombose venosa (3, 10, 11). A severidade dos sintomas depende do nível sérico de cálcio. Os sintomas costumam ser
mais exuberantes se a hipercalcemia se desenvolve rapidamente (3, 9). Manifestações neurológicas são consideradas como urgência e estes pacientes devem ser encaminhados
a um serviço de emergência rapidamente. Da mesma maneira, indivíduos com níveis séricos muito altos (cálcio total acima de 13,5 mg/dl) também devem ser considerados como urgência e encaminhados (3).

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Problemas no fígado e baço. Icterícia e Ascite.

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Problemas no fígado e baço. Icterícia e Ascite.

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Aumento do volume do fígado (hepatomegalia) devido à degeneração/necrose, possivelmente causada por intoxicação (hormonoterapia-d. por esteatose/necrose) ou por metástases(d.hidrópica) . Tal aumento de volume pode ter levado à compressão do sistema porta e de ductos biliares. A compressão do sistema porta gera congestionamento da V. Porta e seus "ramos", como a v. Esplenica, o que leva ao aumento da pHidrostatica desses vasos, de modo a provocar o extravasamento de líquido, culminando na ascite e esplenomegalia (com possível degeneração hidrópica por hipóxia).
Com a compressão de vasos e ductos do fígado, tem-se a icterícia com causas pré-hepáticas (diminuição da chegada de bilirrubina direta ao fígado), hepáticas (morte de hepatócitos) e pós-hepáticas (compressão de ductos biliares).

Referências:
•BOGLIOLO, L.; BRASILEIRO FILHO, G. Patologia. 8ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

•Kalil, Antonio Nocchi e Severa, Camila. Hepatectomia para metástases hepáticas de câncer de mama. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online]. 2005, v. 32, n. 5 [Acessado 10 Abril 2023], pp. 285-286. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0100-69912005000500014>. Epub 15 Dez 2005. ISSN 1809-4546. https://doi.org/10.1590/S0100-69912005000500014.

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As causas de hepatoesplenomegalia não dolorosa incluem doenças hepáticas crônica, incluindo cirrose hepática, Trombose das veias porta, hepática ou esplênica, doenças colestáticas (por exemplo, colangite biliar primária ou colangite esclerosante primária), distúrbios de armazenamento (por exemplo, lipídios, glicogênio) e distúrbios infiltrativos (por exemplo, amiloidose hepática).

Anemias hemolíticas agudas e crônicas, doença falciforme, leucemias agudas e crônicas, linfomas, Mieloma múltiplo e suas variantes, entre outras, são algumas causas sistêmicas que podem cursar com hepatoesplenomegalia de causa não hepática.

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Tutoria (27/03)
Arthur: Consequências fisiológicas da hormonioterapia, do uso de estrógenos e da orquiectomia (testosterona).

Mariana: Médico da equipe de SF do bairro; falta de comunicação entre os profissionais de diferentes especialidades; caminho de comunicação na rede de assistência. Tendência de surgir subespecialidade.

Vanessa: Como trabalhar a saúde trans? Qual a abordagem?

Capucci: Entender os valores de referência. Por que a pressão arterial está alta? Manual do Ministério da Saúde

Felipe: O fato de ser negra influencia em alguns resultados dos exames.

Paulo: Análise do perfil lipídico.

Maria Teresa: Influência da hepatoesplenomegalia.

Nat: Aumento da mama (feminino ou patológico). O uso de estrógeno pode favorecer? Reajuste hormonal.

Dudu/Gabriel: Problemas no fígado e no baço. Icterícia e ascite.
Persistência dos sintomas (retorno após 15 dias).

IMC = 27.6

Bia: Resultados de hemograma de homens e de mulheres são diferentes. Olhar tanto pelo aspecto feminino quanto pelo masculino ou só por um?

Júlia/Brenda: Efeitos colaterais da hormonioterapia a longo prazo. Consequências gerais.

Lécio: Tratamentos instáveis.

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Dani apresenta HDL baixo, triglicerídeos 194, colesterol total baixo 

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Introdução: A terapia com testosterona possui vários efeitos desejados, bem como efeitos adversos. Estes últimos estão descritos como colesterol HDL reduzido triglicerídeos aumentados.

Participaram 60 (sessenta) voluntários, divididos em Grupo experimental (GE) e Grupo Controle (GC). Houve um aumento significativo no índice de Massa Corporal em comparação com os valores basais, diminuição no HDL e aumento do LDL, significativamente. Houve um aumento significativo dos níveis de triglicerídeos e colesterol após 12 meses de tratamento.

Conclusão: A administração de testosterona exógena para homens transgêneros foi associada a alterações na composição corporal, perfil lipídico, função pulmonar e densidade mineral óssea. Estudos são necessários para avaliar os riscos a longo prazo da terapia de testosterona.

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Eritrocitose- aumento da produção de hemácias 

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Eritrocitose é o aumento da produção de glóbulos vermelhos (eritrócitos).  A eritrocitose pode ser:

Primária: causada por um distúrbio das células formadoras de sangue

Secundária: causada por um distúrbio que desencadeia o aumento da produção por células formadoras de sangue normais

A eritrocitose primária surge em decorrência da policitemia vera, uma neoplasia mieloproliferativa em que células anormais na medula óssea produzem glóbulos vermelhos em excesso, bem como números excessivos de glóbulos brancos e plaquetas. Ocasionalmente, somente a produção de glóbulos vermelhos é aumentada.

A eritrocitose secundária desenvolve-se em decorrência de um distúrbio que aumenta a secreção de eritropoietina. A eritropoietina é um hormônio produzido nos rins, que estimula a medula óssea a produzir glóbulos vermelhos. Ela pode ser causada por privação de oxigênio, que pode resultar, por exemplo, de:

Tabagismo

Doença pulmonar grave, como a DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica)

Defeitos congênitos do coração

Intoxicação por monóxido de carbono

Grande altitude

Tratamento com hormônios masculinos, como testosterona que estimula a produção de Eritropoietina (caso da paciente)

Problemas renais, incluindo tumores, cistos e estreitamento das artérias que vão para os rins

Tumores do fígado, do cérebro ou da glândula adrenal

Distúrbios genéticos que afetam a produção de eritropoietina (eritrocitose congênita)

Pessoas com eritrocitose secundária podem manifestar

Fraqueza

Cansaço

Dor de cabeça

Tonturas

Falta de ar

Diagnóstico de eritrocitose

Exames de sangue

Exames para determinar a causa

Tratamento de eritrocitose

Tratamento da causa

Flebotomia

BIBLIOGRAFIA
Grunewald, Sabrine Teixeira Ferraz. "Avaliação e tratamento da eritrocitose secundária a hipóxia crônica." Rev Med Minas Gerais 2019.29 (2026).
NBR 6023 | GRUNEWALD, Sabrine Teixeira Ferraz. Avaliação e tratamento da eritrocitose secundária a hipóxia crônica. Rev Med Minas Gerais, v. 2019, n. 29, 2026.
APA | Grunewald, S. T. F. (2026). Avaliação e tratamento da eritrocitose secundária a hipóxia crônica. Rev Med Minas Gerais, 2019(29).

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As causas de hepatoesplenomegalia podem ser de etiologia sistêmica ou localizada no fígado. A hepatoesplenomegalia dolorosa incluem hepatite aguda, como hepatite viral ou doença hepática induzida por drogas, incluindo hepatite alcoólica. Além disso, distúrbios de fluxo venoso prejudicado por exemplo, síndrome de Budd-Chiari, insuficiência cardíaca do lado direito podem cursar com hepatomegalia e dor.

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Esse processo de lesão dificulta a circulação sanguínea e provoca um aumento de pressão no interior dos vasos sanguíneos, além da retenção de sódio e água, que se acumulam na cavidade abdominal.

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“Os riscos mais graves ao tomar estrogênio são a trombose, derrame, embolia pulmonar e o funcionamento alterado do fígado.”

Desse modo, considerando um aumento considerável da bilirrubina, pode haver uma obstrução da veia porta devido a um trombo. Nesse caso, poderia ocorrer um acúmulo de líquidos, que a paciente apresenta (quadro de ascite), além da hepatoesplenomegalia.

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Objetivo-. Este estudo teve como objetivo verificar a influência da hormonioterapia em transexuais com desenvolvimento de câncer. Métodos - Para esta revisão sistemática foi utilizado o método prisma. Pesquisamos na PubMed/Medline estudos publicados entre 2011 e 2020 que relataram a ocorrência de câncer em transexuais depois da hormonioterapia. Incluímos estudos de casos, série de casos, estudo de coorte, caso- controle e caso clínico, com inclusão de 36 artigos que apresentaram desenvolvimento alguma neoplasia após início da hormonioterapia. Resultados- Foram apresentados 55 casos, porém apenas 51 casos foram identificados com neoplasias após hormonioterapia, sendo 26 casos de FtM e 25 casos de MtF com seguintes cânceres: mama, cervical, fígado, próstata, testículo e neovaginal. Conclusão- A grande maioria dos casos que foram diagnosticados com câncer relataram o uso de hormônios exógenos antes do diagnóstico.

Para mulheres trans, a reposição hormonal em transgêneros conta com o hormônio estrogênio, que tem como função desenvolver características sutis femininas. Veja quais são elas:

gordura distribuída em quadris;

tamanho do testículo e pênis podem ser ligeiramente reduzidos;

massa muscular pode ser reduzida;

ereções podem passar a ser mais difíceis;

seios ficam reduzidos e irregulares, aumentando em tamanho;

crescimento em pêlos faciais e corporais podem se tornar mais fracos;

calvície de padrão masculino pode ser interrompida.

Alguns dos riscos mais graves do uso do estrogênio e da testosterona são:

trombose;

TVP (trombose venosa profunda);

embolia pulmonar (bloqueio de um vaso sanguíneo nos pulmões;

alterações da função hepática;

policitemia (aumento da produção de células vermelhas no sangue);

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Aumento esperado da mama, porém uso prolongado tem grande link com surgimento de câncer de mama 

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Na epidemiologia da HA chamaram de mediato a atenção as elevadas prevalências da doença em negros americanos (5), incluída entre as mundialmente mais elevadas (20% a 71%),

fortemente associada ao sobrepeso ou obesidade, diabetes ou intolerância à glicose, estratos

sociais mais baixos e baixa escolaridade, história familiar positiva para a doença, homens antes dos 50 e em mulheres a partir da menopausa, dieta rica em sal (5) e pobre em cálcio, HAS isolada

em idosos.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

Na presença de qualquer dessas situações, nos Estados Unidos, a HA tem sido, sempre, até 2

vezes maior entre os afro-americanos (6). Os negros desenvolvem HA em idades mais precoces do que os brancos e detêm as taxas mais elevadas de HA severa - estágio 3 (4) (5) (7). As diferenças raciais expressam-se desde criança, tornando-se significante na adolescência (5).

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REVISÃO

Influências da reposição de estrógenos e progestágenos na ação do hormônio de crescimento em mulheres com hipopituitarismo

The influence of estrogen and progestogen replacement on growth hormone activity in women with hypopituitarism

Ana Lúcia Isotton; Maria Celeste O. Wender; Mauro A. Czepielewski

Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

O tratamento do hipogonadismo hipogonadotrófico na mulher adulta com hipopituitarismo inclui diversas alternativas terapêuticas de estrógenos e progestágenos, sendo a via oral a de menor custo e a de maior comodidade à paciente. A rota estrogênica oral, entretanto, exerce marcada influência sobre o eixo hormônio de crescimento/fator de crescimento insulina-símile número 1 (GH/IGF-1) nessas mulheres. O tratamento com estrógenos orais, concomitante ao uso de GH em pacientes com hipopituitarismo, antagoniza as ações biológicas do GH e agrava as anormalidades de composição corporal e o metabolismo em geral. Presume-se que o estrógeno oral iniba a secreção/produção de IGF-1 por meio de efeito de primeira passagem hepática, causando aumento da secreção de GH por intermédio de inibição do feedback negativo de IGF-1 em mulheres normais. Isso é demonstrado clinicamente por redução da massa magra, aumento da massa gorda, perfil lipídico aterogênico e prejuízo do bem-estar psicológico. Alguns estudos apontam que os progestágenos com ação androgênica revertem o efeito de diminuição dos níveis séricos de IGF-1 induzida pelos estrógenos orais. Os progestágenos neutros não apresentam esse efeito, porém, quanto maior a potência androgênica, maior será a reversão do efeito de diminuição de IGF-1. Na presente revisão da literatura, serão abordados os aspectos clínicos da reposição com estrógenos e progestágenos nas mulheres com hipopituitarismo, suas interações nas outras deficiências hormonais, bem como o impacto do uso de estrógenos sobre as ações metabólicas do GH.

Descritores: Hipopituitarismo; Tratamento; Estrógenos; Progestágenos; IGF-1, IGFBPs

ABSTRACT

Treatment of hypogonadotropic hypogonadism in adult women with hypopituitarism can include a wide range of estrogen and progestogen treatment alternatives and oral administration is the route of least cost and greatest patient comfort. The oral estrogen route has a major impact on the growth hormone-insulin-like growth factor I (GH/IGF-1) axis. Oral estrogen therapy, when given concurrently with GH to patients with hypopituitarism, antagonizes the biological effects of GH treatment and aggravates the abnormalities of body composition and the metabolism in general. It is presumed that oral estrogen suppresses the secretion/production of IGF-1 by a hepatic first-pass mechanism, resulting in increased GH secretion by means of suppressing the IGF-1 negative feedback that is present in healthy women. This is clinically manifested in reduced lean body mass, increased fat mass, an atherogenic lipid profile and damage to psychological well-being. Some studies have indicated that progestogens with androgenic actions reverse the effect of reduced serum IGF-1 levels that is induced by the oral estrogens. Neutral progestogens do not exert this effect, however the stronger the androgenic potentialis, the more the effect of reduced IGF-1 will be reversed. This bibliographical review will deal with the clinical aspects of estrogen and progestogen replacement in women with hypopituitarism, their interactions with other hormone deficiencies and the impact of estrogen treatment on the metabolic actions of GH.

Keywords: Hypopituitarism; Treatment; Estrogens; Progestogens; IGF-1, IGFBPS

INTRODUÇÃO

O HIPOPITUITARISMO CONSISTE da insuficiência parcial ou completa da secreção dos hormônios da hipófise anterior decorrentes de doença hipotalâmica ou hipofisária. Na criança, a deficiência múltipla da secreção desses hormônios é rara, contabilizando menos de três casos por milhão de pessoas por ano. No adulto, estima-se oito a dez novos casos por milhão de pessoas por ano (1). Suas causas são diversas. No adulto, particularmente, destacam-se os tumores hipofisários, cirurgia e/ou radiação sobre a hipófise, infarto hipofisário (apoplexia), tumores perihipofisários (meningiomas, gliomas, metástases), hipofisite linfocítica, trauma, infecção, abscessos, hemocromatose, doenças granulomatosas e histiocitose X (2).

Os sinais e sintomas são variáveis e dependem da causa, do tipo e da gravidade da deficiência hormonal. A reserva funcional da glândula é grande, e as manifestações clínicas do hipopituitarismo são evidentes quando ocorre comprometimento de pelo menos 75% do seu parênquima (3,4).

As deficiências na secreção hormonal hipofisária manifestam-se na seguinte ordem: gonadotrofinas (hormônio luteinizante - LH; hormônio folículo-estimulante - FSH), somatotrofina (GH), tireotrofina (hormônio tireoestimulante - TSH) e, mais tardiamente, corticotrofina (hormônio adrenocorticotrófico - ACTH). Invariavelmente, quando há deficiência de GH, há deficiência de dois ou mais hormônios hipofisários (1).

Os pacientes com lesões hipotálamo-hipofisárias podem apresentar sintomas associados às deficiências hormonais ou compressivos, que se caracterizam por cefaléia, alterações de campo visual e paralisia de nervos cranianos. As deficiências de hormônios adenoipofisários podem ter quadro clínico variável, de acordo com o grau de comprometimento da glândula e do tempo de evolução da doença (2).

DEFICIÊNCIA GONADOTRÓFICA

O hipogonadismo hipogonadotrófico é achado comum em indivíduos com afecções hipotálamo-hipofisárias, sendo a deficiência mais prevalente, após a de GH, podendo ocorrer de maneira isolada ou associada a outras deficiências (3).

O quadro clínico inclui fenômenos vasomotores (fogachos), amenorréia, infertilidade, redução da libido, sintomas urinários, redução da lubrificação vaginal, alterações do sono, diminuição da massa muscular, redução da massa óssea e dislipidemia (5).

O diagnóstico laboratorial é estabelecido por meio das dosagens de estradiol, de LH e de FSH, observando-se níveis reduzidos de estradiol e gonadotrofinas em níveis baixos ou normais (5). Em algumas situações, recomenda-se ainda o teste de estímulo com hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH), demonstrando-se ausência de resposta das gonadotrofinas ao estímulo (3).

O tratamento da deficiência gonadotrófica consiste da reposição de estrógenos e progestágenos. A disponibilidade de diversos hormônios sintéticos trouxe grande avanço para o tratamento de pacientes com esse distúrbio. Esses tratamentos, inicialmente, utilizaram hormônios de origem animal e, mais recentemente, diversos derivados sintéticos que procuram mimetizar a secreção hormonal normal. Mesmo com essas substâncias, a reposição dos diversos hormônios no hipopituitarismo ainda é bastante controversa, especialmente no que se refere ao eixo gonadotrófico do sexo feminino. Para as mulheres adultas, está disponível uma infinidade de substâncias para uso via oral e algumas para uso transdérmico. Mesmo assim, muitos derivados não permitem fracionamento de dose e não são fisiológicos quando se analisam seus diversos efeitos (5).

TERAPIA DE REPOSIÇÃO COM ESTRÓGENOS E PROGESTÁGENOS

Entre as diversas alternativas terapêuticas com estrógenos, a via oral é a mais utilizada por ter menor custo e pela comodidade para as pacientes. Entretanto, após a absorção intestinal, a passagem dos estrógenos pelo fígado induz o aumento da síntese de várias proteínas, como fatores de coagulação, angiotensinogênio e globulina carreadora dos esteróides sexuais (SHBG), o que pode causar hipercoagulabilidade, aumento da pressão arterial e diminuição da fração livre dos estrogênios circulantes, respectivamente (6). A vantagem da rota oral consiste da melhora do perfil lipídico, pois a passagem dos estrógenos pelo fígado faz que haja o aumento do high density lipoprotein cholesterol (HDL-colesterol) e a diminuição do low density lipoprotein cholesterol (LDL-colesterol), propiciando perfil lipoprotéico menos aterogênico. Esses efeitos, porém, não são observados com a rota transdérmica, que tem sido sugerida como mais fisiológica (7).

A estrogenioterapia pela rota oral tende a elevar os níveis de HDL, principalmente a fração de HDL2, associada à maior cardioproteção. Esse efeito é decorrente do bloqueio da enzima lipase hepática que converte HDL2 em HDL3. O estrogênio age também elevando os níveis de triglicerídeos, provavelmente por aumentar a produção hepática de very low density lipoprotein cholesterol (VLDL) e por diminuir os níveis séricos de LDL pelo aumento do número de receptores para esta lipoproteína, que passa a ser metabolizada em maior velocidade (8).

O Lipid Research Program verificou que a redução de 10,4% nos níveis de LDL levou à diminuição de 16% a 19% no risco de desenvolvimento de coronariopatia e que, para elevação de 10 mg/dL no HDL, há diminuição de 42% no risco cardiovascular (9). Esses dados são semelhantes aos do Framingham Heart Study, que, para essa elevação de HDL, observou 50% de redução no risco cardiovascular (10).

Existem várias formulações de estrógeno, e, na rota oral, as mais utilizadas são o etinilestradiol e os estrógenos eqüinos conjugados. Essas formulações, na rota oral, são convertidas predominantemente em estrona, cuja atividade biológica é menor que o estradiol. O estradiol natural (17 β-estradiol) tem baixa absorção oral e é inativado durante a passagem hepática. Para melhorar a absorção, deverá ser micronizado ou administrado em compostos derivados, como etinil, valerato, enantato e cipionato de estradiol. De todos esses compostos, o etinilestradiol é o composto de maior potência, por sofrer menor conversão à estrona. Os estrógenos eqüinos conjugados são a composição que mais sofre indução de síntese enzimática no fígado (11).

As dosagens de estrógeno oral variam e têm dependência individual. O objetivo é manter os níveis séricos de estradiol entre 30 e 50 pg/mL, observados no início da fase folicular. Na prática, as doses variam de 0,3 a 1,25 mg para os estrógenos eqüinos conjugados, de 1,0 a 2,0 mg para o estradiol micronizado, de 0,01 a 0,02 mg para o etinilestradiol e de 2,0 mg para o valerato de estradiol (2).

Quanto à bioequivalência dos estrógenos rotineiramente utilizados para a reposição, os adesivos que liberam 50 µg de estradiol, por dia, equivalem a 0,625 mg de estrogênios eqüinos conjugados e a 2 mg de estradiol micronizado, por dia (11).

Na Tabela 1, estão apresentados os estrogênios utilizados na terapia de substituição hormonal, com doses e vias de administração existentes no mercado farmacêutico brasileiro.

A reposição estrogênica pela via transdérmica não apresenta primeira passagem hepática e isso faz que não ocorram os efeitos indesejáveis na coagulação ou na pressão arterial, embora não favoreça o perfil lipídico. A sua utilização, do ponto de vista fisiológico, propicia concentrações plasmáticas mais estáveis de estradiol e reduz sua conversão à estrona, quando comparada à rota oral. As doses também sofrem variação individual, oscilando entre 50 e 100 mg de 17 β-estradiol, duas vezes por semana (na via transdérmica) ou 1,5 g de gel (via percutânea) contendo 1,5 mg de estradiol hemi-hidratado (11).

A reposição com progestágenos é importante para evitar hiperplasia endometrial nas pacientes com útero intacto. Pode ser utilizada de maneira cíclica ou contínua. Na terapia cíclica, pode-se utilizar progestágenos, associados à estrogenioterapia, do 14º ao 26º dia do ciclo. As formulações são acetato de medroxiprogesterona 2,5 a 10 mg, progesterona micronizada 100 a 200 mg, noretindrona 0,35 mg, gestodeno 0,75 mg ou levonorgestrel 0,075 mg, entre outras (12).

A adição de progestágenos ao esquema de reposição estrogênica leva à diminuição de HDL e triglicerídeos. Os progestágenos parecem diminuir a produção de VLDL e aumentam a atividade da lipase hepática. Os efeitos sobre LDL são dependentes do seu grau de androgenicidade. Os derivados da 19-nortestosterona são os que mais revertem os efeitos das modificações estrogênicas benéficas das lipoproteínas. A progesterona micronizada tem sido apontada como a de ação mais neutra (12,13).

Na Tabela 2, são observados os progestagênios mais freqüentemente utilizados e suas doses mínimas efetivas diárias para a proteção endometrial.

No tratamento do climatério, a terapia de reposição estroprogestagênica (TREP) tem sido alvo de muitas controvérsias. Desde a publicação dos dados de estudos, como o Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), as indicações da TREP modificaram drasticamente (14). Esse estudo avaliou 2.763 mulheres com doença coronariana prévia, pós-menopáusicas idosas, mostrando aumento no número de eventos coronarianos durante o primeiro ano de uso e benefício cardiovascular ausente ao longo dos anos de acompanhamento (14,15). O mesmo estudo demonstrou também que a terapia estroprogestagênica causou aumento do número de casos de tromboembolismo venoso nessas mulheres (14,16).

Quatro anos mais tarde, em julho de 2002, foram publicados os resultados do Women's Health Initiative (WHI), que avaliou 16.608 mulheres pós-menopáusicas, sem evidência de coronariopatia, com útero intacto, média de idade de 63 anos e que utilizaram 0,625 mg de estrogênios eqüinos conjugados e 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona ou placebo. O excesso de risco absoluto por 10 mil pessoas por ano atribuível a esse esquema de reposição foi de sete vezes mais eventos cardiovasculares, oito mais casos de acidente vascular cerebral (AVC), oito mais casos de câncer de mama invasor e oito mais casos de embolia pulmonar. A redução de risco absoluto por 10 mil pessoas por ano foi de seis menos casos de câncer colorretal e cinco menos casos de fratura de quadril (17).

Em agosto de 2003, foram publicados os resultados do The Million Women Study Group, que avaliou 1.084.110 mulheres e investigou o efeito de tipos específicos de TREP e a incidência de câncer de mama. De todas as mulheres estudadas, evidenciou-se 9.364 casos de câncer de mama invasor e 637 mortes por câncer de mama, em 2,6 e 4,1 anos de seguimento, respectivamente. As usuárias correntes da TREP tiveram risco aumentado de 66% de desenvolver câncer de mama e de 22% de morte em relação às mulheres que nunca fizeram uso dessa terapia. Entre as usuárias correntes, em 2,6 anos de seguimento, as que utilizaram estrogênio isoladamente tiveram 30% a mais de risco de câncer de mama invasor. As pacientes que utilizaram a combinação estroprogestagênica e as que usaram tibolona tiveram, respectivamente, 100% e 45% a mais de chance de desenvolvimento dessa patologia.

Entretanto, uma questão ainda não respondida é se a hormonioterapia causa câncer de mama ou é agente promotor da carcinogênese em tumores já existentes. Os achados que suportam o impacto de tumores preexistentes incluem a concordância entre todos os estudos de que não há aumento de risco em usuárias passadas e de que o rápido diagnóstico de câncer de mama inicia-se dentro de poucos anos após o início da terapia (18).

Em fevereiro de 2004, o Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos (NIH) solicitou que fosse suspenso o braço do WHI que avaliou o uso de estrogenioterapia isolada versus placebo, em 11 mil pacientes pós-menopáusicas histerectomizadas. Analisando os dados após quase sete anos de seguimento, os pesquisadores concluíram que o uso exclusivo de estrógeno não parece afetar a incidência de problemas cardíacos, ou seja, não aumenta nem diminui o risco desse tipo de problema. Paralelamente, houve aumento do risco de AVC, com RR de 1,39 (IC 95% 1,10-1,77) e redução do risco de fratura de colo de fêmur (RR = 0,61, IC 95% 0,41-0,91). Não houve aumento do risco de câncer de mama (RR = 0,77, IC 95% 0,59-1,01) nestes sete anos de estudo (19).

A Sociedade Norte-Americana de Menopausa (NAMS), em setembro de 2003, posicionou-se sobre o uso de TREP em mulheres peri e pós-menopáusicas, salientando que estrógenos e progestágenos não deveriam ser utilizados para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular ou AVC. Além disso, reiterou a idéia de que a principal indicação para o uso da TREP sistêmica consiste do tratamento de sintomas vasomotores moderados a graves. Os sintomas locais, como dispareunia, ressecamento vaginal e vaginite atrófica, devem ser tratados com estrogenioterapia tópica (20).

Os dados de estudos como WHI e HERS não devem ser extrapolados para mulheres com falência ovariana prematura (menos de 40 anos), menopausa prematura ou que iniciaram TREP naquele momento. O risco/benefício parece ser mais favorável para essas mulheres. Uma explicação plausível para esses dados reside no fato de que o WHI e o HERS estudaram pacientes com mais idade, com média de idade de 63 e 67 anos, respectivamente. Além disso, no caso do estudo HERS, as mulheres estudadas tinham doença coronariana conhecida e, das pacientes do WHI, 36% tinham hipertensão, 13% apresentavam dislipidemia, 4,4% tinham diabetes, 10,5% eram fumantes e 34,2% apresentavam sobrepeso (20).

Em outubro de 2004 e março de 2007, a NAMS reiterou as informações citadas anteriormente e ressaltou que as pacientes com menopausa e falência ovariana prematuras apresentam precocemente osteoporose e doença coronariana. Entretanto, não está evidenciado em ensaios clínicos se a estrogenioterapia isolada ou combinada com progestágeno reduziria a morbimortalidade referente a essas condições (21,22).

Essas sugestões devem ser mais importantes para as pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico associado ao pan-hipopituitarismo. Nessas mulheres, a carência estrogênica provoca diversas e graves alterações clínicas que podem reduzir sua expectativa de vida (4,23,24). Além disso, a escolha da via de administração oral, tanto de estrógenos quanto de progestágenos, pode interferir na absorção, ação, metabolização e efeitos clínicos das reposições de outros hormônios, especialmente tiroxina, glicocorticóides e GH (1).

INTERAÇÕES DA REPOSIÇÃO COM ESTRÓGENOS E PROGESTÁGENOS NAS OUTRAS DEFICIÊNCIAS HORMONAIS

No que se refere ao eixo hipotálamo-hipófise-tireóide, é bem conhecida a elevação dos níveis de thyroxin-binding-globulin (TBG) induzida pelos estrógenos, diminuindo, portanto, a fração de hormônio livre. Assim, pacientes em uso de terapia de reposição estrogênica ou em uso de anticoncepcionais orais poderão apresentar aumento na necessidade de tiroxina (2,25,26). Arafah demonstrou aumento da TBG de 50% em mulheres utilizando estrógenos eqüinos conjugados na dose de 0,625 mg/dia, tanto naquelas com função tireoidiana normal quanto nas pacientes com hipotireoidismo (26). Esse aumento nos níveis de TBG induzido pela estrogenioterapia é dose-dependente e ocorre quando a via de administração é oral, isoladamente ou associada com progestágeno. O estradiol transdérmico não aumenta as concentrações da TBG, evidenciando efeito de primeira passagem hepática (25,26). Em mulheres normais, o aumento da TBG induzido pela estrogenioterapia oral provoca elevação da tiroxina (T4) total sérica sem modificação nos níveis de T4 livre. Essa alteração é importante para a monitorização da reposição de T4 desses pacientes, que deve ser realizada por meio da medida de T4 livre e não da T4 total.

Os estrógenos orais aumentam a corticosteroid-binding globulin (CBG) e, portanto, resultam níveis falsamente elevados de cortisol na maior parte dos radioimunoensaios de rotina (que medem o cortisol total, e não a fração livre). Resultados falso-positivos são vistos em 50% das mulheres que fazem uso de contraceptivos orais. Além disso, o aumento da CBG é considerado medida do grau de "estrogenicidade" dos contraceptivos orais. Esse aumento da CBG é dose-dependente dos estrógenos, e o componente progestacional parece não interferir nesse aumento (27-30).

A estrogenioterapia oral produz queda significativa nos níveis séricos de IGF-1, e a dose de GH deve ser aumentada para manter níveis de IGF-1 adequados (31). Assim, a rota estrogênica oral parece antagonizar as ações biológicas do GH, agravando as anormalidades de composição corporal e o metabolismo em geral (31-33). A via estrogênica transdérmica, entretanto, não modifica os níveis séricos de IGF-1, podendo até produzir aumento (34-36). O emprego de progestágenos com efeito androgênico pode reverter o efeito de diminuição de IGF-1 induzido pelos estrógenos orais. Entre essas substâncias, serão incluídas a medroxiprogesterona, o desogestrel e a noretisterona, em ordem crescente de "androgenicidade" e de aumento dos níveis séricos de IGF-1 (37).

ESTRÓGENOS E AÇÃO DO GH

Efeitos estrogênicos sobre o eixo GH/IGF-1

O GH regula o crescimento e a composição corporal por meio de um processo complexo que combina ações mitogênicas e metabólicas, que utilizam mecanismos dependentes e independentes de IGF-1. O fígado tem papel importante nesse processo metabólico, pois é um órgão-alvo na ação do GH, responsável pelos níveis séricos de IGF-1 e também órgão-alvo dos hormônios sexuais (38).

Os estrógenos são responsáveis pelo desenvolvimento sexual secundário e têm papel fundamental na função reprodutiva feminina. Existe relação estreita entre os estrógenos e o GH na regulação do crescimento e do desenvolvimento na puberdade (39).

A interação regulatória dos estrógenos sobre o GH pode ocorrer em vários níveis, como secreção, clearance e ação. A maioria dos estudos aborda os efeitos estrogênicos na secreção do GH em nível hipotalâmico e hipofisário. Todavia, existem fortes evidências de que os estrógenos modulam a ação do GH, independente de sua secreção, por meio de mecanismos hepáticos (38). Essas observações advêm do fato de que os estrógenos administrados pela via oral levam à perda na ação metabólica do GH e de que os estrógenos influenciam a resposta da terapia com GH em adultos (31).

Em mulheres pós-menopáusicas, tanto os estrógenos endógenos quanto os exógenos exercem marcada influência sobre o eixo GH/IGF-1. Ho e cols. demonstraram que a secreção espontânea de GH e os níveis séricos de IGF-1 são inferiores em mulheres pós-menopáusicas quando comparadas às pré-menopáusicas e que estes hormônios correlacionam-se positivamente com os níveis de estradiol livre (40).

O GH circula no plasma ligado à proteína ligadora do hormônio de crescimento (GHBP), sendo o fígado a maior fonte dessa proteína ligadora. A GHBP altera a distribuição e a farmacocinética do GH e parece modular a ação deste (41).

Rota de administração

A rota de administração dos estrógenos tem impacto importante sobre os níveis séricos de IGF-1, tanto em mulheres pós-menopáusicas quanto em pacientes com hipopituitarismo (31,36,42).

A terapia com estrógeno oral em mulheres pós-menopáusicas aumenta a secreção de GH e de GHBP e diminui os níveis séricos de IGF-1. As seqüelas metabólicas do uso da administração estrogênica oral, amplamente utilizada em nosso meio, incluem a supressão da oxidação lipídica e as mudanças de composição corporal, prejudicando a ação do GH (31,32,43).

Presume-se que o estrógeno oral iniba a secreção/produção de IGF-1 por meio de um efeito de primeira passagem hepática, causando, em mulheres normais, aumento da secreção de GH pela inibição do feedback negativo de IGF-1 (38,44).

A IGF-1 circula no plasma em 75% das vezes por meio de um complexo ternário com proteína ligadora número 3 do IGF-1 (IGFBP-3) e subunidade ácido-lábil (ALS). A IGFBP-3 não apresenta modificações significativas com o uso de estrógeno oral (35).

Estudos com a rota estrogênica transdérmica, todavia, demonstraram efeitos diversos nos níveis séricos de GH e de IGF-1. A administração de 17 β-estradiol transdérmico em mulheres GH-deficientes demonstrou ausência de efeito sobre as concentrações de GH e GHBP e ausência de efeito ou aumento nos níveis séricos de IGF-1. Esses achados são consistentes com a hipótese previamente descrita de que os estrógenos transdérmicos não sofrem o efeito de primeira passagem hepática, entrando diretamente na circulação sistêmica, e, portanto, não trazem repercussões sobre as concentrações de IGF-1 e de GH. Os níveis séricos de IGFBP-3 também não sofrem modificações com o uso de estrógenos transdérmicos (35).

Weissberger, Ho e Lazarus estudaram o impacto da rota estrogênica sobre o eixo GH/IGF-1 em mulheres pós-menopáusicas, em que administraram 20 µg de etinilestradiol oral e 100 µg de 17 β-estradiol transdérmico. Verificaram as concentrações de GH e IGF-1 no estado basal e dois meses após o início da terapia. Ambos os regimes resultaram reduções semelhantes de LH e FSH, indicando bioequivalência estrogênica. O uso da rota oral resultou aumento dos níveis séricos de GH e redução de IGF-1. A rota transdérmica não afetou as concentrações de GH e induziu pequeno aumento, porém significativo, nos níveis séricos de IGF-1 (36).

Bellantoni e cols. compararam o efeito da rota estrogênica oral e transdérmica sobre os níveis séricos de GH, IGF-1 e IGFBP-3 em mulheres pós-menopáusicas jovens (menos de 62 anos) e idosas (mais de 62 anos). O estrógeno oral aumentou a secreção espontânea de GH, diminuiu os níveis séricos de IGF-1 e não alterou as concentrações de IGFBP-3. O estrógeno transdérmico, entretanto, não alterou a secreção de GH e IGF-1, mas reduziu os níveis de IGFBP-3 em pós-menopáusicas idosas (34).

A maioria dos investigadores confirmou o efeito de diminuição de IGF-1 da rota estrogênica oral (31,36,42,44-46). Entretanto, houve relatos de ausência de efeito (47) e até redução de IGF-1 (48). Estudos em ratos demonstraram que a administração estrogênica oral inibe a expressão hepática do RNA mensageiro (49). Assim, a produção hepática de IGF-1 é suprimida pelo efeito farmacológico do estradiol oral. O mecanismo de primeira passagem hepática também explica as diferenças de efeito dos estrógenos orais e transdérmicos sobre os níveis séricos de GHBP, pois o fígado é rico em receptores para GH, e a GHBP é derivada deste (36).

Assim, a redução de IGF-1 induzida por estrógenos orais pode ser mais importante em pacientes com hipopituitarismo, uma vez que nelas não ocorre elevação compensatória do GH.

A Figura 1 demonstra que o aumento da secreção de GH não é decorrente de efeito estrogênico, mas secundário à perda do feedback negativo do IGF-1 sobre a hipófise (36).

Alguns estudos apontam que os progestágenos com ação andogênica revertem o efeito de diminuição dos níveis séricos IGF-1 induzida pelos estrógenos orais (50,51). Os progestágenos neutros não apresentam esse efeito, porém quanto maior a potência androgênica, maior será a reversão do efeito de diminuição de IGF-1 (51).

Formulações estrogênicas

Os tipos de estrógenos utilizados na maioria dos estudos antes citados não são idênticos (36,44,52,53). Conseqüentemente, os dados não excluem totalmente a possibilidade de que os efeitos contrastantes entre preparações estrogênicas orais e transdérmicas reflitam diferenças químicas intrínsecas. Estudos demonstram que a indução de síntese protéica pelo etinilestradiol parece ser aparentemente maior do que sua habilidade na supressão das gonadotrofinas, comparando com outras formulações estrogênicas. Esses efeitos hepáticos não foram totalmente eliminados quando o etinilestradiol foi administrado pela via vaginal (54,55).

Kelly e cols. compararam os efeitos de três formulações estrogênicas orais (etinilestradiol 20 µg, estrogênios eqüinos conjugados 1,25 mg e valerato de estradiol 2 mg), e todas elas induziram queda nos níveis de LH e FSH, com elevações dos níveis séricos de SHBG e angiotensinogênio. As concentrações de GHBP também aumentaram e os três tipos de estrógenos reduziram significativamente os níveis de IGF-1. As concentrações médias de GH, em 24 horas, aumentaram durante os tratamentos, observando-se relação inversa com as concentrações de IGF-1. Portanto, infere-se que esse aumento das concentrações de GH seja secundário à inibição do feedback negativo pelo IGF-1. O aumento das concentrações de GHBP com os estrógenos orais indica que essa proteína sofre indução hepática de maneira similar à que ocorre com o angiotensinogênio e a SHBG (42).

Friend e cols. demonstraram que as concentrações séricas de IGF-1 reduziram significativamente após a administração de estrógenos transdérmicos em doses suprafisiológicas (sete vezes maior que a dose terapêutica), acompanhadas pelo aumento nas concentrações de GH. Essas alterações são indistinguíveis daquelas que ocorrem após a administração de 2 mg de estradiol oral, indicando que a alta concentração de estrógeno é que leva à inibição da síntese hepática de IGF-1, independente da circulação portal ou sistêmica (46).

Efeitos sobre as IGFBP

Até o momento, foram identificadas seis IGFBP. A IGF-1 circula no plasma ligada quase totalmente à IGFBP-3 e à ALS, ambas reguladas pelo GH. E esse complexo ternário altera a farmacocinética, a distribuição e a biodisponibilidade do IGF-1 (56). A ALS é sintetizada exclusivamente pelo fígado, enquanto muitos tecidos periféricos sintetizam IGFBP-3 (57). A ALS, à semelhança do que ocorre com o IGF-1, sofre efeito da rota e da dose dos estrógenos e não é afetada pelo tipo de estrógeno (58).

Os efeitos dos estrógenos orais sobre a IGFBP-3, entretanto, são menos consistentes. Alguns estudos relatam efeito supressivo dos estrógenos orais sobre os níveis séricos de IGFBP-3, e esse efeito é semelhante nos mais variados tipos de estrógenos, tanto em mulheres pós-menopáusicas quanto em hipogonádicas GH-deficientes (51,58). Outros estudos, entretanto, demonstraram ausência de efeito dos estrógenos orais sobre a IGFBP-3 (59,60). As razões para essas diferenças não estão totalmente claras, mas a IGFBP-3 hepática pode ser diluída por outros tecidos periféricos, os quais também são fontes dessa proteína ligadora, principalmente se não estiver ligada ao complexo ternário (56). A redução observada nos valores séricos de IGFBP-3 pelos estrógenos orais poderia advir secundariamente de redução primária de IGF-1 e ALS. A IGFBP-3 é sintetizada nas células de Kupffer, enquanto o IGF-1 e a ALS são sintetizados pelos hepatócitos, o que poderia explicar essa diferença na regulação pelos estrógenos (57).

Em mulheres hipogonádicas e GH-deficientes, os estrógenos orais reduzem significativamente tanto a IGFBP-3 quanto a ALS, indicando que esses efeitos são independentes do GH (58). Assim sendo, os estrógenos exercem efeito inibitório em todos os componentes do complexo ternário do IGF-1, relacionados à dose e à via de administração.

A proteína ligadora número 1 do IGF-1 (IGFBP-1) também é proteína sintetizada em nível hepático, regulada pela insulina e pelo estado nutricional do paciente. Liga-se à fração de IGF-1 livre e atenua o efeito hipoglicemiante do fator de crescimento (61). Os estrógenos exercem efeito dependente da rota sobre os níveis circulantes de IGFBP-1, uma vez que a rota oral aumenta seus níveis (44,51,53,62). Esse aumento da IGFBP-1 levará à redução da taxa de IGF-1 livre, reduzindo a sua atividade (44,53,62).

As proteínas ligadoras números 2, 4, 5 e 6 do IGF-1 (IGFBP-2, IGFBP-4, IGFBP-5 e IGFBP-6) são sintetizadas em nível extra-hepático. A IGFBP-5, derivada do tecido ósseo, é regulada pelo GH. Pouco se sabe sobre as interações regulatórias entre os estrógenos e essas proteínas ligadoras (63).

Efeitos biológicos

Os três maiores componentes do eixo GH/IGF-1 (GH, IGF-1 e GHBP) são afetados pela administração de estrógenos orais. Recentes estudos também têm analisado se os estrógenos exercem efeitos biológicos dependentes da rota (38).

Osso e tecido conjuntivo

O GH promove o crescimento de vários tecidos, incluindo o conjuntivo e o ósseo. Durante o tratamento com GH ocorre aumento em pró-peptídios para colágeno tipo I e tipo III, estimulando a formação óssea e a síntese de colágeno (64,65). O GH também eleva a osteocalcina sérica, que é um marcador de formação óssea (65). Esses efeitos anabólicos do GH parecem ser mediados pelo IGF-1 em função de receptores específicos de IGF-1 presentes nos fibroblastos e osteoclastos (66,67). O IGF-1 estimula também a síntese de colágeno e a replicação dessas células (68).

Os marcadores de tecido conjuntivo e ósseo são influenciados pela rota de administração estrogênica. Os níveis séricos de osteocalcina, procolágeno tipos I e III, assim como o que ocorre com os níveis séricos de IGF-1, declinam após o uso de estrógeno oral, apesar de o aumento dos níveis circulantes de GH. Esses marcadores, entretanto, aumentam durante a estrogenioterapia transdérmica (69).

A dissociação do eixo GH/IGF-1 induzida pelos estrógenos orais sinaliza a importância do IGF-1 no controle do crescimento tissular periférico. De acordo com a hipótese da somatomedina, a queda nos níveis séricos de IGF-1 induzida pelos estrógenos orais será acompanhada de redução da atividade metabólica tissular periférica, visibilizada por meio da redução dos marcadores dos tecidos ósseo e conjuntivo (70).

Metabolismo da glicose

O estímulo da secreção de GH induzida pela estrogenioterapia oral pode levar a prejuízos no metabolismo dos carboidratos, pois o GH causa resistência insulínica (36,42).

Estudos prévios com contraceptivos orais demonstraram associação com a perda da tolerância à glicose, hiperinsulinemia e redução da sensibilidade insulínica (71,72).

A maioria dos estudos com TREP em mulheres pós-menopáusicas para avaliar o metabolismo dos carboidratos apresentou resultados conflitantes, alguns demonstrando deterioração da tolerância à glicose e à hiperinsulinemia e outros sem mudanças significativas (73-75).

Estudos epidemiológicos com TREP em mulheres pós-menopáusicas demonstraram redução da glicemia de jejum e dos níveis séricos de insulina. Os dados conflitantes estavam relacionados ao uso de doses e formulações diversas de TREP, bem como à falha da avaliação do efeito estrogênico isolado ou combinado com progestágenos (76).

O impacto da rota estrogênica sobre o metabolismo dos carboidratos apresenta importância clínica relevante. Estudos com estrógenos orais demonstraram aumento da secreção de GH em mulheres pós-menopáusicas, independente da formulação estrogênica. O uso de estrógenos transdérmicos não alterou os níveis de GH. E como o GH piora a ação da insulina, é importante ressaltar que a via de administração estrogênica pode ter resultados diversos sobre o metabolismo dos carboidratos (36,42).

O'Sullivan e Ho, por meio da técnica do clampe euglicêmico hiperinsulinêmico para avaliar a sensibilidade insulínica, observaram que a taxa média de infusão de glicose para manter euglicemia foi discretamente menor durante o uso de estrógeno oral do que durante o de estrógeno transdérmico, porém não significativa. Todavia, durante o uso de estrógeno transdérmico, a concentração média de ácidos graxos livres foi suprimida pela insulina. Esses dados sugerem que a insulina iniba a lipólise de maneira mais eficaz durante o uso de estrógenos transdérmicos e, assim sendo, os níveis de ácidos graxos livres refletem a ação da insulina do tecido adiposo. Comparada à rota oral, a estrogenioterapia transdérmica está associada à melhora tênue, mas significativa, da ação da insulina sobre o metabolismo lipídico. E a rota da terapia de reposição estrogênica parece não ter impacto maior sobre o metabolismo da glicose em mulheres pós-menopáusicas (77).

Estudos com mulheres jovens em uso de anticoncepcional oral (ACO) apontam efeito negativo de doses mais potentes de estrógenos (20 a 30 µg de etinilestradiol) sobre a sensibilidade insulínica. Essas mulheres exibiram 30% a 40% menos de sensibilidade à insulina (78,79). Perseghin e cols. observaram que o grupo tratado com estrógenos apresentou níveis elevados de ácidos graxos livres, triglicerídeos e β-hidroxibutirato em relação ao grupo-controle (78). Como o ACO reduz IGF-1 e aumenta os níveis de GH, alguns estudos sugerem que o desenvolvimento de insulino-resistência seja mediado pelo GH (43,80).

Oxidação de substrato

Estudos em pacientes GH-deficientes adultos utilizando terapia de substituição com GH demonstraram que este tem papel importante na regulação da oxidação de substrato e da composição corporal (81-83). O estímulo da oxidação lipídica e da síntese protéica durante o uso de GH leva à queda progressiva na massa gorda e ao aumento da massa magra em indivíduos adultos GH-deficientes (82).

O GH estimula o gasto energético e o metabolismo oxidativo da gordura, mecanismos importantes para a redução da massa gorda. O fígado tem papel importante no metabolismo da gordura e é onde os ácidos graxos são oxidados, após a liberação dos locais de estoque periférico de gordura, em maior proporção (82,83).

Os estrógenos administrados pela rota oral podem suprimir a oxidação lipídica, por meio de mecanismo de primeira passagem hepática. O'Sullivan e cols. compararam os efeitos da terapia com estrógenos oral e transdérmico sobre a oxidação do substrato, em um estudo com 18 pacientes pós-menopáusicas, randomizado e com crossover. Não foram identificadas diferenças significativas sobre o gasto energético e a oxidação lipídica basal entre os grupos. Entretanto, quando comparada à rota transdérmica, a rota oral de administração estrogênica suprimiu a oxidação lipídica em nível superior. A supressão da oxidação lipídica foi acompanhada de estímulo na oxidação de carboidratos (84).

Não está bem definido em qual proporção a oxidação lipídica é reduzida pelos estrógenos orais. Um possível mecanismo envolvido decorre do aumento nos níveis de GHBP, o qual poderia atenuar os efeitos estimulatórios do GH endógeno sobre a oxidação de gorduras. O achado de perda da sensibilidade insulínica durante o tratamento com estrógeno oral constitui argumento contrário a essa possibilidade. Outro mecanismo pode envolver efeito direto do estrógeno sobre o fígado, que é o maior sítio do metabolismo dos ácidos graxos. Estudos in vitro demonstraram que as concentrações farmacológicas de estrógenos reduzem a cetogênese (produto da oxidação dos ácidos graxos) e aumentam a incorporação de ácidos graxos em triglicerídeos (85). Esses achados estão de acordo com as observações clínicas de que os estrógenos orais estimulam a síntese hepática de triglicerídeos e aumentam os níveis séricos destes (86).

Composição corporal

O'Sullivan e cols. estudaram mulheres pós-menopáusicas, que foram randomizadas para receber estrógeno oral e estrógeno transdérmico, e observaram que, após seis meses, não houve diferença significativa de peso corporal entre e dentro dos grupos. Porém, observaram-se diferentes efeitos na massa magra e na massa gorda entre os dois grupos de tratamento. A terapia oral, comparada à transdérmica, levou ao aumento significativo da massa gorda de 1,2 kg, equivalente a 5% de mudança na gordura corporal. Não houve diferença significativa durante o tratamento com estrógenos transdérmicos. No grupo oral, também ocorreu perda na massa magra, equivalente a 3% de mudança comparada à observada no grupo transdérmico. Essa redução significativa da massa magra foi de 0,8 ± 0,3 kg com o grupo oral, e houve pequeno aumento e não significativo da massa magra durante a fase transdérmica (84).

Especula-se que a supressão hepática prolongada de IGF-1 pelo uso de estrógenos orais acarrete perda na massa protéica e supressão da oxidação lipídica, com conseqüente acúmulo de gordura corporal. As diferentes vias de administração de estrógenos induziram mudanças significativas na composição corporal, sem modificar o peso corpóreo. A mudança na massa magra também aponta a importância nos níveis séricos de IGF-1 na regulação positiva do anabolismo (83,84).

Estudos que abordam o efeito dos estrógenos sobre o peso e a gordura corporais na pós-menopausa apresentam resultados conflitantes, principalmente em razão do viés de seleção das pacientes e, também, em virtude das diferenças comportamentais e sociodemográficas entre usuárias e não-usuárias (87-91). Todavia, dois estudos prospectivos randomizados apontaram achados diferentes na gordura corporal total, apesar de utilizarem métodos similares para quantificá-la (92,93). Existe consenso entre a maioria dos estudos de que o tratamento com estrógenos induza à redistribuição da gordura corporal do tronco para as áreas corporais inferiores, explicadas pelas diferenças de sensibilidade do tecido adiposo aos estrógenos e, possivelmente, mediadas pela atividade da lípase lipoprotéica, enzima responsável pela hidrólise de triglicerídeos a ácidos graxos livres (87,93).

Metabolismo das lipoproteínas e marcadores inflamatórios

O GH regula o metabolismo das lipoproteínas e tem influência sobre os níveis circulantes de marcadores inflamatórios (94). Os efeitos dos estrógenos sobre o metabolismo das lipoproteínas e sobre os marcadores inflamatórios são dependentes da via de administração destes (95).

O uso de estrógenos orais reduz o colesterol total e o LDL-colesterol, aumentando os níveis de HDL-colesterol e de triglicerídeos. Essas mudanças decorrem do aumento da expressão do receptor hepático de LDL, acarretando o catabolismo do LDL-colesterol, e estimulam a secreção hepática de triglicerídeos ricos em VLDL (95). Esses efeitos dos estrógenos orais sobre o metabolismo do LDL podem ser mediados pelo aumento da secreção de GH. Estudos com roedores demonstraram que os estrógenos regulam o receptor hepático de LDL apenas na presença de GH. Estudos in vitro com fígado humano observaram que o GH estimula a expressão desse receptor (96,97). O GH aumenta o catabolismo do LDL e da apolipoproteína B por meio desse mecanismo (96,97), que estimula a síntese hepática de VLDL e a secreção de triglicerídeos (98). O GH melhora o turnover do VLDL e do LDL, o que pode explicar os aumentos de HDL e LDL (94,99).

Os estrógenos administrados pela rota transdérmica exercem efeitos modestos sobre o colesterol total, LDL e HDL. Entretanto, ocorre queda nos níveis séricos de triglicerídeos, mesmo na ausência de efeitos mediados pelo GH. Como os estrógenos orais estimulam a secreção de GH, infere-se que alguns desses efeitos sobre o metabolismo das lipoproteínas sejam mediados por este (8,100).

A proteína C reativa (PCR) é um marcador inflamatório fortemente associado com o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular em ambos os sexos (101,102). Existem evidências de que muitos marcadores inflamatórios sejam regulados pelos estrógenos. Ocorre aumento dos níveis séricos de PCR e de citoquinas pró-inflamatórias, como interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), durante a menopausa (102,103). Estudos in vitro demonstraram que os estrógenos inibem diretamente a expressão do gene da IL-6 e do TNF-α, ambos secretados pelas células endoteliais, células da musculatura lisa vascular e monócitos/macrófagos (103).

Contudo, esses efeitos inibitórios dos estrógenos são conflitantes. Alguns estudos com mulheres pós-menopáusicas em terapia de substituição com estrógenos demonstraram níveis mais elevados de PCR nessas mulheres (104). O efeito desse tratamento é dependente da rota estrogênica, ocorrendo apenas com estrógenos administrados por via oral, provavelmente, por causa do efeito de primeira passagem hepática. Com isso, ocorre aumento na síntese hepática de PCR, que representa efeito indesejável do estrógeno oral, implicando na função vascular (104).

Existem fortes evidências de que o GH regule negativamente muitas citoquinas pró-inflamatórias. Os níveis séricos de PCR, IL-6 e TNF-α estão elevados em adultos com deficiência de GH, sofrendo queda após o início do tratamento com GH (105,106). A produção monocitária de IL-6 e TNF-α está aumentada em pacientes com deficiência de GH e reduz após o início do tratamento com GH (106). Os níveis séricos de PCR estão baixos em pacientes com acromegalia e aumentam com o controle da doença (107). Esses dados demonstram que o GH, direta ou indiretamente, reduz a inflamação, modulando os níveis séricos das citoquinas e os marcadores inflamatórios. Assim, pacientes hipogonádicas e GH-deficientes apresentam concentrações séricas elevadas de PCR, IL-6 e TNF-α (103,106).

Implicações terapêuticas

Hipopituitarismo

Nas mulheres com hipopituitarismo, a escolha da rota de administração estrogênica é importante porque elas são GH-deficientes e, por isso, já têm níveis baixos de IGF-1. Portanto, a via oral não deve ser a primeira escolha e sim a rota transdérmica (31,58). Essas observações explicam porque alguns investigadores relataram níveis de IGF-1 mais baixos em pacientes com hipopituitarismo em relação aos homens, apesar de resposta similar ao teste de hipoglicemia insulínica. Entretanto, nenhum dos estudos comparou níveis de IGF-1 entre usuárias e não-usuárias de estrógenos (108-110).

As pacientes hipopituitárias são mais suscetíveis aos efeitos hepáticos da administração de estrógenos orais. O grau da supressão de IGF-1 pelos estrógenos orais é maior em pacientes GH-deficientes do que em pacientes pós-menopáusicas (hipogonádicas e GH-suficientes). Assim, a administração de estrógenos orais pode agravar as anormalidades metabólicas e de composição corporal preexistentes e decorrentes do estado de deficiência de GH. Pelo mesmo motivo, as mulheres com síndrome de Laron (insensibilidade ao GH) não devem usar estrógenos por administração oral (111).

Terapia de reposição com GH no adulto

Níveis séricos de IGF-1

Wolthers e cols. compararam as mudanças em IGF-1, na oxidação lipídica e no metabolismo protéico em pacientes com hipopituitarismo em tratamento com GH, durante a administração de estrógenos oral e transdérmico. O tratamento com GH aumentou os níveis séricos de IGF-1, dependente da dose de GH, em ambos os grupos de tratamento com estrógenos. Todavia, a média dos valores de IGF-1 foi significativamente menor durante o uso de estrógenos orais e em doses diferentes de GH. A oxidação lipídica pós-prandial e a síntese protéica foram estimuladas pelo GH, mas se mantiveram significativamente menores durante o tratamento com estrógenos orais. Dessa maneira, os estrógenos exercem atenuação da ação do GH, dependentes da rota, em mulheres com deficiência de GH (31).

Diversos estudos têm relatado níveis menores de IGF-1 em mulheres GH-deficientes do que em homens, com doses similares de GH (112). Além disso, a dose de GH necessária para manter níveis adequados e comparáveis de IGF-1 é maior em mulheres do que em homens. Embora esses estudos não tenham análise do estado gonadal e da terapia estrogênica, presume-se que a menor sensibilidade ao GH nas mulheres advenha do uso concomitante do estrógeno oral, correspondendo à forma mais utilizada de estrógenos (113-116).

Cook, Ludlam e Cook observaram que a necessidade de GH em homens não foi diferente de mulheres que não estavam utilizando estrógenos, mas naquelas mulheres que estavam em uso de estrógenos orais a dose necessária de GH foi duas vezes maior (45).

Janssen e cols. relataram que a troca de estrógenos orais para estrógenos transdérmicos aumentou os níveis séricos de IGF-1 em 30% durante o tratamento com GH (35).

Composição corporal

As mudanças de composição corporal ligadas ao gênero, em resposta à terapia com GH em adultos com hipopituitarismo, têm sido freqüentemente observadas por diversos autores, independente da técnica utilizada para medi-la (112,113,117). Johannsson e cols. observaram que o aumento na massa gorda e na água corporal total foi mais marcado nos homens do que nas mulheres, bem como a redução na gordura corporal total (112).

Burman e cols. demonstraram, em um estudo de nove meses de seguimento, placebo-controlado, que a terapia com GH induziu, nos homens, maior redução da gordura corporal total e da gordura abdominal total do que nas mulheres, estimados por densitometria. A dose de GH foi igual em ambos os sexos (117).

As observações de que os estrógenos orais atenuam os efeitos do GH, em relação ao anabolismo protéico e à utilização de lipídios, podem explicar parcialmente a redução da eficácia do tratamento com GH em mulheres com hipopituitarismo. Nos estudos citados anteriormente, a maioria das pacientes hipopituitárias estava utilizando estrógenos, embora a via de administração não tenha sido especificada. Entretanto, inferiu-se que a maioria desses estudos empregou a rota oral, por ser a via usual de administração. A maioria dos homens hipogonádicos também utilizou andrógenos nesses estudos, e a possibilidade de que eles poderiam amplificar as ações biológicas do GH não foi investigada (112,113,117). Estudos com crianças com baixa estatura demonstraram que os andrógenos estimulam o crescimento de crianças GH-deficientes durante a terapia com GH. Dessa maneira, o efeito regulatório positivo dos andrógenos deveria ser considerado como mecanismo adicional que explica o dismorfismo sexual na resposta ao GH (39).

Implicações econômicas

A observação de que os estrógenos orais atenuam os efeitos biológicos do GH tem implicações econômicas. O dobro da dose de GH foi necessário nas pacientes em terapia com estrógeno oral para manter os mesmos níveis de IGF-1 que as mulheres em terapia transdérmica. Isso se aproxima à dose adicional de 1 UI (0,3 mg) de GH ao dia, correspondendo ao custo de 4.400 dólares ao ano, por paciente. A prevalência de hipopituitarismo é estimada em 175 a 400 por 1 milhão, porquanto 50 a 120 mil adultos têm deficiência de GH, nos Estados Unidos. Desses adultos, metade são mulheres, e a maioria é tratada para o hipogonadismo coexistente. A redução de custo para a comunidade seria de 110 a 250 milhões dólares, se fosse substituída a rota oral pela transdérmica no tratamento concomitante do hipogonadismo gonadotrófico (118).

A via de administração transdérmica dos estrógenos, além de trazer mais custo-efetividade na ação do GH, também é a via recomendada pela Growth Hormone Research Society (119).

CONCLUSÕES

O tratamento do hipopituitarismo é complexo, oneroso e exige experiência clínica do médico e grande colaboração dos pacientes. O hipogonadismo feminino, na mulher adulta especialmente, necessita de abordagem detalhada, a fim de se obter a melhor e a mais fisiológica combinação de hormônios que possa corrigir adequadamente todas as deficiências presentes, sem acrescentar prejuízos à qualidade e à expectativa de vida dessas pacientes. Nesse sentido, a escolha dos hormônios, sua dose e a via de administração são aspectos fundamentais para a obtenção dos efeitos desejados, devendo-se preferir os estrógenos por via cutânea e os progestágenos derivados da 19-nortestosterona.

Recebido em 15/8/2007

Aceito em 10/10/2007

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111. Gibney J, Johannsson G, Leung KC, Ho KK. Comparison of the metabolic effects of raloxifene and oral estrogen in postmenopausal and growth hormone-deficient women. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(7):3897-903.

112. Johannsson G, Bjarnason R, Bramnert M, Carlsson LM, Degerblad M, Manhem P, et al. The individual responsiveness to growth hormone (GH) treatment in GH- deficient adults is dependent on the level of GH-binding protein, body mass index, age, and gender. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(4):1575-81.

113. Gotherstrom G, Svensson J, Koranyi J, Alpsten M, Bosaeus I, Bengtsson B, et al. A prospective study of 5 years of GH replacement therapy in GH-deficient adults: sustained effects on body composition, bone mass, and metabolic indices. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(10):4657-65.

114. Johannsson G, Rosen T, Bengtsson BA. Individualized dose titration of growth hormone (GH) during GH replacement in hypopituitary adults. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47(05):571-81.

115. Bengtsson BA, Abs R, Bennmarker H, Monson JP, Feldt-Rasmussen U, Hernberg-Stahl E, et al. The effects of treatment and the individual responsiveness to growth hormone (GH) replacement therapy in 665 GH-deficient adults. KIMS Study Group and the KIMS International Board. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(11):3929-35.

116. Drake WM, Coyte D, Camacho-Hubner C, Jivanji NM, Kaltsas G, Wood DF, et al. Optimizing growth hormone replacement therapy by dose titration in hypopituitary adults. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(11):3913-9.

117. Burman P, Johansson AG, Siegbahn A, Vessby B, Karlsson FA. Growth hormone (GH)-deficient men are more responsive to GH replacement therapy than women. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(2):550-5.

118. Rosen T, Bengtsson BA. Epidemiology of adult onset hypopituitarism in Gotemburg, Sweden during 1956-1987. Proc International Symposium on Growth Hormone and Growth Factors, 60; 1994.

119. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with growth hormone deficiency: summary statement of the growth hormone research society workshop on adult growth hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(2):379-81.

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Influências da reposição de estrógenos e progestágenos na ação do hormônio de crescimento em mulheres com hipopituitarismo

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REVISÃO Influências da reposição de estrógenos e progestágenos na ação do hormônio de crescimento em mulheres com hipopituitarismo The influence of estrogen and progestogen replacement on growth hormone activity in women with hypopituitarism Ana Lúcia Isotton; Maria Celeste O. Wender; Mauro A. Czepielewski Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

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- Saberemos se uma pessoa identifica-se como cis ou trans se perguntarmos e se ela sentir-se confortável para nos dizer. Da mesma forma, dentre as diversas possibilidades de existências trans e identidades políticas, cabe perguntar sobre a denominação com a qual a pessoa sente-se mais confortável.

- A palavra “hormonização” é preferida ao invés de “terapia hormonal cruzada” pela população trans, por esquivar-se da perspectiva medicalizadora à qual o termo “terapia” é associado.
- Apesar do Processo Transexualizador inicialmente considerar apenas serviços multiprofissionais especializados para a realização de hormonização, de acordo com protocolos e experiências internacionais e mesmo nacionais ela pode ser realizada na APS, ao considerar que profissionais da UBS possuem rede de apoio local e em serviços secundários ou terciários, com disponibilidade de uma equipe multiprofissional.
- Justifica-se a necessidade de acompanhamento da hormonização pela APS também pelo acesso mais facilitado ao serviço e rápida resposta após captação de demanda, pela integralidade e longitudinalidade inerentes ao nível assistencial de forma a garantir o seguimento em muitas oportunidades e realizar vigilância em saúde, pela possibilidade de orientação familiar e/ou comunitária com atuação intersetorial e junto aos equipamentos sociais locais, com possibilidade de reconhecer e cuidar de riscos e reduzir danos associados ao uso indevido de hormônios.
- Em casos clinicamente complexos, o nível de assistência secundário possivelmente precisará ser acessado e portanto é importante haver diálogo entre os níveis assistenciais.

- Processo Transexualizador do SUS, ampliado em 2013 (23), considera a realização de cirurgias a partir de 21 anos de idade e após 2 anos de acompanhamento com equipe multiprofissinal, porém uma resolução recente do CFM (24) reconhece a possibilidade das cirurgias serem realizadas aos 18 anos de idade após um ano de acompanhamento.
- Os serviços cirúrgicos que não realizam por esse tempo mínimo o acompanhamento multiprofissional precisam receber relatórios de outros profissionais (os famosos laudos) que descrevam o tempo de seguimento, a presença de comorbidades e tratamentos concretizados, avaliações de saúde mental realizadas e demais informações relevantes para o procedimento cirúrgico pretendido.

Nesses serviços específicos ainda falta ampliar a disponibilização de consultas para outras especialidades, como proctologia, ginecologia e até mesmo a clínica geral, para não ficar focado apenas nas questões hormonais. É importante que a rede de atendimento seja maior.

No Brasil, o acesso aos procedimentos para a cirurgia de redesignação sexual pelo Sistema Único de Saúde (SUS) está previsto desde 2008, a partir da publicação da portaria nº 457. Em 2013, a portaria 2.803 ampliou o atendimento para homens e mulheres transexuais

- Dos serviços de atenção primária, os usuários que desejam realizar a cirurgia de redesignação sexual devem ser encaminhados aos serviços especializados, ainda no contexto do SUS, nas modalidades ambulatorial e hospitalar, para dar andamento ao processo.

https://www.sbmfc.org.br/noticias/o-atendimento-de-pessoas-trans-na-atencao-primaria-a-saude/

https://www.scielo.br/j/tes/a/NGpjbDZLqR78J8Hw4SRsHwL/?lang=pt

https://www.cnnbrasil.com.br/saude/dia-da-visibilidade-trans-acesso-integral-a-saude-ainda-enfrenta-grandes-desafios/

https://ufsb.edu.br/proaf/images/SEPSE/documentos/Cartilha_Nacional_de_Servi%C3%A7os_P%C3%BAblicos_de_Sa%C3%BAde_para_a_pessoa_trans.pdf

Vanessa Miranda Oliveira

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29 de janeiro foi celebrado o Dia da Visibilidade Trans: um momento de olhar para as inequidades e violências sofridas por esta população. Com o comprometimento de que essa realidade seja transformada, o GT de Gênero, Sexualidade, Diversidade e Direitos da SBMFC abriu espaço em suas redes sociais para que Médicas e Médicos de Família e Comunidade falassem de suas dificuldades no atendimento de pessoas trans. O texto a seguir discute os temas abordados em resposta à postagem nas redes sociais. As perguntas foram respondidas pela médica de família e comunidade, membro do GT, Ana Paula Andreotti Amorim.

O termo "trans" utilizado neste texto é uma abreviação, comumente utilizada e frequentemente aceita tanto na literatura quanto pelo movimento social, para referir-se à população formada por pessoas que identificam-se politicamente, no Brasil, como travestis, mulheres transexuais, homens trans e pessoas transmasculinas, pessoas não binárias e demais pessoas com diversidades de gênero (1) (2) (3) . Uma pessoa trans é aquela que não identifica-se com o gênero que foi atribuído a ela ao nascimento, enquanto uma pessoa cisgênera (ou "cis") é aquela que sente-se confortável com o gênero atribuído a ela ao nascer (1) (4) . Ter qualquer identidade trans não é sinônimo de odiar seu corpo ou sua genitália, não significa querer usar um determinado tipo de roupa ou ter um certo jeito de ser, não relaciona-se a ter mais ou menos desejo sexual e não pode ser confundido em querer se relacionar com pessoas de um gênero ou outro - todos estes aspectos fazem parte das diversidades humanas e não podem ser utilizados como critérios para reconhecer ou oferecer cuidados às pessoas trans. Só saberemos se uma pessoa identifica-se como cis ou trans se perguntarmos e se ela sentir-se confortável para nos dizer. Da mesma forma, dentre as diversas possibilidades de existências trans e identidades políticas, cabe perguntar sobre a denominação com a qual a pessoa sente-se mais confortável.

Pesquisas realizadas em diversas populações do mundo buscando dados estatísticos encontraram entre 0,5 e 1,3 % de pessoas trans (5) . No Brasil, o resultado preliminar de um estudo realizado em 2018 (6) demonstrou aproximadamente 1,38 % de pessoas trans. Apesar destes dados, que possuem questionamentos quanto à sua abrangência e parecem subestimar quantitativamente esta população, ainda não foi realizado um censo das pessoas trans no Brasil, mas sabemos que elas são muitas e estão em todos os lugares, por isso todos os serviços de saúde devem considerar suas necessidades.

Infelizmente, a maioria dos cursos de graduação e de ensino técnico ainda não inclui em seu currículo as especificidades de cuidado de pessoas trans. Portanto, além de ampliar a formação dentro dos cursos formais, é necessário oferecer treinamento para profissionais que já se encontram em serviço. Alguns cursos on-line sobre Saúde da População LGBTI são esporadicamente disponibilizados gratuitamente (7) e podem ser utilizados com o objetivo de colocar profissionais em contato com o assunto, mas a necessidade de formação precisa ser considerada entre os temas de Educação Continuada oferecidos a trabalhadoras(es) da saúde, dentro de momentos programados e com garantia de tempo suficiente para que os conceitos e as necessidades de saúde de pessoas trans possam ser abordados e trabalhados. Uma estratégia muito utilizada e que demonstra grande capacidade de sensibilização de profissionais é ter a presença de pessoas trans experientes em formações profissionais, de forma a aproximar trabalhadoras(es) da saúde da realidade desta população.

O acolhimento inicial das pessoas no serviço é determinante e deve ser foco das capacitações. As situações de transfobia vivenciadas nos diversos setores de serviços de saúde, inclusive na recepção das UBS, são violências banalizadas por profissionais, que não atentam para direitos e necessidades das pessoas trans (2) . É necessário estruturar possibilidades de cuidado e intervenção caso a pessoa seja constrangida direta ou indiretamente por demais usuárias(os) de saúde ou mesmo por profissionais, garantir que o nome social seja oferecido a todas as pessoas (cis ou trans) no momento do cadastro (8) e imprimir o CNS com o nome social (9) quando este for referido, utilizar o nome social no prontuário e em todos os impressos utilizados pelo serviço (10) , perguntar ativamente sobre o gênero autorreferido de cada pessoa (assim como deve-se perguntar sobre a cor de pele) independentemente ao "sexo" descrito em documentos ou no cadastro do CNS, garantir uso de pronomes adequados de acordo com o gênero autorreferido (Sra., Sr., ela, ele, etc.) e ofertar cuidados relacionados à necessidade real e subjetiva da pessoa atendida ao invés de pautados na percepção estigmatizadora ou simplesmente por curiosidade de quem atende. Todas as pessoas trabalhadoras do serviço de saúde precisam ser responsáveis por esses cuidados e por apontar falhas nos fluxos estabelecidos, para que sejam trabalhadas coletivamente. A ambiência também pode comunicar abertura e dedicação da unidade para lidar com as especificidades e para não excluir, portanto posicionar placas ao lado dos sanitários que divulguem o direito de cada pessoa usar o banheiro de acordo com o gênero com o qual se identifica (11) (12) , assim como expor cartaz sobre o direito ao nome social (13) e bandeiras LGBTI ou trans no mural da unidade tem a potencialidade de acolher. O acolhimento extra-muros toma uma proporção importante no processo de cadastramento e oferta de cuidados do serviço, portanto atentar para a capacitação de ACS e dialogar sobre as vulnerabilidades LGBTI no território é importante para que haja tranquilidade no contato com pessoas trans e, consequentemente, seu cadastro no serviço e atenção às suas necessidades e demandas em saúde.

A Política Nacional de Saúde Integral LGBT (14) considera que as pessoas LGBTI tenham acesso aos serviços do SUS, com qualidade e resolução de suas demandas e necessidades. Portanto, todas as categorias profissionais da APS têm responsabilidades no cuidado geral e específico de pessoas trans e podem atuar dentro de sua capacidade técnica. Médicas(os),, Enfermeiras(os) e Técnicas(os) de Enfermagem, como membros de uma equipe nuclear de ESF, devem oferecer acesso e atender às demandas trazidas por cada pessoa. Membros da Equipe de NASF, de Odontologia ou de serviços de referência podem ser acessados em caso de necessidade. Cabe ressaltar que profissionais que trabalham exclusivamente com saúde mental podem colaborar com os cuidados oferecidos pela equipe, caso haja necessidade específica.

A identidade trans não é causada por qualquer condição psiquiátrica, mas pessoas trans estão sujeitas a maiores taxas de adoecimentos mentais como resultado de transfobia (5) . Estima-se que adolescentes trans são expulsas(os) da casa da família aos 13 anos de idade, em média, e que apenas 0,02% das pessoas trans frequentam universidades (15) . O Brasil é o país com o maior número de assassinatos de pessoas trans (16) e em 2019 confirmaram-se 124 assassinatos divulgados, além de uma média de 11 notificações de pessoas trans agredidas por dia. Aproximadamente 80% das pessoas trans assassinadas em 2019 eram negras, praticamente 60% tinham entre 15 e 29 anos de idade, 67% eram profissionais do sexo e 64% foram executadas nas ruas (15) .

Este cenário de violência, somado ao desamparo de políticas públicas, à exclusão do mercado de trabalho e a demais sofrimentos relacionados a exclusões cisheteronormativas em todos os campos da sociedade, reverbera em maiores taxas de adoecimentos mentais (transtornos mentais comuns, depressão, ansiedade, ideações e tentativas de suicídio) e maiores adoecimentos em geral (relacionados a tabagismo, abuso de álcool e de substâncias ilícitas, infecção por HIV e outras IST, afastamento dos serviços de saúde, uso de hormônios inadequados, aplicação de silicone industrial, etc.) quando comparados à população cis.

A OMS, na elaboração da CID 11, refletiu evidências científicas de que a "incongruência de gênero" não configura-se como adoecimento e a excluiu do capítulo de Desordens Mentais e Comportamentais (17) . Não é possível considerar superioridade ou inferioridade de qualquer identidade de gênero (18) , portanto profissionais de saúde não devem questionar sobre as motivações de uma pessoa para identificar-se com alguma identidade trans ou sobre as suas perspectivas em relação a gênero com intenção de validar ou não sua identidade. Da mesma forma como reconhece-se o direito à autodeterminação de gênero para retificação de nome e gênero em documentos civis (19) , é necessário respeitar estudos acadêmicos e perspectivas do movimento social pela despatologização das identidades trans de que não é possível realizar diagnóstico de gênero (5) (20) , pois trata-se de uma identidade construída a partir de parâmetros sociais, culturais e históricos (21) (22) durante um longo período de vida e que não representa um problema de saúde. Cabe a profissionais de saúde acolher as pessoas que identificam-se como travestis, mulheres transexuais, homens trans, pessoas transmasculinas, pessoas não-binárias ou com outra variabilidade de gênero, afim de identificar sofrimentos pessoais e, principalmente, sociais aos quais estas pessoas estão submetidas, visando oferecer ações diversas para o cuidado individual.

Pessoas trans podem desejar realizar modificações em sua aparência e em seu corpo, tanto para sentirem-se bem com sua imagem quanto para serem reconhecidas socialmente com o gênero com o qual se identificam. Existem muitas possibilidades para que estas transformações corporais sejam alcançadas, algumas transitórias e outras permanentes, que incluem próteses, uso de cintas, posturas, treinamentos musculares e vocais, uso de substâncias tópicas, intervenções tradicionalmente consideradas estéticas, hormonização ou mesmo cirurgias. Embora algumas cirurgias só sejam disponibilizadas por serviços privados, diversos procedimentos cirúrgicos são oferecidos pelo SUS em serviços regionais que estão preparados para realizá-las. Embora inicialmente fossem somente 5 os hospitais que ofereciam estas cirurgias e demais acompanhamentos no Brasil (23) , felizmente muitos municípios e estados organizaram-se para ampliar essa rede de referência e hoje não dispomos de um levantamento de todos os serviços do país. Para conhecer a disponibilidade atual no município em que você atua, assim como o protocolo de encaminhamento a ser seguido, é recomendado consultar a SMS ou a SES local.

O Processo Transexualizador do SUS, ampliado em 2013 (23) , considera a realização de cirurgias a partir de 21 anos de idade e após 2 anos de acompanhamento com equipe multiprofissinal, porém uma resolução recente do CFM (24) reconhece a possibilidade das cirurgias serem realizadas aos 18 anos de idade após um ano de acompanhamento. Os serviços cirúrgicos que não realizam por esse tempo mínimo o acompanhamento multiprofissional precisam receber relatórios de outros profissionais (os famosos laudos) que descrevam o tempo de seguimento, a presença de comorbidades e tratamentos concretizados, avaliações de saúde mental realizadas e demais informações relevantes para o procedimento cirúrgico pretendido.

O início da hormonização proposta pelo mesmo Processo Transexualizador é descrita a partir dos 18 anos, porém esta idade também pode ser reconsiderada a partir da nova portaria do CFM, que reconhece benefício de seu início aos 16 anos. Antes desta idade, a partir do estágio de Tanner 2 e em serviços especializados, é possível utilizar fármacos para suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e bloquear a puberdade em crianças que apresentam possibilidade de sofrimento disfórico com as suas transformações puberais (25) .

A palavra " hormonização " é preferida ao invés de "terapia hormonal cruzada" pela população trans, por esquivar-se da perspectiva medicalizadora à qual o termo "terapia" é associado. Apesar do Processo Transexualizador inicialmente considerar apenas serviços multiprofissionais especializados para a realização de hormonização, de acordo com protocolos e experiências internacionais e mesmo nacionais ela pode ser realizada na APS, ao considerar que profissionais da UBS possuem rede de apoio local e em serviços secundários ou terciários, com disponibilidade de uma equipe multiprofissional. Justifica-se a necessidade de acompanhamento da hormonização pela APS também pelo acesso mais facilitado ao serviço e rápida resposta após captação de demanda, pela integralidade e longitudinalidade inerentes ao nível assistencial de forma a garantir o seguimento em muitas oportunidades e realizar vigilância em saúde, pela possibilidade de orientação familiar e/ou comunitária com atuação intersetorial e junto aos equipamentos sociais locais, com possibilidade de reconhecer e cuidar de riscos e reduzir danos associados ao uso indevido de hormônios. Em casos clinicamente complexos, o nível de assistência secundário possivelmente precisará ser acessado e portanto é importante haver diálogo entre os níveis assistenciais.

O Ministério da Saúde ainda não possui um protocolo específico para a realização de hormonização no Brasil, embora alguns municípios e alguns serviços tenham desenvolvido protocolos próprios com base em pesquisas e documentos internacionais. Muitos protocolos internacionais foram desenvolvidos para o atendimento de pessoas trans por profissionais da APS. Para rápida consulta, o de São Francisco (26) é facilmente acessível, está suficientemente atualizado em relação a evidências científicas e considera prevenção quaternária. Os Protocolos do Uruguai (27) , do Canadá (28) , da Argentina (29) , e de Nova Iorque (30) também são bastante utilizados para consultas. O documento da WPATH (31) é uma referência mundial para protocolos e organizações de serviços.

Alguns dos hormônios descritos nos protocolos citados não estão disponíveis no Brasil. As formulações mais facilmente acessadas e mais utilizadas no país para hormonização de travestis, mulheres transexuais e pessoas transfemininas são descritas a seguir.

17 β- Estradiol ou Valerato de Estradiol (1 a 6 mg VO ao dia),

Estradiol Hemi-hidratado (doses equivalentes a 1,5 a 3 mg tópicas ao dia),

17 β- Estradiol em sachê (doses equivalentes a 0,5 a 2 mg tópicas ao dia),

Enantato de Estradiol (10 mg IM a cada 2 ou 1 semana - disponibilizada somente associada a algestona).

Antiandrógenos (necessário considerar reposição com estrógeno para proteção de massa óssea) :

Espironolactona (50 a 200 mg VO ao dia - necessário observar e dosar efeitos colaterais),

Ciproterona (25 a 100 mg VO ao dia),

Acetato de Medroxiprogesterona (2,5 a 10 mg VO ao dia),

Algestona Acetofenida (150 mg IM a cada 30 ou 15 dias - somente associada a Enantato de Estradiol, com alguns estudos demonstrando segurança ao seu uso) (32) .

As formulações de testosterona disponíveis para homens trans e pessoas transmasculinas devem sempre receitadas em duas vias, com endereço da pessoa atendida, CID e CPF da pessoa prescritora.

Undecanoato ou Undecilato de testosterona (1000 mg IM a cada 90 dias),

Cipionato de testosterona (200 mg IM a cada 3 ou 2 semanas),

Decanoato + Fempropionato + Propionato + Isocaproato de testosterona (250 mg IM a cada 3 semanas - ainda carece de estudos qualificados)

Gel de Testosterona 1% (doses equivalentes a 2,5 a 10 mg tópicas ao dia).

Objetiva-se sempre utilizar a menor dose possível de hormônios para alcançar as transformações corporais esperadas. Para esse acompanhamento, os profissionais técnicos da equipe podem oferecer exame físico e aferições de medidas da pessoa atendida, dialogando sobre o tempo esperado para que cada transformação ocorra. Caso decida-se acompanhar níveis séricos hormonais com exames complementares, eles podem ser realizados 4 vezes no primeiro ano de tratamento e, após este período, anualmente.

Espera-se que os níveis de estradiol e testosterona (colhidos exatamente entre duas doses IM para o seu valor máximo ou imediatamente antes da próxima dose IM para seu valor mínimo) encontrem-se nos níveis fisiológicos estabelecidos como valor de referência para pessoas cisgêneras (nível de testosterona esperado para homens cis e nível de estradiol esperado para mulheres cis na menopausa). O hemograma é utilizado para verificar aumento excessivo de hematócrito ao uso de testosterona, assim como TGO e TGP podem indicar sobrecarga hepática. A dosagem de prolactina é recomendada para avaliar hiperprolactinemia, cujos sintomas confundem-se com os efeitos esperados da hormonização. Considera-se também dosar LH. O potássio precisa ser acompanhado ao uso de espironolactona. Glicemia, perfil lipídico, sorologias e β-HCG podem ser considerados e oferecidos. Cabe lembrar que todas as pessoas com colo do útero se beneficiam do rastreamento de câncer cervical e portanto o papanicolaou deve ser ofertado.

Como todo procedimento em saúde com potenciais riscos e que pode gerar modificações definitivas de aspecto e funcionalidade do corpo, da fertilidade e da saúde global, é necessário discutir com a pessoa trans os efeitos esperados e registrar seu consentimento em prontuário. É possível, para tanto, oferecer à pessoa um termo de consentimento e discutir as informações contidas nele em consecutivos encontros. Algumas situações contraindicam de maneira absoluta o início da hormonização, como as seguintes situações transitórias: descompensação de um quadro psicótico, impossibilidade de tomar decisões conscientemente, neoplasia conhecida e dependente do hormônio considerado, doença coronariana instável, gestação e amamentação. Descompensações clínicas, riscos de eventos cardiovasculares, coagulopatias, acometimento hepático, insuficiência renal e outras situações podem ser contraindicações relativas que precisam ser individualmente avaliadas e cuidadas, antes que seja estabelecida a decisão pelo início da hormonização, sempre de maneira compartilhada com a pessoa atendida (33) .

A gestação e a amamentação são consideradas contraindicações para a hormonização de homens trans e pessoas transmasculinas devido à possibilidade de androgenização fetal e pelo risco de câncer observado em experimentos animais (34) . Apesar de muitos homens trans gestarem em uso de testosterona e não gerarem fetos com genitália atípica, não existem estudos que considerem doses de testosterona exógena que seguramente não causariam androgenização, pois seus efeitos em fetos são observados mesmo ao uso de doses insuficientes para as transformações corporais esperadas por pessoas transmasculinas (35) . Portanto caso uma pessoa em uso de testosterona engravide, sua suspensão deve ser considerada junto à pessoa e o mais precocemente possível.

Os cuidados de pré-natal habituais devem ser oferecidos ao homem trans ou à pessoa transmasculina gestante, porém cabe diálogo com a pessoa sobre possíveis desconfortos em frequentar um ambiente habitualmente repleto de mulheres, disforias em relação ao seu corpo ou em relação à via de parto proposta, possibilidades de amamentação, preparo do serviço de parto para o atendimento acolhedor desta pessoa e possibilidade de inclusão da rede de apoio pessoal nos cuidados pré-natais e de puerpério.

Cabe ressaltar que, apesar da hormonização potencialmente diminuir a fertilidade, os hormônios utilizados não tem comprovação ou segurança como contraceptivos em qualquer dosagem. Portanto é prudente abordar possibilidade de gestação a partir das práticas sexuais de cada pessoa e considerar métodos contraceptivos da mesma forma que aborda-se possibilidades de manutenção da fertilidade.

Considerando-se o cuidado ampliado das pessoas trans, além dos serviços de saúde outros recursos institucionais podem ser acessados e costumam ser úteis no cuidado integral além da própria rede do SUS. São exemplos: Defensoria Pública e seus núcleos específicos de combate à discriminação, Conselhos de combate à discriminação e promoção de direitos de LGBTI, Secretarias de Direitos Humanos, Centros de Cidadania LGBTI (em São Paulo), programas e políticas de inclusão social (como o Transcidadania em São Paulo), centros de acolhida públicos e privados direcionados a LGBTI, grupos de apoio (como o Mães pela Diversidade), instituições parceiras (como ONG) e grupos do movimento social organizado (ANTRA/ IBRAT/ FONATRANS, etc). É importante buscar conhecer as legislações nacionais e locais que protegem os direitos das pessoas LGBTI, para realizar promoção à saúde dessas pessoas.

Para finalizar, importante informar que a SBMFC possui um Grupo de Trabalho direcionado a Gênero, Sexualidade, Diversidade e Direitos, composto por membros que estudam e atuam em diversos cenários relacionados ao cuidado de saúde das pessoas trans. O GT reúne-se presencialmente em congressos da SBMFC e há 3 anos promove o Seminário Sexualidade e Diversidade, que neste ano terá o tema "A Saúde como Direito Humano: Lacunas de Conhecimento e Desafíos Políticos (link: https://doity.com.br/sbmfc-seminario-sexualidade-39928-20191031201452 ) , ao qual Médicas(os) de Família e Comunidade de todo o Brasil são convidadas(os) para somar e trocar experiências profissionais e pessoais.

Textos de referência:

1. 2 - Relatório Final da 3a. Conferência Nacional de Políticas Públicas de Direitos Humanos de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Brasília, 2016

2. 3 - Ministério da Saúde - Brasil, IBRAT, Rede Trans. Homens trans: vamos falar sobre prevenção de infecções sexualmente transmissíveis? Página 09. Brasília, 2019. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/homens-trans-vamos-falar-sobre-prevencao-de-infeccoes-sexualmente-transmissiveis-versao

3. 6 - Estudo não publicado, realizado sob financiamento do PROADI SUS pela Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein, com resultados divulgados em 2019 durante o I Encontro Nacional dos Centros de Atendimento à População Transexual - São Paulo, 27/04/2019

4. 7 - Cursos online já disponibilizados: UNA-SUS https://www.unasus.gov.br/noticia/inscri%C3%A7%C3%B5es-abertas-para-4%C2%AA-oferta-do-curso-online-sobre-pol%C3%ADtica-de-sa%C3%BAde-lgbt ; PNEC-DH https://www.escolavirtual.gov.br/curso/128 ; UFRGS https://lumina.ufrgs.br/course/view.php?id=62

5. 8 - Ministério da Saúde - Brasil. Portaria nº 1.820, de 13 de Agosto de 2009. Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt1820_13_08_2009.html

6. 12 - Ministério da Saúde - Brasil. Atenção Integral à Saúde da População Trans - Conteúdo para Profissionais de Saúde / Trabalhadores dos SUS. Brasília, 2016. Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/nome_social_sus.pdf

7. 13 - Cartaz para impressão disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/nome_social_sus.pdf

8. 21 - Joan Wallach Scott. Gênero: uma categoria útil de análise histórica. Educação e Realidade. Porto Alegre, vol. 20, nº 2, jul./dez. 1995, pp. 71-99

9. 22 - Judith Butler. Problemas de gênero: feminismo e subversão da identidade. Tradução: Renato Aguiar. Rio de Janeiro. Civilização Brasileira. 2003.

10. 23 - Ministério da Saúde. Portaria nº 2.803, de 19 de novembro de 2013. Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2803_19_11_2013.html

11. 25 - Lucio Flavio Gonzaga Silva. Processo-Consulta CFM nº 32/12 - Parecer CFM nº 8/13. Brasília, 22 de fevereiro de 2013

12. 32 - Elsimar M. Coutinho, et. al. Comparison of two regimens of a monthly injectable contraceptive containing dihydroxyprogesterone acetophenide and estradiol enanthate. Contraception - Elsevier. 73 (2006). 249-252

13. 33 - Moira Stewart, et. al. Medicina Centrada na Pessoa: Transformando o Método Clínico. 3ª edição. Tradução de Anelise Burmeister e Sandra Maria Mallmann da Rosa. Versão impressa: 2017

14. 35 - Margaret de Castro, Lucila Leico Elias. Causas raras de pseudo-hermafroditismo feminino: quando suspeitar? Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. Vol 49, nº 1. Fevereiro de 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v49n1/a17v49n1.pdf

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O atendimento de pessoas trans na Atenção Primária à Saúde - SBMFC

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29 de janeiro foi celebrado o Dia da Visibilidade Trans: um momento de olhar para as inequidades e violências sofridas por esta população. Com o comprometimento de que essa realidade seja transformada, o GT de Gênero, Sexualidade, Diversidade e Direitos da SBMFC abriu espaço em suas redes sociais para que Médicas e Médicos de Família [...]

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1. Valores em homens

Valores de referência do homem
Eritrograma |
Hemácias | 4.2 a 5.9 milhões/ µL
Hemoglobina | 13.0 a 18.0 g/dL
Hematócrito | 38 a 52%
VCM | 80.0 a 100.0 fL
HCM | 27.0 a 32.0 pg
CHCM | 31.0 a 36.0 g/dL
RDW | 10 a 16%
Leucograma |
Leucócitos totais | 4000 a 11000/ µL
Neutrófilos bastonetes | 0 a 800/ µL
Neutrófilos segmentados | 1600 a 8000/ µL
Linfócitos | 900 a 4000/ µL
Monócitos | 100 a 1000/ µL
Eosinófilos | 0 a 500/ µL
Basófilos | 0 a 200/ µL
Plaquetas | 140 000 a 450 000 µL

2. Valores em mulheres

Valores de referência da mulher
Eritrograma |
Hemácias | 3.9 a 5.4 milhões/ µL
Hemoglobina | 12.0 a 16.0 g/dL
Hematócrito | 35 a 47%
VCM | 80.0 a 100.0 fL
HCM | 27.0 a 32.0 pg
CHCM | 31.0 a 36.0 g/dL
RDW | 10.0 a 16.0%
Leucograma |
Leucócitos totais | 4000 a 11000/ µL
Neutrófilos bastonetes | 0 a 800/ µL
Neutrófilos segmentados | 1600 a 8000/ µL
Linfócitos | 900 a 4000/ µL
Monócitos | 100 a 1000/ µL
Eosinófilos | 0 a 500/ µL
Basófilos | 0 a 200/ µL
Plaquetas | 150 000 a 450 000 µL

TGO: entre 5 e 40 U/L;

TGP: entre 7 e 56 U/L.

Como os níveis de TGO e TGP alteram quando ocorrem problemas no organismo, principalmente no fígado, alguns sintomas surgem em decorrência da doença de base. Assim, é possível perceber a ocorrência de:

icterícia;

fezes claras;

escurecimento da urina;

perda de apetite;

náuseas e vômitos.

Contudo, só é possível verificar se os níveis estão alterados por meio da realização de um exame de sangue. Logo, o médico é quem vai verificar essas alterações e recomendar aquilo que deve ser feito em seguida.

Diferentes problemas podem causar alterações na TGO e na TGP, como:

hepatites;

cirrose;

gordura no fígado;

uso de drogas ou medicamentos;

infarto;

pancreatite aguda;

isquemia cardíaca;

lesões musculares;

obstrução das vias biliares.

Bibliografia

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DE QUALIDADE . Valores de referência hematológicos para adultos e crianças. 2020. Disponível em: <https://pncq.org.br/wp-content/uploads/2021/04/VRH2020.pdf>. Acesso em 22 fev 2023

ROSENFELD, Luiz G.; MALTALL, Deborah C.; SZWARCWALD, Célia L. et al. Valores de referência para exames laboratoriais de hemograma da população adulta brasileira: Pesquisa Nacional de Saúde. Revista Brasileira de Epidemiologia. Vol 22. 2 ed; 2019

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Subespecialidades e a falta de comunicação entre os profissionais 

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Subespecialidades e a falta de comunicação entre os profissionais 

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O médico de Saúde da Família é especialista no atendimento básico do paciente, ou seja, ele atende o paciente como um todo. Em todos os seus sintomas, idades e gênero. Entretanto, ainda há um retrocesso na saúde TRANS, que requer novos estudos e um tratamento específico.

A comunicação integrada é um aspecto de extrema importância atualmente na área da saúde, seja ela entre profissionais, seja entre profissionais e paciente, ou até mesmo entre instituição e o público.

Um problema é a falta de comunicação entre os profissionais, se há uma subespecialização da medicina, um médico encaminha para o outro e isso dificulta um diagnóstico abrangente, observando todos os aspectos da paciente.

O médico da Família tem esse ponto positivo, ele somente encaminha quando há um diagnóstico não recorrente. Mas, o acompanhamento é essencial e faz parte da sua especificidade. Dani recorreu a unidade básica de atendimento, primeiramente, porém seria de extrema importância se ela já tivesse tido um acompanhamento anteriormente, com ginecologista, o próprio Médico de Saúde e Família.

Fatores que podem auxiliar nessa comunicação entre as subespecialidades, sabendo que essa é a realidade atual, o prontuário eletrônico. Dentro do âmbito da comunicação integrada, o prontuário eletrônico é a técnica que mais se destaca. Clínicas e hospitais já armazenam todos os dados relativos a pacientes em computadores, sem a necessidade de guardar fisicamente muitos papéis e exames. É possível ver todos os atendimentos do paciente, acessar receituários e resultados de exames.

E uma comunicação efetiva entre profissionais, como os pacientes normalmente estão em situações delicadas, é importante que as informações sejam analisadas de maneira rápida e precisa.

Uma boa comunicação integrada. Posso concluir que uma comunicação efetiva entre profissionais de saúde, médicos e pacientes, e instituição é essencial para o bom andamento dos processos da instituição.

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Hepatoesplenomegalia associada com tratamento de hormonioterapia 

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Hepatoesplenomegalia associada com tratamento de hormonioterapia 

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Entre as diversas alternativas terapêuticas com estrógenos, a via oral é a mais utilizada por ter menor custo e pela comodidade para as pacientes. Entretanto,após a absorção intestinal, a passagem dos estrógenos pelo fígado induz o aumento da síntese de várias proteínas, como fatores de coagulação, angiotensinogênio e globulina carreadora dos esteróides sexuais (SHBG), o que pode causar hipercoagulabilidade, aumento da pressão arterial e diminuição da fração livre dos estrogênios circulantes, respectivamente (6).

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A orquiectomia parcial ou cirurgia poupadora do testículo é uma cirurgia indicada para remoção de tumores pequenos, que podem ser malignos ou benignos. Assim, o seu principal objetivo é preservar a função dos testículos, mantendo a produção de espermatozóides e/ou de testosterona.

A orquiectomia bilateral ainda permanece como o padrão-ouro de tratamento, resultando em problemas como infertilidade, reposição contínua de androgênios e alterações psicológicas devido à castração precoce.

https://pt.m.wikipedia.org/wiki/Orquiectomia

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Orquiectomia ou orquidectomia é a remoção cirúrgica de um ou dos dois testículos. A orquiectomia inguinal é um procedimento no qual, nos seres humanos, os testículos são retirados através de uma incisão de cerca de dez centímetros paralela à virilha.

A orquiectomia pode ser indicada em virtude de cancro, tumor ou outra doença que afete a região. O cancro de próstata é hormônio-dependente e, portanto, a cirurgia pode ser utilizada como um tipo de supressão hormonal. O Tumor germinativo dos testículos é a neoplasia mais comum em homens jovens entre 15 e 35 anos e corresponde a 1% de todas as neoplasias malignas no sexo masculino. Pacientes que desenvolvem carcinoma testicular tem de 500 a 1.000 vezes mais chance de desenvolver câncer no testículo contralateral. A bilateralidade e/ou recidivas de tumores no mesmo órgão acometem 2% a 3% dos pacientes. A orquiectomia bilateral ainda permanece como o padrão-ouro de tratamento, resultando em problemas como infertilidade, reposição contínua de androgênios e alterações psicológicas devido à castração precoce. Atualmente, a grande parte dos pacientes com tumores de testículos sobrevive devido às modernas técnicas de tratamento. Assim têm se fortalecido o princípio da cirurgia preservadora de órgão, com menor morbidade sem comprometer a sobrevida livre de doença. Portanto, quando possível devemos procurar não só a cura do câncer, mas também a melhora da qualidade de vida e diminuição de morbidade nos anos que se seguirão à cura, tentando manter ao máximo os níveis de qualidade de vida prévios ao tratamento. Considerando estes preceitos de qualidade de vida, a cirurgia poupadora tem se desenvolvido em pacientes com tumores bilaterais ou em pacientes selecionados com tumores germinativos em testículos únicos.

O diagnóstico atualmente é feito através da ultra-sonografia que revela massas testiculares com aspecto sólido e/ou componentes císticos. Marcadores séricos como Beta HCG, alfa-fetoproteína, DHL, e estadiamento torácico/ abdominal devem ser feitos rotineiramente antes de qualquer procedimento cirúrgico.

A orquiectomia também pode ser utilizada para evitar a masculinização - em caso de mulheres transexuais ( Male to Female - MtF) - provocada pelo hormônio que deles provém, a testosterona.

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Orquiectomia - Wikipédia, a enciclopédia livre

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Orquiectomia ou orquidectomia é a remoção cirúrgica de um ou dos dois testículos. A orquiectomia inguinal é um procedimento no qual, nos seres humanos, os testículos são retirados através de uma incisão de cerca de dez centímetros paralela à virilha. A orquiectomia pode ser indicada em virtude de cancro, tumor ou outra doença que afete a região.

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Os efeitos colaterais do tratamento instável da hormonioterapia.

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A hormonioterapia é um dos recursos disponíveis para a transição de gênero de mulheres trans, cujo sexo designado no nascimento foi o masculino, mas que se identificam e se expressam no feminino. O objetivo da terapia hormonal feminizante é promover mudanças corporais que fazem com que a aparência física da pessoa esteja de acordo com sua identidade de gênero, proporcionando maior bem-estar físico, mental e emocional.

É muito importante que a hormonioterapia seja feita sob orientação médica, depois de realizada a avaliação e os exames necessários para tal. Os hormônios não devem ser usados por conta própria.

A instabilidade do tratamento pode acarretar em diferentes efeitos colaterais para o paciente que procura a hormônio terapia. Os hormônios podem oferecer riscos à saúde quando usados de maneira irregular, em doses muito altas ou sem o acompanhamento clínico, que é essencial.

Segundo o médico, com o acompanhamento, os efeitos colaterais geralmente são administráveis e pode ser recomendada troca de hormônio, mudança na dose, no intervalo de uso ou via de administração. “Esses efeitos adversos são preveníveis e, com ajuda de endocrinologistas, outros esquemas podem ser propostos com mais segurança”, afirma.

Sem a assistência e a orientação médica necessária, a pessoa pode não atingir as modificações físicas esperadas, não ter o controle de eventuais efeitos colaterais, e ter risco aumentado para surgimento de problemas como acidentes cardiovasculares e tromboembolismo (condição que inclui quadros de trombose e embolia pulmonar) devido ao uso de determinadas formulações hormonais.

O acompanhamento ambulatorial deve ser feito de forma individualizada, mas, em geral, os retornos acontecem a cada 4 ou 6 meses, se tudo estiver correndo dentro do esperado. “Pode ocorrer antes, por razões clínicas específicas, como para seguir eventual descontrole da gordura no sangue (dislipidemia), da concentração de hemoglobina (eritrocitose), ou devido a alteração da pressão arterial, labilidade de humor, ansiedade e quadros depressivos, por exemplo”

https://drauziovarella.uol.com.br/endocrinologia/como-funciona-a-hormonioterapia-para-mulheres-trans/amp/

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Efeitos colaterais da hormonioterapia a longo prazo Brenda 

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Efeitos colaterais da hormonioterapia a longo prazo Brenda 

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Alguns estudos mostram que há diversos fatores para o desenvolvimento de câncer (CA) e os tipos de CA que são acometidos11. Diante da relação endócrina e transexual a levantamentos de estudos científicos que questionam a relação do uso de hormônios com desenvolvimento de CA12–14. A monitoração do tratamento endócrino é de extrema importância para verificação de níveis hormonais no organismo, pois sabe-se que a alta dosagem supra fisiológica causa malefícios a saúde do indivíduo.

Em virtude dos resultados da pesquisa foi observado através do gráfico 1 uma comparação dos tipos de CA na população transexual, contendo números de casos, histórico familiar, média da idade e do tempo de exposição a terapia hormonal antes do diagnostico, conforme resultado da pesquisa foi observado que a média de idade foi superior a 40 anos, sendo que, apenas 2 tipos de CA tiveram idade inferior a 30 anos. Tendo em conta uma incidência maior de MtF que tiveram algum tipo de neoplasia depois dos 50 anos de idade, assim como a média de tempo de exposição a terapia hormonal foi maior que 30 anos nesses indivíduos, desse modo sendo a população com maior tempo de exposição a hormônios exógenos que desenvolveram CA. Sem considera que os FtM tiveram a maioria dos casos que apresentaram histórico familiar, além do número de casos de CA serem maiores nessa população. Os casos de CA de mama foram os que tiveram mais relatos de histórico familiar.

https://web.archive.org/web/20210708102526id_/https://www.brazilianjournals.com/index.php/BRJD/article/download/30953/pdf

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No caso de mulheres trans, o estrogênio tem efeitos que acentuam uma aparência feminina, como: a gordura começa a ser mais distribuída pelos quadris e o tamanho do órgão reprodutor pode ficar ligeiramente reduzido, a massa muscular e a energia que podem ser reduzidas.

Os pelos também ficam mais fracos, e com isso muitas mulheres trans associam a hormonioterapia para adiantar tratamentos à laser e outras técnicas de depilação definitiva. Apesar desse efeito benéfico causado pelo estrogênio, a calvície masculina não é necessariamente revertida.
A maioria das modificações se desenvolvem de  forma lenta. Alguns efeitos começam após alguns meses de terapia hormonal e podem ser irreversíveis, como o grave da voz em homens trans e o crescimento de seios em mulheres trans.

https://hilab.com.br/blog/transicao-hormonal-transgenero/

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Como acontece a transição hormonal em pessoas transgênero? | Hilab

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Algumas pessoas transgênero recorrem ao uso de hormônios para modificação corporal, dando início a uma transição hormonal. Entenda como a transição hormonal impacta a vida dos pacientes.

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A terapia hormonal, também conhecida como estrogenioterapia, é utilizada para iniciar o processo de feminização de mulheres transgênero, a fim de promover o aparecimento de características sexuais secundárias, promovendo o bem-estar físico, mental e emocional da paciente. Dessa maneira, a hormonioterapia tem como objetivo o aparecimento e desenvolvimento das mamas, redução das características masculinas, como pelos faciais e corporais. Entretanto, após três meses de terapia pode-se notar mudanças como a redução de massa muscular, libido, ereções espontâneas, volume 🤬 e atrofia prostática (SBPC/ML, SBEM e CBR, 2019).

o risco/benefício esperado com a hormonioterapia, tais como: redistribuição da gordura corporal, diminuição da massa e força muscular, redução do desejo sexual, ereções espontâneas, disfunção sexual masculina, redução do volume 🤬, diminuição da produção de espermatozóides, suavização da pele e redução da oleosidade, mudança de voz e crescimento mamário.

Evento adverso: acidente vascular cerebral (AVC), flebites (inflamação na parede venosa das veias varicosas da perna), infarto do miocárdio ou outras sequelas graves importantes.