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Dentro del marco de las alteraciones del lenguaje las alteraciones del proceso de la escritura han despertado escaso interés. En las alteraciones centrales (no motoras) de la escritura se han descrito tres síndromes fundamentalmente:

Disgrafía superficial: dificultad en la escritura de las palabras de ortografía arbitraria, aquellas en las que no hay una correspondencia unívoca entre fonemas y grafemas, y por los errores en la escritura de palabras irregulares (extranjerismos)

Disgrafía fonológica

Disgrafía profunda: constituye un síndrome fruto de la concurrencia de una disgrafía supercial y una disgrafía fonológica severa

Por analogía con las alteraciones de los procesos de lectura. Se presenta el caso de un paciente con lesión hemisférica izquierda localizada en las áreas de la arteria cerebral posterior y media que en el momento de la evaluación presenta además de hemianopsia derecha y una leve anomia, una disgrafía superficial.

Las alteraciones de la escritura se encuentran entre algunas de las consecuencias más comunes del daño cerebral, y, sin embargo, a pesar de su prevalencia, la atención que se presta a tales alteraciones en comparación con otras afectaciones lingüísticas es escasa. Así, en las clasificaciones de alteraciones afásicas más utilizadas los déficits de la escritura suelen considerarse alteraciones poco relevantes.

Otra prueba clara del escaso interés por estas alteraciones es que algunos test de evaluación neuropsicológica del lenguaje ni siquiera abordan este campo más que de manera superficial; Aún desde aquellas clasificaciones y evaluaciones que incorporan las alteraciones de la escritura el tratamiento que se hace de éstas suele ser genérico, explicándose éstas bien por la existencia de problemas motores bien por la existencia de un problema amnésico.

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Para la descripción de los procesos implicados en la escritura se postula la existencia de dos rutas diferenciadas en el proceso de escritura:

Una ruta directa o léxica: en la que la escritura depende de la activación de las representaciones de las palabras familiares en el léxico ortográfico.

Una ruta fonológica o subléxica: en la que a partir de reglas propias del idioma se convierten las representaciones de los fonemas en grafemas.

De esta forma habría un proceso de escritura que se apoyaría en la fonología fundamentalmente, y otro que tendría una naturaleza eminentemente ortográfica. La ruta léxica sería la que nos permitiría escribir correctamente todas las palabras con las que tenemos un mínimo de familiaridad, incluidas las de ortografía arbitraria (pues, por ejemplo, es arbitrario que la palabra verbo se escriba primero con v y luego con b). Estas palabras familiares se encontrarían en el léxico ortográfico gracias a que el sujeto se ha enfrentado a ellas en ciertas ocasiones, y cuanto más frecuentemente lo haya hecho más fuerte será la representación de las mismas en el léxico ortográfico, y menores serán las dudas del sujeto sobre su correcta ortografía. A través de la ruta subléxica o fonológica podemos escribir las palabras a partir de su pronunciación. El problema estriba en que a través de esta vía se pueden cometer errores asociados al sonido, pues puede existir más de un grafema asociado a un fonema. Así, la escritura de la palabra verbo si se realiza a partir del sonido puede dar lugar a la escritura de: berbo, verbo, vervo, bervo.

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Tipos de trastornos de la lectura

La dislexia es el trastorno de la lectura más conocido. Afecta específicamente la capacidad de lectura de una persona. Las personas con dislexia tienen inteligencia normal, pero leen a niveles significativamente más bajos de lo esperado. Aunque el trastorno varía de persona a persona, presentan características comunes: Las personas con dislexia a menudo tienen dificultades para pronunciar palabras, comprender palabras escritas y nombrar objetos con rapidez.
La mayoría de los problemas de lectura están presentes desde el momento en que un niño aprende a leer. Sin embargo, algunas personas pierden la capacidad de leer después de un derrame cerebral o una lesión en el área del cerebro relacionada con la lectura.2 Este tipo de trastorno de la lectura se llama alexia

La hiperlexia

Es un trastorno donde las personas tienen habilidades de lectura avanzadas, pero pueden tener problemas para entender lo que se lee o se habla en voz alta. También pueden tener problemas cognitivos o sociales. Otras personas pueden tener habilidades normales de lectura, pero tienen problemas para comprender las palabras escritas. Los trastornos de la lectura también pueden involucrar problemas con habilidades específicas:

Decodificación de palabras: Las personas que tienen dificultades para pronunciar las palabras escritas se esfuerzan por hacer coincidir las letras con sus sonidos apropiados.

Fluidez: Las personas que carecen de fluidez tienen dificultades para leer de forma rápida, precisa y con una expresión adecuada (si leen en voz alta).

Comprensión deficiente de la lectura: Las personas con comprensión deficiente de la lectura tienen problemas para comprender lo que leen.

Trastornos de lectura hereditario

Puede que la persona con dificultades en la lectura sea de carácter hereditario. En muchas ocasiones existen miembros en la misma familia, con dificultades.  Algún familiar con autismo u otro tipo de padecimientos hereditarios.

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Los trastornos de la lectura ocurren cuando una persona tiene problemas para leer palabras o comprender lo que lee.

Las personas con trastornos de la lectura a menudo tienen problemas para reconocer palabras que ya conocen y comprender el texto que leen. También puede que tengan mala ortografía. No todas las personas que tienen un trastorno de la lectura tienen todos los síntomas.

La mayoría de los trastornos de la lectura se deben a diferencias específicas en la manera en que el cerebro procesa palabras y textos escritos.1 Por lo general, estas diferencias están presentes desde una edad temprana. Sin embargo, una persona puede desarrollar un problema de lectura a partir de una lesión cerebral a cualquier edad.

El término Dislexia se sigue utilizando para describir un síndrome de incapacidad lectora que incluye deficiencias verbales, cognitivas y lateralidad mal definida. No obstante, hay todavía un gran debate acerca de la validez diagnóstica e independiente del trastorno disléxico. Algunos autores niegan la existencia del trastorno mientras que otros consideran que existe una continuidad sin límites claros entre la dificultad severa para la lectura y la normalidad. En este segundo caso se prefiere utilizar como alternativa al término dislexia, el de Trastorno Especifico de la Lectura.

El trastorno específico de la lectura se caracteriza por un deterioro de la capacidad para reconocer palabras, lectura lenta e insegura y escasa comprensión. Ello no es debido a factores como la baja inteligencia o a deficiencias sensoriales significativas. Con frecuencia, viene acompañada de otras alteraciones en la expresión escrita, el cálculo o algún otro tipo de trastorno de la comunicación. Históricamente se han utilizado distintos nombres para calificar a estas discapacidades lectoras, tales como «dislexia», «alexia», «incapacidad lectora», «lectura en espejo», etc.

Se trata de un trastorno crónico y, por tanto, las dificultades estarán siempre presentes aunque con diferentes consecuencias. En la etapa escolar es cuando se producirán los mayores conflictos al no poder seguir el ritmo de sus compañeros. En la etapa adulta persistirá un cierta dificultad en la fluidez y comprensión lectora pero sin mayores consecuencias. En todo caso, dependerá de la correcta atención y tratamiento recibido en la infancia.

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Criterios diagnósticos DSM-IV:

El nivel de lectura, medido individualmente por test estandarizados de capacidad lectora o comprensión, está substancialmente por debajo de lo esperado con relación a la Edad cronológica, a la inteligencia medida y a la educación apropiada para la edad.

El problema del criterio 1, interfiere significativamente con el Rendimiento académico o las actividades diarias que requieran Habilidades lectoras.

Si existe un déficit sensorial, las dificultades para la lectura son superiores a las que habitualmente van asociadas con dicho déficit.

Alteraciones asociadas al trastorno

Mala lateralización

Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en población normal.

Psicomotricidad

Los niños disléxicos pueden presentar problemas en esta área asociadas o no a lateralidades mal establecidas.

Hacia los 6 o 7 años suele apreciarse un retraso en la madurez de ciertas funciones como: inmadurez psicomotriz, torpeza parcial manual o generalizada, tono muscular escaso o excesivo, falta de ritmo, respiración irregular. También dificultad en mantener el equilibrio tanto estático como dinámico; conocimiento deficiente del esquema corporal lo que les dificulta la estructuración espacial del propio cuerpo y, en consecuencia, el establecimiento de los puntos de referencia a partir de los cuales localizar objetos.

Problemas perceptivos

Para los niños disléxicos los conceptos derecha-izquierda, arriba-abajo, delante-detrás, referidos a sí mismos, los adquieren con dificultad, lo que les impide transferirlos a un plano más amplio. Concretamente a la lecto-escritura para cuyo aprendizaje es necesaria la capacidad de codificación de signos y la secuenciación en los ejes espacio-tiempo.

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En las personas diestras y cerca de dos tercios de las personas zurdas, la función del lenguaje reside en el hemisferio izquierdo.

En el otro tercio de las personas zurdas, gran parte de la función del lenguaje reside en el hemisferio derecho. Las áreas corticales responsables de la función del lenguaje incluyen:

El lóbulo temporal posterosuperior (que contiene el área de Wernicke)

El lóbulo parietal inferior adyacente

La porción posteroinferior del lóbulo frontal inmediatamente por delante de la corteza motora (área de Broca)

Las conexiones subcorticales entre esas regiones

La lesión de cualquier parte de esta región más o menos triangular (p. ej., por un infarto, un tumor, un traumatismo o una degeneración) interfiere con algunos aspectos de la función del lenguaje.

La afasia difiere de los trastornos del desarrollo lingüístico y de la disfunción de las vías motoras y los músculos que producen la palabra (disartria).

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La apraxia del habla (AOS) es un trastorno motor del habla que puede ocurrir en ausencia de afasia o disartria. El reciente resurgimiento del interés por la AOS se debe en parte al hecho de que suele ser el primer síntoma de enfermedades neurodegenerativas, como la afasia progresiva primaria y la degeneración corticobasal.

Apraxia del movimiento

La definición de apraxia especifica que la alteración de los movimientos hábiles realizados no puede explicarse por los trastornos motores más elementales típicos de los pacientes con trastornos del movimiento. La mayoría de los trastornos motores característicos de los trastornos extrapiramidales, en particular la bradicinesia y la distonía, comprometerán la capacidad para establecer la presencia de pérdida de destreza y destreza que constituye este subtipo. El término 'apraxia' también se ha aplicado a otros trastornos motores, como 'apraxia de la marcha' y 'apraxia de la apertura de los párpados', que quizás sean nombres inapropiados, demostrando la falta de una nomenclatura coherente en este campo. La apraxia es un sello distintivo de la degeneración corticobasal (CBD) e históricamente ha recibido la mayor atención entre los trastornos del movimiento. Las enfermedades que causan la combinación de apraxia y un trastorno primario del movimiento casi siempre involucran una variedad de sitios corticales cerebrales, así como estructuras de los ganglios basales.

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Es una disfunción del lenguaje que puede involucrar una alteración de la comprensión o la expresión de palabras o equivalentes no verbales de palabras.
Se debe a un problema en los centros del lenguaje de la corteza cerebral y los ganglios basales, o en las vías de la sustancia blanca que los conectan.
Su diagnóstico es clínico, muchas veces mediante las pruebas neuropsicológicas, con imágenes del cerebro (TC, RM) para identificar la causa. El pronóstico depende de la causa, la extensión del daño y la edad del paciente. No existe un tratamiento específico, aunque la terapia fonoaudiológica puede favorecer la recuperación

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Etiología de la afasia

La afasia usualmente resulta de trastornos que no causan daño progresivo (p. ej., accidente cerebrovascular, traumatismo craneal, encefalitis); en tales casos, la afasia no empeora. A veces resulta de un trastorno progresivo (p. ej., tumor encefálico que aumenta de tamaño, demencia); en tales casos, la afasia empeora progresivamente.

Tipos de afasia

Afasia de recepción (sensitiva, fluente o de Wernicke): los pacientes no pueden comprender las palabras ni reconocer los símbolos auditivos, visuales ni táctiles. Es causada por un trastorno del giro temporal posterosuperior del hemisferio dominante para el lenguaje (área de Wernicke). Muchas veces se presenta también una alexia (pérdida de la capacidad para leer las palabras).

Afasia de expresión (motora, no fluente o de Broca): se altera la capacidad para producir palabras, pero la comprensión y la capacidad para conceptualizar están relativamente pre.aivadas. Se debe a un trastorno que afecta el área frontal o frontoparietal izquierda dominante, que incluye el área de Broca. A menudo produce agrafia (pérdida de la capacidad para escribir) y deterioro de la lectura oral.

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Síntomas y signos de afasia

La anomia (la incapacidad para nombrar objetos) generalmente ocurre en todas las formas de afasia.

Afasia de Wernicke

Los pacientes con afasia de Wernicke pronuncian palabras normales con fluidez, muchas veces incluyendo fonemas sin sentido, pero no conocen su significado ni sus relaciones. El resultado es un revoltijo de palabras o "ensalada de palabras".

La comprensión auditiva y escrita está deteriorada. Los pacientes cometen errores en la lectura (alexia). La escritura es fluida pero tiene muchos errores y tiende a carecer de palabras sustantivas (agrafia fluida).

La afasia de Wernicke está acompañada por un corte en el campo visual derecho porque la vía visual está cerca del área afectada.

Afasia de Broca

Los pacientes con afasia de Broca pueden comprender y conceptualizar relativamente bien, pero su capacidad para formar palabras está alterada. En general, el deterioro afecta la producción del habla y la escritura (agrafia no fluente, disgrafia). Sin embargo, la comunicación oral y escrita tiene sentido para el paciente.

La afasia de Broca puede incluir un deterioro de la prosodia y la repetición, además de anomia. La escritura está deteriorada.

Diagnóstico de la afasia

Diferenciación de otros problemas de comunicación

Pruebas neurológicas junto a la cama del paciente

Pruebas neuropsicológicas

Neuroimágenes

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Principales características de la Apraxia del Habla se pueden organizar en cuatro grupos:

1. Esfuerzo, ensayo y error, movimientos articulatorios tentativos e intentos de autocorrección.

2. Disprosodia.

3. Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado

4. Dificultad evidente para iniciar los enunciados.

5. Disociación automática-voluntaria.

Localización:

La Apraxia del Habla resulta de una lesión unilateral del hemisferio izquierdo, que compromete tanto la tercera circunvolución frontal como la zona anterior del lóbulo de la ínsula. También se puede producir por una lesión de la región motora supramarginal o subcortical, específicamente daño del núcleo ventral del tálamo

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Etiología:

Las causas que pueden producir Apraxia del Habla son: ACV, TEC, TU, infecciones,

Enfermedades degenerativas, (degeneración cortico basal).

Pronóstico:

El pronóstico de la Apraxia del habla depende de varias variables tales como: Edad, Etiología,

Tamaño de la lesión, localización de la lesión, estado de salud general del paciente, severidad del cuadro, trastornos de habla y lenguaje asociados, otros trastornos neuropsicológicos no verbales y el tiempo de evolución.

Un paciente con buen pronóstico en relación con estas variables debería tener: 1 mes de evolución, haber sufrido un TEC o un ACV isquémico único y limitado al área de Broca, médicamente estable, severidad de leve a moderada, joven, sin o leve deterioro cognitivo y coexistiendo con una leve.