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Teléfono
Email
Ubicación geográfica
Referencia

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Sus criterios positivos así  como negativos
Antecedentes
salud

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Quienes forman parte
Roles y funciones

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Económica
Social
Cultural
Trabajo
Psicológica.

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Apreciación subjetiva
Conclusión
Intervención estratégica

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Nombre
Matricula
fecha