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Hola a todos. Como dijimos ayer, uno de los objetivos de este espacio es extender de alguna manera los encuentros sincrónicos por zoom para evacuar dudas que quedaron pendientes. En esta ocasión, comenzaremos discutiendo uno de los casos que quedó inconcluso.

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Cuál/es les parece que podrían ser el/los fragmento/s clave ?

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Críticas al tratamiento ?
Alguno tendría otra propuesta de fijación ?
Que indicaciones encuentran hoy para el uso de un tutor externo o "spanning plate", si es que les parece que ofrecen lo mismo.

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Por último que les parece el resultado radiológico y clínico?

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Buenas noches, la colocacion del tutor se decidió al final de la síntesis? Ademas de las placas de sostén, utilizaron sutura transoseas enbel borde palmar? En mi caso , quizás hubiera optado por tornillo tipo herbert para la estiloides

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Buenas noches !!
muy buen punto el que traes de suturas transóseas:
de hecho, el orden de reparación seguido fue:
1. abordaje volar y placa volar de sostén en columna central, con sutura de la càpsula volar a la placa con un par de puntos no reabsorbibles.
2. Abordaje dorsal con reducción del fragmento osteocondral laminar de la fosa lunar y relleno con injerto óseo de la brecha generada.
3. Fijación de la placa dorsal de contención, también con sutura de la cápsula dorsal a la placa.
4. finalmente, se colocó el fijador externo sin distracción, sino sólo como anticolapsante.
La opción de un tornillo en estiloides radial es muy aceptable. No se hizo porque se consideró que con el resto de la fijación estaba estable, pero no hubiera estado mal reforzar la construcción con una estructura rígida adicional del lado radial estiloideo.

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Creo que los fragmentos claves son los dorsales y volares . Son los que trataria de fijar .
Por otro lado creo que la placa spanning . La usaria . En este caso .
Pero los problemas que tuve al usarlas .
1 ) utilice una placa de 3,5 y los tornillos al  MTC. Me parece que quedan muy grandes  y tiene riesgos de fracturarlos .
Por otro lado se me pegaron los tendones   . Asique tuve que hacer tenolisis .
Quizas las coloque mal ?  Uds la tratan de colocar al 2do -3er mtc . Tienen algun tips para evitar adherencia tendinosa ?
Saludos

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Es muy cierto que no podemos usar una placa bloqueada de 3,5 como spanning plate. Es altamente riesgoso para el metacarpiano en un escenario ya complicado por la fractura de radio distal compleja.
Yo sugiero que si no tenemos una placa específica "spanning plate" o al menos una placa de artrodesis total que podamos usar como spanning plate, usemos un fijador externo  como anticolapsante y no una placa de 3,5.

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Muchas gracias ! Dr pablo ! Por sus sugerencia . Por otro lado  uds  prefieren colocar la placa en 2do o el 3er metacarpiano ?  Ven diferencia  o conflictos con los tendones extensores ?
Saludos

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Hola, buenos días. Poniendo en practica el concepto de Key Fragment, tenemos en la columna radial y la central fragmentos dorsales y palmares que pueden ser los valorados como fragmentos clave. Creo la reducción quedo muy bien teniendo en cuenta la severidad. Mi pregunta es la siguiente, independientemente de el bajo perfil de la placa dorsal, por lo distal que se encuentra colocada, tienen protocolo de retiro? en que tiempo? o solo se retira en caso se síntomas? y por otro lado, utilizan artroscopia de rutina para estas fracturas (independientemente de la edad)?
Gracias. Saludos. interesante caso.

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Hola Ignacio, muy buenas preguntas. En mi caso, solo suelo retirar de rutina las placas dorsales en pacientes muy jovenes. Pero en el resto les advierto que ante el el más minimo signo de edema en el dorso o la mas minima molestia, que suele ser difusa al principio (y no consultan si uno no les advierte previamente), regresen para poder evaluar si debemos retirarla. Cuando los síntomas ya son evidentes (dolor y/o crepitacion) la ruptura tendinosa es inminente.

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Respecto a la artroscopia, no la indicamos de rutina, y la edad es uno de los factores a tener en cuenta. En principio, si consideramos en la planificacion preoperatoria que será necesario una fijación dorsal, podemos prescindir de la artroscopia. Pero la dejamos picando para el tercer modulo!

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Hombre 31 años, muñeca izquierda (diestro)

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Placa volar o dorsal, esa es la cuestión...

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Placa volar o dorsal, esa es la cuestión...

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Qué les parece esta fractura?
Por dónde la fijarían? Una tomografía podría cambiarles su estrategia?
Alguno no la operaría?

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Las placas dorsales están asociadas a mayor incidencia de complicaciones. Mito o verdad ?
Que opinan sobre los resultados de este artículo? Están de acuerdo, teniendo en cuenta sus experiencias personales? Algún comentario sobre los aspectos metodológicos del trabajo? Sesgos? Alguno conoce alguna otra evidencia publicada que contradiga o refuerce estos datos reportados?

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Ignacio
Al leer el articulo, surjen algunas reguntas que en mi caso me hago, seguramente por falta de experiancia o de indicacion de placas dorsales, nadie duda de la gran utilidad que puedan tener y que se utilizan y tienen las indicaciones que en su Publicacion describen, pero en la practica al menos yo y colegas a los que uno consulta ¿tenemos similares resultados con placas volares y dorsales?, quizás porque la curva de aprendizaje con placas volares es mas grande y por ende disminuyen complicaciones, en mi experiencia que seguramente no sea de la calidad y cantidad de uds las he debido retirar, muchas veces mas por dolor sobre todo sin déficit funcional tendinoso o hasta por prevención ya que muchas veces no he tenido placas anatómicas sino de 2.0 o 3.3 de metacarpiano que no son realmente anatomicas. Por ende si bien no puedo contrarrestar su método creo que posee algunos sesgos que deberían revisarse para extrapolarlo a la realidad de la actividad.

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Ignacio
Por otro lado, en favor de esta publicación, autores de renombre adhieren a que el nivel de complicaciones es menor del que se cree o se creía en la practica. Siempre y cuando se cumpla con el criterio de indicaciones para este tipo de síntesis.
¿Hay estudios de Nivel de Evidencia Elevados que realmente comparen ambas técnicas? Que lo propone el Dr Boretto en su publicación del 2005, y por otro lado ¿Por qué si son de tanta seguridad su indicación de retiro es casi la regla?
Gracias, perdón lo extenso.
Saludo Grande.

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Buenas. en este caso impresiona por la rx que hay un fragmento a dorsal en la columna central ( carilla semilunar cubital del radio)  mas fx de la estiloides radial. pienso que con la rx solamente uno podria intentar resolverla con una placa por dorsal + tornillo herbert a la estiloides.
y ahi aporvecho a plantear si prefieren usar un herbert de 3 mm o dos de 2,3 mm y si hacen alguna medicion para esa toma de decision.???
por ultimo una tac sumaria pero en este caso no considero que me vaya a cambiar la planificacion. saludos.

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Una TC en contexto de una fractura articular que te deja dudas de su " personalidad" siempre está bien indicada. Tornillos de 2.2 mm es bastante angosto. Tené en cuenta que la calidad ósea de la estiloides radial es muy mala. Preferimos tornillos de 3.0. Si  son necesarios 1 o 2 depende del fragmento. Una placa dorsal toma muy bien la estiloides radial....

Ignacio Rellán

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¿Cuando decís que el retiro es casi la regla, a qué te referís?. Una placa dorsal  de bajo perfil ( como las de última generación), bien cubierta con retináculo dorsal no debe sacarse en el 100% de los casos. Lo que nosotros hacemos al momento de indicarla, es avisarle al paciente que tiene altas chances de de ser retirarla. Educamos al paciente en los síntomas que debe monitorizar, y revisamos cada 6 meses o 1 año a los mismos. Espero haber respondido tu pregunta...
Ignacio Rellán

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Hola Dr. hable de casi la regla porque muchas veces no disponemos de placas anatómicas en el medio en el que nos encontramos, entiendo que de utilizarse placas anatómicas que también he tenido la suerte de colocar no las he retirado, y hasta la fecha no han tenido sintomas, quizas me expreses mal en que nos toca muchas veces sacarlas por que no logramos colocar las anatomicas diseñadas para estos casos. Gracias.
Saludos.

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Les pregunto, tienen alguna consideración respecto a la edad de los pacientes a la hora de decidir el retiro de placas dorsales ? Alguno realiza la extracción de rutina en pacientes jóvenes ?

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Estimados, les subo el caso pendiente de ayer. El mismo es de una mujer de 73 años con una fractura de radio distal bilateral.

Ambas fx son similares pero fueron tratadas en forma diferente. En su muñeca derecha, al reducir su fx desde el dorso, el fragmento palmar se desplazaba hacia volar, razón por la cual se le colocó una placa de mini fragmentos por vía palmar para hacer de "tope". Otra opción en estos casos (si dicho fragmento es grande) es reducirlo y fijarlo temporalmente con una clavija, para luego estabilizar dicho fragmento con algún tornillo desde la placa dorsal.

Otro tip técnico en estos casos es colocar una placa palmar temporalmente para hacer de tope mientras se coloca la placa dorsal y se estabiliza toda la fractura desde el dorso. Al final de todo, si la placa dorsal está bien colocada y estabiliza todos los fragmentos en forma estable, se puede retirar la placa palmar (esto no se lo digamos a las ortopedias, ja)

La muñeca izq es similar a la derecha, pero al reducir la fx desde el dorso, este no se desplazaba a la palma, por lo que no fue necesario realizar gestos por vía volar.

En resumen, al colocar una placa dorsal, en algunos casos puede llegar a ser necesario hacer algún gesto por la palma. No dudar en hacer un abordaje volar si no podemos reducir todo desde atrás. Si desde el dorso, hay fragmentos palmares que aun así no podemos estabilizar, tiene indicación de colocar una placa palmar complementaria.

Un abrazo a todos
Ignacio Rellán