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El termino trastornos del neurodesarrollo (TND) es la denominación común para agrupar un conjunto amplio y heterogenéo de discapacidades/condiciones que se origininan en alguna forma de disrupción precoz, significativa y persistente de los procesos dinámicos involucrados en el desarrollo cerebral, induciendo déficits crónicos. De funcionamiento y de conducta adaptativa.

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Teorías explicativas en TEA: Disfunción ejecutiva

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Para explicar lo que sucede en este trastorno del neurodesarrollo se ha planteado una teoría sobre la disfunción ejecutiva en TEA.

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Intervención en Trastornos del Neurodesarrollo 

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Intervención en Trastornos del Neurodesarrollo 

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La intervención temprana engloba distintas intervenciones orientadas a mejorar el pronóstico de los trastornos del neurodesarrollo, partiendo de la premisa de que la precocidad en la intervención es un aspecto decisivo de cara a la evolución (Artigas, 2011).

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Los TND no se limitan a la niñez o adolescencia, su perfil evolutivo suele ser estable en el tiempo y si bien a lo largo de la vida sus manifestaciones se modifican de acuerdo a los cambios madurativos o se enmascaran por mecanismos compensatorios, persisten uno o más rasgos distintivos hasta la vida adulta. De aquí la propuesta de denominarlos “condiciones” en lugar de “trastornos”. En el caso de TDAH es conocido que con frecuencia la hiperactividad se reduce o se resuelve alrededor de la pubertad, sin embargo en al menos dos tercios de los casos, las otras manifestaciones cardinales continúan ocasionando déficit hasta la edad adulta; esto ha llevado a ajustar los síntomas requeridos para el diagnóstico en adolescentes y adultos.

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Comorbilidades, sobreposición de condiciones y manifestaciones en TND

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Comorbilidades, sobreposición de condiciones y manifestaciones en TND

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Comorbilidad se ha referido tradicionalmente a la presencia simultánea o coexistencia de dos o más trastornos crónicos que se relacionan estadísticamente entre sí, sin embargo, los estudios longitudinales muestran que la comorbilidad también puede darse en forma secuencial, de manera que la presencia de un trastorno aumenta la probabilidad de desarrollar otro en el futuro.

Las comorbilidades tienen orígenes diversos, podrían surgir de un riesgo genético compartido entre un TND y una carga genética no relacionada con el mismo (como sería TEA y TDAH), podría tratarse de otra manifestación de una etiología común (como sería DI y epilepsia), podría ser simplemente una asociación fortuita (tics y diabetes mellitus) o, como se ha planteado recientemente, podría tratarse de una manifestación tardía de un factor causal independiente sobre un TND.

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Los TND son un conjunto de condiciones crónicas altamente prevalentes que afectan la vida de numerosos niños y adolescentes, sus familias y comunidades. Nuestra comprensión actual de este grupo de condiciones reunidas bajo la denominación de TND y los sistemas de clasificación disponibles, proporciona un marco de utilidad clínica en cuanto a disponer de un lenguaje y una aproximación común en el diagnóstico de pacientes con TND y sus familias, en cuanto a llevar cabo un proceso de toma de decisiones de tratamiento ya facilitar el acceso al mismo.

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La escuela representa una serie de situaciones altamente estresantes, ya que implican nuevos aprendizajes y múltiples exigencias, como prestar atención, recordar información y ejercitar el autocontrol (Enseñat et al., 2015).

El refuerzo escolar de tipo individual, o en pequeños grupos, facilitará la consolidación de los conceptos abordados en el aula. Las adaptaciones curriculares en el momento de la reincorporación del niño a la escuela le ayudarán a normalizar la situación de transición hospital-casa-escuela. En ocasiones, estas adaptaciones podrán ser únicamente temporales, mientras que en otros casos serán necesarias para el resto de la etapa escolar. Es muy importante dar información y pautas por escrito a los padres y a los profesores, ya que les ayudarán a entender las alteraciones cognitivo, conductuales y poder realizar una correcta intervención (Enseñat et al., 2015).

Este proceso de educación debe continuar a lo largo de la vida escolar del niño y pasar por diferentes etapas en la educación, ya que a lo largo de la vida escolar pueden aparecer nuevos problemas y dificultades. Los problemas conductuales se incrementan con el paso de los años en los niños que han sufrido daño cerebral, también aparecen problemas familiares y sociales. También pueden aparecer nuevos problemas cognitivos, especialmente relacionados con la capacidad de organización, razonamiento y resolución de problemas (Bruna et al., 2011).

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El primer efecto de la intervención temprana es aliviar el estrés y ansiedad familiar ante la duda del futuro del niño (Artigas, 2011). Los padres necesitan apoyo, no solo por el estrés que el desorden trae a la familia, sino también para planificar el desarrollo a largo plazo del niño (Semrud&Teeter, 2009). Determinados factores familiares pueden explicar la variabilidad existente en el resultado neuroconductual en los niños con lesiones cerebrales. Las familias que mejor se adaptan son las que pueden expresar sus sentimientos libremente, se adaptan a los cambios y no ven la discapacidad como algo negativo para la vida familiar, tienen en cuenta las habilidades preservadas del niño y les brindan un rol dentro del entorno familiar (Enseñat et al., 2015). Hay una serie de estrategias clínicas que se proponen utilizar para ayudar a los padres:

● Facilitarles información sobre el daño cerebral y sus efectos

● Ayudarles a aprender más sobre el daño cerebral

● Enseñarles estrategias para manejar la conducta

● Enseñarles estrategias para reducir la ansiedad y el estrés

● Derivarlos a tratamiento psicológico si es necesario

● Facilitar información sobre asociaciones de daño cerebral la intervención con los padres es muy importante.

Los programas de intervención temprana que enfocan sus esfuerzos tanto en los niños como en los padres son más efectivos que los que se apoyan solamente en el niño.

Se conoce que el cerebro del niño tiene una predisposición natural como por ejemplo para la adquisición del lenguaje, pero la interacción social promueve de manera poderosa el aprendizaje de la lengua en el niño.

El entrenamiento específico con los padres puede mejorar su sensibilidad y habilidad para estimular efectivamente a sus hijos en cuanto al desarrollo de sus procesos cognitivos (Calderón et al., 2018). Una parte esencial de la intervención debe orientarse a la psicoeducación de los cuidadores en aspectos relacionados con los mecanismos de la lesión, las consecuencias inmediatas, a medio y a largo plazo de la lesión, el proceso de recuperación y el papel de la intervención tanto en la prevención como en el tratamiento de las alteraciones residuales. Los niños también deben recibir psicoeducación con el objetivo de que entiendan qué les pasa, ofrecerles estrategias y ayudarles a hacer frente a los cambios de su entorno (Enseñat et al., 2015).

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Intervenciones conductuales y emocionales 

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Intervenciones conductuales y emocionales 

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Un modelo de rehabilitación neuropsicológica infantil debe integrar también intervenciones dirigidas a los problemas emocionales y conductuales que presente el niño (Bruna et al., 2011).

Los niños que han sufrido daño cerebral presentan problemas conductuales, por ejemplo, impulsividad, hiperactividad o falta de control de impulsos y emocionales, por ejemplo, ansiedad, depresión, frustración, baja autoestima o aislamiento social (Enseñat., 2015). La modificación de la conducta tiene como objetivo promover el cambio a través de técnicas de intervención psicológica para generar conductas adaptativas. La introducción en la rehabilitación de un programa de modificación de conducta en niños con problemas conductuales derivados de una lesión cerebral nos facilita, por una parte, enseñar, instaurar o incrementar comportamientos deseables y adaptados al entorno y, paralelamente, disminuir, restringir o eliminar conductas disruptivas que interfieren significativamente en las actividades de la vida diaria del niño (Bruna et al., 2011). Existen diferentes técnicas y estrategias orientadas a modificar la conducta, según el objetivo deseado:

Técnicas para enseñar o implantar una conducta: moldeamiento, modelamiento, encadenamiento e instrucciones verbales.

Técnicas para mantener o incrementar conductas: reforzamiento, economía de fichas, contrato de contingencias.

Técnicas para disminuir, reducir, restringir o eliminar conductas problemáticas: extinción, tiempo fuera, retirada de privilegios, sobrecorrección, coste de respuesta, castigo. Para eliminar conductas es importante tener en cuenta que no lograremos cambios significativos si no reforzamos la conducta alternativa aceptable.

Paralelamente a la aplicación de las técnicas de modificación de conducta, deben aplicarse técnicas cognitivas, como las autoinstrucciones para regular el comportamiento, la autoevaluación de la propia conducta o el entrenamiento en resolución de problemas. Este tipo de técnicas ayudan a los niños a regular su conducta y ordenar su pensamiento para resolver una situación con eficacia. Se debe trabajar la conciencia del déficit que presenta, abordar la aceptación de las dificultades que presenta (...) para poder trabajar la realidad del niño (Enseñat et al., 2015).

Asimismo, es importante realizar terapia emocional en aquellos casos en los que se detecte afectación del estado de ánimo, como trastornos de ansiedad o depresión. Es imprescindible adecuar el tipo de tratamiento a las posibilidades del sujeto al que se aplica para reajustar los recursos que se utilizan en la intervención (Bruna et al., 2011).

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El juego como estrategía de rehabilitación 

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El juego como estrategía de rehabilitación 

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FRASE: El estado de salud de un niño se manifiesta por su deseo y su capacidad de jugar, la cual puede estar perturbada por factores externos o internos. La experiencia de jugar, en sí misma, es curativa. -Winnicot (Citado en Pesce, 2016).

El juego es un instinto innato en el ser humano, permite el aprendizaje por ensayo y error en las actividades cotidianas de la vida, la repetición de una actividad fortalece la sinapsis y perfecciona la habilidad (Pesce, 2016).

Los juegos permiten entender sobre reciprocidad, yo primero y luego tú (Kolb, 2017). El juego permite regular las habilidades motoras y también la interpretación de las emociones (Tirapu et al., 2011). Niños que se encuentran en la primera infancia (0-3 años) pueden realizar técnicas de restauración mediante el juego, con materiales concretos que favorezcan la estimulación y los objetivos terapéuticos. Deben ser materiales que estimulen el área sensorial, cognitiva, emocional y social. Algunos juegos pueden ser: 

Juguetes sensoriales, ya sea de texturas, formas, tamaños, colores etc. 

Juegos de construcción.

Puzles.

Tarjetas de clasificación o memoria  Juegos de encastre. 

Juego simbólico con diferentes situaciones de la vida diaria. 

Seriación por colores, formas, tamaños.

Juegos de clasificación. 

Encontrar objetos en una habitación. 

Cantar canciones.

Discriminación de sonidos. 

Juegos mediante consignas. 

Cuentos, historias, poesías, rimas, canciones que luego deba recordar.

Las técnicas de restauración o estimulación deben llevar a un entrenamiento en estrategias.

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Es la estimulación y mejora de las funciones cognitivas alteradas interviniendo directamente sobre ellas mediante el entrenamiento cognitivo, la repetición y la práctica. Se debe tener en cuenta que presentan limitaciones, existe evidencia de su eficacia en la rehabilitación de la atención, pero no tanto en otras funciones cognitivas como la memoria o las funciones ejecutivas (Enseñat et al., 2015).

Estas técnicas de restauración pueden darse mediante papel y lápiz, materiales de estimulación o programas informáticos. Los programas informáticos son la tecnología centrada en el usuario, un proceso activo en donde el niño trabaja las funciones cognitivas, dificultades del aprendizaje o problemas de conducta.

Su ventaja es que poseen feedback inmediato, son atractivos para el niño, son flexibles con la administración, capacidad de repetir las veces que se desee, el rendimiento queda registrado y son dirigidos a niños en edad escolar (Enseñat et al., 2015).

La terapia cognitiva posee, particularmente, un impacto positivo en las funciones cognitivas, aprendizaje motor, participación social y las conductas adaptativas (Ahn& Hwang, 2017).

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Tras divergencias en las concepciones nosológicas, se ha logrado mayor acuerdo entre ambas en torno a qué condiciones incluir en este grupo además de incorporar una aproximación más dimensional, incluida la noción de “espectro”, flexibilizando las fronteras categoriales.

Las nosologías representan en cada momento la forma mejor y más útil de clasificar el universo de condiciones de salud; las clasificaciones que derivan de ellas dan cuenta del estado del conocimiento en una determinada disciplina y cambian en la medida que aumenta nuestra comprensión acerca de ellas.

La utilidad de los sistemas de clasificación diagnóstica en la práctica clínica es indiscutible: guían y organizan la observación clínica, proporcionando descripciones de patrones en diferentes áreas; orientan el proceso de diagnóstico, el diagnóstico diferencial y la toma de decisiones terapéuticas y pronósticas. Crean, además, un lenguaje común que facilita la comunicación entre profesionales; por ejemplo, para definir criterios acerca del comportamiento normativo adecuado a la edad y sus desviaciones, para desarrollar investigación y para la implementación de políticas públicas.

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Tener una perspectiva temporal de las cifras de incidencia y prevalencia de los TND no es tarea sencilla; entre las razones para ello se cuentan la evolución en la terminología, en las definiciones y criterios diagnósticos, la disparidad y diversidad en las metodologías utilizadas para estimar prevalencias, las poblaciones estudiadas (poblaciones clínicas versus poblaciones generales), las diferencias en los contextos sociales y culturales.

En algunos TND con definiciones más acotadas como la discapacidad intelectual, se han mantenido cifras globales en torno al 1%, sin embargo en otras condiciones como TEA, los cambios en los criterios de inclusión probablemente han incidido en su aumento de prevalencia. Alrededor de un 10% de la población infantil tiene diagnóstico de uno o más TND con el consiguiente compromiso cognitivo, académico, conductual o de interacción social.

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A la base de los TND existe alguna disrupción del desarrollo cerebral que en ocasiones obedece a un factor etiológico claramente identificable como ocurre con algunos síndromes genéticos (síndrome de X-Frágil, síndrome de Down), síndrome alcohol-fetal, prematuros extremos, infecciones congénitas. o encefalopatías epilépticas precoces; Sin embargo, con frecuencia se trata de alteraciones más discretas a las cuales hemos accedido especialmente a través de los dinámicos y recientes avances en genética y epigenética.

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En la última década se han levantado voces críticas que alertan a no descansar excesivamente en criterios y categorías de diagnóstico que serían una camisa de fuerza para avanzar en la investigación de los TND, en la comprensión de los mecanismos subyacentes y en la búsqueda de la mejor.

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A modo de conclusión, se deben utilizar métodos de evaluación y técnicas de intervención diferentes entre adultos y niños, ya que su cerebro está aún en pleno desarrollo. Es importante tener en cuenta el concepto de la vulnerabilidad temprana por el hecho de que se produzca el daño cerebral o la lesión a una edad temprana no quiere decir que haya mejor pronóstico para la recuperación, ya que depende del momento de desarrollo en el que esté y de las funciones que aún no están adquiridas.

En cuanto a las intervenciones de rehabilitación neuropsicológica en niños con trastornos del neurodesarrollo de 0 a 6 años, es muy importante la motivación, debido a que, es el factor principal para generar aprendizaje. Ésta se puede fomentar a través del juego, teniendo en cuenta que lleven a un entrenamiento en estrategias y guiado por los objetivos terapéuticos. Por esta razón, el neuropsicólogo debe ser flexible y adaptarse a las eventualidades, teniendo en cuenta los reclamos y necesidades del niño, la familia o de su entorno. El modelo que más se utiliza en neuropsicología infantil es la restauración de la función, la adaptación funcional, la modificación del entorno, la intervención en la familia, la escuela e intervenciones conductuales y emocionales. Por consiguiente, la mejor intervención temprana será la que facilite los procesos normales del desarrollo en su medio ecológico.

Todas las intervenciones deben ser individualizadas y basadas en el perfil neuropsicológico que se haya obtenido en la exploración de cada niño.

La manera en que se mide la eficacia de las intervenciones infantiles en general es por medio de: el nivel cognitivo, el lenguaje, el desarrollo académico y la adaptación social. Los resultados siempre acaban siendo favorables. La principal limitación ha sido la poca investigación y bibliografía que existe sobre neuropsicología infantil. Así como, la falta de concreción o de ejemplos prácticos sobre las técnicas de neurorrehabilitación más eficaces en niños de 0 a 6 años, ya que, no se pueden aplicar las mismas que en los adultos donde sí existen más evidencias. En base a la información obtenida sería interesante profundizar sobre las técnicas más útiles en neurorrehabilitación infantil, como también investigar más sobre el concepto de vulnerabilidad temprana para así fomentarla, ya que aún existe la idea de que los niños se pueden recuperar mejor que los adultos e incluso sin hacer ninguna intervención. Es importante recordar siempre la precocidad en la rehabilitación neuropsicológica para obtener el mejor pronóstico posible, como también brindar herramientas al niño, la familia y la escuela que les sea útil a lo largo de su vida. Así como la importancia de hacer un seguimiento a largo plazo, ya que al estar en desarrollo los déficits pueden aparecer más tarde.